PENGARUH WAKTU PENGIKATAN TALI PUSAT TERHADAP
VISKOSITAS DARAH BAYI BARU LAHIR
T E S I S
FELLYCIA TRIE WARDHANI TOBING
067103007 / IKA
PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2010
PENGARUH WAKTU PENGIKATAN TALI PUSAT TERHADAP
VISKOSITAS DARAH BAYI BARU LAHIR
T E S I S
Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik (Anak)
dalam program Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi Kesehatan Anak
pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
FELLYCIA TRIE WARDHANI TOBING
067103007 / IKA
PROGRAM MAGISTER KLINIK-SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Judul Tesis : Pengaruh Waktu Pengikatan Tali Pusat
Terhadap Viskositas Darah Bayi Baru
Lahir
Nama Mahasiswa : Fellycia Trie Wardhani Tobing
Nomor Induk Mahasiswa : 067103007
Program Magister
: Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi
: Kesehatan Anak
Menyetujui
Komisi Pembimbing
( Prof. dr. Hj. Bidasari Lubis, SpA(K))
Ketua
( dr.Hj. Tiangsa Sembiring, SpA(K))
Anggota
Ketua Program Magister
Ketua TKP-PPDS
Prof. dr. H. Munar Lubis, SpA(K) dr. H. Zainuddin Amir, SpP(K)
PERNYATAAN
PENGARUH WAKTU PENGIKATAN TALI PUSAT TERHADAP VISKOSITAS DARAH BAYI BARU LAHIR
TESIS
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka
Medan, 10 April 2010
Telah diuji pada Tanggal : 15 April 2010
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua : Prof. dr. Hj. Bidasari Lubis, SpA(K) ...
Anggota : 1. dr. Hj. Tiangsa Sembiring, SpA(K) ..……….
2. Prof. dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K) .………..
3. Prof. dr. H. M. Fauzie Sahil, SpOG(K) .………
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji dan syukur kehadirat Tuhan YME yang telah melimpahkan berkat dan
karuniaNya, serta telah memberikan kesempatan kepada penulis sehingga
dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.
Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas
akhir pendidikan keahlian di Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK-USU /
RSUP H. Adam Malik Medan.
Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari
kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan
segala kerendahan hati, penulis mengharapkan masukan yang berharga
dari semua pihak untuk perbaikan di masa yang akan datang.
Pada kesempatan ini, perkenankanlah penulis menyatakan
penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada:
1. Pembimbing utama Prof. dr. Hj. Bidasari Lubis, SpA(K), dan dr. Hj.
Tiangsa Sembiring, SpA(K) yang telah memberikan bimbingan,
bantuan, serta saran-saran yang sangat berharga dalam pelaksanaan
penelitian dan penyelesaian tesis ini.
dan dr. Hj. Melda Deliana, SpA(K) selaku Sekretaris Program Studi
periode tahun 2007 hingga saat ini, yang telah banyak memberikan
nasehat dan bimbingan kepada penulis hingga selesainya penulisan
tesis ini.
3. Prof. dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K), selaku Ketua Departemen
Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik
Medan periode tahun 2003-2007 dan dr. H. Ridwan M. Daulay, SpA(K),
selaku Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran
USU/ RSUP H. Adam Malik Medan periode tahun 2007–2011 yang
telah memberikan bantuan dalam pelaksanaan penelitian dan
penyelesaian tesis ini.
4. Prof. dr. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K), dr. Nelly Rosdiana, SpA, dr.
Selvi Nafianti, SpA, dr. H. Emil Azlin, SpA, dr. Pertin Sianturi, SpA, dr.
Hj. Bugis Mardina Lubis, SpA, dr. Beby Sofyani Hasibuan, SpA,
M.Ked(Ped), dr. Lily Emsyah, SpA, dr. Rasyidah, SpA, dr. Muara
P.Lubis, SpOG, serta seluruh staf pengajar di Departemen Ilmu
Kesehatan Anak FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan dan RSU Dr.
Pirngadi Medan, yang telah memberikan sumbangan pikiran, membantu
saya dalam menyelesaikan penelitian dan penulisan tesis ini.
yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti Program
Pendidikan Dokter Spesialis Anak di FK- USU.
6. Direktur RSUP H. Adam Malik Medan, RSU Dr. Pirngadi Medan, RS
Tembakau Deli Medan, yang telah memberi sarana pendidikan selama
ini.
7. Teman-teman seangkatan yang tidak mungkin bisa saya lupakan,
Yulia Lukita Dewanti, Anna Triana, Astri Nurhayati Zulkifli, Erlina
Masniari Napitupulu, Armilla Ramadhani, Jeanida Mauliddina, dan
Pranoto. Selalu berusaha untuk saling menjaga dan mendukung
dalam suka dan duka, terima kasih atas dukungan dan bantuannya
selama ini.
8. Teman- teman yang bersama-sama melaksanakan penelitian: dr.
Susilowati,SpA, dr. Anna Triana, dr. Olga Rasiyanti Siregar, dr.
Suratmin
9. Teman sejawat PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU, serta semua
pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah memberikan
bantuan dalam terlaksananya penelitian, serta penulisan tesis ini.
kini dan mengantarkan saya meraih cita-cita, tanpa kenal lelah
memberikan semangat, motivasi, dorongan material maupun spiritual,
perhatian dan doa selama saya menjalani pendidikan ini. Walaupun dalam
masa pendidikan ini saya kehilangan ayahanda tercinta namun kasih
sayang dan perhatiannya selama ini tidak akan saya lupakan, karena itu
gelar ini saya persembahkan kepadamu ayah tercinta.
Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga juga saya
sampaikan kepada Bapak Mertua St. T.S.H. Sidabutar, SH dan Ibu Mertua
H. Mawar Irene Tobing, SH yang telah banyak membantu, mendoakan dan
memberikan dorongan baik material dan spiritual serta perhatian kepada
saya selama mengikuti pendidikan ini.
Teristimewa untuk suamiku terkasih dr. Gottlieb Sidabutar, SpOG terima
kasih atas doa, pengertian, dukungan dan pengorbananmu baik moril
maupun materiil tanpa kenal lelah yang telah diberikan selama penulis
menempuh pendidikan, mungkin banyak hal yang tidak dapat saya lakukan
dengan sempurna sebagai seorang istri diakibatkan aktivitas dan
kesibukan selama menempuh pendidikan dan untuk itu penulis mohon
maaf sebesar- besarnya, semoga Tuhan Yesus selalu memberkati rumah
tangga kita. Untuk buah hati, malaikat kecil, putri tercintaku Prilly
Georginna Magnolia Sidabutar, terima kasih atas doa, pengertian dan
pengorbananmu nak, banyak waktu mama tidak bisa mendampingimu
diasaat kamu benar- benar membutuhkan mama dan untuk itu mama minta
maaf. Mudah-mudahan Tuhan Yesus senantiasa melimpahkan rahmat,
rezeki, dan karuniaNya buat kita semua.
Akhirnya, penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini
bermanfaat bagi kita semua. Amin.
Wasalam,
Medan, 10 April 2010
DAFTAR ISI
Halaman
Halaman Pengesahan Tesis
iii
Halaman Pernyataan iv
Halaman Penetapan Panitia Penguji v
Ucapan Terima Kasih vi
Daftar Isi xi
Daftar Tabel
xiii
Daftar Gambar
xiv
Daftar Singkatan dan Lambang
xv
Abstrak
xvi
BAB 1. Pendahuluan
1.1. Latar Belakang
1
1.2.
