Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

KEMENTERIAN  KESEHATAN 

Republik Indonesia 

Pedoman Penyusunan  

Standar Pelayanan Kedokteran  

Konsorsium Upaya Kesehatan  

Direktorat Jendral Bina Upoaya Kesehatan  

Sambutan

Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan

Kementerian Kesehatan

Puji  syukur  kita  panjatkan  pada  Tuhan  Yang  Maha  Esa,  karena  hanya  berkat  rahmat  NYA,  buku  Pedoman  Nasional  Pelayanan  Kedokteran (PNPK)  ini dapat tersusun. 

Saya  menyambut gembira  dengan  diterbitkannya  buku  Pedoman  Nasional  Pelayanan  Kedokteran  (PNPK)  ini.  Berbeda  dengan  buku  pedoman  pedoman  lain,  PIIJPK  ini  mempunyai  kedudukan  yang sangat  khusus  karena  disusun  oleh  pehimpunan  profesi,  untuk  memenuhi  mandat  Undang  Undang  RI  no  29  Tahun  2004  tentang  Praktik  Kedokteran. 

Saya harapkan dengan terbitnya PNPK ini, dapat memudahkan institusi upaya kesehatan,  dalam  memberikan  pelayanan  kedokteran  yang  bermutu  kepada  masyarakat.  Para  dokter  pun  akan  memperoleh  perlindungan  hukum  bila  dalam  menjalankan  praktik  kedokteran  mengikuti arahan dari PNPK. 

Namun  demikian,  rumah  sakit  ­ rumah  sakit  serta  institusi  pelayanan  kesehatan  lainnya, mempunyai kewajiban untuk menjabarkan PNPK  menjadi dokumen yang lebih  operasional, yang  disebut Standar  Prosedur Operasional  (SPO),  sesuai  dengan  tingkat  kompetensi fasilitas  pelayanan  kesehatan  masing masing institusi. 

Saya  mengucapkan terima kasih  yang mendalam dan penghargaan yang tinggi, kepada  para  penyusun  PNPK,  yang telah  bekerja  keras  menyusun  buku  yang sangat  berharga  ini.  Kepada  direktur rumah  sa kit,  para  dokter dan  ahli­ahli  lain  saya  ucapkan  selamat  mempelajari dan  membaca PNPK  ini.  Semoga  Allah  meridhoi niat baik kita 

IA, . 

Daftar lsi

Kata  Pengantar  Daftar lsi  Ringkasan 

BAB I.  PENDAHULUAN  1.  Latar  Belakang  2.  Dasar Hukum  3.  Tujuan  4.  5asaran 

BAB  II.  5TANDAR  PELA YANAN KEDOKTERAN  A. Pendahuluan 

B.  Peran  stan dar pelayanan  dalam upaya meningkatkan  mutu  pelayanan 

C. Jenis  standar  pelayanan kedokteran 

BAB  III.  PEDOMAN  NA510NAL PELAYANAN  KEDOKTERAN  A. Uraian umum 

B.  Penyusunan  PNPK 

C. Proses  Pembuatan  PNPK  BAB  IV.  PANDUAN  PRAKTIK  KLlNI5 

A.  Panduan  Praktik  Klinis  (PPK):  Pengertian  Umum  B.  Penyusunan  PPK 

C. lsi  PPK 

D.  Perangkat untuk  pelaksanaan  PPK  E.  Penerapan  PPK 

F.  Revisi  PPK 

BAB  V.  ALUR  KLlNI5  DAN  PENUNJANG  PPK  YANG  LAIN  A. Alur  klinis (Clinical Pathway)

B.  Algoritme 

C. Protokol  D.  Prosedur 

D. Standing orders

BAB  VI. DISCLAIMER/PENYANGKALAN

BAB  VII.  PENUTUP  LAMPI RAN 

Ringkasan

Upaya  peningkatan  kualitas  pelayanan  kesehatan  horus  dilakukan  secara  berkesinambungan.  Pemahaman  dan  penerapan evidence-based practice oleh  dokter  secara  individual  merupakan  hal  yang  baik  untuk  peningkatan  kualitas  pelayo nan.  Namun  untuk  penyakit  atau  kondisi  klinis  yang  jumlahnya  banyak,  berisiko  tinggi,  moho I,  serta  bervariasi  dalam  praktik  diperlukan standardisasi.

