Asuhan Keperawatan pada Tn.A dengan
Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Personal Hygiene:
Defisit Perawatan Diri di Kelurahan Harjosari II
Kecamatan Medan Amplas
Karya Tulis Ilmiah
Disusun dalam rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
Desni Kristiany Zebua
122500031
Program Studi DIII Keperawatan
Fakultas Keperawatan
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan
berkat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan
judul “Asuhan Keperawatan pada Tn. A dengan Prioritas Masalah Kebutuhan
Dasar Personal Higyene: Defisit perawatan Diri di Kelurahan Harjosari II
Kecamatan Medan Amplas ”. Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu
syarat bagi penulis untuk menyelesaikan pendidikan dan mencapai gelar diploma
di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
Penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini telah banyak mendapat bantuan,
bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis
mengucapkan terimakasih kepada:
1. dr. Dedi Ardinata, M.Kes selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara dan Erniyati, S.Kp, MNS selaku Pembantu Dekan I Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
2. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep selaku Ketua Program Studi DIII
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
3. Ibu Erniyati, SKp., MNS selaku dosen pembimbing akademik yang telah
memberikan arahan dan bimbingan selama masa perkuliahan di Fakultas
Keperawatan.
4. Ibu Reni Asmara Ariga, S.Kp, MARS selaku dosen pembimbing Karya Tulis
Ilmiah yang telah menyediakan waktu serta dengan penuh keikhasan dan
kesabaran telah memberikan arahan, bimbingan, dan ilmu yang bermanfaat
selama masa perkuliahan di Fakultas Keperawatan dan selama penyusunan
Karya Tulis Ilmiah ini.
5. Ibu Dewi Elizadiani Suza, S.Kp, MNS, Phd selaku dosen penguji yang telah
memberikan saran dan kritikan sehingga Karya Tulis Ilmiah ini dapat lebih
baik lagi serta ilmu yang bermanfaat selama masa perkuliahan di Fakultas
6. Seluruh Dosen Fakultas Keperawatan khususnya jurusan DIII Keperawatan
Universitas Sumatera Utara.
7. Bapak Ahmad dan keluarga selaku pasien kelolaan saya yang telah banyak
membantu serta meluangkan waktunya untuk saya untuk melakukan asuhan
keperawatan
8. Teristimewa kepada orangtua tercinta (S.Zebua & R. br Simarmata) dan abang
tersayang (Roky Zebua) terimakasih karena selalu mendoakan keberhasilanku,
menyayangi, dan memberikan doa, semangat, perhatian, bimbingan dan
bantuan dana dalam menyelesaikan tugas akhir ini.
9. Para sahabat (Ruth,Mega,Elvira,Faisal,Jessicca,Sintya,Melsa,Sartika,Putri)
trimakasih untuk kekompakan dan kesabarannya dalam menjalani perkuliahan
serta memberikan saran dalam pengerjaan tugas akhir ini dan memberi
dukungan satu sama lain.
10.Teman –teman sepermainan dan sedoping (Ayu purba,Debira,Jamal,Astika, Miftha) yang memberi saran untuk tugas akhir ini. Serta teman (Mr.RI,
Syawal dan Mellytan) yang memberi motivasi dan tawa saat suntuknya dalam
pengerjaan tugas akhir ini.
11.Semua pihak yang dalam kesempatan ini tidak dapat disebutkan namanya satu
persatu yang telah banyak membantu penulis dalam penyelesaian Karya Tulis
Ilmiah ini di Fakultas Keperawatan USU.
Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa dan penuh kasih melimpahkan berkat
dan karunia-Nya kepada semua pihak yang telah banyak membantu penulis.
Harapan penulis semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat nantinya untuk
pengembangan ilmu pengetahuan, terkhusus ilmu keperawatan.
Medan, Juni 2014
DAFTAR ISI Lembar Sampul
Lembar Pengesahaan ... i
Kata Pengantar ... ii
Bab II Pengelolahan Kasus A. Konsep Asuhan Keperawatan Kebutuhan Dasar Personal Hygiene 1. Pengkajian ... 4
2. Analisa Data ... 7
3. Rumusan Masalah ... 10
4. Perencanaan ... 11
B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian ... 13
2. Analisa Data ... 16
3. Rumusan Masalah ... 16
4. Diagnosa Keperawatan ... 18
5. Perencanaan ... 19
6. Implementasi ... 21
7. Evaluasi ... 21
Bab III Kesimpulan dan Saran 1. Kesimpulan ... 24
2. Saran ... 25
Daftar Pustaka ... 26
BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Dalam kehidupan sehari-hari kebersihan merupakan hal yang sangat
penting dan harus diperhatikan karena kebersihan akan mempengaruhi kesehatan,
kenyamanan, keamanan, kesejahteraan klien, juga psikis seseorang. Praktik higine
seseorang dipengaruhi oleh faktor pribadi, sosial dan budaya. Jika seseorang sakit,
biasanya masalah kebersihan kurang diperhatikan. Hal ini terjadi karena kita
menganggap masalah kebersihan adalah masalah sepele, padahal jika hal tersebut
dibiarkan terus dapat mempengaruhi kesehatan secara umum. Sebagai seorang
perawat hal terpenting yang diperlukan diperhatikan selama perawatan higiene
klien adalah memberikan kemandirian bagi klien sebanyak mungkin,
memperhatikan kemampuan klien dalam melakukan praktik higine, memberikan
privasi dan penghormatan, serta memberikan kenyamanan fisik kepada klien
(Laily, 2012).