Rumusan
Masalah
2
1.3. Hipotesis
3
1.4. Tujuan Penelitian
3
1.5. Manfaat Penelitian
3
BAB 2. Tinjauan Pustaka
2.1. Viskositas Darah 4
2.2. Eritrosit dan Indeks Eritrosit 5
2.3. Pengikatan Tali Pusat Dini dan Tertunda 7
2.4. Transfusi Plasenta 9
2.5. Hubungan Waktu Pengikatan Tali Pusat dan Viskositas 12
Darah Bayi Baru Lahir
2.6. Kerangka Konseptual 15
BAB 3. Metodologi
3.1. Desain Penelitian
16
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian
16
3.3. Populasi dan Sampel Penelitian
16
3.4. Perkiraan Besar Sampel
17
3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
18
3.6. Persetujuan
(
Informed Consent
)
18
3.7. Etika
Penelitian
19
3.8. Cara Kerja dan Alur Penelitian
19
3.10. Definisi Operasional
20
3.11. Pengolahan dan Analisis Data
22
BAB 4. Hasil 23
BAB 5. Pembahasan
27
BAB 6. Kesimpulan dan Saran
6.1. Kesimpulan
34
6.2. Saran
34
Ringkasan
35
Daftar Pustaka
41
Lampiran
1. Lembar Penjelasan Penelitian Kepada Orang tua 44
2. Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan
(
Informed Consent
) 46
3. Lembar Kuesioner Identitas Ibu 47
4. Data Khusus Bayi
48
5. Persetujuan Komite Etik
49
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Nilai normal status hematologis bayi 7
Tabel 2.2. Definisi operasional pengikatan tali pusat dini dan tertunda 8
Tabel 4.1. Karakteristik dasar sampel penelitian 24
Tabel 4.2. Kadar hemoglobin dan hematokrit ibu 25
Tabel 4.3. Hubungan antara nilai hemogram bayi dengan 25
pengikatan tali pusat dini dan tunda
Tabel 4.4. Hubungan antara indeks eritrosit bayi dengan 26
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Kerangka konseptual
15
Gambar 4.1. Profil penelitian
23
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG
cm
: centimeter
ml : mililiter
Hb : hemoglobin
Ht : hematokrit
RBC
: red blood cell
MCV
: mean corpuscular volume
MCH
: mean corpuscular hemoglobin
MCHC
: mean corpuscular hemoglobin concentration
RDW
: red cell distribution width
fL
: femtoliter, 10
-15/L
pg
:
picogram, 10
-12g, µµg
g/dL
:
gram per deciliter
% : persen
α
: alfa
β
: beta
ml/kg : mililiter per kilogram
SD
: standar deviasi
S
: simpang baku
mm
3: milimeter kubik
RSU : rumah sakit umum
DM : diabetes mellitus
SC
: sectio caesarian
RCT
: randomized controlled trial
EDTA : ethylenediamine tetra acetic acid
SPSS : statistic package for the social sciences
CI : confidence interval
n
: jumlah subyek / sampel
Z
: deviat baku normal untuk
Z
: deviat baku normal untuk
X
1-X
2 :perbedaan klinis yang diinginkan (
clinical judgement
)
P
: tingkat kemaknaan
≥
: lebih besar dari atau sama dengan
>
: lebih besar dari
ABSTRAK
Latar belakang. Beberapa dekade terakhir, timbul perdebatan baru
tentang waktu pengikatan tali pusat optimal dan efeknya. Beberapa
penelitian menunjukkan adanya keuntungan pengikatan tali pusat tertunda.
Satu hal yang menjadi pertimbangan adalah efek samping polisitemia dan
hiperviskositas.
Tujuan.
Mengetahui pengaruh waktu pengikatan tali pusat terhadap
viskositas darah bayi baru lahir.
Bahan dan cara kerja. Penelitian uji klinis acak tersamar tunggal pada
September 2008 sampai Juni 2009, di dua RSU Pemerintah, pada bayi
baru lahir yang memenuhi kriteria, yang dibagi dua kelompok, yaitu
kelompok pengikatan tali pusat dini dan tertunda. Bayi diletakkan di atas
perut ibu sebelum tali pusat dipotong dan diukur kadar hematokrit,
hemoglobin, eritrosit dan indeks eritrosit 24 sampai 48 jam setelah lahir.
Hasil.
Dari total 63 bayi, 31 bayi pada kelompok pengikatan tali pusat dini
(kelompok I) dan 32 bayi pada kelompok pengikatan tali pusat tertunda
(kelompok II). Nilai rerata hematokrit pada kelompok I 47.80% (3.94) dan
53.47% (2.13) pada kelompok II (
P
=0.0001) dan nilai rerata hemoglobin
16.23 gr% pada kelompok I dan 18.37 gr% pada kelompok II (
P
=0.0001).
Tidak ditemukan adanya polisitemia pada kedua kelompok. Rerata nilai
MCV pada bayi dengan pengikatan tali pusat tertunda, 103.95 fL
dibandingkan 101.76 fL (
P
= 0.046) pada kelompok dini, sementara kadar
RBC, MCH, MCHC, dan RDW pada kedua kelompok tidak menunjukkan
perbedaan bermakna.
Kesimpulan. Terdapat perbedaan bermakna kadar viskositas darah antara
pengikatan tali pusat dini dan tertunda, dan tidak ditemukan adanya efek
samping polisitemia pada kedua kelompok.
ABSTRACT
Background. These last decades, there were new debates on optimal time
to clamp the cord and its effect on neonatal. Few studies shown some
advantages of delayed cord clamping One major thing that still remain a
consideration is the effect of hyperviscosity and polycythemia.
Objective.
To determine the effect of cord clamping on neonatal blood
viscosity
Methods.
Randomized clinical trial conducted on September 2008 to June
2009 in two general hospital. Infant fulfilled the inclusion criteria were
randomized into two group, early and delayed cord clamping. All infants
were put on mothers abdomen before cord were clamped. Hematocrit,
hemoglobin, erythrocyte and erythrocyte indexes values were measure
from umbilical vein 24 until 48 hours after birth.
Results. 63 infant were included, 31 on ECC group and 32 on DCC group.
Mean hematocrit values on ECC group were 47.80 (3.94)% and
53.47(2.13)% on DCC group (
P
=0,0001), while mean hemoglobin values
were 16.23 gr% on ECC group dan 18.37 gr% on DCC group (
P
=0,0001).
There were no polychytemia observed in the two groups. Mean MCV
values on ECC group were 101,76 fL while on DCC group were 103.95 fL
(
P
= 0.046). RBC, MCH, MCHC and RDW values between the two groups
showed no significant defferences.
Conclusion. There were significant differences on blood viscosity between
ECC and DCC group and there were no polycythemia observed in the two
groups.
Keyword. Timing of cord clamping, blood viscosity, hematocrit
ABSTRAK
Latar belakang. Beberapa dekade terakhir, timbul perdebatan baru
tentang waktu pengikatan tali pusat optimal dan efeknya. Beberapa
penelitian menunjukkan adanya keuntungan pengikatan tali pusat tertunda.
Satu hal yang menjadi pertimbangan adalah efek samping polisitemia dan
hiperviskositas.
Tujuan.
Mengetahui pengaruh waktu pengikatan tali pusat terhadap
viskositas darah bayi baru lahir.
Bahan dan cara kerja. Penelitian uji klinis acak tersamar tunggal pada
September 2008 sampai Juni 2009, di dua RSU Pemerintah, pada bayi
baru lahir yang memenuhi kriteria, yang dibagi dua kelompok, yaitu
kelompok pengikatan tali pusat dini dan tertunda. Bayi diletakkan di atas
perut ibu sebelum tali pusat dipotong dan diukur kadar hematokrit,
hemoglobin, eritrosit dan indeks eritrosit 24 sampai 48 jam setelah lahir.
Hasil.
Dari total 63 bayi, 31 bayi pada kelompok pengikatan tali pusat dini
(kelompok I) dan 32 bayi pada kelompok pengikatan tali pusat tertunda
(kelompok II). Nilai rerata hematokrit pada kelompok I 47.80% (3.94) dan
53.47% (2.13) pada kelompok II (
P
=0.0001) dan nilai rerata hemoglobin
16.23 gr% pada kelompok I dan 18.37 gr% pada kelompok II (
P
=0.0001).
Tidak ditemukan adanya polisitemia pada kedua kelompok. Rerata nilai
MCV pada bayi dengan pengikatan tali pusat tertunda, 103.95 fL
dibandingkan 101.76 fL (
P
= 0.046) pada kelompok dini, sementara kadar
RBC, MCH, MCHC, dan RDW pada kedua kelompok tidak menunjukkan
perbedaan bermakna.
Kesimpulan. Terdapat perbedaan bermakna kadar viskositas darah antara
pengikatan tali pusat dini dan tertunda, dan tidak ditemukan adanya efek
samping polisitemia pada kedua kelompok.
ABSTRACT
Background. These last decades, there were new debates on optimal time
to clamp the cord and its effect on neonatal. Few studies shown some
advantages of delayed cord clamping One major thing that still remain a
consideration is the effect of hyperviscosity and polycythemia.
Objective.
To determine the effect of cord clamping on neonatal blood
viscosity
Methods.
Randomized clinical trial conducted on September 2008 to June
2009 in two general hospital. Infant fulfilled the inclusion criteria were
randomized into two group, early and delayed cord clamping. All infants
were put on mothers abdomen before cord were clamped. Hematocrit,
hemoglobin, erythrocyte and erythrocyte indexes values were measure
from umbilical vein 24 until 48 hours after birth.
Results. 63 infant were included, 31 on ECC group and 32 on DCC group.
Mean hematocrit values on ECC group were 47.80 (3.94)% and
53.47(2.13)% on DCC group (
P
=0,0001), while mean hemoglobin values
were 16.23 gr% on ECC group dan 18.37 gr% on DCC group (
P
=0,0001).
