Asuhan Keperawatan pada Tn.S dengan Prioritas
Masalah Kebutuhan Dasar Personal Hygiene di Rumah
Sakit Jiwa Prof.Dr.Moh.Ildrem Provinsi Sumatera Utara
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
LELA H.R SIRINGORINGO
122500074
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis ucapkan kehadiran Tuhan Yang Maha Esa, atas rahmat dan karunia-Nya yang telah memberikan kemudahan bagi penulis sehingga dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan baik.
Adapun judul Karya Tulis Ilmiah ini adalah “ Asuhan Keperawatan pada Tn. H dengan Prioritas Masalah Personal Hygiene di RSJ Prof.Dr.Moh.Ildrem Provsu Medan”. Penulis menyadari masih terdapat banyak kekurangan dalam Karya Tulis Ilmiah ini, untuk itu penulis sangat mengharapkan saran dan kritik yang membangun yang akan penulis gunakan untuk perbaikan dimasa akan datang.
Dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini, penulis banyak menerima bantuan secara moral maupun material dari berbagai pihak. Untuk itu pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya khususnya pada.
1. Bapak dr.Dedi Ardinata, M.Kes, selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara.
2. Ibu Erniyati, S.Kp,MNS, selaku Pembantu Dekan I, ibu Evi Karota Bukit, S.Kp, MNS, selaku Pembantu Dekan II dan Bapak Ikhsanuddin A. Harahap, S.Kp, MNS, selaku Pembantu Dekan III Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara.
3. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp., M.Kep, selaku ketua Prodi DIII Keperawatan dan Bapak Mula Tarigan, S.Kp, M.Kep, selaku sekretaris Prodi DIII Keperawatan Universitas Sumatra Utara.
4. Ibu Wardiyah Daulay, S.Kep, Ns., M.Kep, selaku dosen pembimbing yang telah memberikan bimbingan dan pengarahan dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini dan Ibu Nur Asnah Sitohang,S.Kep, Ns., M.Kep, selaku dosen penguji.
5. Direktur Rumah Sakit Jiwa Medan yang memberi penulis izin untuk praktek di Rumah Sakit Jiwa Prof.Dr.Moh.Ildrem Provsu Medan.
7. Teristimewa kepada kedua orang tua yang saya banggakan dalam hidup saya,Bapak A.Siringoringo dan Mama R.purba dan keenam saudara tersayang saya yang tidak pernah menyerah dalam memotivasi saya dalam bentuk nasehat, material, dorongan dan doa.
8. Seluruh teman-teman Seperjuangan DIII Keperawatan Stambuk 2012 terutama kepada Ari, Sovia, Irene, Loly, Satrina, Melita, Johariscan, dan pada teman satu bimbingan dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini, Purnama, Sarah, Wilis, Nurul turut membantu penulis dengan memberikan semangat dan dorongan penuh untuk menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
Penulis menyadari akan keterbatasan, kemampuan serta pengetahuan yang penulis miliki, maka dari itu penulis mengharapkaan saran dan kritik yang sifatnya membangun dari pembaca untuk penyempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini. Akhir kata penulis berharap semua Karya Tulis Ilmiah ini dapat memberikan manfaat kepada pembaca dan penulis.
Medan, 28 Juli 2015 Penulis
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN ... i
KATA PENGANTAR ...ii
DAFTAR ISI ... iv
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... 1
B. Tujuan 1 Tujuan Umum ... 5
2 Tujuan Khusus ... 5
C. Manfaat ... 5
BAB II PENGELOLAAN KASUS A. Konsep Dasar 1. Defenisi Perawatan Diri/Personal Hygiene ... 7
2. Klasifikasi Perawatan Diri/Personal Hygiene ... 7
3. Faktor-faktor yang mempengaruhi Perawatan Diri/Personal Hygiene... 8
4. Dampak dari masalah Perawatan Diri/Personal Hygiene ... 9
5. Manifestasi Klinis Defisit perawatan diri ... 9
6. Tujuan Perawatan Personal Hygiene ... 10
7. Konsep Dasar Asuhan keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Perawatan Diri/Personal Hygiene 7.1 Pengkajian ... 10
7.2 Analisa data ... 12
7.3 Rumusan masalah ... 16
7.4Perencanaan ... 17
B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian ... 18
2. Analisa Data ... 21
3. Rumusan masalah... 24
4. Diagnosa Keperawatan(Prioritas) ... 24
5. Perencanaan : Intervensi dan Rasional ... 25
6. Implementasi ... 28
7. Evaluasi ... 31
BAB III PENUTUP A. Kesimpulan... 32
B. Saran ... 33 DAFTAR PUSTAKA
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan oleh manusia dalam mempertahankan keseimbangan fisiologis maupun psikologis, yang bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan. Beberapa kebutuhan manusia tertentu lebih mendasar daripada kebutuhan lainnya. Oleh karena itu beberapa kebutuhan harus dipenuhi sebelum kebutuhan lainnya. Kebutuhan dasar manusia seperti makan ,air, keamanan dan cinta merupakan hal yang penting bagi manusia. Dalam mengaplikasikan kebutuhan dasar manusia tersebut dapat digunakan untuk memahami hubungan antara kebutuhan dasar manusia dalam mengaplikasikan ilmu keperawatan di dunia kesehatan. Besarnya kebutuhan dasar yang terpenuhi menentukan tingkat kesehatan dan posisi pada rentang sehat-sakit.
Setiap orang mempunyai kebutuhan dasar yang sama, walaupun masing masing memiliki latar belakang sosial, budaya, persepsi, dan pengetahuan yang berbeda. Manusia akan memenuhi kebutuhan dasarnya sesuai dengan tingkat prioritas masing-masing. Kebutuhan dasar yang harus segera dipenuhi adalah kebutuhan dasar dengan tingkat prioritas yang paling tinggi/utama. Walaupun kebutuhan dasar umumnya harus dipenuhi,sebagian dari kebutuhan tersebut dapat ditunda. Adanya keinginan untuk memenuhi kebutuhan dasar, yang dipengaruhi oleh stimulus internal maupun eksternal. Kebutuhan dasar saling berhubungan dan saling mempengaruhi. Manusia dapat merasakan adanya kebutuhan dan akan beruasaha memenuhinya dengan segera (Asmadi, 2008).
di tingkat rendah juga mencakup pada kehidupan sehari-hari seperti kebersihan diri setiap individu,dalam hal kebutuhan di tingkat rendah lebih mencakup pada kebutuhan dasar sehari-hari. Pada kebutuhan di tingkat tinggi mencakup pada hirarki kebutuhan dasar manusia menurut Maslow meliputi lima kategori kebutuhan dasar,yaituKebutuhan Fisiologis(Physiologic Needs), Kebutuhan Keselamatan dan Rasa Aman (Safety and Security Needs), Kebutuhan Rasa Cinta, Memiliki, dan Dimiliki (Love and Belonging Needs), Kebutuhan Harga Diri (Self Esteem Need), Kebutuhan Aktualisasi Diri (Need for Self Actualization). Apabila salah satu dari kebutuhan tersebut tidak terpenuhi dapat berakibat tingginya tingkat stress,salah satu contoh apabila kebutuhan rasa aman dan nyaman tidak terpenuhi maka seseorang akan merasa bahwa dirinya berada dalam situasi yang tidak aman,dan akan timbul rasa cemas,bahkan merasa bahwa ada yang mengancam dirinya tetapi ketika kebutuhan tersebut terpenuhi maka perasaan-perasaan yang demikian itu tidak akan muncul,sehingga individu selalu merasa bahwa ia selalu dalam kondisi yang aman (Mubarak,2007).