Kebersihan itu sendiri sangat dipengaruhi oleh nilai individu dan
kebiasaan. Jika seseorang sakit, biasanya masalah kebersihan kurang (Tarwoto
wartonah, 2006). Personal Hygiene berasal dari bahasa Yunani yaitu personal
yang artinya perorangan dan hygiene berarti sehat. Kebersihan perorangan adalah
cara perawatan diri manusia untuk memelihara kesehatan mereka. Kebersihan
perorangan diperlukan untuk kenyamanan individu, keamanan dan kesehatan
Kebersihan perorangan yang bisa dilakukan adalah pemenuhan kebersihan
baik pada kulit, rambut, gigi, mata, telinga, kaki dan kuku (Potter & Perry, 2005).
Ukuran kebersihan atau penampilan seseorang dalam pemenuhan kebutuhan
personal hygiene berbeda pada setiap orang sakit karena terjadi gangguan
pemenuhan kebutuhan. Begitu pula pada penderita stroke yang mengalami
gangguan aktivitas terutama pada dirinya sendiri dalam menjaga kebersihan
perorangannya. Begitu pula pada penderita pasca stroke yang mengalami
hemiplegia ataupun hemiparesis, personal hygiene juga diprioritaskan pada pasien
yang mempunyai penyakit kronis seperti stroke.
Stroke atau gangguan peredaran darah otak (GPDO) merupakan penyakit
neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat dan tepat.
Stroke merupakan kelaianan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan
karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja
dan kapan saja. Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala
yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa
adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular. Stroke merupakan penyakit yang
paling sering menyebabkan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan
bicara, proses berpikir daya ingat, dan bentuk-bentuk kecatatan yang lain sebagai
akibat gangguan fungsi otak (Muttaqin,2008).
Dalam beberapa tahun belakangan ini stroke juga disebut sebagai serangan
otak. Dan di Indonesia sendiri, stroke merupakan pembunuh nomor satu menurut
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan (Balitbangkes) Kementrian
prevalensi (angka kejadian) stroke bisa dilihat di hasil Riset Kesehatan Dasar
(Riskesdas) peningkatan prevalensi stroke dari 8,3 per 1.000 pada Riskesdas
2007 menjadi 12,1 per 100 pada Riskesdas 2013 (Untuk stroke responden usia 15
tahun ke atas). Umur 15-24 th (0,2 per seribu), umur 25-34 tahun (0,6 per seribu),
umur 35-44 tahun (2,5 per seribu), umur 45-54 tahun (10,4 per seribu), umur
55-64 tahun (24 per seribu), umur 65-74 tahun (33,2 per seribu) dan umur > 75 tahun
(43, 1 per seribu). Prevalensi pada laki lebih banyak dari pada wanita. Laki 7,1 per
seribu, dan wanita 6,8 per seribu (Riskesdas 2013). Data dari stroke registry yang
juga dilakukan oleh Balitbangkes sejak 2013 sampai 2014. Menunjukkan proporsi
menurut kelompok umur dibanding total pasien stroke (angka proporsional).
Kelompuk umur 21-30 tahun (0,74%), 31-40 tahun (4,5%),41-50 tahun (18,5%),
51-60 tahun (33,8%), dan > 60 tahun (42,1%) (Riskesdas, 2013).
Berdasarkan hal tersebut maka pentingnya kebersihan perorangan harus
diperhatikan pada penderita stroke. Bahwa pada penderita stroke yang mempunyai
keterbatasan dalam melakukan aktivitas, terutama kebersihan perorangan.
Untuk itu maka penulis tertarik untuk mengangkat judul “Asuhan
Keperawatan Pada Tn. A dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Personal
B. Tujuan
1. Tujuan umum
Penelitian ini bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan
kepada pasien dengan gangguan kebetuhan personal hygiene,
khususnya gangguan personal hygiene pada Tn.A yang megalami
stroke.
2. Tujuan khusus
A. Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada Tn.A
B. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Tn.A
C. Mampu melakukan perencanaan tindakan keperawatan
pada Tn.A
D. Mampu melakukan intervensi keperawatan pada Tn.A
E. Mampu melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada
Tn.A
C. Manfaat Penelitian
1) Bagi Pendidikan Keperawatan
Memberikan informasi tentang pentingnya personal hygiene
pada pasien stroke sehingga, untuk meningkatkan kualiatas
pendidikan keperawatan bagi dosen, mahasiswa serta bagi
pembaca.
2) Bagi Praktik Keperawatan
Bagi praktik keperawatan untuk meningkatkan asuhan
Berguna untuk penatalaksanaan pelayanan kesehatan untuk
meningkatkan derajat kesehatan dalam keperawatan.
3) Bagi Penulis
Untuk menambah pengetahuan bagi penulis tentang asuhan
keperawatan terkhususnya perlunya kebutuhan personal
hygiene dan memberi pengetahuan pada pasien stroke dengan
BAB 2
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Kebutuhan Dasar Personal hygiene
1. Pengkajian
Kebersihan itu sendiri sangat dipengaruhi oleh nilai individu dan
kebiasaan. Jika seseorang sakit, biasanya masalah kebersihan kurang (Tarwoto
wartonah,2006). Personal Hygiene berasal dari bahasa Yunani yaitu personal
yang artinya perorangan dan hygiene berarti sehat. Kebersihan perorangan adalah
cara perawatan diri manusia untuk memelihara kesehatan mereka. Kebersihan
perorangan diperlukan untuk kenyamanan individu, keamanan dan kesehatan
(Potter & Perry, 2005).
Kebutuhan kebersihan diri dan lingkungan adalah bagian dari kebutuhan
dasar manusia. Kebutuhan diri atau dikenal dengan personal hygiene merupakan
kebutuhan perawatan diri sendiri atau perseorangan yang dilakukan untuk
mempertahan kesehatan baik secara fisik maupun psikologis. (Hidayat,2012).
Kebersihan perorangan atau personal hygiene adalah suatu tindakan untuk
memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan, baik fisik
maupun psikisnya. (isro’in,2012).
