Gambaran Histopatologi Arteri Spiralis Alas Plasenta pada
Preeklampsia/Eklampsia dan Kehamilan Normotensif
Joko S. Lukito dan Puspa Dewi
Departemen Patologi Anatomi, Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Latar Belakang; Preeklampsia (PE) dan eklampsia (E) merupakan salah satu komplikasi pada kehamilan, persalinan maupun nifas yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu maupun janin. Tingginya insidensi dan masih banyaknya faktor risiko serta masih belum sempurnanya pengelolaan menyebabkan prognosis yang buruk.
Pemeriksaan histopatologi alas plasenta bertujuan untuk melihat perubahan yang terjadi pada arteri spiralis alas plasenta. Pada PE akibat invasi trofoblas gelombang kedua gagal atau tidak sempurna terjadi menyebabkan kelainan dari pembuluh darah tersebut yang berupa trombosis, proliferasi subintima, deposit fibrin, hiperplasia tunika intima, trofoblas endovaskuler dan aterosis akut.
Material dan metoda; Penelitian ini dirancang secara potong lintang yang bersifat deskriptif analitik, dilakukan di Departemen Obstetri dan Ginekologi/RSUP H. Adam Malik–RSUD dr. Pirngadi Medan dan pemeriksaan histopatologi dilakukan di Departemen Patologi Anatomi FK-USU selama bulan April 2001 sampai September 2001.
Populasi penelitian ini terdiri dari dua kelompok, yaitu kelompok studi (PE/E) adalah seluruh ibu hamil dengan preeklampsi dan eklampsi yang memenuhi kriteria dan kelompok normotensif sebagai kontrol. Jaringan yang telah difiksasi lalu disimpan dalam lilin paraffin, selanjutnya diwarnai dengan Hematoksilin Eosin (HE) dan Periodic-Acid-Schiff (PAS).
Hasil penelitian; Gambaran histopatologi trombosis pada kelompok PE/E dijumpai sebanyak 13 kasus dan normotensif tidak dijumpai, proliferasi subintima pada PE/E 16 kasus dan normotensif 1 kasus, deposit fibrin pada PE/E 8 kasus dan normotensif tidak dijumpai, hiperplasia tunika intima pada kelompok PE/E 20 kasus dan kelompok normotensif tidak dijumpai, trofoblas endovaskuler pada kelompok PE/E 37 kasus dan kelompok normotensif sebanyak 30 kasus, aterosis akut pada PE/E 18 kasus dan kelompok normotensif tidak dijumpai.
Kesimpulan: Gambaran histopatologi arteri spiralis alas plasenta yang dijumpai pada preeklampsia/eklampsia berupa trombosis, proliferasi subintima, deposit fibrin, hiperplasia tunika media, trofoblas endovaskuler dan aterosis akut. Setelah dimasukkan ke dalam uji regresi logistik untuk menentukan variabel yang terpilih secara bersama-sama, maka didapatkan lima variabel yang sangat berpotensi terhadap terjadinya preeklampsia/eklampsia adalah hiperplasia tunika media, aterosis akut, deposit fibrin, trombosis dan proliferasi subintima.
Kata kunci: histopatologi arteri spiralis alas plasenta, preeklampsia, normotensif
Abstract: Objectives; Preeclampsia (PE) and eclampsia (E) is a complication in pregnancies and deliveries which increased mother and fetal morbidity and mortality rate. The high incidence and large amount of risk factors caused poor prognostic. Histopathology appearance from placental bed is examined in order to see the changes in spiral artery. In PE, the second wave trophoblast invasion failed and caused vascular changes.
Results; Histopathology finding of thrombosis in PE/E group are 13 cases and none in control, subintima proliferation are 16 cases in PE/E and 1 case in control, fibrine deposition are 8 cases in PE/E and none in control, tunica intima hyperplasia are 20 cases in PE/E and none in control. Endovascular trophoblast are 37 cases in PE/E and 30 cases in control, acute atherosis are 18 cases in PE/E and none in control.