There were no polychytemia observed in the two groups. Mean MCV
values on ECC group were 101,76 fL while on DCC group were 103.95 fL
(
P
= 0.046). RBC, MCH, MCHC and RDW values between the two groups
showed no significant defferences.
Conclusion. There were significant differences on blood viscosity between
ECC and DCC group and there were no polycythemia observed in the two
groups.
Keyword. Timing of cord clamping, blood viscosity, hematocrit
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Beberapa dekade terakhir, timbul perdebatan baru yang menarik tentang waktu
pengikatan tali pusat yang optimal dan efeknya pada transisi neonatus. Beberapa
penelitian menunjukkan adanya keuntungan dari pengikatan tali pusat tertunda
yang dapat meningkatkan adaptasi kardiovaskular neonatus, tekanan darah,
transpor oksigen, aliran sel darah merah, serta menurunkan angka kejadian
anemia dan perlunya penggunaan oksigen dan ventilator pada neonatus.1-3 Satu
hal yang masih menjadi pertimbangan para peneliti yaitu terjadinya efek samping
kelebihan cairan, polisitemia dan hiperviskositas pada pengikatan tali pusat
tertunda.4,5
Banyak faktor yang turut mempengaruhi viskositas darah yaitu kadar
hematokrit, fibrinogen total, konsentrasi plasma,6 pH darah, temperatur, jumlah
dan bentuk sel darah merah.7 Faktor paling penting adalah hematokrit dimana
perubahan kecil pada hematokrit akan banyak mempengaruhi viskositas darah,
dimana peningkatan hematokrit berhubungan secara linier dengan peningkatan
viskositas darah.6-8
Hematokrit pada bayi baru lahir dipengaruhi oleh beberapa hal termasuk
usia gestasi dan waktu pengikatan tali pusat dimana peningkatan usia gestasi
berbanding lurus dengan peningkatan kadar hematokrit bayi, sedangkan
pengikatan tali pusat yang tertunda akan menghasilkan transfusi plasenta yang
Beberapa studi juga menunjukkan bahwa penundaan pengikatan tali pusat
dapat menimbulkan peningkatan viskositas dan hematokrit yang patologis, yang
mengakibatkan penurunan fungsi paru akibat pengisian vena yang berlebihan,
selain itu hiperviskositas dapat menurunkan aliran darah ke organ- organ vital
yang akan merugikan neonatus.3,4,10-12
Pengikatan tali pusat tertunda dapat memberikan efek positif bagi bayi
karena dapat meningkatkan volume dan viskositas darah,8 cadangan besi serta
menurunkan insidens anemia defisiensi besi pada bayi. Dilain pihak banyak
penelitian yang mendapatkan efek yang tidak baik jika dilakukan pengikatan tali
pusat tertunda, diantaranya yaitu meningkatnya kejadian distres pernapasan,
polisitemia, dan hiperbilirubinemia.13-16
1.2. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas dapat dirumuskan pertanyaan penelitian:
Apakah waktu pengikatan tali pusat mempengaruhi viskositas darah yang diukur
berdasarkan kadar hematokrit, hemoglobin, eritrosit dan indeks eritrosit bayi baru
lahir?
Tidak ada perbedaan viskositas darah bayi baru lahir yang tali pusatnya diikat 15
detik setelah lahir dengan dua menit setelah lahir.
1.4. Tujuan Penelitian
Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan viskositas darah berdasarkan
pengukuran kadar hematokrit, hemoglobin, eritrosit dan indeks eritrosit pada bayi
baru lahir yang tali pusatnya diikat segera setelah lahir dengan yang ditunda dua
menit setelah lahir.
1.5. Manfaat Penelitian
1.5.1. Di bidang akademik/ilmiah : Meningkatkan pengetahuan peneliti di bidang
perinatologi dan hematologi onkologi, khususnya mengenai waktu pengikatan tali
pusat dan pengaruhnya terhadap viskositas darah bayi baru lahir
1.5.2. Di bidang pelayanan masyarakat : Meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan bayi, khususnya di Divisi Perinatologi
1.5.3. Di bidang pengembangan masyarakat : Memberi masukan terhadap Divisi
Perinatologi dan Departemen Obstetri dan Ginekologi, khususnya tentang waktu
pengikatan tali pusat yang memberikan manfaat yang optimal
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1.Viskositas Darah
Viskositas darah didefinisikan sebagai kontribusi faktor reologik darah terhadap
resistensi aliran darah. Viskositas darah tergantung beberapa faktor, dimana
determinan mayornya adalah hematokrit darah, viskositas plasma, agregasi dan
bentuk sel darah merah, sel darah putih, dan diameter pembuluh darah. Diantara
semua faktor, hematokrit adalah determinan terpenting dari viskositas darah,
dimana 50% kenaikan viskositas didasarkan atas kenaikan hematokrit.3
Viskositas darah berhubungan proporsional secara langsung dengan
hematokrit dan viskositas plasma dan berhubungan terbalik dengan deformabilitas
sel darah merah. Hubungan antara viskositas dan hematokrit hampir linear
sampai hematokrit mencapai kadar 65% dan eksponansial setelah melewati kadar
tersebut. Viskositas darah dapat diukur secara langsung menggunakan suatu alat
yang bernama Wells-Brookfield cone-plate viscometer, tetapi karena ketersediaan
alat ini yang masih terbatas, maka nilai hematokrit dapat digunakan untuk
menyatakan viskositas darah.17
Suatu penelitian di Amerika Serikat pada tahun 1966 menyatakan adanya
suatu hubungan konsisten antara hematokrit dan viskositas darah. Hematokrit dari
umbilikus, dimana penjepitan tali pusat tertunda akan menyebabkan terjadinya
transfusi plasenta lebih besar dan berkurangnya volume residu plasenta.18
Polisitemia adalah suatu keadaan dimana kadar hematokrit darah yang
diambil dari vena perifer 65%5 atau 63% bila diambil dari vena umbilikal.
Konsentrasi hematokrit mencapai puncaknya 4 sampai 6 jam setelah lahir dan
menurun perlahan 12 sampai 18 jam setelah kelahiran dan diatas 24 jam akan
sama dengan saat bayi dilahirkan dan akan menjadi relatif stabil.19
Polisitemia didefinisikan sebagai kenaikan kadar hematokrit dan
hemoglobin darah vena > 2 SD sesuai usia gestasi bayi.3 Polisitemia dapat
menimbulkan banyak komplikasi seperti hiperviskositas dan hiperbilirubinemia.