Untuk mengidentifikasi masalah personal hygiene dan mengumpulkan
data guna menyusun suatu rencana keperawatan, perawat perlu melakukan
pengkajian keperawatan. Menurut (Isro’in, 2012) hal-hal yang perlu di kaji adalah
a) Riwayat Keperawatan
Masalah yang berhubungan dengan higiene, perubahan fisik selama
higiene, bantuan higiene, pola kebersihan tubuh, perlengkapan personal higiene
yang diapakai, faktor-faktor yang mempengaruhi personal higiene.
b) Pemeriksaan Fisik
a. Rambut
Pada pemeriksaan rambut yang diperiksa yaitu: Keadaan kesuburan rambut,
keadaan rambut yang mudah rontok, keadaan rambut yang kusam, keadaan tekstur
rambut.
b. Kepala
Pada pemeriksaan kepala yaitu: Botak/alopesia, ketombe, berkutu, adakah
eritema,kebersihan.
c. Mata
Pada pemeriksaan mata yaitu: Apakah sclera ikterik, apakah konjungtiva pucat,
kebersihan mata, apakah gatal/ada bagian yang memerah, apakah menggunakan
lensa kontak.
d. Hidung
Pada pemeriksaan hidung yaitu: Adakah pilek, adakah alergi, adakah perdarahan,
e. Mulut
Pada pemeriksaan mulut yaitu: Keadaan mukosa mulut, kelembabannya, adakah
lesi ,kebersihan.
f. Gigi
Pada pemeriksaan gigi yaitu: Adakah karang gigi, adakah karies, kelengkapan
gigi, pertumbuhan, kebersihan.
g. Telinga
Pada pemeriksaan telinga yaitu: Adakah kotoran, adakah lesi, bagaimana bentuk
telinga, adakah infeksi.
h. Kulit
Pada pemeriksaan kulit yaitu: Kebersihan, adakah lesi/kerusakan pada kulit
(peradangan), keadaan turgor, warna kulit, Suhu, tekstur, pertumbuhannya.
i. Kuku tangan dan kaki
Pada pemeriksaan kuku tangan dan kaki yaitu: Bentuknya bagaimana, warnanya,
adakah lesi, pertumbuhannya.
j. Genetalia
Pada pemeriksaan genitalia yaitu: Kebersihan, pertumbuhan rambut pubis,
keadaan, kulit, keadaan lubang uretra, keadaan skrotum, testis pada pria, cairan
k. Tubuh secara umum
Pada pemeriksaan tubuh secara umum yaitu: Kebersihan, normal, keadaan postur.
c) Tanda-tanda pasien yang mengalami gangguan personal hygiene
1. Rambut: Keadaan rambut yang mudah rontok, kusam.
2. Kepala: Adanya ketombe, kulit kepala kotor.
3. Mata: Sclera ikterik, konjungtiva pucat, terdapat sekret pada mata, gatal/
memerah.
4. Hidung: Ada sekret.
5. Mulut: Keadaan mukosa mulut kotor, mulut kering, bau mulut.
6. Gigi: Ada karang gigi, Gigi kotor.
7. Telinga: Telinga kotor.
8. Kulit: Keadaan kulit kotor dan kering, warna kulit kecoklatan (kotor),
kerusakan pada kulit (peradangan).
9. Kuku tangan dan kaki: Kuku panjang, kotor, kuku menghitam dan ada lesi.
I. Analisa Data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan
klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan
hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data Fokus adalah data
kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap
klien (Potter & Perry, 2005).
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang
dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta
kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan
tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan
data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien. Selanjutnya data dasar
tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan
asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah
pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit (initial
assessment), selama pasien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment),
serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment) (Potter
& Perry, 2005).
Tujuan Pengumpulan Data :
1.Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien.
2.Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien.
3. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien.
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah
berikutnya.
Tipe Data :
1. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu
situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat,
Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual,
perasaan malu (Potter & Perry, 2005).
2. Data Objektif
Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca
indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi
nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran (Potter &
Perry, 2005). Dan terdiri dari tiga karakteristik data sebagai berikut:
A. Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah
klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat
harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan
menanyakan hal-hal sebagai berikut: Apakah tidak mau makan karena tidak
ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola
makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon pasien mengapa tidak
mau makan (Potter & Perry, 2005).
B. Akurat dan Nyata
Perawat harus berpikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar
tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan
ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila
perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah
dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih
mengerti. Misalnya, pada observasi : “pasien selalu diam dan sering menutup
berkomunikasi, tetapi pasien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan
perawat. Jika keadaan pasien tersebut ditulis oleh perawat bahwa pasien
depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku pasien dan
bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk
menetapkan kondisi pasien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang
ditemukan pada saat pengkajian (Potter & Perry, 2005).
C. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali
data yang harus dikumpulkan. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan
membuat data komprehensif tetapi singkat dan jelas (Potter & Perry, 2005).
Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah pasien merupakan
data fokus terhadap masalah pasien dan sesuai dengan situasi khusus berdasar
sumber data terdiri dari:
1. Sumber data primer
Pasien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali
informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan pasien (Potter &
Perry, 2005).
2. Sumber data sekunder
Informasi dapat diperoleh melalui orang terdekat pada pasien seperti,
orang tua, suami atau istri, anak, dan teman pasie. Jika pasien mengalami
gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun,
misalnya pasien dalam kondisi tidak sadar (Potter & Perry, 2005).
3. Sumber data lainnya
Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi
yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan (Potter & Perry, 2005).
(b). Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik dan catatan perkem)bangan merupakan riwayat
penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal
yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana
tindakan keperawatan (Potter & Perry, 2005).
(c). Konsultasi
Terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis,
khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan
melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu
menegakkan diagnosa (Potter & Perry, 2005).