Conclusions; Histopathology appearance of spiral artery of placental bed in PE/E are thrombosis, subintima proliferation, fibrine deposition, tunica media hyperplasia and acute atherosis.
Keywords: spiral artery histopathology, preeclampsia and normotensive
LATAR BELAKANG
Preeklampsia (PE) dan eklampsia (E) merupakan salah satu komplikasi pada kehamilan, persalinan maupun nifas yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu maupun janin. Tingginya insidensi dan masih banyaknya faktor risiko serta masih belum sempurnanya pengelolaan menyebabkan prognosis yang buruk.1
Di Indonesia PE/E masih merupakan salah satu penyebab utama dari kematian ibu dan prenatal yang tinggi. PE bertanggung jawab terhadap 30–40% kematian ibu dan 30–50% terhadap kematian perinatal.2
Angka kejadian PE berat dan E yang dilaporkan kepustakaan di dunia adalah berkisar 0–13%.3
Walaupun etiologi PE/E belum diketahui secara pasti, terdapat beberapa faktor predisposisi terjadinya penyakit ini, antara lain umur, paritas, keturunan, faktor genetik, diet, lingkungan, sosio-ekonomi, penyakit hipertensi kronis dan hiperplasentosis.3,4
Pada PE/E sering terjadi retardasi pertumbuhan janin dan bayi dismatur, bahkan dapat terjadi kematian janin dalam kehamilan. Terjadinya retardasi pertumbuhan janin diduga karena koagulasi intravaskular, deposit fibrin dan hipoperfusi darah ke plasenta yang dapat menyebabkan hipoksia kronis pada janin atau gangguan nutrisi janin.5,6
Untuk dapat menurunkan angka mortalitas dan morbiditas maternal dan perinatal pada PE/E ini, perlu diketahui penyebab dan patogenesisnya, yang hingga saat ini masih kontroversi.2
Dalam sepuluh tahun terakhir banyak perhatian patogenesis PE berkaitan dengan invasi trofoblas yang tidak sempurna, iskemia uterus/plasenta dan aktivasi sel-sel endotel maternal yang menyeluruh.7,8
Pemeriksaan histopatologi alas plasenta bertujuan untuk melihat perubahan yang
terjadi pada arteri spiralis alas plasenta. Pada PE akibat invasi trofoblas gelombang kedua gagal atau tidak sempurna terjadi menyebabkan kelainan dari pembuluh darah tersebut yang berupa trombosis, proliferasi subintima, deposit fibrin, hiperplasia tunika intima, trofoblas endovaskuler dan aterosis akut.9,10
Kelainan arteri spiralis inilah diduga sebagai penyebab perfusi yang tidak adekuat dari darah ibu ke ruang intervillous. Hipoperfusi ini menyebabkan terjadinya maladaptasi plasenta yang dibuktikan dengan adanya infark plasenta.9-11
Dengan memperhatikan latar belakang di atas, maka dirumuskan masalah penelitian berupa adanya perbedaan gambaran histopatologi arteri spiralis alas plasenta pada penderita PE/E dengan hamil normotensif pada kehamilan cukup bulan.
Pemikiran yang menjadi kerangka penelitian ini yaitu pada kehamilan normal terjadi invasi trofoblas pada pembuluh darah di bagian desidua. Invasi trofoblas gelombang pertama ini terjadi pada usia kehamilan 10–16 minggu. Pada usia kehamilan 22 minggu terjadi invasi trofoblas gelombang kedua, di mana sel-sel trofoblas memasuki arteri spiralis di lapisan desidua sampai ke lapisan miometrium. Lapisan otot dinding pembuluh darah tersebut digantikan oleh jaringan elastis, sehingga pembuluh darah berdilatasi mencapai 30 kali dari sebelum hamil. Keadaan inilah yang menyebabkan terjadinya perubahan fisiologis.5,7
kegagalan invasi trofoblas ini akan terjadi perubahan pada arteri spiralis alas plasenta sehingga terjadi penurunan aliran darah uteroplasenta. dan terjadi perubahan pada plasenta dan organ lainnya.5,7,12
Dari penelitian ini diharapkan akan bermanfaat dalam menambah pengertian mengenai perbedaan gambaran histopatologi arteri spiralis alas plasenta pada PE/E dengan kehamilan normotensif.