Polisitemia dipengaruhi oleh berbagai faktor risiko, salah satunya adalah faktor
obstetrik yaitu lama pengikatan tali pusat setelah bayi dilahirkan.19
2.2. Eritrosit dan Indeks Eritrosit
Minggu dan bulan pertama kehidupan ditandai dengan perubahan fisiologis dan
anatomis yang dramatis pada semua sistem organ ketika neonatus beradaptasi
pada kehidupan ekstrauterin terpisah dari plasenta. Eritrosit fetus dan neonatus
berbeda signifikan dari eritrosit bayi, anak dan dewasa, yaitu ukurannya yang
lebih besar, usia yang lebih pendek, dan perbedaan dalam bentuk dan
deformabilitasnya, dimana konsentrasi hemoglobin F (HbF) lebih tinggi, tetapi
perbedaan ini tidak mempengaruhi kemampuannya untuk mengantarkan oksigen
indeks eritrosit neonatus ini sangat diperlukan untuk mengenal anemia pada
neonatus.20
Beberapa variabel dapat mempengaruhi interpretasi dari hemoglobin,
hematokrit, indeks eritrosit dan retikulosit saat kelahiran dan minggu- minggu
pertama kehidupan. Variabel yang mempengaruhi diantaranya adalah usia
gestasi, jenis persalinan, tempat dan waktu dan pengambilan sampel. Sampel
yang diambil dari vena kapiler memiliki konsentrasi hemoglobin lebih tinggi bila
dibandingkan sampel yang diambil dari darah vena.21
Nilai hemoglobin bayi dalam kehamilan meningkat sampai usia gestasi 32
sampai 33 minggu dan relatif konstan sampai bayi cukup bulan. Pada bayi cukup
bulan tidak didapatkan penurunan nilai hemoglobin yang berarti pada minggu
pertama kehidupan, berbanding kontras dengan bayi dengan berat badan < 1500
gram dimana akan terjadi penurunan hemoglobin 1.0 sampai 1.5 g/dLselama
minggu pertama kehidupan.21
Indeks eritrosit adalah nilai- nilai yang menggambarkan karakteristik
eritrosit yaitu ukuran, kandungan dan konsentrasi hemoglobin eritrosit, yang terdiri
dari mean corpuscular volume (MCV) yang menggambarkan rerata volume
eritrosit serta menunjukkan ukuran eritrosit, mean corpuscular hemoglobin (MCH)
yang menggambarkan rerata jumlah Hb eritrosit, mean corpuscular hemoglobin
concentration (MCHC) menggambarkan rerata konsentrasi Hb eritrosit, serta red
cell distribution width (RDW) yang menggambarkan variasi ukuran eritrosit.20,22
Indeks eritrosit dinyatakan dari rasio jumlah sel darah merah, volume sel darah
anemia. Indeks eritrosit ini tidak mempunyai nilai yang konstan selama periode
bayi dan masa anak.21
Adapun nilai normal hematologis dan bilirubin untuk darah bayi
usia 1 sampai 3 hari dapat dilihat pada tabel berikut:
Tabel 2.1. Nilai normal status hematologis bayi.16
Parameter Mean ± SD
Hb (g%) 15.3 ± 1.3
Ht (%) 49 ± 5
Eritrosit (x 106/mm3) 4.3 ± 0.4
MCV (fL) 112 ± 6
MCH (pg) 36.2 ± 2.2
MCHC (g/dL) 30.9 ± 1.3
2.3. Pengikatan Tali Pusat Dini dan Tertunda
Perdebatan tentang waktu pengikatan tali pusat yang optimal sudah dimulai
setidaknya sejak tahun 1801 dimana Erasmus Darwin mengeluarkan suatu
dan mendorong agar pengikatan tali pusat ditunda sampai bayi bernafas spontan
dan pulsasi dari tali pusat menurun.23
Suatu penelitian di Amerika Serikat pada tahun 2006 menyatakan bahwa
pengikatan tali pusat dini adalah pengikatan yang dilakukan dalam 15 detik
setelah bayi lahir dan pengikatan tali pusat tertunda adalah pengikatan dalam 1
menit pertama setelah bayi lahir karena transfer darah dalam jumlah bermakna
sudah terjadi dalam waktu tersebut.9
Suatu metaanalisis yang dilakukan di Kanada mengenai pengikatan tali
pusat dini dan tertunda pada neonatus cukup bulan yang mengulas definisi
operasional pengikatan tali pusat dini dan tertunda yang bervariasi, diantaranya
sebagai berikut :
Tabel 2.2. Definisi operasional pengikatan tali pusat dini dan tertunda.13
Tahun Peneliti Pengikatan Tali Pusat Dini
Pengikatan Tali Pusat Tertunda
1972 Saigal, dkk Segera setelah lahir, dalam waktu 5 detik
1 menit setelah lahir
1980 Nelson, dkk Dalam 60 detik pertama setelah lahir (rata-rata 45 detik)
Setelah pulsasi berhenti
1991 Oxford Midwives Research Group
Segera setelah lahir Setelah pulsasi berhenti atau 3 menit setelah lahir
lahir
2002 Gupta dan Ramji Segera setelah lahir Setelah plasenta lepas melalui jalan lahir
2004 Emhamed, dkk Dalam 10 detik setelah lahir Setelah pulsasi berhenti
2006 Chaparo, dkk 10 detik setelah bahu bayi dilahirkan
2 menit setelah bahu bayi dilahirkan
2006 Cernadas, dkk Dalam 10 detik setelah lahir 1 menit setelah lahir
Meta analisis ini menyimpulkan bahwa penundaan pengikatan tali pusat
pada neonatus cukup bulan minimal 2 menit setelah lahir ternyata bermanfaat
untuk memberikan transfusi dari plasenta ke bayi baru lahir, walaupun sering
dijumpai polisitemia pada bayi-bayi tersebut tetapi masih dalam batas aman.13
Suatu kolaborasi Cochrane yang dilakukan di Amerika Serikat yang
mencakup ulasanterhadap uji klinis mengenai pengikatan tali pusat mendapatkan
bahwa definisi pengikatan tali pusat dini relatif konsisten pada banyak penelitian
yaitu dalam waktu kurang 1 menit (umumnya 15 detik setelah lahir), sedangkan
waktu pengikatan tali pusat tertunda sangat bervariasi.24
2.4.Transfusi Plasenta
Waktu pengikatan tali pusat yang optimal tidaklah diketahui. Ada beberapa ulasan
kenapa penundaan pengikatan tali pusat bermanfaat bagi bayi. Tali pusat kaya
akan sel prekursor hemopoetik, sehingga transfusi plasenta dapat mencegah
Transfusi darah melalui plasenta timbul karena gravitasi atau dari kontraksi
ibu yang akan mendorong darah ke bayi. Transfer darah ke bayi melalui vena
umbilikalis dapat timbul setelah arteri umbilikalis menutup. Transfusi akan
dikendalikan oleh refleks bayi (cord vessel narrowing) dan akan berhenti dengan
sendirinya bila bayi telah menerima cukup darah (cord vessel closure). Pertukaran
dari oksigenasi plasenta ke pulmonal juga mempengaruhi perubahan sirkulasi
janin ke sirkulasi dewasa. Ventilasi dari paru- paru dan transfusi plasenta akan
mempengaruhi perubahan ini, hal ini merupakan hal yang paling mendasar dari
proses yang kompleks ini. Proses ini biasanya terjadi dalam beberapa menit
setelah lahir, ketika bayi menangis serta warna kulit kemerahan, maka proses ini
telah sempurna. Pengikatan tali pusat segera atau pada saat proses perubahan
ini masih berlangsung akan menyebabkan gangguan yang serius.26
Segera setelah lahir, volume darah berkisar antara 50 sampai 100
ml/kgBB dengan nilai rata - rata 85 ml/kgBB. Pada kelompok bayi yang dilakukan
pengikatan tali pusat dini volume darah rata- rata pada usia 30 menit adalah 78
ml/kgBB dibandingkan dengan 98.6 ml/kgBB pada kelompok pengikatan tali pusat
tertunda.21
Seperempat dari transfusi plasenta terjadi 15 detik setelah kelahiran, 50%
pada menit pertama kelahiran, 80% pada 5 menit pertama dan 90% pada 10
menit. Penundaan pengikatan tali pusat selama 5 menit dapat meningkatkan
volume darah bayi 45% (sampai 125 ml/kgBB).22
Volume darah yang adekuat penting untuk transpor oksigen sistemik serta
tergantung pada waktu pengikatan tali pusat dan efek gravitasi. Sebagian besar
transfer darah dari plasenta menuju bayi terjadi dalam 3 menit pertama setelah
kelahiran, dimana 50 sampai 70% volume di transfer pada menit pertama.27 Pada
suatu penelitian di Inggris tahun 2006 didapatkan bahwa pada usia gestasi 30
minggu, maka ± 1 ½ volume darah fetoplasental tetap berada di luar sirkulasi bayi
bila dilakukan pengikatan tali pusat segera. Peningkatan volume darah akan
terjadi jika dilakukan pengikatan tali pusat setidaknya 30 detik setelah kelahiran
baik pervaginam maupun sectio caessaria. Transfusi plasenta yang terjadi lebih
berarti pada persalinan pervaginam.25
Beberapa studi menunjukkan bahwa pengikatan tali pusat tertunda
mengakibatkan darah plasenta mengalir ke neonatus sehingga terjadi
peningkatan volume darah sebesar 30% dan peningkatan 60% eritrosit.3
Penelitian di Kanada pada tahun 1972 yang membandingkan transfusi plasenta
yang terjadi pada bayi aterm dan prematur yang berhubungan dengan waktu
pengikatan tali pusat. Hasil pengukuran volume darah yang dilakukan setelah 5
menit transfusi plasenta tidak berbeda pada bayi aterm dan prematur (terjadi
peningkatan volume darah 47% pada bayi aterm dan 50% pada bayi prematur).