(d). Hasil pemeriksaan diagnostik
Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat
digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan
masalah kesehatan pasien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan
membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan (Potter &
Perry, 2005).
(e). Perawat lain
Jika pasien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka
perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat
(f). Kepustakaan
Data dasar pasien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur
yang berhubungan dengan masalah pasien (Potter & Perry, 2005).
II. Rumusan Masalah
Diagnosis keperawatan adalah pernyataan yang jelas mengenai status
kesehatan atau masalah aktual atau resiko dalam rangka mengidentifikasi
dan menentukan intervensi keperawatan untuk mengurangi,
menghilangkan, atau mencegah masalah kesehatan klien yang ada pada
tanggung jawabnya (Tarwoto & Wartonah, 2009).
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan personal
higiene (NANDA dalam Potter & Perry, 2005) yaitu:
1. Risiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan
imobilisasi.
2. Defisit perawatan diri: berpakaian berhias yang berhubungan dengan
imobilisasi fisik atau kelemahan.
3. Perubahan membran mukosa oral yang berhubungan dengan radiasi
rongga mulut.
III. Perencanaan
Berdasarkan diagnosa keperawatan yang diperoleh, menurut Tarwoto dan
Hartonah (2006) perlu dilkukan intervensi yang rasional yang terdapat
No Diagnosa
- Setelah dilakukan asuhan
keperawatan diharapkan pola kebersihan diri pasien normal. kriteria hasil:
- Klien akan mengatakan badannya
terasa nyaman dan segar.
Rencana tindakan Rasional
- Kaji kembali pola kebutuhan
personal hygiene pasien
- Kaji keadaan luka pasien
- Jaga kulit agar tetap utuh dan kebersihan kulit pasien dengan cara membantu mandikan pasien - Jaga kebersihan tempat tidur,
selimut bersih dan kencang
- Lakukan perawatan luka dengan
teknik steril sesuai program - Observasi tanda-tanda infeksi - Lakukan pijat pada kulit dan
lakukan perubahan posisi setiap 2 jam
- Data dasar dalam melakukan
intervensi
- Menentukan intervensi lebih lanjut - Menghindari risiko infeksi kulit
- Mengurangi tekanan dan
menghindari luka dekubitus
- Penyembuhan luka
- Pencegahan infeksi secara mandiri
- Mencegah dekubitus
2.
Defisit perawatan diri
Tujuan:
- Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan klien kebersihan diri sesuai pola Kriteria hasil:
- Klien akan mengatakan dirinya
merasa nyaman
Rencana tindakan Rasional
- Kaji kembali pola kebersihan diri
- Bantu kilien dalam kebersihan
badan, mulut, rambut, dan kuku
- Lakukan pendidikan kesehatan
Pentingnya kebersihan diri, Pola kebersihan diri, Cara kebersihan diri.
- Data dasar dalam melakukan
intervensi
- Mempertahankan rasa nyaman
- Meningkatkan pegetahuan dan
3.
Gangguan membran mukosa
Tujuan:
- Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan klien keadaan mukosa mulut, lidah dalam keadaan utuh, warna merah muda. Kriteria hasil:
- Klien akan mengatakan rasa nyaman
- Klien akan mengatakan keadaan
mulutnya bersih.
Rencana tindakan Rasional
- Kaji kembali pola kebersihan
mulut
- Lakukan kebersihan mulut
sesudah makan dan sebelum tidur
- Gunakan sikat gigi yang lembut
- Gunakan larutan garam/baking
soda dan kemudian bilas dengan air bersih
- Lakukan pendidikan kesehatan
tentang kebersihan mulut.
- Data dasar dalam melakukan
intervensi
- Membersihkan kotoran dan
mencegah karang gigi
- Mencegah pendarahan
- Larutan garam/soda membantu
melembabkan mukosa, meningkatkan granulasi, dan menekan bakteri
B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian
Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal praktek mahasiswa di
komunitas atau di kelurahan Harjosari II kecamatan Medan Amplas, pada tanggal
11 Mei 2015 mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada pasien Tn.A.
berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan dan secara lengkap terdapat
di lampiran 1.
1. Biodata
Seorang laki – laki dengan inisial nama Tn.A, berusia 50 tahun dan sudah
menikah serta memiliki 4 orang anak, Tn.A beragama Islam. Tn. A sebelum sakit
memiliki pekerjaan sebagai tukang becak dan pendidikan terakhir Tn.A sebagai
tamatan SMA, yang beralamat di JL. Bajak 2-H Lingkungan 9 Kelurahan
Harjosari II Kecamatan Medan Amplas.
2. Keluhan Utama
Klien mengatakan terkadang dia merasakan sakit kepala yang datangnya
secara tiba – tiba tanpa diketahui penyebabya. Serta pasien mengatakan
ekstremitas bagian atas dan bawahnya lumpuh dan susah di gerakkan yang di
akibatkan penyakit stroke yang berawal dari pasien mengidap hipertensi dengan
TD : 200/104 mmHg sebelum terkena stroke.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan susah berjalan diakibatkan kelemahan dan kelumpuhan
keadaan klien adalah dengan melakukan tirah baring. Klien mengatakan susah
melakukan aktivitas diakibatkan kelemahan pada ekstremitasnya dan klien tampak
lemah. Lokasinya di bagian tangan dan kaki sebelah kanan dan kelumpuhan
anggota gerak yang dialami Tn. A tidak menyebar.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Keluarga klien mengatakan sebelum Tn. A mengalami stroke pada tahun
2014, Tn. A mengidap Hipertensi sebelumnya dengan TD : 200/104 mmHg.