Satu  upaya  penting  yang  dilakukan  oleh  Kemenkes  adalah  pembuatan  standar  pelayanan.  Di  tingkat  nasional  diperlukan  penyusunan  Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) yang  berisi  pernyataan  yang  sistematis,  mutakhir,  evidence-based untuk  membantu  dokter  /  pemberi  jasa  pelayanan  lain  dalam  menangani  pasien  dengan  kondisi  tertentu.  PNPK  disusun  oleh  panel  pakar  (dari  organisasi  profesi,  akademisi,  klinis,  pakar  lain)  di  bawah  koordinasi  Kemenkes  dan  hasilnya  disahkan oleh Menteri  Kesehatan. 

Karena  sifatnya  yang  canggih,  mutakhir,  maka  PNPK  horus  diterjemahkan  menjadi 

Panduan Praktik Klinis (PPK) oleh  masih­masing  fasilitas  pelayanan  kesehatan  (fasyankes)  sesuai  dengan  keadaan  setempat.  PPK  disusun  oleh  Staf  Medis  fasyankes,  dengan  mengacu  pada  PNPK  (bila  ada),  dan  /  atau  sumber  pustaka  lain.  Karena  jumlah  PNPK  terbatas,  maka  sebagian  besar  PPK  dibuat  dengan  merujuk  pada  sumber  lain  (artikel  asli,  meta­analisis,  PNPK  neg ora  lain,  buku  ajar,  panduan organisasi  profesi,  petunjuk  pelaksanaan  program,  dst). 

PPK  dapat disertai  perangkat  pelaksanaan  langkah  demi  langkah  termasuk clinical pathway (CP  ­untuk  penyakit  yang  perjalanannya  dapat diprediksi  dan  memerlukan  penanganan  multidisiplin),  algoritme  (diagram  untuk  pengambilan  keputusan  yang  cepat),  protokol  (panduan  pelaksanaan  tugas  yang  cukup  kompleks),  prosedur  (panduan  langkah­Iangkah  tugas  teknis),  dan standing orders (instruksi  tetap  kepada  perawat).  Perlu  ditekankan  CP  tidak  dibuat  untuk  semua  penyakit  namun  terbatas  pada  penyakit  atau  kondisi  klinis  yang  lebih  kurang  homogen,  perjalanan  klinisnya  dapat diprediksi, serta  memerlukan  pendekatan  multidisiplin. 

Bab 1

Pendahuluan

Latar Belakang

Pelayanan medis adalah pelayanan kesehatan perorangan  yang meliputi segala 

tindakan  atau  perilaku  yang  diberikan  kepada  pasien  dalam  upaya  promotif,  preventif,  kuratif,  dan  rehabilitatif.  Secara  substansi  pelayanan  medis  harus 

berdasarkan  pada  ilmu  pengetahuan  dan  teknologi  medis  yang  telah  ditapis 

efektivitas, keamanan, aspek sosio­ekonomi­budayanya sehingga menuju pada 

pemerataan,  peningkatan  mutu  dan  efisiensi  pelayanan  yang  memenuhi 

kebutuhan  kesehatan  masyarakat.  Untuk  penyelenggaraan  pelayanan  medis 

yang  baik  dalam  arti  efektif,  efisien,  berkualitas  serta  merata  dibutuhkan 

masukan  berupa  sumber  daya  manusia,  fasiJitas,  perala tan,  dan  dana  sesuai 

dengan prosedur serta metode yang memadai. 

Perkembangan  sosial  ekonomi  dan  politik  akhir­akhir  ini  telah  melahirkan 

masyarakat  yang  makin  sadar  h u kum,  sadar  hak  konsumen,  termasuk 

konsumen  pelayanan  kesehatan  (pasien).  Salah  satu  dampak  akibat 

meningkatnya  kesadaran  hukum  tersebut  adalah  meningkatnya  tuntutan 

hukum  kepada  pemberi  pelayanan  kesehatan,  baik  kepada  institusi  maupun 

kepada  tenaga  kesehatan.  Namun  belum  semua  institusi  pelayanan  kesehatan 

dan tenaga kesehatan siap dalam menghadapi masalah tersebut. 