Menurut teori Maslow seseorang yang seluruh kebutuhannya terpenuhi merupakan orang yang sehat, dan sesorang dengan satu atau lebih kebutuhan yang tidak terpenuhi merupakan orang yang berisiko untuk sakit atau mungkin tidak sehat pada satu atau lebih dimensi manusia. Dalam memenuhi kebutuhan manusia menyesuaikan diri dengan prioritas yang ada.
Dalam kehidupan sehari-hari Personal Hygiene/kebersihan diri merupakan hal yang sangat penting dan harus diperhatikan karena akan mempengaruhi kesehatan dan psikis seseorang. Kebersihan itu sendiri sangat dipengaruhi oleh nilai individu dan kebiasaan. Hal-hal yang sangat berpengaruh di antaranya kebudayaan, sosial, keluarga, pendidikan, persepsi seseorang terhadap kesehatan serta tingkat perkembangan. Jika seseorang sakit biasanya masalah kebersihan kurang diperhatikan. Hal ini terjadi karena seseorang menganggap masalah kebersihan adalah masalah yang muda, padahal jika hal tersebut dibiarkan terus dapat mempengaruhi kesehatan secara umum (Tarwoto & Wartonah, 2000).
suatu tindakan yang dilakukan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahtaraan fisik dan psikis (Tarwoto dan Wartonah, 2004).
Perawatan diri adalah salah satu kemampuan dasar manusia dalam memenuhi kebutuhannya guna memepertahankan kehidupannya, kesehatan dan kesejahteraan sesuai dengan kondisi kesehatannya, klien dinyatakan terganggu keperawatan dirinya jika tidak dapat melakukan perawatan diri ( Depkes 2000).
Keterbatasan perawatan diri biasanya diakibatkan karena stresor yang cukup berat dan sulit ditangani oleh klien sehingga dirinya tidak mau mengurus atau merawat dirinya sendiri baik dalam hal mandi, berpakaian, berhias, makan, maupun BAB/BAK. Bila tidak dilakukan intrvensi oleh perawat, maka kemungkinan klien bisa mengalami masalah resiko tinggi isolasi sosial (Fitria, 2009).
Pada pasien jiwa sering mengabaikan kebersihan diri akibat dari gangguan kognitif,dan skizoprenia yang dialami pasien jiwa,maka perlu perhatian khusus dalam memenuhui kebutuhan perawatan diri untuk meningkatkan kesehatan. Skizofrenia adalah suatu penyakit yang mempengaruhi otak dan menyebabkan timbulnya pikiran, persepsi, emosi, gerakan, perilaku yang aneh dan terganggu (Videbeck, 2008). Skizofrenia ditunjukkan dengan gejala klien suka berbicara sendiri, mata melihat kekanan dan kekiri, jalan mondar mandir, sering tersenyum sendiri, sering mendengar suara-suara, marah-marah tidak jelas, dan mengabaikan kebersihan diri.
Skizofrenia terjadi dengan frekuensi yang sangat mirip di seluruh dunia. Skizofrenia terjadi pada pria dan wanita dengan frekuensi yang sama. Gejala-gejala awal biasanya terjadi pada masa remaja atau awal dua puluhan. Pria biasanya mengalami perjalanan gangguan yang lebih berat dibanding wanita. (Hawari, 2001).
Pemberian asuhan keperawatan merupakan proses terapautik yang melibatkan hubungan kerja sama antar perawat dengan klien, keluarga dan masyarakat untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal. Proses keperawatan yaitu terlaksananya asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan dan masalah klien sehingga mutu pelayanan keperawatan menjadi optimal. Salah satu yang dapat dilakukan oleh keperawatan jiwa adalah dengan menerapkan strategi pelaksanaan komunikasi dalam tindakan keperawatan. Strategi pelaksanaan komunikasi tindakan keperawatan merupakan alat yang dijadikan sebagai panduan oleh seseorang perawat jiwa ketika berinteraksi dengan klien (Fitria, 2009).
Fenomena yang ada adanya kecenderungan keluarga/masyarakat untuk menjadikan Rumah Sakit Jiwa sebagai tempat pembuangan bagi orang dengan gangguan jiwa.Setelah diantar,keluarga tidak pernah membesuk lagi,pasiem dianggap sudah menjadi tanggungjawab petugas Rumah Sakit Jiwa,sedangkan keluarga tidak mau tahu tentang keadaan pasien.Konsekuensinya,sering kita temukan pasien di Rumah Sakit Jiwa yang telah menjadi warga disana lebih dari sepuluh tahun tanpa pernah diketahui dimana alamat dan siapa keluarganya (Moersalin,2009).
Pengambilan Karya Tulis Ilmiah ini dilaksanakan di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Utara Medan Ruangan Gunung Sitoli .Masalah yang paling banyak dijumpai dalam pasien dengan gangguan jiwa ialah dengan kebutuhan dasar personal hygiene.Dari pengalaman selama dinas di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera Utara Medan Ruangan Gunung Sitoli selama 5 hari,terdapat 70% diantaranya dengan kebutuhan dasar yang masih harus dibenahi personal hygiene. Dari hasil observasi terlihat bahwa klien tidak membesihkan dirinya sendiri.
1.2 Tujuan 1.2.1. Tujuan Umum
Karya Tulis Ilmiah ini bertujuan untuk meningkatkan kemampuan mahasiswa dalam ilmu pengetahuan keperawatan pada pasien kebutuhan dasar Defisit Perawatan diri dengan diangnosa Perilaku Kekerasan, serta menerapkan peroses asuhan keperawatan secara komprehensif sebagai bentuk pelayanan keperawatan profesional, baik kepada individu, keluarga maupun masyarakat.