RANCANGAN PENELITIAN
Penelitian ini dirancang secara potong lintang yang bersifat deskriptif analitik, dilakukan di Departemen Obstetri dan Ginekologi/RSUP H. Adam Malik – RSUD dr. Pirngadi Medan dan pemeriksaan histopatologi dilakukan di Departemen Patologi Anatomi FK-USU selama bulan April 2001 sampai September 2001.
Populasi penelitian ini terdiri dari dua kelompok, yaitu kelompok studi (PE/E) adalah seluruh ibu hamil dengan preeklampsi dan eklampsi yang memenuhi kriteria dan kelompok normotensif sebagai kontrol. Besar sampel kelompok (PE/E) adalah sejumlah ibu dengan PE/E selama kurun waktu tersebut di atas dan kelompok normotensif adalah ibu dengan tensi normal, yang dipilih secara acak sejumlah 30 orang yang terdaftar pada ruang rawat inap di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU/RSUP H. Adam Malik – RSUD dr. Pirngadi Medan pada periode waktu yang sama dengan kelompok studi.
MATERIAL DAN CARA KERJA
Setelah bayi lahir, plasenta diraba secara manual untuk mengetahui insersi dari plasenta lalu dilahirkan, dilanjutkan dengan kuretase alas plasenta. Hasil kuret dimasukkan ke dalam botol yang berisi formalin buffer 10%. Pemeriksaan histopatologi dilakukan di Departemen Patologi Anatomi Fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara. Jaringan yang telah difiksasi lalu disimpan dalam lilin paraffin, selanjutnya diwarnai dengan Hematoksilin Eosin (HE) dan Periodic-Acid-Schiff (PAS), diinterpretasi oleh dua orang ahli Patologi Anatomi untuk menghindari bias. Karakteristik histopatologi arteri spiralis yang dicari adalah trombosis,
proloferasi subintima, deposit fibrin, hiperplasia tunika media, trofoblas endovakuler, aterosis akut.
Data yang terkumpul ditabulasi ke dalam dua kelompok yaitu kelompok PE/E dan kelompok normotensif (kelompok N) yang merupakan kelompok kontrol. Perbedaan kedua kelompok diuji dengan uji statistik Kai-Kwadrat (x2
), Kai-Kwadrat Terkoreksi (X2
-yate’s correction), uji T independent (t-test independence), uji Mutlak Fisher (Fisher’s exact test) dan uji Regresi Logistik. Dikatakan berbeda bermakna apabila p<0,05.
HASIL PENELITIAN
Pada penelitian ini didapatkan 52 peserta PE/E yang secara klinis memenuhi kriteria. Setelah dilakukan kuretase, ternyata 12 sediaan tidak cukup adekuat (tidak dijumpai arteri spiralis), sehingga jumlah kelompok PE/E hanya 40 peserta. Sebagai kelompok kontrol, diambil secara acak 30 peserta normotensif yang secara klinis memenuhi criteria dan ditemukan arteri spiralis pada sediaan preparat. Gambaran histopatologi yang dijumpai:
Tabel 1.
Gambaran histopatologi pada kelompok PE/E dan kelompok hamil normotensif
PE/E N
DISKUSI
1. Trombosis
Tabel 2.
Gambaran histopatologi trombosis pada kelompok PE/E dan kelompok hamil normotensif
PE/E N
X2-Yate’s Correction (p= 0,00163)
Dari tabel di atas, didapatkan jumlah gambaran histopatologi trombosis pada kelompok PE/E adalah 13 kasus (32,5%) dan pada 27 kasus lainnya (67,5%) tidak dijumpai. Pada kelompok normotensif tidak dijumpai gambaran histopatologi trombosis (0%). Hasil di atas diuji dengan uji Kai-Kwadrat Terkoreksi (X2
– Yate’s Correction) dengan p=0,00163 (p<0,05). Secara statistik gambaran histopatologi trombosis pada kedua kelompok mempunyai perbedaan yang bermakna.