Pada saat ini  sektor kesehatan melengkapi peraturan perundang­undangannya  dengan  disahkannya  Undang­undang  No.  29  tahun  2004  ten tang  Praktik 

Kedokteran  pada bulan Oktober 2004  yang diberlakukan  mulai bulan Oktober 

2005.  Pengaturan  praktik  kedokteran  tersebut  bertujuan  untuk  memberikan 

perlindungan  kepada  pasien,  mempertahankan  dan  meningkatkan  kualitas 

pelayanan  medis  yang  diberikan  oleh  dokter/dokter  gigi,  serta  memberikan 

kepastian hukum kepada masyarakat dan dokter/dokter gigi . 

Undang­undang  Praktik  Kedokteran  No.  29  tahun  2004  pasal  44  ayat  (1) 

menyatakan:  Dokter  atau  dokter  gigi  dalam  menyelenggarakan  praktik  kedokteran  wajib  mengikuti  standar  pelayanan  kedokteran  atau  kedokteran 

jenis dan strata fasilitas  pelayanan kesehatan.  Ayat (3)  Standar pelayanan W1tuk  dokter dan dokter gigi tersebut diatur dengan Peraturan Menteri. 

Standar  pelayanan  kedokteran  (SPK)  sebagaimana  yang  dimaksud  dalam 

Undang Undang Praktik Kedokteran  dalam  implementasinya adalah Pedoman 

Nasional  Pelayanan  Kedokteran  dan  Standar  Prosedur  Operasional  yang 

dimaksud  sesuai  dengan  Pasal 50  ayat 1 dan pasal 51  Undang­W1dang  Nomor  29  TahW1 2004 Tentang Praktik Kedokteran. 

Pedoman  ini  merupakan  acuan  bagi  Kementerian  Kesehatan  dan  organisasi 

profesi  dalam  menyusun  Pedoman  Nasional  Pelayanan  Kedokteran,  dan 

fasilitas  pelayanan  kesehatan  dalam  menyusW1  standar  prosedur  operasional 

sebagaimana diamanahkan oleh UU Praktik Kedokteran . 

Dasar Hukum

1.   Undang­Undang Nomor 29  Tahun  2004  tentang Praktik Kedokteran  pasal 

44  ayat  (I),  pasal 50 dan 51  (Lembaran  Negara  Republik Indonesia  TahW1  2004  Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia  Nomor 

4431); 

2.   Undang­Undang  Nomor  32  TahW1  2004  tentang  Pemerintahan  Daerah 

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004  Nomor 125,  Tambahan  Lembaran  Negara  Republik  Indonesia  Nomor  4437)  sebagaimana  telah 

diubah  terakhir  dengan  Undang­Undang  Nomor  12  Tahun  2008  ten tang 

Perubahan  Kedua  Atas  Undang­Undang  Nomor  32  TahW1  2004  tentang 

Pemerintahan  Daerah  (Lembaran  Negara  Republik  Indonesia  Tahun 2008 

Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 

3.   Undang­Undang  Nomor  36  TahW1  2009  tentang  Kesehatan  (Lembaran 

Negara  Republik  Indonesia  Tahun 2009  Nomor  144,  Tambahan Lembaran 

Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 

4.   Undang­Undang  Nomor  44  TahW1  2009  tentang  Rumah  Sakit  (Lembaran 

Negara  Republik  Indonesia  TahW1  2009  Nomor 153,  Tambahan Lembaran  Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 

Pemerintahan  Daerah  Kabupaten/Kota  (Lembaran  Negara  Republik 

Indonesia  Tahun  2007  Nomor  82,  Tambahan  Lembaran  Negara  Republik 

Indonesia Nomor 4737); 

6.   Peraturan  Menteri  Kesehatan  Nomor  1575/Menkes/Per/XI/2005  ten tang 

Organisasi  dan  Tata  Kerja  Departemen  Kesehatan  sebagaimana  telah 

diubah  terakhir  dengan  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Nomor 

439/Menkes/PerNI/2009 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri  Kesehatan  Nomor  1575/Menkes/Per/XI/2005  ten tang  Organisasi  dan  Tata 

Kerja Departemen Kesehatan; 

7.   Peraturan Menteri Kesehatan  no147/MENKES/PER/2010  tentang Perizinan 

RS 

8.   PERMENKES  no  1438/MENKES/PER/IX/2010  ten tang  Standar  Pelayanan 

Kedokteran 

Tuiuan

Memberikan  pedoman  bagi  Kementerian  Kesehatan  dan  organisasi  profesi 

dalam menyusun PNPK dan panduan bagi fasilitas pelayanan kesehatan dalam 

menyusun SPO. 