1.2.2. Tujuan Khusus
Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada pasien Tn.S dengan Pemenuhan Kebutuhan Perawatan Diri penulis mampu :
a. Penulis mampu melakukan dan memahami pengkajian pada Tn.S pemenuhan kebutuhan defisit perawatan diri di RSJ Provsu Medan. b. Penulis mampu merumuskan dan memahami diagnosa keperawatan pada
Tn.S pemenuhan kebutuhan defisit perawatan diri di RSJ Provsu Medan. c. Penulis mampu menyusun rencana Asuhan Keperawatan pada Tn.S
pemenuhan kebutuhan defisit perawatan diri di RSJ Provsu Medan. d. Penulis mampu melakukan tindakan keperawatan pada Tn.S pemenuhan
kebutuhan defisit perawatan diri di RSJ Provsu Medan.
e. Penulis mampu melakukan evaluasi Asuhan Keperawatan pada Tn.S pemenuhan kebutuhan defisit perawatan diri di RSJ Provsu Medan.
1.3 Manfaat
Terkait dengan tujuan,maka tugas akhir ini diharapkan dapat memberikan manfaat:
1.3.1.Bagi Penulis
1.3.2.Bagi pelayanan keperawatan di Rumah Sakit Jiwa
Menjadi masukan bagi perawat agar dapat melakukan Asuhan Keperawatan dan membantu klien defisit perawatan diri dalam meningkatkan personal hygiene.
1.3.3.Bagi Praktek Keperawatan
Karya Tulis Ilmiah ini dapat dijadikan sebagai salah satu referensi dan bahan bagi perawat untuk meningkatkan,pengelolaan kebutuhan perawat terhadap klien tentang pelayanan Asuhan Keperawatan pada pemenuhan kebutuhan Defisit Perawatan Diri.
1.3.4.Bagi institusi Pendidikan
BAB 2
PENGELOLAAN KASUS
2.1 Konsep Dasar Perawatan Diri / Personal Hygiene
2.1.1 Defenisi Perawatan Diri/Personal Hygiene
Perawatan diri adalah salah satu kemampuan dasar manusia dalam memenuhi kebutuhannya guna memepertahankan kehidupannya, kesehatan dan kesejahteraan sesuai dengan kondisi kesehatannya, klien dinyatakan terganggu keperawatan dirinya jika tidak dapat melakukan perawatan diri (Departemen Kesehatan, 2000).
Defisit perawatan diri adalah gangguan kemampuan untuk melakukan aktifitas perawatan diri(mandi, berhias, makan, toileting). Personal hygiene adalah suatu tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis. Kurang perawatan diri adalah kondisi dimana seseorang tidak mampu melakukan perawatan kebersihan untuk dirinya (Potter & Perry, 2005).
2.1.2 Klasifikasi Perawatan Diri/Personal Hygiene
Menurut Nanda-I (2012), klasifikasi perawatan diri terdiri dari : 1.Defisit Perawatan Diri : Mandi
Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan mandi/beraktivitas perawatan diri untuk diri sendiri.
2.Defisit Perawatan Diri : Berpakaian
Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas berpakaian dan berias untuk diri sendiri.
3.Defisit Perawatan Diri : Makan
Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas makan sendiri.
4.Defisit Perawatan Diri : Eliminasi
Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas eliminasi sendiri.
2.1.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi Perawatan Diri/Personal Hygiene
Menurut DepKes (2000) penyebab kurang perawatan diri adalah: 1. Faktor Predisposisi
Yang termasuk faktor predisposisi pada klien jiwa dengan kebutuhan Personal Hygiene adalah :
a. Kemampuan realitas turun
Klien dengan gangguan jiwa dengan kemampuan realitas yang kurang menyebabkan ketidak pedulian dirinya dan lingkungan termasuk perawatan diri.
b. Sosial
Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri lingkungannya. Situasi lingkungan mempengaruhi latihan kemampuan dalam perawatan diri.
2. Faktor Presipitasi
yang dialami individu sehingga menyebabkan individu kurang mampu melakukan perawatan diri.
Menurut wartonah (2006) ada beberapa faktor persipitasi yang dapat menyebabkan seseorang kurang perawatan diri. Faktor-faktor tersebut dapat berasal dari berbagai stressor antara lain:
a. Body image
Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi kebersihan diri misalnya karena adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduli terhadap kebersihannya.
b. Pengetahuan
Pengetahuan personal hygiene sangat penting, karena pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan. Misalnya pada klien jiwa agar menjaga kebersihan dirinya..
2.1.4 Dampak dari masalah Perawatan Diri/Personal Hygiene
a. Dampak fisik
Banyak gangguan kesehatan yang di derita seseorang karena tidak terpeliharanya kebersihan perorangan dengan baik. Gangguan fisik yang sering terjadi adalah: gangguan integrasi kulit, gangguan membrane mukosa mulut, infeksi pada mata dan telinga, dan gangguan fisik pada kuku.
b. Dampak Psikososial
Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygiene adalah gangguan kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai, kebutuhan harga diri, aktualisasi diri dan gangguan interaksi sosial (Tarwoto & Wartonah, 2010).
2.1.5 Manifestasi Klinis Defisit perawatan diri
Menurut DepKes (2000), menifestasi klien dengan defisit perawatan diri adalah:
1. Fisik
c. Kuku panjang dan kotor d. Gigi kotor disertai mulut bau e. Penampilan tidak rapi
2. Psikologi
a. Malas, tidak ada inisiatif b. Menarik diri, isolasi diri
c. Merasa tak berdaya, rendah diri dan merasa hina. 3. Sosial
a. Interaksi kurang b. Kegiatan kurang
c. Tidak mampu berprilaku sesuai normal d. Cara makan tidak teratur
e. BAB dan BAK disembarang tempat
2.1.6 Tujuan Perawatan Personal Hygiene
Menurut Tarwoto&Wartonah(2010),tujuan perawatan personal hygiene adalah meningkatkan derajat kesehatan seseorang,memelihara kebersihan diri seseorang,pencegahan penyakit,memperbaiki personal hygiene yang kurang,meningkatkan percaya diri seseorang,menciptakan keindahan.