Ternyata hasil penelitian ini sedikit lebih banyak dari hasil penelitian Pijnenborg9
dkk. (1991). Mereka mendapatkan trombosis pada kelompok PE 3,57% (1 dari 28 kasus) dan pada kelompok normotensif kelainan ini tidak ditemukan.
2. Proliferasi Subintima
Tabel 3.
Gambaran histopatologi proliferasi subintima pada kelompok PE/Edan kelompok hamil normotensif
PE/E N
Dari tabel di atas, didapatkan jumlah gambaran histopatologi proliferasi subintima pada kelompok PE/E sebanyak 16 kasus (40%) dari 40 kasus. Sedangkan pada kelompok normotensif ditemukannya gambaran histopatologi proliferasi subintima hanya pada 1 kasus (3,3%) dari 30 kasus. Hasil di atas diuji dengan menggunakan uji Kai-Kwadrat (X2
) dengan p=0,00040 (p<0,05). Secara statistik hasil ini menunjukkan bahwa
gambaran histopatologi proliferasi subintima antara kelompok PE/E dan normotensif ada perbedaan bermakna. Hasil penelitian ini berbeda dari yang dilaporkan oleh Pijnenborg9
dkk. Mereka melaporkan adanya proliferasi subintima pada kelompok PE adalah 28,57% (8 dari 28 kasus) dan ditemukan 100% pada normotensif (6 dari 6 kasus).
3. Deposit Fibrin
Tabel 4.
Gambaran histopatologi deposit fibrin pada kelompok PE/E dan kelompok hamil normotensif
Deposit
Dari tabel di atas adanya gambaran histopatologi deposit fibrin pada kelompok PE/E sejumlah 8 kasus (20%) dari 40 kasus. Pada kelompok normotensif tidak dijumpai gambaran histopatologi deposit fibrin. Kemudian diuji dengan Kai-Kwadrat Terkoreksi (X2 – Yate,s Correction) dengan p=0,02620 (p<0,05). Secara statistik hasil ini menunjukkan ada perbedaan bermakna gambaran histopatologi deposit fibrin pada kelompok PE/E dan normotensif.
Mattar dan Sibai13
(1989) meneliti pembuluh darah maternal penderita hipertensi dalam kehamilan dan kelompok kontrol, menemukan kerusakan endotel yang luas di dalam arteri alas plasenta dengan sedikit deposit fibrin. Belum dapat dijelaskan hubungannya dengan derajat hipertensi.
4. Hiperplasia Tunika Media
Tabel 5.
Gambaran histopatologi hiperplasia tunika media pada kelompok PE/E dan kelompok hamil normotensif
X2 – Yate’s Correction (p=0,00002)
media pada kelompok PE/E 20 kasus (50%) dari 40 kasus. Pada kelompok normotensif tidak jumpai gambaran histopatologi hyperplasia tunika media. Hasil ini diuji dengan Kai – Kwadrat Terkoreksi (X2-Yate’s Correction) didapatkan p=0,00002 (p<0,05). Secara statistik hasil ini menunjukkan ada perbedaan bermakna gambaran histopatologi hiperplasia tunika media pada kelompok PE/E dan normotensif.
Pijnenborg9
dkk. mendapatkan hiperplasia tunika media 12 dari 28 kasus PE (42,9%). Ia juga menyatakan bahwa adanya hiperplasia tunika media dan proliferasi sub intima yang didapatkan pada arteri spiralis pada penderita hipertensi dalam kehamilan sering mengakibatkan terjadinya penyumbatan pembuluh darah.