Sasaran

1.   Kementerian Kesehatan 

2.   Organisasi profesi 

Bab 2

Standar Pelayanan Kedokteran

Pendahuluan

Dalam  pus taka,  undang­undang, peraturan, dan panduan pelayanan kesehatan 

banyak  sekali  istilah  yang  menggunakan  kata  standar,  yang  mungkin  di  satu 

sisi  bersifat  tum pang  tindih,  di  lain  sisi  mungkin  artinya  berbeda  untuk  satu 

orang  dengan  orang  lain.  Contohnya:  standar  pelayanan,  standar  pelayanan 

minimal,  standar  prosedur  operasional  (SPO),  standard operating procedure

(SOP), standar  pemeriksaan,  standar  fasilitas,  dsb.  Istilah  standar  yang 

digunakan  dalam  ranah  yang  melibatkan  pasien,  keluarga,  dan  pihak  lain 

sangat rentan karena kata standar dapat diartikan sebagai suatu hal yang harus  dilakukan.  Karenanya  kata  atau  istilah  standar  dalam  ranah  pelayanan 

sebaiknya dihindarkan. 

Dalam  ranah kedokteran klinis, bila  terdapat masalah yang belum  terpecahkan,  maka terdapat alur pemecahan masalah sebagai berikut: 

l.   Kelompok  yang  diharapkan  paling  awal  memberikan  solusi  adalah  para  peneliti.  Mereka  menawarkan  cara  apa  yang  dapat  dilakukan  untuk 

memecahkan  masalah,  seringkali  tanpa  memperrutungkan  apakah  cara 

tersebut  murah  atau  mahal,  memerlukan  alat  sederhana  atau  canggih,  sumber daya manusia tertentu, dan dapat diterapkan atau tidak. 

2.   Proses yang berupaya untuk menyaring apakah opsi yang ditawarkan oleh 

peneliti  tersebut  dapat  diterapkan  adalah health technology assessment

(HTA).  HTA  mengkaji  hasil  penelitian  dengan  menelaah  efikasi, 

efektivitas,  efisiensi  (dengan  kajian  ekonomi),  serta  aspek­aspek  lainnya 

seperti  masalah  swnber  daya  d alam  arti  kata  yang  luas,  sosial,  budaya, 

bahkan agama. 

3.   Hasil  kajian  HTA  menjadi  bahan  penting  dalam  penyusunan  Pedoman 

4.   Para  dokter  melakukan  praktik  dengan  panduan  PPK  tersebut  untuk 

menegakkan diagnosis,  memberikan pengobatan,  dan memberi  penjelasan 

kepada  pasien  dan  keluarganya  tentang  kemungkinan  hasil  pengobatan . 

Dalam  tataran  pelaksanaan,  PPK  mungkin  memerlukan  satu  atau  lebih  perangkat  untuk  merinci  panduan  agar  dapat  dilakukan  secara  spesifik  dalam  bentuk  alur  klinis  (clinical pathway), algoritme,  protokol, 

prosedur, atau standing orders .

5.   Dalam  upaya  peningkatan  kualitas  pelayanan  pihak  fasilitas  pelayanan 

secara  terus­menerus  melaksanakan  audit  klinis  untuk  menjamin  bahwa 

apa  yang  dilakukan  oleh  para  pemberi jasa  memang benar sesuai  dengan 

apa yang harus dilakukan seperti yang tercantum pada PPK. 

Uraian tersebut dapat diringkas sebagai berikut: 

1   Para peneliti menawarkan apa yang dapat dilakukan (what we can do)

2   HTA mengkaji  opsi  yang ditawarkan  mana yang layak  diterapkan  (which

we can do)

3   PPK menetapkan apa yang seharusnya dilakukan (what we should do)

4   Praktisi menerapkan apa yang harus dilakukan (doing what we should do)

5   Penjarnin mutu ­ audit klinis  (did we do what we should do)

Peran standar pelayanan

dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

Upaya  peningkatan mutu  pelayanan  kesehatan senantiasa  dilakukan  oleh  para  pemberi  jasa  pelayanan  dari  waktu  ke  waktu .  Kemajuan  ilmu  dan  teknologi 

kedokteran  berlangsung  dengan  amat  cepat,  sehingga  pemanfaatan  kemajuan 

tersebut  tidak  serta­merta  dapat  dilakukan  secara  seragarn  dan  konsisten.  Pemanfaatan  kemajuan  ilmu  dan  teknologi  kesehatan  yang  dilakukan  oleh 