2.2 Konsep Dasar Asuhan keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Perawatan Diri/Personal Hygiene
2.2.1 Pengkajian
Data pengkajian dikumpulkan dari klien, keluarga dan orang terdekat, catatan informasi sebelumnya, dan orang yang terlibat dalam memberi dukungan atau perawatan klien. Pengkajian menurut Muslim (2001), meliputi beberapa faktor antara lain:
a. Identitas klien dan penanggung
b. Alasan masuk rumah sakit
Umumnya klien defisit perawatan diri dibawa kerumah sakit karena keluarganya merasa tidak mampu merawat, terganggu karena prilaku klien dan hal lain, gejala yang dinampakkan dirumah sehingga klien dibawa ke rumah sakit untuk mendapatkan perawatan.
c. Pemeriksaan fisik
Hal yang dikaji adalah tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah), berat badan, tinggi badan serta keseluruhan fisik yang dirasakan klien.
d. Status mental
Pengkajian status mental meliputi:
1) Penampilan : tidak rapi, tidak serasi dan berpakaian 2) Pembicaraan : teroganisir atau berbelit-belit
3) Aktivitas motorik : meningkat atau menurun 4) Alam perasaan: suasana hati dan emosi
5) Afek: sesuai atau maladaptive seperti tumpul, datar, labil, dan ambivalen
6) Interaksi selama wawancara: respon verbal dan nonversal
7) Persepsi: ketidak mampuan menginterpretasikan stimulus yang ada sesuai dengan informasi
8) Proses fikir: proses informasi yang diterima tidak berfungsi dengan baik dan tepat mempengaruhi proses piker
9) Isi pikir: berisikan keyakinan berdasarkan penilaian relistis 10)Tingkat kesadaran: orientasi waktu, tempat dan orang 11)Memori
i. Memori jangka panjang: mengingat peristiwa setelah lebih setahun berlalu
ii. Memori jangka pendek: mengingat peristiwa seminggu yang lalu dan pada saat dikaji
13)Kemampuan penilaian: apakah terdapat masalah ringan sampai berat
14)Daya tarik diri: kemampuan dalam mengambil keputusan tentang diri
15)Kebutuhan persiapan pulang: yaitu pola aktifitas sehari-hari termasuk minum, BAB dan BAK, istirahat tidur, perawatan diri, pengobatan dan kesehatan serta aktifitas dalam dan luar ruangan.
2.2.2 Analisa Data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Potter & Perry, 2005).
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosa keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit, selama pasien dirawat secara terus-menerus, serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (Potter & Perry, 2005).
Tujuan pengumpulan data:
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien 2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien 3. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien
Tipe data: 1. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide pasien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustasi, mual, perasaan malu (Potter & Perry, 2005).
2. Data Objektif
Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran (Potter & Perry, 2005).
Analisa data pada klien dengan kebutuhan dasar personal hygiene : No Masalah Keperawatan Batasan Karakteristik 1. Defisit Perawatan diri :
Mandi/Hygiene
Ketidakmampuan untuk melakukan tugas-tugas berikut:
a) Mengakses kamar mandi. b) Mengeringkan badan.
c) Mengambil perlengkapan mandi. d) Mendapatkan sumber air.
e) Mengatur suhu atau aliran air mandi. f) Membersihkan tubuh atau anggota badan.
Data DS :
- Klien mengatakan malas mandi. - Klien mengatakan sering gatal-gatal
pada kulitnya, malas
untuk gosok gigi dan gunting kuku. - Klien mengatakan perlengkapan mandi
- Klien mengatakan tidak ada pakaian ganti setelah mandi.
DO :
- Rambut klien kotor, acak- acakan, pakaian kotor.
- Mulut dan gigi bau,Kulit kusam dan
kotor,Kuku panjang dan tidak terawat.
- Setelah mandi klien masih tampak
kotor,klien tidak membersihkan anggota
badan klien,dan tidak pakai
handuk,akibat dari keterbatasan
tersedianya respon keluarga dan pihak
rumah sakit untuk membenahi
kebutuhan pemenuhan kebersihan diri
klien.
2. Defisit Perawatan Diri : Berpakaian/Berhias
Hambatan kemampuan untuk : a) Mengancingkan pakaian. b) Mengambil pakaian.
Mengenakan atau melepas bagian-bagian pakaian yang penting. Ketidakmampuan untuk :
a) Memilih pakaian.
b) Mempertahankan penampilan pada tingkat yang memuaskan.
c) Mengambil pakaian.
d) Mengenakan pakaian pada tubuh bagian bawah.
e) Mengenakan pakaian pada tubuh bagian atas.
i) Menggunakan alat bantu. j) Menggunakan resleting. 3. Defisit Perawatan Diri :
Makan
Ketidakmampuan untuk :
a) Menyuap makanan dari piring ke mulut. b) Mengunyah makanan.
c) Menyelesaikan makanan. d) Meletakkan makanan ke piring. e) Memegang alat makan.
f) Mengingesti makanan dengan cara yang dapat diterima oleh masyarakat.
g) Mengingesti makanan secara aman. h) Mengingesti makanan yang cukup. i) Memanipulasi makanan di mulut. j) Membuka wadah makanan. k) Mengambil cangkir atau gelas.
l) Menyiapkan makanan untuk diingesti. m) Menelan makanan.
n) Menggunakan alat bantu.
4. Defisit Perawatan Diri : Eliminasi
a) Ketidakmampuan melakukan hygiene eliminasi yang tepat.
b) Ketidakmampuan menyiram kloset atau kursi buang air.
c) Ketidakmampuan mencapai kloset atau kursi buang air.
d) Ketidakmampuan memanipulasi pakaian untuk eliminasi.
Menurut Fitria (2010), tanda dan gejala defisit perawatan diri adalah: a. Mandi/hygiene
Klien mengalami ketidak mampuan dalam membersihkan badan, memperoleh atau mendapatkan sumber air, mengatur suhu atau aliran air mandi, mendapatkan perlengkapan mandi, mengeringkan tubuh, serta masuk dan keluar kamar mandi.
b. Berpakaian/berhias
Klien mempunyai kelemahan dalam meletakkan atau menukar pakaian. Klien juga memiliki ketidakmampuan untuk mengenakan pakaian dalam, memilih pakaian, menggunakan alat tambahan, menggunakan kancing tarik, melepaskan pakaian, menggunakan kaus kaki, mempertahankan penampilan pada tingkat yang memuaskan, mengambil pakaian, dan menggunakan sepatu.
c. Makan
Klien mempunyai ketidak mampuan dalam menelan makanan, mempersiapkan makanan, menangani perkakas, mengunyah makanan, menggunakan alat tambahan, mendapatkan makanan, memanipulasi makanan dalam mulut, mengambil makanan dari wadah lalu memasukkannya kedalam mulut, melengkapi makanan, mengambil gelas atau cangkir, serta mencerna cukup makanan dengan aman.
2.2.3 Rumusan Masalah
Diagnosa keperawatan pada gangguan kebutuhan personal hygiene harus aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian di mana perawat menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya atau gangguan kebutuhan personal hygiene (Potter & Perry, 2005).
Masalah Keperawatan Data Subyektif Data Obyektif 1.Defisit Perawatan diri: c. Klien mengatakan
lelah untuk
DIAGNOSA PERENCANAAN KEPERAWATAN Defisit
Perawatan Diri:Mandi
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL : NOC : Self care/Bantuan perawatan diri
1. Menunjukkan kemampuan perawatan diri atau aktivitas sehari-hari secara mandiri dan klien terbebas dari bau badan.
2. Mampu menunjukkan dalam kebersihan pribadi terutama mandi dan berpakaian,dandan,toilet dan makan.
4. Klien menunjukkan indikator keberhasilan dengan skala 4 sering menunjukkan keberhasilan.
RENCANA TINDAKAN RASIONAL
(Self care : bathing/Bantuan perawatan diri : mandi) 1. Bina hubungan saling percaya dengan pasien. 2. Pantau kebersihan diri klien
dan perawatan diri.