Proporsi transfusi plasenta terbesar terjadi pada menit pertama, sehingga dengan
peningkatan volume sel darah merah padatransfusi plasenta akan mempengaruhi
kadar bilirubin bayi baru lahir.28
Pengikatan tali pusat tertunda memberikan waktu lebih banyak untuk
transfer darah dari plasenta kepada bayi. Transfusi plasenta ini akan menambah
pada waktu pengikatan tali pusat dan posisi bayi sebelum tali pusat diikat (lebih
tinggi atau lebih rendah dari perut ibu).8,24,29 Posisi bayi yang lebih tinggi dari ibu
(diatas perut ibu) sebelum tali pusat diikat akan menyebabkan aliran balik darah
dari bayi menuju plasenta. Stripping atau milking tali pusat sebelum pengikatan
akan menambah volume darah bayi hingga 20%.27
2.5. Hubungan Waktu Pengikatan Tali Pusat dan Viskositas Darah Bayi Baru Lahir
Beberapa studi menunjukkan bahwa pengikatan tali pusat tertunda dapat
meningkatkan kadar hematokrit dan viskositas darah secara patologis3 yang
menyebabkan berbagai manifestasi klinis seperti distres pernafasan,
hiperbilirubinemia, takikardia dan hipertensi,30 selain itu hiperviskositas dapat
menyebabkan gangguan sistem neurologis.31
Penelitian di Glasgow pada tahun 1993 melaporkan pengikatan tali pusat
dibawah introitus 20 cm, yang terlambat 30 detik dapat meningkatkan volume sel
darah dan meningkatkan rasio tekanan oksigen arteri – alveoli pada hari
pertama.15 Suatu penelitian di Amerika Serikat terhadap 34 bayi yang dilahiran
dengan persalinan normal melaporkan bayi dengan pengikatan tali pusat
terlambat memiliki volume darah sekitar 93 mL/kg saat usia 72 jam sedangkan
pada bayi dengan pengikatan tali pusat dini memiliki volume darah sekitar 82
mL/kg sehingga pengikatan tali pusat terlambat dapat meningkatkan kadar Hb
Saat pengikatan tali pusat mempengaruhi sistem perdarahan, yaitu
adanya hubungan pemotongan tali pusat dengan jumlah volume darah. Suatu
penelitian di Pakistan melaporkan bahwa pada bayi dengan pengikatan tali pusat
tertunda didapatkan peningkatan Hb tanpa ditemukannya efek samping dan hal ini
perlu dilakukan untuk menurunkan insidens bayi anemia terutama pada negara
berkembang.33 Penelitian di Afrika Selatan melaporkan bahwa peningkatan kadar
hematokrit dan hemoglobin pada bayi baru lahir menguntungkan terutama pada
bayi prematur dan bayi dengan berat lahir rendah.34 Pada suatu literature review
dari tahun 1980 sampai 2001 yang dilakukan di Amerika Serikat didapatkan
bahwa bayi pada kelompok pengikatan tali pusat tertunda mempunyai kadar
hemoglobin, hematokrit, tekanan darah dan volume darah yang lebih tinggi,
dengan adaptasi kardiovaskular dan penurunan kebutuhan transfusi.35 Suatu
penelitian di India tentang status besi bayi usia 3 bulan melaporkan bahwa tidak
terdapat hubungan antara lama pengikatan tali pusat dengan status besi pada
bayi tersebut .36 Tetapi, hal ini dibantah oleh suatu penelitian di Meksiko yang
melaporkan penundaan pengikatan tali pusat selama 2 menit dapat meningkatkan
kadar besi pada bayi baru lahir dan memberikan efek sampai usia 6 bulan.37
Suatu penelitian di India pada 102 orang ibu hamil yang menderita anemia
(Hb < 100 g/L) menyimpulkan bahwa terdapat penurunan bermakna pada kadar
hemoglobin dan ferritin bayi yang diperiksa saat bayi berusia 3 bulan dari
kelompok yang dilakukan penjepitan tali pusat dini dibanding kelompok yang
dilakukan penjepitan tali pusat tertunda, namun tidak ada perbedaan signifikan
2.6. Kerangka Konseptual
Penyakit pada ibu Usia kehamilan Komplikasi kehamilan Ibu hamil
Janin
Proses persalinan
Transfusi plasenta Jumlah janin Plasenta previa
Posisi bayi terhadap plasenta Cara persalinan
Komplikasi persalinan o Perdarahan o Trauma lahir Skor APGAR bayi
Waktu pengikatan Pengikatan tali pusat
Tertunda (2 menit) Dini (15 detik)
Viskositas darah bayi:
\
: yang diamati dalam penelitian
Gambar 2.1. Kerangka Konseptual
BAB 3. METODOLOGI
3.1. Desain Penelitian
Metode yang digunakan adalah uji klinis random (blok randomisasi) secara paralel
tanpa matching (kelompok independen) untuk menilai pengaruh waktu pengikatan
tali pusat terhadap viskositas darah bayi baru lahir.
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di RSUP.H. Adam Malik dan RSU. Dr. Pirngadi Medan
bekerjasama dengan bagian Obstetri dan Ginekologi
Waktu penelitian: September 2008 sampai Juni 2009
3.3. Populasi dan Sampel Penelitian
Populasi target adalah semua bayi yang lahir di RS.H.Adam Malik Medan.
Populasi terjangkau adalah populasi target yang lahir di RS.H.Adam Malik dan
RSUD. Pirngadi Medan selama periode penelitian.
3.4. Perkiraan Besar Sampel
Besar sampel dihitung dengan rumus uji hipotesis terhadap rerata dua populasi
independen.39
2 (Z + Z )S ) n1 = n2 = 2
( X 1 – X2 )
n1 = n2 : besar sampel masing-masing kelompok.
Z = deviasi baku normal :1,96 ( untuk α = 0,05)
Z = power penelitian 80% :0,842 (untuk β = 0,2)
S = simpang baku kadar hematokrit pengikatan tali pusat dini dan
tertunda:83
2 ( 1,96 + 0,842)7 )
n1 = n2 = 2
5
= 30,7, dibulatkan menjadi 31
Dari hasil perhitungan diperoleh besar sampel minimal adalah 31 bayi pada setiap
kelompok dan metode pengambilan sampel secara consecutive sampling.
3.5.Kriteria Inklusi dan Eksklusi
3.5.1.Kriteria Inklusi
1. Neonatus cukup bulan lahir secara partus spontan
2. Berat badan lahir ≥ 2500 sampai 4000 gram
3. Skor Apgar menit pertama ≥ 7
4. Orang tua bersedia ikut dalam penelitian (Informed Consent)
1.Ibu diabetes, preeklamsia, eklamsia, hipertensi, mendapat diazepam
atau oksitosin untuk induksi persalinan
2.Kelainan kongenital mayor
3.Riwayat anak sebelumnya kuning
4.Trauma lahir : hematoma sefal, perdarahan subaponeurosis,
hematoma, caput succedaneum
5. Ikterus dalam 24 jam pertama
3.6. Persetujuan/ Informed Consent
Semua subyek penelitian akan diminta persetujuan dari orang tua setelah
dilakukan penjelasan terlebih dahulu mengenai pengaruh waktu pengikatan tali
pusat terhadap viskositas darah bayi baru lahir. Formulir penjelasan terlampir
dalam usulan penelitian ini.
Penelitian ini disetujui oleh Komite Etis Kesehatan dari Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara.
3.8. Cara Kerja dan Alur Penelitian
Bayi yang lahir secara partus spontan dan memenuhi kriteria inklusidiacak secara
sederhana untuk menentukan kelompok, yaitu kelompok pertama pengikatan tali
pusat 15 detik setelah seluruh badan bayi lahir dan kelompok kedua pengikatan
tali pusat 2 menit setelah seluruh badan bayi lahir. Sampel dikumpulkan secara
consecutive sampling. Pengacakan dilakukan dengan menggunakan amplop yang
seragam dan terutup yang berisi keterangan mengenai ketentuan tindakan yang
akan dilakukan, dengan jumlah yang sesuai, dimana amplop akan dibuka
sebelum ibu melahirkan saat di ruang persalinan dan ibu tidak diberitahukan
mengenai ketentuan tindakan tersebut. Pengikatan tali pusat dilakukan sesuai
dengan ketentuan isi amplop tersebut dimana waktu pengikatan tali pusat diukur
dengan dengan menggunakan pengukur waktu. Setelah seluruh badan bayi lahir,
bayi diletakkan di atas perut ibu sebelum dilakukan pemotongan tali pusat.
Berbagai tindakan ini dilakukan saat di ruang persalinan bekerjasama dengan
Departemen Obstetri dan Ginekologi.
Setelah dilakukan pengikatan dan pemotongan tali pusat, bayi dibawa ke
ruang rawat perinatologi RSUP.H. Adam Malik Medan serta dilakukan perawatan
bayi. Darah bayi sebanyak 2 cc diambil dari vena umbilikalis 24 sampai 48 jam
EDTA dan segera dikirim ke laboratorium patologi klinik untuk dilakukan
pemeriksaan darah lengkap
3.9. Identifikasi Variabel
Variabel bebas Skala
Pengikatan tali pusat dini/tertunda nominal dikotom
Variabel tergantung Skala
Kadar hemoglobin numerik
Kadar hematokrit numerik
Mean corpuscular volume (MCV) numerik rasio
Mean corpuscular hemoglobin (MCH) numerik rasio
Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) numerik rasio
3.10. Definisi Operasional
1. Viskositas darah : kontribusi faktor reologik darah terhadap resistensi
aliran darah, tergantung beberapa faktor, yaitu hematokrit darah viskositas
diameter pembuluh darah, dimana determinan mayornya adalah
hematokrit
2. Hemoglobin : Pigmen pembawa oksigen eritrosit, dibentuk oleh eritrosit
yang berkembang dalam sumsum tulang, merupakan empat rantai
polipeptida globin yang berbeda– beda, masing– masing terdiri dari
beberapa ratus asam amino, yang dinyatakan dengan ukuran gram per
liter.