Setelah Tn. A mengalami stroke dia pernah dirawat di Rumah Sakit Adam Malik
selama 1 minggu . Tn. A tidak pernah dioperasi dan Tn. A tidak memiliki riwayat
alergi. Tn. A mengatakan tidak mengingat riwayat imunisasinya.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Saat dilakukan pengkajian didapatkan bahwa kedua orang tua Tn. A
mengidap Hipertensi begitu juga dengan saudara kandung Tn. A mengidap
Hipertensi. Saudara dari Tn. A tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
gangguan jiwa. Kedua orang tua Tn. A sudah meninggal yang di sebabkan
penyakit faktor usia.
6. Riwayat Keadaan Psikososial
Klien mengatakan keadaan yang dialaminya saat ini sangat mengganggu
aktivitasnya. Di dalam keluarga klien berperan sebagai ayah dan kepala keluarga,
selama sakit sebagian besar aktivitas klien di bantu oleh anak dan istrinya.
Keadaan emosi pasien saat ini tidak stabil, terkadang pasien mengamuk tanpa alas
an yang tepat. Orang yang berarti pada pasien saat ini adalah anak dan istrinya.
Hubungan klien dan keluarganya tampak baik. Hubungan klien dengan orang lain
lain. Pasien menganut agama islam dan kegiatan ibadah pasien selama sakit cukup
baik dengan melaksanakan ibadah sholat 5 kali sehari semalam.
7. Status Mental
Dari hasil pengkajian didapat tingkat kesadaran pasien compos mentis,
penampilan rapi, pembicaraan lambat, alam perasaan lesu, afek datar dan interaksi
selama wawancara kontak mata pasien baik.
8. Pemeriksaan Fisik
Secara umum didapati pasien sadar, lemah dan susah berjalan dan
aktivitasnya dibantu oleh istri dan anaknya dengan suhu tubuh 36,5°C, tekanan
darah 160/104 mmHg, nadi 76x/menit, pernafasan 24x/menit, skala nyeri 3 (1-10),
tinggi badan 153 cm dan berat badan 47 kg. dalam melakukan pengkajian
dilakukan juga pemeriksaan Head to Toe untuk memperoleh data pemeriksaan
fisik lebih lengkap. Dalam pemeriksaan kepala dan rambut didapati bentuk kepala
ovale dan simetris, ubun – ubun tepat di tengah dan tertutup dengan sempurna.
Penyebaran rambut meraat, berwarna hitam, sedikit berbau seperti bau keringat.
Pada pemeriksaan wajah, warna kulit klien sawo matang dengan struktur wajah
ovale dan simetris. Mata lengkap dan simetris, palpebral merah muda, lembab,
konjungtiva merah muda, sclera putih, pupil isokor dan coklat muda, kornea dan
iris bening, ketajaman penglihatan baik dan tekanan bola mata baik.
Pada pemeriksaan hidung, tulang dan hidung dalam keadaan normal sptum
nasi berada di tengah. Lubang hidung normal, simetris dan terdapat rambut
hidung, bersih dan tidak ada sumbatan dan telinga pasien sedkit kotor. Tidak ada
simetris, ukuran telinga simetris kiri dan kanan, lubang telinga bersih, ketajaman
pendengaran baik.
Pada pemeriksaan mulut dan faring didapati bahwa bibir kering dan
simetris, gigi pasien masih utuh dan terawatt dengan baik, keadaan lidah bersih,
pita suara baik. Posisi trachea medial, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak
ada distensi vena jugularis, denyut nadi karotis teraba.
Pada pemeriksaan integument, kebersihan integument tampak kotor. Akral
teraba hangat, warna kulit dan kulit kering, dan ada kemerahan dibagian
punggung klient, pernafasan (frekuensi, irama) 24x/menit dan tidak ada tanda
kesulitan saat bernafas. Saat palpasi pemeriksaan paru gerak dada tampak normal,
suara perkusi resonan dan saat auskultasi suara nafas vesikuler dan tidak ada suara
tambahan.
Pada pemeriksaan muskuloskeletal (kesimetrisan, kekuatan otot, edema)
otot tampak simetris, tidak ada edema, namun pasien mengalami penurunan
kekuatan otot ekterimas atas dan bawah kanan dan terdapat sedikit atrofi. Fungsi
motoric, pasien susah saat berjalan. Pasien dapat merasakan sentuhan, getaran,
panas dingin dan tajam tumpul kecuali pada ekstremitas yang lumpuh.
9. Pola Kebiasaan Sehari - hari
Pasien biasa makan 2 kali sehari, ditambah dengan makan selingan, nafsu
makan baik, tidak terdapat nyeri ulu hati, tidak ada mual dan muntah, tidak
memiliki riwayat alergi pada makanan. Jumlah makan satu piring jenis makanan
10. Pola perawatan Diri
Tubuh pasien tampak kurang bersih, mulut kotor terdapat sisa-sisa
makanan dan rajin pasien sikat gigi 1 kali dalam sehari. Kuku kaki pasien tampak
kotor dan panjang.
11. Pola Kegiatan/ Aktivitas
Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi dan ganti pakaian
secara umum aktivitas klien dibantu oleh istri, tingkat ketergantungannya 2 yaitu
memerlukan bantuan dari orang lain untuk pertolongan, pengawasan dan
pengajaran.
12. Pola Eliminasi
Pola BAB klien 1-2 kali/ hari dengan karakteristik feses lunak dan tidak
ada perdarahan. Klien BAK di kamar mandi dengan karakteristik urin kuning
terang dan klien tidak ada kesulitan dalam BAK. Tidak ada riwayat penyakit batu
NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
1 DS: Pasien mengatakan lemas dan
tidak mampu beraktivitas sendirian seperti mandi. Klien tidak mampu mengeringkan tubuh sendirian dan mengambil perlengkapan mandi apabila jauh darinya.
DO : Pasien berbaring ditempat tidur dan terkadang duduk dikursi roda .