3. Fasilitasi klien untuk mandi secara mandiri.
4. Bantu klien dalam kebersihan
badan,mulut,rambut,dan kuku.
5. Tingkatkan motivasi klien dalam kebersihan
1. Mendekatkan diri pada pasien.
2. Data dasar dalam intervensi. 3. Memudahkan klien untuk
melakukan aktivitas. 4. Mengarahkan klien dalam
kebersihan diri.
5. Meningkatkan kemauan pasien beraktivitas.
6. Meningkatkan pengetahuan dan membuat klien lebih kooperatif.
2.3 Asuhan Keperawatan Kasus
2.3.1 Pengkajian
1. Biodata
Seorang klien laki-laki,dengan inisial Tn.S,berusia 38 tahun,golongan darah klien B, sudah menikah, beragama islam beralamat di Jl.Pendidikan Bermula III Desa sipolu-polu, Kecamatan Penyabungan, Kabupaten Madina, pendidikan terakhir klien SMA, klien anak ke 4 dari 6 bersaudara dan saat ini pekerjaan klien adalah Pegawai Negeri Sipil, Tn.S memiliki 3 orang anak, dengan kondisi saat ini klien mengalami skizofrenia, klien masuk Rumah Sakit Jiwa Prov. Sumatera Utara Medan pada tanggal 06 April 2015, klien tersebut sudah pasien berulang masuk Rumah Sakit Jiwa dalam pengobatan, dengan No.Register klien 02.68.46, klien dirawat diruangan Gunung sitoli.
2. KeluhanUtama
Pada saat pengkajian klien tidak mau mandi, tampak kotor, bau, klien juga berbicara dan tertawa sendiri, gelisah. Klien diantarkan oleh adik klien ke Rumah Sakit Jiwa karena sikap klien yang tidak terarah.
3.Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat ini klien sering melamun, tidak mau melakukan apa-apa, dan mengabaikan kebersihan diri klien. Semenjak klien dirawat di Rumah Sakit Jiwa Prov.Sumatera Utara Medan, klien merasa tubuhnya tidak berguna lagi sudah tidak pantas lagi dirawat dan bersih, terlebih klien suka menyendiri. Hal yang memperbaiki keadaan klien mengatakan dengan menyendiri keadaan akan lebih baik dan merasa senang. Klien mengatakan perasaannya saat ini bahwa klien sudah lebih tenang selama dirawat di Rumah Sakit karena tidak ada lagi yang mengganggu klien di luar sekitar tempat tinggal klien. Klien terlihat lebih banyak diam,sering melamun dan susah diajak berkomunikasi, klien juga terlihat kotor, malas mandi. Perawatan Diri/Personal Hygiene pada Tn.S menjadi suatu masalah yang harus ditangani untuk meningkatkan kesehatan Tn.S.
4.Riwayat Kesehatan Masa Lalu
tersebut.Klien sudah mengalami gangguan jiwa sejak 5 tahun terakhir ini.Pengobatan/tindakan yang dilakukan oleh keluarga klien membawa klien berobat jalan di Rumah Sakit Jiwa Prov.Sumatera Utara Medan 1 tahun terakhir ini.klien mengkonsumsi obat yaitu Chlorpromazine sering disebut (CPZ),Halloperidol sebagai penenang.Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan dan obat.
5.Riwayat Kesehatan Keluarga
Orangtua klien tidak ada riwayat penyakit gangguan jiwa seperti yang dialami klien,saudara klien juga tidak ada riwayat penyakit keturunan,didalam anggota keluarga klien yang mengalami gangguan jiwa hanya Tn.S
6.Riwayat Keadaan Psikososial
Persepsi klien tentang penyakitnya,klien merasa malu dengan penyakitnya saat ini dan klien yakin bahwa klien akan sembuh dan ingin cepat pulang agar dapat bekerja dan berkumpul dengan keluarga, klien juga mengatakan klien kepala keluarga dan Ayah bagi ketiga anaknya,klien merasa hidupnya akan selamanya di Rumah Sakit.Keadaan emosi klien stabil saat akan dilakukan percakapan namun klien susah diajak berkomunikasi dengan orang lain,klien mengatakan lebih senang berdiam diri dikamar.Hubungan klien dengan keluarga baik,namun hubungan klien dengan orang lain klien tidak mau bergaul,klien merasa tidak percaya pada orang lain karena klien merasa sedang diancam.Klien beragama Islam dan mempercayai ajaran yang ada pada agama tersebut,sebelum masuk Rumah Sakit Jiwa klien mengatakan rajin sholat,dan selama di rawat di Rumah Sakit Jiwa klien tidak melaksanakan sholat karena tidak berguna lagi dan klien mengatakan tidak niat sholat lagi.
7.Status Mental
ide yang terkait,kontak mata kurang, proses pikir klien sirkumstansial,klien mengalami gangguan daya ingat jangka panjang.
8.Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum kondisi klien lesu,gelisah,lebih suka menyendiri,kondisi penampilan tidak rapi,baju kotor,kuku panjang dan kotor dan badan bau. Tanda-tanda vital klien dengan tekanan darah 130/80mmHg,nadi 80x/menit,pernafasan 22x/menit,suhu badan 37oC, tinggi badan klien 155cm,berat badan klien 65kg. Bentuk kepala bulat dan normal, ubun-ubun normal tertutup dan keras,kulit kepala kotor dan berbau,penyebaran dan keadaan rambut merata, kotor, dan bau, warna kulit kepala normal sawo matang, warna kulit wajah sawo matang, struktur wajah normal, kelengkapan dan kesimetrisan mata lengkap simetris kanan dan kiri, palpebra normal, konjungtiva anemis sclera normal, bentuk hidung normal simetris kiri dan kanan, bentuk telinga normal dan sejajar dengan mata, ukuran telinga normal, ketajaman pendengaran normal, keadaan bibir kering, keadaan gusi dan gigi kotor dan kuning, keadaan lidah kering,orofaring normal mampu menelan, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, suara pelan, lambat, dan kurang jelas, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, kebersihan kulit kotor dan berbau, warna kulit saawo matang, kelembaban kulit kering.
9.Pola kebiasaan Sehari-hari
10.Mekanisme Koping
Klien melakukan mekanisme koping dengan aktivitas konstruktif dan dengan berbincang dengan orang lain sesuai yang diajarkan oleh perawat.
2.3.2 Analisa Data
No Data Penyebab Masalah Keperawatan
1. Data Subyektif : a) Klien mengatakan
malas mandi b) Klien mengatakan
merasa lemah c) Klien mengatakan
lelah untuk beraktivitas d) klien mengatakan
sering gatal-gatal pada kulitnya, malas untuk gosok gigi dan gunting kuku.