3. Hematokrit : persentase volume eritrosit dalam darah keseluruhan
4. Eritrosit : Sel darah merah, salah satu unsur yang dibentuk dalam darah
tepi, dinyatakan dalam satuan jumlah (dalam juta) per mm3
5. Indeks eritrosit : nilai- nilai yang menggambarkan karakteristik eritrosit
yaitu ukuran, kandungan dan konsentrasi hemoglobin dalam eritrosit.
6. Pengikatan tali pusat dini : pengikatan tali pusat pada 15 detik pertama
setelah kelahiran
7. Pengikatan tali pusat tertunda : pengikatan tali pusat pada 2 menit
pertama setelah kelahiran
8. Persalinan spontan : persalinan dengan presentasi belakang kepala tanpa
menggunakan alat-alat
9. Usia kehamilan : dihitung dari hari pertama haid terakhir dengan
menggunakan rumus naegel atau new ballard score dari bayi yang
dilahirkan
10. Neonatus Cukup Bulan : bayi baru lahir dengan usia kehamilan ≥ 38
3.11. Rencana Pengolahan dan Analisis Data
Data yang terkumpul akan diolah, dianalisis dan disajikan dengan menggunakan
program komputer SPSS for windows 14.0. Interval kepercayaan yang digunakan
adalah 95% dan batas kemaknaan P < 0,05 Untuk melihat gambaran
karakteristik bayi disajikan dalam bentuk tabulasi dan dideskripsikan. Untuk
melihat sifat hubungan pengikatan tali pusat detik kelimabelas dan menit kedua
setelah lahir dengan konsentrasi plasma digunakan uji t independen.
BAB 4. HASIL
Hasil
Selama periode penelitian, terdapat 272 ibu hamil yang direncanakan untuk
melahirkan secara spontan, 180 ibu dieksklusikan dan diperoleh 92 ibu yang
memenuhi kriteria untuk dilakukan pengacakan (randomisasi) dan akhirnya
didapatkan besar sampel pada kelompok pengikatan tali pusat dini 31 bayi dan
tertunda 32 bayi
272 ibu hamil yang
direncanakan melahirkan spontan
- 135 menolak ikut serta
- 18 komplikasi
- 25 SC / ekstraksi vakum
- 2 kembar
92 ibu memenuhi kriteria dan diacak
46 bayi dengan pengikatan tali pusat dini
7 trauma lahir 3 gagal pengambilan
darah
4 skor APGAR < 7
46 bayi dengan pengikatan tali pusat tertunda
8 trauma lahir 2 gagal pengambilan
darah
Gambar 4.1. Profil penelitian
[image:45.599.120.509.454.721.2]Distribusi dan karakteristik sampel dasar pada kedua kelompok
terlihat pada Tabel 4.1. dengan jumlah bayi laki-laki lebih banyak
ditemukan pada kelompok bayi dengan pengikatan tali pusat dini (62.5%),
rerata berat badan lahir lebih besar pada kelompok pengikatan tali pusat
tertunda (3142 gram), serta panjang badan bayi hampir sama antara
kedua kelompok.
Tabel 4.1. Karakteristik dasar sampel penelitian
Kelompok I Kelompok II
Karakteristik
( n = 31 ) ( n = 32 )
Jenis kelamin (n,% )
- Laki-laki 20(62.5) 13(41.9)
- Perempuan 11(37.5) 19(58.1)
Berat badan lahir (g)* 3040(0.3) 3142(0.3)
Panjang badan lahir (cm)* 49.03(1.2) 49.10(1.3)
Lama rawatan (hari)* 2.75(0.5) 3.06(0.4)
Gravida+ 2 2
Umur kehamilan (minggu)* 38.66(0.8) 38.61(0.8)
Skor Apgar menit ke-1+ 7 7
Skor Apgar menit ke-5+ 9 9
*Nilai dalam mean (SD) + Nilai dalam median
Pada penelitian ini dilakukan juga pengukuran kadar hemoglobin dan
hematokrit darah ibu agar tidak terjadi bias pada hasil. Dari tabel berikut dapat
dilihat kadar hemoglobin dan hematokrit ibu pada kedua kelompok tidak berbeda
[image:46.599.110.514.511.647.2]bermakna.
Tabel 4.2. Kadar hemoglobin dan hematokrit ibu
Kelompok I Kelompok II IK 95% P
( n = 31 ) ( n = 32 )
Hb Ibu (gr%) 11.41(1.1) 11.81(1.3) -0.206 – 0.994 0.194
Ht Ibu (%) 34.24(3.1) 35.05(3.6) -0.869 – 2.485 0.339
Gambaran kadar hematokrit, hemoglobin dan jumlah eritrosit pada
kedua kelompok terlihat pada tabel dibawah ini:
Tabel 4.3. Hubungan antara nilai hemogram bayi dengan pengikatan tali
pusat dini dan tunda
IK 95% P Kelompok I Kelompok II
( n = 31 ) ( n = 32 )
Hb (gr%) 16.23(1.0) 18.37(1.1) -2.673 – 1.162 0.0001
Ht (%) 47.80(3.1) 53.47(3.6) 4.065 – 7.276 0.0001
RBC (juta/mm3) 4.60(0.6) 4.61(0.6) -0.307 – 0.283 0.935
Nilai dalam mean (SD)
Penelitian ini mendapatkan adanya perbedaan bermakna kadar
hemoglobin dan hematokrit bayi yang tali pusatnya diikat 2 menit setelah
lahir dibandingkan dengan bayi yang dilakukan pengikatan tali pusat dini,
sedangkan untuk jumlah eritrosit tidak berbeda bermakna pada kedua
kelompok penelitian, tetapi pada kedua kelompok penelitian ini tidak
dijumpai adanya bayi yang mengalami polisitemia. (Ht umbilikal
63%)
pusat dini dan tunda
Kelompok I Kelompok II IK 95% P
( n = 31 ) ( n = 32 )
MCV (fl) 101.76(4.3) 103.95(4.1) -4.337– -0.042 0.046
MCH (pg) 35.05(1.5) 35.21(1.6) -1.001 – 0.616 0.635
MCHC (g/dL) 34.24(0.9) 34.51(0.8) -0.715 – 0.175 0.230
RDW (%) 16.33(0.9) 16.45(0.9) -0.337 – 0.577 0.602
[image:48.599.114.511.138.332.2]Nilai dalam mean (SD)
Tabel 4.4. memperlihatkan adanya perbedaan bermakna nilai MCV bayi
yang tali pusatnya diikat segera dan tunda, sementara tidak ditemukan perbedaan
BAB 5. PEMBAHASAN
Viskositas darah didefinisikan sebagai kontribusi faktor reologik darah terhadap
resistensi aliran darah. Viskositas darah tergantung beberapa faktors dimana
determinan mayornya adalah hematokrit darah, viskositas plasma, agregasi dan
bentuk sel darah merah. Diantara semua faktor, hematokrit adalah determinan
terpenting dari viskositas darah, dimana 50% kenaikan viskositas didasarkan atas
kenaikan hematokrit.3
Polisitemia adalah suatu keadaan dimana kadar hematokrit darah yang
diambil dari vena perifer 65% atau 63% bila diambil dari vena umbilikal.