- Mandi/higiene dibantu oleh
keluarga
- TD: 160/100 mmhg
- N : 72x/i
- RR: 24x/i
- Rambut tampak kusam
- Gigi tampak kurang bersih
- Mulut tampak kotor
- Kuku panjang dan menghitam
Intoleransi aktivitas
Defisit perawatan
diri
2 DS : Klien mengatakan badan lemas,
punggung terasa panas dan gatal
DO : - Klien tampak lemah
- Daerah punggung klien
tampak memerah
- Klien tampak
menggaruk-garuk bagian punggungnya
- Tampak adanya tanda-tanda
kerusakan lapisan kulit
(dermis)
Tirah baring
yang lama
2. Analisa Data dan Rumusan Masalah
Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 20 Mei 2015 dari
data-data yang diperoleh dilakukan analisa data dengan mengelompokkan data
objek dan data subjek. Dari analisa data yang dilkukan ditemukan dua masalah
keperawatan yaitu: defisit perawatan diri, dan resiko kerusakan integritas kulit.
3. Diagnosa keperawatan
Masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam bentuk diagnosa
keperawataan berdasarkan keterkaitan dan faktor-faktor yang menandai masalah
yaitu data subjek dan data objek yang telah di kaji. Dari hasil perumusan
diperoleh dua diagnosa (Hermand, 2012) yaitu:
- Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan muskuluskeletal
- Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik
4. Perencanaan Keperawatan dan Rasional
Setelah melakukan pengkajian keperawatan, dari data yang diperoleh
dilakukan analisa dan menemukan masalah-masalah keperawatan kemudian
dirumuskan dalam diagnosa keperawatan. Pada saat itu juga perawat melakukan
perencanaan tindakan keperawatan untuk memberi asuhan keperawatan kepada
Tn. A. Perencanaan keperawatan dan rasional dari setiap diagnosa dapat dilihat di
Tabel 2.1. Perencanaan tindakan keperawatan dengan diagnosa defisit perawatan
diri berhubungan dengan kerusakan muskuluskeletal menurut Hermand, T.H
(2012)
No Dx
Perencanaan Keperawatan
Dx. 1 Tujuan:
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan defisit perawatan diri teratasi Kriteria hasil:
1. Klien menunjukan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri.
2. Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan
3. Klien dapat melakukan perawatan diri dengan bantuan.
Rencana Tindakan Rasional
1. Monitor kemampuan
klien untuk perawatan diri yang mandiri. 2. Bantu klien dalam
kebersihan badan,
4. Pantau tanda-tanda vital
1. Mengetahui kemampuan klien dalam merawat
dirinya secara mandiri tanpa bantuan orang lain
2. Mempertahankan rasa nyaman pada klien
3. Meningkatkan pengetahuan dan membuat klien
lebih kooperatif.
Tabel 2.2. Perencanaan tindakan keperawatan dengan diagnosa risiko kerusakan
integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik ( Hermand, 2012).
No Dx
Perencanaan Keperawatan
Dx. 2 Tujuan:
1. Klien akan memiliki kulit yang utuh selama perawatan.
2. Klien akan bebas bau badan selama perawatan.
Kriteria hasil:
1. Kulit tanpa kemerahan. Kulit akan hangat, lembut, halus,dan terhidrasi baik. Bau berkurang atau hilang.
2. Drainase atau sekresi akan berkurang atau tidak ada.
Rencana Tindakan Rasional
1. Anjurkan klien mandi setiap hari teliti setelah setiap mandi.
1. Pembersihan mengangkat minyak yang
berlebihan, keringat, sel kulit mati, dan kotoran yang meningkatkan perkembangan bakteri.
2. Emolien menghaluskan kulit dan mencegah
kehilangan kelembaban.
3. Kelembaban yang berlebihan menyebabkan
5. Implementasi dan Evaluasi
Hari/ Tanggal
No. Dx
Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi
Rabu/
- Memonitor kemampuan klien
untuk perawatan diri yang mandiri.
- Membantu klien dalam
kebersihan badan, mulut, rambut dan kuku.
- Melakukan pendidikan kesehatan
tentang pentingnya kebersihan diri,pola kebersihan diri dan cara kebersihan diri, seperti:
memelihara kebersihan kulit, gigi, telinga, tangan, kaki, dan kuku. Dan menjelaskan faktor yang mempengaruhi personal hygiene.
- Memantau tanda-tanda vital
pasien
- Menganjurkan klien mandi setiap
17.00 WIB
17.30 WIB
mengeringkan kulit dengan teliti setelah setiap kali pembersihan.
- Menganjurkan klien
menggunakan lotion pada kulit setelah mandi.
- Mengkaji TTV klien
BAB 3
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Setelah dilakukan pengkajian pada pasien Tn. A, dilakukan analisa
data untuk memperoleh diagnosa keperawatan yang ditemukan yaitu;
defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan muskuluskeletal dan
risiko kerusakan integritas kulit. Defisit perawatan diri berhubungan
dengan kerusakan muskuluskeletal pada pasien yang ditandai dengan
pasien mengatakan badan lemas dan pasien berbaring ditempat tidur dan
terkadang duduk dikursi roda. Makan, minum, mandi/higiene dibantu oleh
keluargaTD: 160/100 mmhg N:72x/i RR: 24x/i, rambut tampak kusam gigi
tampak kurang bersih dan mulut tampak kotor. Risiko kerusakan integritas
kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik pada pasien ditandai dengan
klien mengatakan badan lemas, punggung terasa panas dan gatal, daerah
punggung klien tampak mulai memerah, klien menggaruk-garuk bagian
punggungnya dan sudah mulai adanya tanda-tanda kerusakan lapisan kulit.