orang per orang dengan melakukan pendekatan evidence-based medicine (dengan  langkah­langkah  memformulasi  pertanyaan  penelitian,  menelusur  evidence

banyak, yang berisiko tinggi,  atau cenderung menggunakan sumber daya yang 

besar,  apalagi  apabila  terdapat  variasi  yang  luas  dalam  praktik  seyogianya  dilakukan  "standardisasi".  Standardisasi,  bila  dirancang  dan  dilaksanakan 

dengan baik dipercaya banyak manfaatnya baik bagi pasien,  keluarga,  pemberi 

jasa pelayanan, serta fasilitas  pelayanan. 

Jenis standar pelayanan kedokteran

Mengingat  sangat  bervariasinya  keadaan  di  fasilitas  pelayanan  kesehatan  di 

tanah  air kita,  maka mustahil dapat dibuat panduan yang dapat berlaku untuk  semua rumah sakit yang ada.  Untuk itu diperlukan 2 jenis "standar"; yang satu 

bersifat  nasional  yang  menjadi  ruju kan  bagi  semua  fasyankes  yang  ada,  dan 

satunya bersifat lokal yang disesuaikan dengan kondisi lokal, sebagai berikut: 

1.   "Standar"  yang  bersifat  nasional  (hanya  dibuat  untuk  penyakit  atau  kondisi  klinis  dengan  syarat­syarat tertentu)  disebut sebagai Pedoman 

Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) 

2.   "Standar" yang berlaku loka l untuk fasyankes disebut Panduan Praktik 

Klinis (PPK) yang dapat disertai dengan 

•   Alur klinis (clinical pathway)

•   Algoribne 

•   Protokol 

•   Prosedur 

• Standing orders

Bab 3

Pedoman Nasional Pelayanan

Kedokteran

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) adalah  penyataan  yang 

dibuat secara  sistematis yang didasarkan  pada bukti ilmiah (scientific evidence),

untuk  membantu  dokter  dan  dokter  gigi  dalam  membuat  keputusan  klinis 

tentang tata laksana penyakit atau kondisi klinis tertentu. 

PNPK  ini  pada  prinsipnya  merupakan  rekomendasi,  dan  dibuat  berdasarkan 

evidence mutakhir.  Berbeda dengan format  lain  dalam  standar  pelayanan yang  merupakan  pendekatan  langkah  demi  langkah  dalam  pelayanan  terhad ap  pasien,  PNPK  berisi  informasi  ten tang  tata  laksana  pasien  yang  dianggap 

paling efektif.  Dokter menggunakan informasi pada PNPK ini bersama dengan 

pengetahuan  dan  pengalamannya  untuk  menentukan  rencana  tata  laksana 

yang paling sesuai terhadap pasien  dengan memperhitungkan keadaan lokal. 

Dalam  pus taka  istilah  Clinical Practice Guidelines (atau  Clinical Guidelines)

digunakan baik untuk pedoman yang dibuat oleh kelompok pakar dan bersifat 

nasional/global,  maupun  yang  telah  diadaptasi  sesuai  dengan  kondisi  fasilitas 

setempat.  Dalam dokumen  ini,  (1)  untuk mengakomodasi pelbagai  istilah  yang 

tum pang tindih, dan (2)  menyadari perbedaan fasilitas yang amat luas di an tara 

fasyankes yang ada, dibedakan 2 jenis dokumen: 

1.   Dokumen  lengkap  yang  dibuat  oleh  kelompok  pakar  (profesi,  akademisi,  pakar  lain)  dengan  koordinasi  Kementerian  Kesehatan  disebut  sebagai  Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK). Dalam pus taka PNPK 

setara dengan National Clinical Practice Guidelines.

Penyusunan PNPK

Pemilihan topik

Topik  PNPK  dapat  diajukan  oleh  siapa  saja:  JaJaran  Kemenkes,  organisasi 

profesi,  (perhimpunan)  rumah  sakit,  dekan  fakultas  kedokteran  /  kedokteran  gigi,  dst.  Kemenkes  (d.h.i.  Konsorsium  Upaya  Kesehatan)  bila  perlu  menulis 

surat kepada institusi yang potensial memberi usulan topik. Bila jumlah usulan  terlalu banyak dilakukan pembahasan untuk menentukan prioritas. 