Polisitemia dapat menimbulkan banyak komplikasi seperti hiperviskositas dan
hiperbilirubinemia. Polisitemia dipengaruhi oleh berbagai faktor risiko, salah
satunya adalah faktor obstetrik yaitu lama pengikatan tali pusat setelah bayi
dilahirkan.19
Belum terdapat bukti- bukti yang jelas waktu pengikatan tali pusat yang
optimal pada persalinan normal. Suatu penelitian di Israel menyebutkan bahwa
menunda pengikatan tali pusat sampai pulsasi berhenti adalah cara fisiologis
untuk mengikat tali pusat dan tidak berhubungan dengan adanya efek samping
pada persalinan normal.33 Suatu metaanalisis yang dilakukan oleh kolaborasi
Cochrane mengambil kesimpulan bahwa pengikatan tali pusat dini dilakukan 15
detik setelah lahir dan sedangkan definisi pengikatan tali pusat tertunda sangat
bervariasi.24Rekomendasi oleh Departemen Kesehatan RI pengikatan tali pusat
Pada penelitian ini kami berusaha untuk menghindari bias dengan cara
menyeragamkan Hb ibu dan mengeksklusikan ibu diabetes mellitus,preeklamsia,
eklamsia, hipertensi, yang mendapat diazepam atau oksitosin untuk induksi
persalinan karena kondisi tersebut diatas dapat mempengaruhi transfusi plasenta
yang terjadi.3
Suatu penelitian di Argentina yang melakukan pengambilan darah
umbilikal bayi baru lahir didapatkan bahwa pada bayi prematur didapatkan
penurunan kadar Hb serta peningkatan kadar Ht dan jumlah eritrosit.41
Penelitian ini mengambil sampel bayi cukup bulan, partus spontan dan
kehamilan tunggal, karena plasenta previa, kehamilan kembar, sectio caessaria
(SC) dapat menurunkan transfusi plasenta yang terjadi,3 dan transfusi plasenta
yang lebih berarti terjadi pada persalinan pervaginam.25,26
Suatu penelitian di Guatemala antara tahun 1994 sampai 1995 ditemukan
bahwa pada kelompok bayi yang dilakukan pengikatan tali pusat tertunda
mempunyai peningkatan hematokrit yang signifikan dibandingkan kelompok bayi
yang dilakukan pengikatan tali pusat segera.42
Studi lainnya juga menunjukkan bahwa pengikatan tali pusat tertunda
dapat meningkatkan kadar hematokrit dan viskositas darah secara patologis3
yang menyebabkan berbagai manifestasi klinis seperti distres pernafasan,
hiperbilirubinemia, takikardia dan hipertensi.30 Hiperviskositas dapat
menyebabkan gangguan sistem neurologis.31 Sebuah metaanalisis yang
bayi baru lahir lebih tinggi secara signifikan pada kelompok yang dilakukan
pemotongan tali pusat tertunda.43
Konsentrasi Hb pada pembuluh darah tali pusat bayi cukup bulan adalah
sekitar 13.5 gr/dL sampai 20.1 gr/dL. Kontraksi uterus selama 3 menit pada waktu
persalinan menyebabkan darah plasenta yang melalui tali pusat ke janin
bertambah sekitar 87%. Perpindahan tersebut menambah jumlah volume darah +
20 mL/kgBB. Pemotongan tali pusat yang terlalu cepat setelah persalinan akan
mengurangi kandungan besi sekitar 15% sampai 30%, sedangkan bila ditunda
selama 3 menit akan menambah jumlah volume darah merah sekitar 58%.8,9
Volume darah yang kembali pada bayi tergantung pada waktu pengikatan tali
pusat dan posisi bayi sebelum tali pusat diikat (lebih tinggi atau lebih rendah dari
perut ibu)8,24,29 serta dilakukanya stripping atau milking tali pusat sebelum
pengikatan yang akan menambah volume darah bayi hingga 20%.16
Pada penelitian ini setelah bayi dilahirkan bayi diletakkan diatas perut ibu
sesuai dengan panduan manajemen aktif kala tiga persalinan.15 Aliran balik darah
dari bayi menuju plasenta dapat dihindari karena ibu disuntikkan metil ergometrin
sehingga uterus berkontraksi dengan baik. Stripping dan milking tali pusat tidak
dilakukan pada penelitian ini karena hal ini tidak dianjurkan dan akan
mempengaruhi volume darah bayi.
Waktu pengikatan tali pusat dapat mempengaruhi sistem perdarahan,
yaitu adanya hubungan pemotongan tali pusat dengan jumlah volume darah.
Penelitian di Inggris melaporkan bahwa prevalensi hematokrit meningkat 10%
pengikatan tali pusat dini.44 Suatu penelitian di Mesir melaporkan bahwa
peningkatan kadar hematokrit dan hemoglobin pada bayi baru lahir disebabkan
oleh peningkatan viskositas plasma dan agregasi sel darah merah, yang
bersamaan dengan penurunan deformabilitas sel darah merah.8 Suatu penelitian
di Amerika Serikat melaporkan penundaan pengikatan tali pusat dapat
menurunkan kebutuhan sirkulasi darah dan albumin, juga dapat meningkatkan
kadar hematokrit, hemoglobin, eritrosit dan tekanan darah.27
Penelitian ini mendapatkan rerata kadar hematokrit 53.47% pada bayi
dengan pengikatan tali pusat tertunda, lebih tinggi secara signifikan dibandingkan
kadar hematokrit 47.80% pada pengikatan tali pusat dini (IK 95% : 4.065 – 7.276;
P=0.0001)
Suatu penelitian di Afrika Selatan membandingkan kadar hemoglobin
kelompok bayi yang tali pusatnya diikat segera dan tertunda. Didapatkan
perbedaan kadar hemoglobin secara signifikan pada usia 12, 24, 72 dan 96
jam.41
Pada penelitian ini didapatkan juga rerata kadar Hb 18.37 gr% pada bayi
yang dilakukan pengikatan tali pusat tertunda, lebih tinggi jika dibandingkan
dengan kadar Hb 16.23 gr% pada pengikatan tali pusat dini (IK 95% : -2.673 –
1.162; P= 0.0001) . Kadar hemoglobin dan hematokrit ibu sebelum persalinan
tidak menunjukkan perbedaan bermakna pada kedua kelompok.
Suatu penelitian di Amerika Serikat pada tahun 1966 menemukan adanya
bayi baru lahir sangatlah dipengaruhi oleh waktu pengikatan dan pemotongan
umbilikus. Penjepitan tali pusat tertunda akan menyebabkan terjadinya transfusi
plasenta lebih besar dan berkurangnya volume residu plasenta.18 Terjadi
perubahan signifikan pada Hematokrit sejak bayi dilahirkan sampai 24 jam
pertama kehidupan. Nilai hematokrit mencapai puncaknya saat bayi berusia 2 jam
dan masih dianggap normal jika nilainya mencapai 71%, menurun mencapai nilai
68% pada usia 6 sampai 18 jam dan mencapai nilai relatif stabil diatas 24 jam.
Peningkatan Ht pada jam- jam pertama kehidupan berhubungan dengan
terjadinya transudasi dari cairan keluar dari ruang intravaskular.34
Penelitian ini mengambil batasan waktu pengambilan darah tali pusat 24
sampai 48 jam karena pada saat tersebut dianggap bahwa konsentrasi hematokrit
pada darah bayi sudah relatif stabil dan dapat menggambarkan keadaan
viskositas darah bayi yang sebenarnya. Pada penelitian ini tidak dijumpai adanya
polisitemia pada kedua kelompok, sehingga efek samping yang ditakutkan dari
pengikatan tali pusat tertunda dapat disingkirkan.
Indeks eritrosit adalah nilai- nilai yang menggambarkan karakteristik
eritrosit yaitu ukuran, kandungan dan konsentrasi hemoglobin eritrosit. Indeks
eritrosit ini terdiri dari MCV, MCH, MCHC serta RDW. Nilai MCV menggambarkan
rerata volume eritrosit. Nilai MCHC menggambarkan rerata jumlah Hb eritrosit.
Nilai MCHC menggambarkan rerata konsentrasi Hb eritrosit, sedangkan nilai
RDW menggambarkan variasi ukuran eritrosit.20,22
Nilai normal eritrosit saat lahir adalah sekitar 5.1 juta/mm3 sampai 5.3
sampai 90 hari. Nilai MCV bayi baru lahir tergantung dari usia gestasi. Semakin
tinggi usia gestasi semakin rendah nilai MCV yang mencapai nilai 115 fL pada
bayi aterm. Nilai MCHC relatif lebih stabil mulai lahir sampai dewasa, dimana
pada saat dilahirkan nilai MCHC adalah 34 pg. 21,22
Penelitian di Meksiko pada bayi baru lahir cukup bulan dengan pengikatan
tali pusat tertunda didapatkan peningkatan Hb dan Ht bermakna saat bayi berusia
7 jam, peningkatan MCV bermakna serta MCH dan MCHC yang tidak bermakna
saat usia 6 bulan.37 Penelitian di Argentina pada bayi cukup bulan dengan
pengikatan tali pusat dini didapatkan nilai MCV 105.1 ± 5.30 fL dan nilai MCV 33.1
± 1.2 pg.17 Penelitian di Zambia pada bayi cukup bulan didapatkan nilai MCHC
30.0 g/dL pada pengikatan tali pusat tertunda dan 29.8 g/dL pada pengikatan tali
pusat dini.45
Pada penelitian ini dijumpai perbedaan signifikan rerata nilai MCV pada
bayi dengan pengikatan tali pusat tertunda yaitu 103.95 fL dibandingkan rerata
nilai MCV pada bayi dengan pengikatan tali pusat dini 101.76 (IK 95% : 4.337 –
-0.042; P= 0.046), sementara kadar RBC, MCH, MCHC, dan RDW pada kedua
BAB. 6. KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. Kesimpulan
Pengikatan tali pusat tertunda selama 2 menit setelah kelahiran
menunjukkan peningkatan viskositas darah secara bermakna, yang
ditunjukkan dengan kenaikan Ht, Hb dan MCV secara signifikan, namun
tidak dijumpai perbedaan signifikan pada nilai MCH, MCHC maupun
RDW.