Data Obyektif : a) Klien terlihat lebih
kurang
memperhatikan kebersihan, badan bau, kulit kotor b) Rambut klien kotor,
acak – acakan,
pakaian kotor
c) Mulut dan gigi bau,Kulit kusam dan
kotor,Kuku panjang
Skizofrenia
Penurunan motivasi
Defisit perawatan diri
dan tidak terawatt tidak bisa, sedih jika ingat pada anaknya
a) Klien tidak mampu memulai
pembicaraan, harus perawat terlebih dahulu yang memulai.
2.3.3 Rumusan Masalah
Dari hasil pengkajian yang dilakukan maka rumusan masalah dari kasus tersebut sebagai berikut :
a) Defisit Perawatan diri b) Isolasi sosial
c) Kontak mata kurang, kadang klien mengalihkan pandangan jika ada stimulus
lain, memandang ke depan lalu
menunduk,
pandangan kosong, kadang diam d) Klien terlihat lebih
suka sendiri,
bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, Apatis, Ekspresi
sedih,Komunikasi verbal kurang, Aktivitas menurun, Kurang
memperhatikan kebersihan
2.3.3.1.Diagnosa Keperawatan (PRIORITAS)
1. Defisit perawatan diri; mandi berhubungan dengan penurunan motivasi ditandai dengan klien terlihat kotor, pakaian tidak rapi, wajah berminyak, gigi kotor, mukosa mulut putih, kuku kotor.
2. Isolasi sosial berhubungan dengan perubahan status mental ditandai dengan klien sirkumtansial, kerusakan komunikasi, kontak mata kurang, menarik diri.
2.3.4 Perencanaan
Hari/tanggal No.Dx Perencanaan Keperawatan
Selasa,
19 Mei 2015
1. Tujuan dan Kriteria Hasil :
1.Menunjukkan kemampuan perawatan diri atau aktivitas
sehari-hari secara mandiri dan klien terbebas dari bau badan.
2Mampu menunjukkan dalam kebersihan pribadi terutama
mandi dan berpakaian,dandan,toilet dan makan.
3.Mampu menyediakan peralatan mandi pribadi yang
diinginkan.
4.Klien menunjukkan indikator keberhasilan dengan skala 4
sering menunjukkan keberhasilan.
Rencana Tindakan Rasional
1. Bina hubungan saling percaya dengan pasien. 2. Pantau kebersihan diri klien
dan perawatan diri.
3. Fasilitasi klien untuk mandi secara mandiri.
4. Bantu klien dalam kebersihan badan,mulut,rambut,dan kuku.
5. Tingkatkan motivasi klien
dalam kebersihan badan,mulut,rambut,dan kuku.
6. Lakukan pendidikan kesehatan mengenai pentingnya kebersihan diri,pola kebersihan dan cara kebersihan diri
klien untuk melakukan aktivitas. 4.Mengarahkan klien dalam kebersihan diri. 5.Meningkatkan kemauan pasien beraktivitas. 6Meningkatkan pengetahuan dan membuat klien lebih kooperatif. Kamis,
21 Mei 2015
2 Tujuan dan Kriteria hasil :
1.Menunjukkan keterlibatan sosial,mampu mengidentifikasi dan menerima karakteristik atau perilaku pribadi yang berpengaruh pada isolasi sosial
2.Mampu mengungkapkan penurunan perasaan atau pengalaman diasingkan
3.Mampu membina hubungan satu sama lain
3.Mampu berpartisipasi dalam kegiatan
4.Mampu berpartisipasi dalam aktivitas pengalihan dengan orang lain
5.Mulai membina hubungan dengan orang lain
Rencana Tindakan Rasional
1.Bina hubungan saling percaya dengan klien.
2.Bantu klien mengembangkan dan meningkatkan keterampilan sosial interpersonal.
3.Bantu klien membina hubungan terapeutik dengan klien yang mengalami kesulitan berinteraksi dengan orang lain
4.Fasilitasi kemampuan individu untuk berinteraksi dengan orang lain
5.Buat jadwal kegiatan pada klien agar berinteraksi dengan orang lain.
6.Jelaskan makna manfaat berhubungan dengan orang lain dan kerugian menarik diri
1.Mendekatkan diri pada klien.
2.Mengarahkan klien dalam bersosialisasi. 3.Memotivasi klien agar dapat
berinteraksi. 4.Memudahkan klien untuk
melakukan aktivitas dan berinteraksi.
5.Meningkatkan rasa percaya diri pada klien.
2.3.5 Implementasi dan Evaluasi
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari/
Tanggal
manfaat berhubungan dengan orang lain dan kerugian menarik diri.
c) Klien masih sering menyendiri A : Klien mau menjelaskan penyebab isolasi sosial,klien belum mampu sepenuhnya menjelaskan
keuntungn
berhubungan sosial dan kerugian tidak berinteraksi dengan orang lain, Klien mampu
mendemonstrasikan cara berkenalan dengan satu orang P:
• Lanjut ke SP2 Yaitu:
-Mengevaluasi latiahan 1 -Melatih
berhubungan secara bertahap (1 dan 2 orang).
EVALUASI
Evaluasi keberhasilan tindakan keperawatan yang sudah dilakukan untuk klien dengan prioritas masalah kebutuhan dasar Personal Hygiene.
1.Klien mau menerima perawat sebagai terapis di tandai dengan : a) Klien menerima perawat sebagai perawatnya.
b) Klien mau menceritakan masalah yang dihadapinya kepada perawat. c) Klien mau bekerja sama dengan perawat dan setiap program yang perawat
tawarkan dilaksanakan oleh klien. 2.Klien dapat menyebutkan :
a) Penyebab tidak merawat diri. b) Manfaat menjaga perawatan diri. c) Tanda-tanda bersih dan rapi.
3.Klien dapat melaksanakan perawatan diri secara mandiri dalam hal : a) Kebersihan diri (Personal Hygiene).
b) Mandi/Hygiene
BAB 3 PENUTUP 3.1. Kesimpulan
Perawatan diri merupakan suatu hal yang penting bagi setiap individu, karena dengan melakukan perawatan diri pada tubuh kita dapat menciptakan suatu pola hidup yang sehat dan memberikan kepedulian pada diri suatu individu. Perawatan diri merupakan suatu tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis, kurang perawatan diri adalah kondisi dimana seseorang tidak mampu melakukan perawatan kebersihan untuk dirinya.