Whitfield7
menyatakan bahwa pada hipertensi esensial terdapat perubahan pembuluh darah plasenta yang berbeda sedikit dari PE. Arteri ini menunjukkan perubahan berupa arteri sklerotik klasik yang identik dengan pembuluh darah lain pada hipertensi esensial. Pada PE, terjadinya hiperplasia tunika media arteri spiralis merupakan efek sekunder hipertensi dan mungkin mempunyai fungsi mekanisme perlindungan pada segmen desidua terhadap tekanan darah yang tinggi.14
5. Trofoblas Endovaskuler
Tabel 6.
Gambaran histopatologi trofoblas endovaskuler pada kelompok PE/E dan kelompok hamil normotensif
X2-Yate’s Correction (p= 0,60463)
Dari tabel di atas, didapatkan trofoblas endovaskuler pada kelompok PE/E 37 kasus (92,5%), 3 kasus (7,5%) tidak dijumpai trofoblas endovaskuler. Pada kelompok normotensif trofoblas endovaskuler ditemui pada semua kasus (100%). Hasil diuji dengan Kai – Kwadrat Terkoreksi (X2
-Yate’s Correction) didapatkan p= 0,60463 (p>0,05). Secara statistik hasil ini menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna gambaran histopatologi trofoblas endovaskuler pada kelompok PE/E dan normotensif.
Meekins15
dkk. (1994) dalam penelitiannya menemukan invasi trofoblas pada desidua kehamilan normotensif 100% dan pada desidua PE 62%. Invasi trofoblas pada miometrium kehamilan normal 90% dan pada miometrium PE 27%. Dari hasil penelitian ini tampak bahwa kegagalan invasi trofoblas lebih besar terjadi di arteri spiralis segmen miometrium daripada segman desidua. Pada preeklampsia, perubahan fisiologis akibat invasi trofoblas tidak sempurna dan terbatas hanya pada bagian desidua arteri spiralis alas plasenta.
6. Aterosis Akut
Tabel 7.
Gambaran histopatologi aterosis akut pada kelompok PE/E dan kelompok hamil normotensif
PE/E N
Dari tabel di atas, didapatkan jumlah gambaran histopatologi aterosis akut pada kelompok PE/E 18 dari 40 kasus (45%). Pada kelompok normotensif tidak dijumpai aterosis akut. Kemudian hasil diuji dengan uji Kai-Kwadrat Terkoreksi (X2
– Yate’s Correction) dengan p= 0,00007 (p<0,05). Secara statistik hasil ini menunjukkan ada perbedaan bermakna gambaran histopatologi aterosis akut pada kelompok PE/E dan kelompok normotensif.
Pijnenborg9
(1991) menemukan aterosis akut pada arteri spiralis preeklampsia sebesar 21,43%, Meekins15
dkk. (1994) menemukan sebesar 92%, Robertson11
dkk. (1975) menyatakan aterosis akut merupakan lesi patognomonik pada preeklampsia.
Dari Tabel 2 sampai Tabel 7 didapatkan 5 variabel yang berbeda bermakna (p<0,05) pada kelompok PE/E dan kelompok hamil normotensif, yaitu trombosis, proliferasi subintima, deposit fibrin, hiperplasia tunika media dan aterosis akut. Kelima variabel ini selanjutnya digunakan dalam analisis Regresi Logistik untuk menentukan variabel-variabel yang terpilih secara bersama-sama dan langsung mempengaruhi kejadiaan preeklampsia.
Tabel 8.
Analisis regresi logistik multivariat gambaran histopatologi arteri spiralis alas plasenta pada kelompok PE/E dan kelompok hamil normotensif
Variabel yang
Dari tabel di atas terlihat bahwa di antara kelima variabel, adanya hiperplasia tunika media mempunyai kemungkinan paling besar untuk terjadinya preeklampsia terlihat dari OR 239,752 kali dibandingkan bila hyperplasia tidak ditemukan. Adanya aterosis akut mempunyai kemungkinan terjadinya preeklampsia dengan OR 100,927 kali dibandingkan bila tidak ditemukan. Adanya deposit fibrin mempunyai kemungkinan terjadinya preeklampsia dengan OR 87,142 kali dibandingkan bila tidak ditemukan. Adanya trombosis mempunyai kemungkinan terjadinya preeklampsia dengan OR 1,211 kali dibandingkan bila tidak ditemukan. Adanya proliferasi sub intima mempunyai kemungkinan terjadinya preeklampsia dengan OR 0,029 kali dibandingkan bila tidak ditemukan.