Personal hygiene adalah sebagai diagnosa prioritas. Kemudian
dilakukan perencanaan tindakan keperawatan. Perubahan yang terjadi
selama dilakukan asuhan keperawatan, diagnosa defisit perawatan diri
teratasi sebagian, karena setalah dilakukannya asuhan keperawatan pada
Tn.A badan segar rambut, gigi, mulut dan kuku bersih dan diagnosa
keperawatan kerusakan integritas kulit teratasi sebagian, karena setelah
dipunggung berkurang, tidak banyak perubahan yang terjadi pada pasien
karena waktu yang diberikan untuk memberikan asuhan keperawatan
hanya 1 minggu dan juga pasien kurang kooperatif seperti pasien susah
untuk ditemui karena pasien mempunyai jadwal untuk terapi dan
terkadang pasien juga sering mengamuk ketika terlalu banyak diajak
B. Saran
a. Bagi Pelayanan Kesehatan
Diharapkan perawat lebih optimal dalam memberikan pelayanan
terhadap kebutuhan dasar personal hygiene pada pasien yang mengalami
immobilisasi fisik sehingga dapat mencegah masalah kebutuhan dasar
kebersihan diri pasien yang lebih buruk.
b. Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan bagi staf pengajar dapat meningkatkan pengayaan,
penerapan, dan pengajaran asuhan keperawatan kepada mahasiswa,
meningkatkan ilmu pengetahuan dan memberikan keterampilan yang
lebih kepada mahasiswa dan menambah referensi tentang pemahaman
kebutuhan personal hyiene, serta pada mahasiswa dapat memahami
kesenjangan antara teori dan aplikasi asuhan keperawatan pada pasien
DAFTAR PUSTAKA
Muttaqin, Arif. (2008). Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Isro’in & Andarmoyo. (2012). Personal Hygiene: Konsep, Proses dan Aplikasi
dalam Praktik Keperawatan. Yogyakarta: Graha Ilmu
Dingwall, Lindsay. (2014). Higiene Personal Keterampilan Klinis Perawat.
Jakarta: ECG
Hidayat & Uliyah. (2012). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Editor: Moh
Potter & Perry. (2006). Fundamental keperawatan. Edisi 4 volume 1. Jakarta:
EGC.
Potter & Perry. (2005). Fundamental keperawatan. Edisi 4 volume 2. Jakarta:
EGC.
Herdman, T. Heather. (2013). Diagnosis Keperawatan: Defenisi dan klasifikasi
2012-2014. Jakarta: ECG
Tarwoto dan Wartonah. (2006). Kebutuhan dasar manusia dan proses
Lampiran 1 PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KOMUNITAS I.
BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 50 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Bajak 2-H Lingkungan 9 Kelurahan
Harjosari 2 Kecamatan Medan Amplas
Tanggal Masuk RS : -
No. Register : -
Ruangan/ Kamar : -
Golongan Darah : A
Tanggal Pengkajian : 20 Mei 2015
Tanggal Operasi : -
Diagnosa Medis : -
II. KELUHAN UTAMA
Pada saat pengkajian, Tn. A mengatakan sakit kepala secara tiba – tiba,
ekstremitas kanan atas dan bawah terasa lemah dan susah untuk di gerakkan
yang mengganggu aktivitasnya.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/ palliative
1. Apa penyebabnya : Riwayat Hipertensi
diketahui sudah 5 tahun dapat memicu terjadinya penyakit stroke yang
2. Hal – hal yang memperbaiki keadaan : Klien hanya melakukan
tirah baring.
B. Quantity/ quality
1. Bagaimana dirasakan : Klien mengatakan pada
ekstremitas kanan atas dan bawah terasa susah untuk digerakkan.
2. Bagaimana dilihat : Klien tampak terbaring
lemah.
C. Region
1. Dimana lokasinya : Di bagian ekstremitas kanan
klien.
2. Apakah menyebar : Tidak menyebar.
D. Severity
Klien mengatakan bahwa keadaan ini mengganggu aktivitasnya.
E. Time
Klien mengatakan nyeri yang dialaminya datang secara tiba – tiba di
daerah kepala.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Keluarga Tn. A mengidap Hipertensi.
B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan Klien dibawa ke rumah sakit.
C. Pernah dirawat/ di operasi
Keluarga mengatakan Tn. A pernah mendapat tindakan medis
sebelumnya di Rumah Sakit Adam Malik Medan.
D. Lama dirawat
Tn. A pernah dirawat selama 1 minggu di RS. Adam Malik Medan.
E. Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi.
F. Imunisasi
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orangtua
Kedua orangtua mengidap Hipertensi.
B. Saudara kandung
Saudara Tn. A juga memiliki riwayat Hipertensi.
C. Penyakit keturunan yang ada Hipertensi.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Kedua orangtua dari klien sudah meninggal.
F. Penyebab meninggal
Klien mengatakan penyebab kedua orangtuanya meninggal karena
faktor usia.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Pesepsi klien tentang penyakitnya
Klien mengatakan ekstremitas yang lumpuh pada kanan atas dan bawah
yang dirasakan saat ini sangat mengganggu aktivitasnya.
B. Konsep diri
1. Gambaran diri : klien mengatakan menyukai semua bagian
tubuhnya.
2. Ideal diri : Klien memiliki kemauan untuk
sembuh dan dapat bekerja kembali.
3. Harga diri : Klien merasa diperhatikan oleh istri
dan anak.
4. Peran diri : Klien berperan sebagai suami dan
ayah.
5. Identitas diri :Selama sakit, sebagian besar
aktivitas klien dibantu oleh istri dan anaknya.
C. Keadaan emosi
D. Hubungan social
1. Orang yang berarti : Orang yang berarti bagi klien
adalah anak dan istrinya.
2. Hubungan dengan keluarga : Hubungan klien dengan
keluarga baik.
3. Hubungan dengan orang lain : Hubungan klien dengan
orang lain yaitu tetangga cukup baik
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada
hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
E. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan : Klien beragama Islam dan
dalam kehidupan sehari – hari klien melakukan aktivitas sesuai dengan
ajaran agama dari keyakinannya.