Ketidakmampuan individu yang melakukan perawatan diri itu hampir 90 %, dialami oleh orang yang mengalami gangguan jiwa. Defisit perawatan diri yang sering dialami yaitu mengenai mandi, makan, berhias diri, dan eliminasi. Oleh sebab itu peran perawatan sangat penting bagi klien yang mengalami defisit perawatan diri, agar dapat memberikan motivasi dan mengajarkan klien agar dapat melakukan perawatan diri secara individu sesuai dengan asuhan keperawatan.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada Tn.S dengan masalah Defisit Perawatan Diri: Mandi selama 2 hari, yaitu pada tanggal 18, 19 mei 2015 di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Sumatera Utara Medan sebagai langkah dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini dapat Pengkajian Keperawatan pada Tn.S dengan masalah pemenuhan kebutuhan perawatan diri yaitu dengan mengkaji kebersihan diri klien dengan cara memantau kebersihan diri klien dan mengumpulkan informasi tentang faktor-faktor yang berhubungan dengan defisit perawatan diri
klien , sehingga dapat digunakan untuk mendukung diagnosa yang berhubungan dengan masalah defisit perawatan diri: mandi.Pada diagnosa keperawatan, untuk menentukan diagnosa
pada Tn.S pada diagnosa pertama yaitu untuk meningkatkan motivasi klien dalam kebersihan diri, focus,dan intervensi pada diagnosa kedua yaitu meningkatkan dan mendorong klien
dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari. Implementasi yang penulis lakukan sudah maksimal dan efektif sesuai dengan perencanaan yang penulis buat sebelumnya sehingga hasil
yang diharapkan sudah mendekati kriteria hasil yang telah penulis tetapkan. Sedangkan evaluasi dari asuhan keperawatan pada Tn.S dengan masalah pemenuhan kebutuhan perawatan diri : mandi di RS. Jiwa Provinsi Sumatera Utara Medan dimana kedua diagnosa keperawatan yang
penulis tegakkan belum ada diagnosa keperawatan yang dapat teratasi sepenuhnya dan intervensi masih perlu untuk dilanjutkan.
3.2.Saran
Dalam upaya meningkatkan pelayanan keperawatan, pengetahuan dan pemahaman tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah pemenuhan kebutuhan perawatan diri penulis menekankan pentingnya mengatasi atau mengurangi masalah defisit perawatan diri : mandi yang
bisa terjadi pada pasien dengan gangguan jiwa, karena dengan mengatasi atau mengurangi masalah defisit perawatan diri : mandi diharapkan kebersihan diri pada pasien gangguan jiwa dapat terpenuhi dengan baik.
Berdasarkan kesimpulan diatas, maka saya mengambil saran dalam rangka meningkatkan pelayanan asuhan keperawatan. Saran-saran adalah sebagai berikut: 1.Bagi mahasiswa
2. Bagi Pelayanan Kesehatan
Menjalin hubungan kerjasama yang baik antara perawat dengan tim kesehatan lainnya serta kerjasama perawat dengan keluarga sangat diperlukan untuk membantu kesembuhan, meningkatkan kesehatan klien dan agar menggunakan waktu seefisien dan seefektif mungkin dalam melakukan tindakan asuhan keperawatan pada klien.
3.Bagi Keluarga
Keluarga atau orang terdekat harus memberikan motivasi dan nasehat agar klien dapat melakukan perawatan diri secara mandiri.
4.Bagi Institusi Pendidikan
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. (2008). Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika.
Departemen Kesehatan/Depkes.(2000).Standar Pedoman Perawatan Jiwa : Jakarta.
Damaiyanti Mukhripah,(2012). Asuhan Keperawatan Jiwa.Bandung : Refika Aditama.
Mubarak, W. & Nurul Chayatin. (2007). Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : EGC
Nurjanah, I.(2001).Pedoman Penanganan Pada Gangguan Jiwa. Momedia : Yogyakarta.
Perry, potter, (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC
Tarwoto dan Wartonah, (2010). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan, Edisi Pertama. Jakarta : Salemba Medika.
Wartonah, H (2009) Asuhan Keperawatan Jiwa, Yogyakarta : Nuha Medika.
Wilkinson,Juduith M dan Nancy R,Haern.(2012).Buku Saku Diagnosis
PROGRAM DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.S
Jenis Kelamin : Laki-laki (Lk)
Umur : 38 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Alamat :Jln.Pendidikan Bermula III Desa sipolu- polu Kelurahan Sipolu-polu, Kecamatan Penyabungan , Kabupaten Madina.
Tanggal Masuk RS : 06-04-2015 No. Register : 02-68-46
Ruang/kamar : Gunung Sitoli/ kamar I Golongan darah : B
Tanggal Pengkajian : 18-05-2015 Tanggal operesi : -
Diagnosa Medis : -
II.Keluhan Utama
Klien tidak mau mandi,mengabaikan klien kotor dan bau. Pakaian klien tidak rapi,klien mudah marah dan tersinggung bila diajak berbicara.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang
A.Provocative/palliative
1.Apa penyebabnya :
Klien sering melamun dan tidak mau melakukan apa-apa dan Semenjak klien dirawat di Rumah Sakit Jiwa Pemprov Sumut Medan,klien merasa tubuhnya tidak berguna lagi dan sudah tidak pantas lagi dirawat dan bersih dan lebih suka menyendiri.
2.Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Klien mengatakan dengan menyendiri keadaan akan menjadi lebih baik dan merasa puas.
B.Quantity/quality
1.Bagaimana dirasakan:
Klien mengatakan sudah lebih tenang selama dirawat di rumah sakit,karena banyak teman-teman di ruangan.
2.Bagaimana dilihat:
Klien terlihat tebih banyak diam, sering melamun dan susah diajak berkomunikasi,tatapan mata tajam.
C.Region
1.Dimana lokasinya :
personal hygiene pada Tn.S 2.Apakah Menyebar
Tidak
D.Severity
E.Time
Sampai saat ini klien masih mengalami kondisi tersebut selama 5 tahun terakhir ini.
IV.Riwayat Kesehatan Masa Lalu
A.Penyakit yang pernah dialami:
Klien sudah mengalami gangguan jiwa 5 tahun terakhir ini.
B.Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien berobat jalan di Rumah Sakit Jiwa 1 tahun terakhir ini.
C.Pernah dirawat/dioperasi
Klien tidak pernah dioperasi.
D.Lama dirawat
Klien tidak pernah dirawat sebelumnya.
E.Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan dan obat.
F.Imunisasi
Tidak lengkap
V.Riwayat Kesehatan Keluarga
A.Orang tua:
Orang tua klien tidak memiliki riwayat penyakit gangguan jiwa seperti klien,dan kedua orang tua klien masih hidup.
B.Saudara kandung:
Klien mengatakan, klien anak ke empat dari enam bersaudara C.Penyakit keturunan yang ada:
D.Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa: Tidak ada kecuali klien.