KESIMPULAN
Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan gambaran histopatologi arteri spiralis alas plasenta yang dijumpai pada preeklampsia/eklampsia berupa trombosis, proliferasi subintima, deposit fibrin, hiperplasia Tunika Media, trofoblas endovaskuler dan aterosis akut. Setelah dimasukkan ke dalam uji regresi logistik untuk menentukan variabel yang terpilih secara bersama-sama, maka didapatkan lima variabel yang sangat berpotensi terhadap terjadinya preeklampsia/eklampsia adalah hiperplasia Tunika Media, aterosis akut, deposit fibrin, trombosis dan proliferasi subintima.
DAFTAR PUSTAKA
1. Mose JC, Hermawan A, dkk. Perbandingan Kadar Molekul Perekat Sel Vaskuler (VCAM-1) antara Kehamilan Normal dan Preeklampsia. MOGI 2001; 25(4): 203–09.
2. Mose JC, Mandang VS. Evaluasi Keberhasilan Perawatan Konservatif Penderita Preeklampsia Ringan dengan Menggunakan Allium sativum dan Preeklampsia Berat dengan Menggunakan Magnesium Sulfat di RSU Dr. Hasan Sadikin Bandung. MOGI 2001; 25(1): 47–53.
3. Meizia D, Mose JC. Tinjauan Faktor Resiko pada Kehamilan Ibu dan Anak Akibat Preeklampsia Berat dan Eklampsia di RSU Dr. Hasan Sadikin. MOGI 1999; 23(4): 194–200.
4. Witlin AG, Sibai BM. Hypertension in Pregnancy: Current Concept of Preeclampsia. Available at: http://home.md.consult. com/das/article/body1/jorg.
5. Arbogast BW, Taylor RN. Medical Inteligence Unit. Molecular Mechanism of Preeclampsia. Austin: R.G. Landes company; 1996: 1–54.
6. Mabie WC, Sibai BM. Hypertension states of pregnancy. In: Decherney AH, editor. Current obstetric and gynecologic diagnosis and treatment. 8th
Ed. USA: Appleton and Lange; 1997: 693–744. 7. Davey DA. Hypertension Disorders of
Pregnancy. In: Whitfield CR, editor. Dewhurst’s text book of obstetric and gynecology for post graduates. 5th
Ed. USA: Black Well Science; 1997: 175–213. 8. Salafia CM. Placental Pathology-Medical
Student Lecture 2001. Available at http://home.md.consult.com/das/article/b ody1/jorg=jounal&source.
9. Pijnenborg R, Anthony J, Davey DA, et al. Placental bed spiral arteries in the hypertensive disorders of pregnancy. British Journal of Obstetrics and Gynecology. 1991; 98: 648–655.
Arteries in The Placental Bed in Relation to Preeclampsia and Fetal Growth Retardation. British Journal of Obstetrics and Gynecology. 1981; 88: 876–81. 11. Khong TY, Dewolf F, Robertson WB, et
al. Inadequate Maternal Vascular Response to Placentation in Pregnancies Complicated by Preeclampsia and by Small for Gestational Age Infants. British Journal of Obstetrics and Gynecology. 1986; 93: 1049–59.
12. Assche FA, Pijnenborg R. The Pathology of Preeclampsia/Eclampsia. In: Killick SR, et al., editors. Gynecology forum 1999; 4(1): 10–12.
13. Mattar F, Sibai BM. Preeclampsia Clinical Characteristic and Pathogenesis. Available at: http://home.md.consult.com/das/article/ body1/jorg.
14. Benirschke K, Kaufmann P. Hypertensive Disorders. In: Pathology of the human placenta. 2nd
Ed. New York: Springer-Verlag; 1990: 499–506.