6.2. Saran
Dibutuhkan penelitian lebih lanjut dengan menggunakan sampel yang lebih
besar. Bila memungkinkan, dilbandingkan berdasarkan posisi bayi
terhadap plasenta. atau cara persalinan (spontan dengan SC). Sebaiknya
dilakukan pemeriksaan status hematologis ibu dan penilaian status
hematologis bayi lainnya sehingga evaluasi lebih lanjut dapat dilakukan
bila ditemukan anemia pada bayi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Mercer JS, Skovgaard RL. Neonatal transitional physiology: a new paradigm. J Perinat Neonat Nurs. 2002; 15(4):56-75
2. McDonnel M, Henderson-Smart DJ. Delayed umbilical cord clamping in preterm infants: a feasibility study. J Paediatr. Child Health. 1997; 33:308-10 3. Moss AJ, Couchard MM. Placental transfusion: early versus late clamping of
the umbilical cord. Pediatrics. 1967; 40:109-23
4. Linderkamp O. Blood viscosity of the neonate. NeoReviews. 2004; 5:406-16 5. Mackintosh TF, Walker CHM. Blood viscosity in the newborn. Arch Dis Child.
1973; 48:547- 53
6. Linderkamp O, Versmold HT, Riegel KP, Betke K. Contributions of red cells and plasma to blood viscosity in preterm and full-term infants and adults. Pediatrics. 1984; 74:45-51
7. Emhamed MO, van Rheenen PF, Brabin BJ. The early effects of delayed cord clamping in term infants born to Libyan mothers. Tropical Doctor. 2004; 34:218-22
8. Azis SF, Shaheen MY, Hussein S, Soliman MS. Early cord clamping and its effect on some hematological determinants of blood viscosity in neonates 2007. Diunduh dari : www.OBGYN.net. Diakses: Maret 2009
9. Philip AG, Saigal S. When should we clamp the umbilical cord? NeoReviews. 2004; 5:142-53
10. Wiswell TE, Cornish JD, Northam RS. Neonatal polychytemia: Frequency of clinical manifestations and other associated findings. Pediatrics. 1986; 78:26-30
11. Kates EH, Kates JS. Anemia and Polychytemia in the newborn. Pediatrics in Reviews. 2007; 28:33-5
12. Lenz C, Rebel A, Waschke KF, Koehler RC, Frietsch T. Blood viscosity modulates tissue perfusion: sometimes and somewhere. Transfus Altern Transfus Med. 2008; 9(4):265-72
13. Hutton EK, Hassan ES. Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates, Systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA. 2007; 297:1241-52
14. Ramamurthy RS, Brans YW. Neonatal polycythemia : I. Criteria for diagnosis and treatment. Pediatrics. 1986; 68:168-74
15. Kinmond S, Aitchison TC, Holland BM, Jones JG, Turner TL, Wardrop CA. Umbilical cord clamping and preterm infants: a randomised trial. BMJ. 1993; 306:172-75
16. Strauss RG, Mock DM, Johnson KJ, Cress GA, Burmeister LE, Zimmerman MB, et al. A randomized clinical trial comparing immediate versus delayed clamping of the umbilical cord in preterm infants: short term clinical and laboratory endpoints. Transfusions 2008; 48:658-65
17. Sankar J, Agarwal R, Chawla D, Paul VK, Deorari A. Polycythemia in the newborn. Diunduh dari: www.newbornwhocc.org. Diakses: Maret 2010
19. Sharkar S, Rosenkrantz TS. Neonatal polycythemia and hyperviscosity. Semin in Fetal and Neonatal Medicine. 2008; 13: 248-55
20. Cavaliere TA. Red blood cell indices: implications for practice. Newborn and infant Nursing Reviews. 2004; 4(4):231-9
21. Brugara C, Platt OS. The neonatal erythrocyte and its disorders. Dalam: Nathan DG, Orkin SH, penyunting. Nathan and Oski’s hematology of infant and childhood. Edisi ke-5. Philadelphia: WB Saunders; 1998. h.19-52
22. Miller DR. Normal blood values from birth through adolescence. Dalam: Miller DR, Baehner RL, Miller LP, penyunting. Blood diseases of infancy and childhood. St Louis: Mosby, 2005. h.30-53
23. Morley GM. Cord closure: Can hasty clamping injure the newborn?. Obg Management. 1998: 29-36
24. SJ McDonald, Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane database syst rev. 2008; 4:1-60
25. Aladangady N, McHugh S, Aitchison TC, Wardrop CA, Holland BM. Infant’s blood volume in a controlled trial of placental transfusion at preterm delivery. Pediatrics. 2006; 117:93-98
26. Klebe JG, Ingomar CJ. The fetoplacental circulation during parturition: Evidence from residual placental blood volume. Pediatrics. 1974; 54(2):213-6 27. Ibrahim HM, Krouskop RW, Lewis DF, Dhanireddy R. Placental transfusion:
umbilical cord clamping and preterm infants. J of perinatol. 2000; 20:351-4 28. Saigal S, O’Neill A, Surainder Y, Le-Bueng C, Usher R. Placental Transfusion
and hyperbilirubinemia in the premature. Pediatrics.1972; 49:406-19.
29. Brans YW, Shannon DL, Ramamurthy RS. Neonatal polycythemia II. Plasma, blood, and red cell volume estimates in relation to hematocrit levels and quality of intrauterine growth. Pediatrics. 1981; 2:175-81
30. Avery ME, Teusch HW. Blood abnormalities. Dalam: Avery ME, Teusch HW, penyunting. Schaffer’s disease of the newborn. Edisi ke-8. Washington: WB Saunders, 1998. h.331-44
31. Shohat M, Reisner SH, Mimouni F, Merlob P. Neonatal polycythemia:II. Definition related to time of sampling. Pediatrics. 1984; 73:11-3
32. Whipple GA, Sisson Tr, Lund CJ. Delayed ligation of the umbilical cord its influence in the blood volume of the newborn. Pediatrics. 1957; 10:603-609 33. Jaleel R, Deeba F, Khan A. Timing of umbilical cord clamping and neonatal
haematological status. J Pak Med Assoc. 2009; 59:468-70
34. Noguera NI, Detarsio G, Perez SM, Bragos IM, Lanza O, Rodriguez JH, et al. Hematologic study of newborn umbilical cord blood. Medicina. 1999; 59:446-8 35. Mercer JS. Current best evidence: a review of the literature on umbilcal cord
clamping. J Mid-wifery Womens Health. 2001; 46:402-14
36. Geethanath RM, Ramji S, Thirupuram S, Rao YN. Effect of timing of cord clamping on the iron status of infants at 3 months. Indian Pediatr. 1997; 34:103-6
38. Gupta R, Ramji S. Effect of delayed cord clsmping on iron stores in infant born to anemic mother: a randomized controlled trial. Indian Pediatr.1002; 39:130-5 39. Sastroasmoro S, Ismael S. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis.Edisi
ke-3. Sagung seto;2008.h.311.
40. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pelayanan obstetrik neonatal emergensi dan komprehensif. Jakarta; 2007. h.60-62
41. Lanzkowsky P. Effects of early and late clamping of umbilical cord on infant’s hemoglobin level. BMJ. 1960;1777-82
42. Grajeda R, Escamilla RP, Dewey KG. Delayed clamping of the umbilical cord improves hematologic status of Guatemalan infants at 2 mo of age. Am J Clin Nutr.1997; 65:425-31
43. Rheenen PF, Brabin BJ. A practical approach to timing cord clamping in resource poor settings. BMJ. 2006; 333:954-57
44. Cernadas JM, Carolli G, Pellegrin L, Otano L, Ferreira M, Ricci C. The effect of timing of cord clamping on neonatal venous hematokrit values and clinical outcome at term: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 2006; 117:779-86 45. Van Rhenen, de Moor L, Eschbach S, de Grooth H, Brabin B. Delayed cord