E.Anggota keluarga yang meninggal :
Anggota keluarga klien masih lengkap,belum ada yang meninggal
F.Penyebab meninggal
Tidak ada
VI.Riwayat Keadaan Psikososial
A.Persepsi klien tentang penyakitnya:
Klien mengatakan merasa malu dengan penyakitnya saat ini dan pasien ingin cepat pulang,klien merasa hidupnya akan selamanya di rumah sakit.
B.Konsep diri:
1. Gambaran diri: klien mengatakan menyukai tubuhnya terutama pada bagian hidung dan tangannya yang berotot, namun klien kurang menyukai bentuk matanya.
2. Identitas diri: klien merupakan anak ke empat dari enam bersaudara. Klien juga adalah seorang Pegawai Negeri Sipil(PNS) yang sudah bekerja selama tujuh tahun belakangan ini.
3. Peran diri: klien berperan sebagai Kepala Keluarga dan Ayah bagi ketiga anaknya.
4. Ideal diri: klien berharap agar ia cepat sembuh dan dapat segera pulang agar dapat kembali bekerja dan berkumpul dengan keluarganya.
C.Keadaan Emosi:
Perasaan klien saat ini merasa sedih, dan klien susah diajak berkomunikasi dengan orang lain. Klien mengatakan lebih senang berdiam diri dikamar.
D.Hubungan Sosial:
1. Orang yang berati:
Klien mengatakan bahwa orang yang paling berarti bagi dirinya ialah kedua orang tuanya terutama ibunya, karena klien sering bercerita jika klien mempunyai masalah dan ibunya tinggal bersama dengan klien beserta istri klien,klien tidak memiliki teman dekat (sahabat).
2.Hubungan dengan keluarga
Klien memiliki hubungan yang baik dan harmonis dengan keluarga.
3.Hubungan dengan orang lain:
Klien mengatakan tidak mau bergaul dengan orang lain karena klien merasa tidak percaya kepada orang lain. Klien juga tidak mengikuti kegiatan/organisasi apapun di lingkungannya.
4.Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien mengatakan tidak ingin berkenalan dengan orang lain selama di rumah sakit.
E.Spiritual
1. Nilai dan keyakinan:
Klien menganut Agama Islam dan mempercayai ajaran yang ada pada agama tersebut.
2. Kegiatan ibadah:
VII.Status Mental
a. Penampilan: tidak rapi dan penggunaan pakaian tidak sesuai. b. Tingkat kesadaran: bingung/orientasi.
c. Pembicaraan: lambat dan tidak mampu memulai pembicaraan. d. Alam perasaan: lesu dan putus asa.
e. Isi pikir: ide yang terkait.
f. Memori: gangguan daya ingat jangka panjang. g. Proses fikir: sirkumstansial
VIII.Pemeriksaan Fisik
A.Keadaan Umum
Kondisi klien lesu, klien tampak lebih suka menyendiri,klien Gelisah. Kondisi penampilan tidak rapi, baju kotor, kuku panjang dan kotor dan badan bau.
B.Tanda- tanda vital
1. Suhu tubuh : 370C
2. Tekanan darah : 130/80 mmHg
3. Nadi : 80x/i
4. Pernafasan : 22x/i
5. TB : 155 cm
6. BB : 65 Kg
C.Pemeriksaan Head to toe 1. Kepala dan rambut
a. Bentuk : Normal dan Simetris
b. Ubun-ubun : Normal, tertutup dan keras c. Kulit keras : Kotor dan berbau
2. Rambut
a. Penyebaran dan keadaan rambut : Merata, kotor dan berbau
b. Bau : rambut berbau
c. Warna kulit : Normal sawo matang
3. Wajah
b. Struktur wajah : Normal dan simetris 4. Mata
a. Kelengkapan dan krsimetrisan : Simetris kanan dan kiri b. Palpebra oedema : Normal
c. Konjungtiva dan scleraikterus : Anemis dan sclera normal
d. Visus : Normal
e. Tekanan bila mata : Normal 5. Hidung
a. Bentuk telinga : Normal
b. Ukuran telinga : Simetris kanan dan kiri
c. Lubang telinga : Normal
d. Ketajaman telinga : Pendengaran baik 6. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : Bibir kering
b. Keadaan gusi dan gigi : Gigi kotor dan kuning
c. Keadaan lidah : Lidah kering
d. Orofaring : Baik dan mampu menelan
7. Leher
a. Posisi trachea : Media Normal
b. Thyroid : Pembesaran kelenjar thyroid
(-)
c. Suara : Pelan, lambat, dan kurang
jelas
d. Kelenjar limfe : Pembesaran getah bening (-) 8. Pemeriksaan integumen
a. Kebersihan : kulit kotor, dan berbau
b. Kehangatan : Suhu normal
c. Warna : Sawo matang
d. Turgor : Kembali ≤ 2 detik
e. Kelembaban : Kulit kering
IX.Pola Kebiasaan Sehari-hari
I.Pola makan dan minum
1.Frekuensi makan : 3 kali
2.Nafsu/selera makan : Klien selera makan
3.Nyeri ulu hati : Tidak ada
4.Alergi : Tidak ada
5.Mual dan muntah : Tidak ada
6.Tampak makan memisahkan diri :klien memisahkan diri ketika
makan
7.Waktu pemberian makan : Pagi, siang dan sore 8.Jumlah dan jenis makanan : Nasi, lauk dan sayur 9.Masalah makan dan minum : Tidak ada masalah
II.Perawatan diri/personal hygiene
1.Kebersihan tubuh : Badan tampak kotor, berbau
dan berdaki
2.Kebersihan gigi dan mulut : Gigi kuning, mulut kering
dan kotor
3.Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku panjang dan kotor
III.Pola kegiatan/aktivitas
1.Uraian aktivitas klien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau total:
Klien mau sesekali melakukan aktivitas sehari-hari seperti membersihkan ruangan, klien lebih sering menyendiri, susah diajak berbicara dan eliminasi dapat dilakukan mandiri.
2.Uraian aktivitas ibadah klien selama dirawat:
IV.Pola eliminasi 1.BAB
a.Pola BAB : Lancar
b.Karakter fases : lembek dan berbentuk c.Riwayat pendarahan : Tidak ada
d.BAB terakhir : Tadi pagi
2.BAK
a.Pola BAK : Lancar
b.Nyeri/kesulitan BAK : Tidak ada
V.Mekanisme Koping
CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No.Dx Hari/tanggal Pukul Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Jumat,22 Mei 2015
10.20-11.45 WIB
dengan orang lain. 5.Membuat jadwal kegiatan pada klien agar berinteraksi dengan orang lain.
6.Menjelaskan makna manfaat berhubungan dengan orang lain dan kerugian menarik diri, dan membantu klien dalam
melaksanakan SP 2 yaitu cara berkenalan dengan orang lain.
kerugian tidak berinteraksi dengan orang lain.
P:
• Lanjut ke SP2 yaitu :