2. Kegiatan ibadah :Klien melakukan ibadah sesuai
ajaran dan keyakinannya dengan melaksanakan shalat 5 kali sehari
semalam.
VII. STATUS MENTAL
1. Tingkat kesadaran : Compos mentis
2. Penampilan : Acak dan kurang rapi
3. Pembicaraan : Lambat
4. Alam perasaan : Sedih
5. Afek : Stabil
6. Interaksi selama wawancara : kontak mata cukup
3. Nadi : 76x/menit
4. Pernafasan : 24x/menit
5. Skala nyeri : 3 (1-10)
6. TB : 153 cm
7. BB : 47 kg
C. Pemeriksaan Head to toe a. Kepala dan rambut
1. Bentuk : Simetris dan ovale
2. Ubun – ubun : Tepat di tengah dan tidak ada
benjolan
3. Kulit kepala : Bersih dan sedikit berbau
b. Rambut
1. Penyebaran dan keadaan rambut :Rambut tumbuh merata dan
keadaan rambut bersih
1. Kelengkapan dan kesimetrisa : Mata lengkap dan simetris
2. Palpebra : Merah muda dan lembab
3. Konjungtiva dan sclera : Merah muda dan sclera
putih
4. Pupil : Isokor
5. Cornea dan iris : Bening
6. Visus : Ketajaman penglihatan baik
e. Hidung
1. Tulang hidung dan posisi septumnasi :Tulang hidung simetris dan
posisi septumnasi di tengah
2. Lubang hidung : Lubang hidung normal,
bersih dan tidak ada sumbatan
3. Cuping hidung : Pernafasan tidak
menggunakan cuping hidung
f. Telinga
1. Bentuk telinga : Daun telinga normal dan
simetris
2. Ukuran telinga : Simetris kiri dan kanan
3. Lubang telinga : Lubang telinga paten dan
bersih
4. Ketajaman pendengaran : Baik
g. Mulut dan faring
1. Keadaan bibir : Lembab
2. Kehangatan : Akral hangat
3. Warna : Warna kulit sawo matang
4. Turgor : Turgor kulit baik, CRT<3
detik
5. Kelembaban : Kelembaban kulit kurang
baik
i. Pemeriksaan muskuloskeletal/ ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) :
Otot tampak tidak simetris, tidak ada edema, namun klien mengalami
atrofi otot di bagian ekstremitas kanan.
j. Fungsi motoric Klien susah berjalan
k. Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) :
Klien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas dingin dan tajam
tumpul kecuali ekstremitas bagian kanan.
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI A. Pola makan dan minum
1. Frekuensi makan/ hari : Klien biasa makan 3 kali
sehari ditambah makanan selingan
2. Nafsu/ selera makan : Klien tampak selera makan
3. Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati
4. Alergi : Klien tidak memiliki
riwayat alergi
5. Mual dan muntah : Klien tidak mual dan
muntah
6. Waktu pemberian makan : Pagi, siang dan malam
7. Jumlah dan jenis makan : Satu piring makanan biasa
8. Waktu pemberian cairan/ minum : Sebelum dan sesudah makan
kurang lebih 1,5 L/ hari
9. Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah)
Klien memiliki sedikit masalah atau kesulitan dalam menelan dan
dalam mengunyah makanan klien tidak mempunyai masalah.
B. Perawatan diri/ personal hygine
2. Kebersihan gigi dan mulut : Mulut dan gigi klien kotor
masih ada terdapat sisa-sisa makanan.
3. Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan
tampak kotor dan menghitam
C. Pola kegiatan/ aktivitas
1. Uraian aktivitas klien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian
dilakukan secara mandiri, sebahagian atau total.
Klien mampu mandi, eliminasi, makan, ganti pakaian terkadang
membutuhkan bantuan dari keluarganya.
2. Uraian aktivitas ibadah klien selama dirawat/ sakit
Selama masa perawatan klien tampak melaksanakan kegiatan
ibadah shalat dan berdoa.
D. Pola eliminasi 1. BAB
a) Pola BAB : 1-2 kali/ hari
b) Karakter feses : Lunak
c) Riwayat perdarahan :Tidak ada riwayat
perdarahan
b) Karakter urin : Kuning berbau khas
c) Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan
BAK
d) Riwayat penyakit ginjal/ kandug kemih : Tidak ada riwayat
penyakit ginjal/ kandung kemih
e) Penggunaan diuretik : Tidak
f) Upaya mengatasi masalah : -
E. Mekanisme koping
Adaptif, menyelesaikan masalah dengan berdiskusi dengan anggota
keluarga, teman dan berpasrah serta berserah diri pada Yang Maha
Lampiran II
Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi
Kamis/
- Memonitor kemampuan klien
untuk perawatan diri yang
mandiri.
- Membantu klien dalam
kebersihan badan, mulut, rambut
dan kuku.
- Melakukan pendidikan kesehatan
tentang pentingnya kebersihan
diri,pola kebersihan diri dan cara
kebersihan
- Memantau tanda-tanda vital
- TD: 130/90
- Menganjurkan klien mandi setiap
hari.
- Menganjurkan klien untuk
mengubah posisi secara teratur
minimal 2 jam sekali
- Menganjurkan klien
mengeringkan kulit dengan teliti
setelah setiap kali pembersihan.
- Menganjurkan klien
menggunakan lotion pada kulit
WIB - Mengkaji TTV klien - Kemerahan
pada badan
klien
berkurang.
- TD: 120/80
mmhg
- RR: 20 x/i
- HR: 72 x/i
A: Masalah teratasi
sebagian. (klien
mengatakan gatal
dan kemerahan
berkurang)
P: Intervensi
dilanjutkan. Oleh