Persyaratan PNPK

PNPK diperlukan bila  suatu penyakit atau kondisi kesehatan tertentu memiliki 

satu atau lebih karakteristik berikut: 

•  jumlah kasusnya banyak (high volume)

•  mempunyai risiko tinggi (high risk)

•  cenderung memerlukan biaya  tinggi/banyak sumber daya (high cost)

terutama bila  terdapat variasi yang luas (high variablitiy) di antara para  praktisi  untuk penanganan kasus yang sarna. 

Siapa yang menyusun PNPK

PNPK  disusun  oleh  panel  pakar  yang  bersifat  multidisiplin  dari  organisasi 

profesi,  akademisi,  pakar lain,  di bawah koordinasi Kementerian Kesehatan RI. 

Karakteristik PNPK

Hasil akhir PNPK harus mempunyai karakteristik sebagai berikut: 

•  Sahih / valid 

• Reproducible • Cost-effective

•  Representatif, sering harus multidisiplin 

•  Dapat diterapkan dalam praktik 

•  Fleksibel 

•  Jelas 

•  Terjadwal untuk dilakukan revisi 

Proses pembuatan PNPK

Pembentukan Panel Pakar

Panel pakar dibentuk oleh  KUK  sesuai  dengan  topik yang akan 

dibuat PNPK-nya .  Panel  pakar  bersifat  multidisiplin  mencakup  semua  aspek  yang  hendak  dibahas;  jwnlah  anggota  Panel  bervariasi,  pada  umwnnya  antara  6­10  orang. 

Idealnya anggota Panel mencakup para pakar di pusat dan daerah. 

Dalam rapat pertama dengan panel pakar dilakukan hal­hal berikut: 

•   Penjelasan maksud pembuatan PNPK 

•   Penjelasan format PNPK (liha t Lampiran) 

•   Kesepakatan cara kerja, termasuk time-table

•   Penentuan  Ketua,  Wakil  Ketua,  serta  1  atau  2  Sekretaris.  Panel  dapat  mengusulkan  1 atau  2  dokter  (disebut sebagai PIC ­ person in charge)

-(lihat bawah). 

Menentukan person-in-charge (PIC)

Person-in-charge (PIC)  adalah  staf  yang  dipilih  untuk  membantu  penyusunan  PNPK  dari  awal sampai  akhir.  PIC  dapat disediakan  oleh  KUK  (dokter  muda 

yang  dikontrak  untuk  tujuan  tersebut),  atau  disediakan  oleh  satu  atau  lebih 

anggota  Panel  (misalnya  staf  muda  di  departemen  terkait).  Persyaratan  PIC 

adalah sebagai berikut: 

•   dokter; 

•   memahami evidence-based medicine dan langkah­Iangkahnya;  •   mampu menulis /  menyunting dokumen ilmiah dengan baik. 

Bila  pedu PIC akan diberikan pelatihan secukupnya. Tugas utama PIC adalah: 

•   Menyiapkan draft awal PNPK; 

•   Mengorganisasi  komunikasi  dengan  semua  anggota  Panel  untuk 

membahas kemajuan penulisan PNPK melalui email; 

•   Merevisi draft PNPK dari awaktu ke waktu; 

Pengembangan

dralt

PNPK dan rapat-rapat

• Draft awal  PNPK  dibuat  oleh  PIC  di  bawah  arahan  Ketua,  Sekretaris,  serta anggota panel. 

• Draft awal tersebut dikembangkan bersama oleh seluruh anggota Panel  dengan  mekanisme  yang  disepakati,  terutama  komunikasi  melalui 

email. 

•   Setiap  bulan  dilakukan  rapat  Panel  yang  dikordinasi  oleh  KUK  untuk 

membahas  perkembangan  pembuatan  draft PNPK,  menyunting, 

melakukan  revisi,  dan  lain­lain  yang  relevan .  Bila  dipandang  perlu 

dapat  diundang  nara  sumber  yang  tidak  masuk  dalam  Panel  untuk 

memperoleh masukan dalam hal­hal yang khusus . 

•   Oalam  3  atau  4  kali  pertemuan draft diharapkan  sudah  selesai  dan  diajukan dalam rapat pleno KUK. 

• Draft akhir  yang  sudah  disepakati  oleh  Panel  dan  KUK  diajukan  kepada  Oirjen  Pelayanan  Medis  untuk  dibahas  dan  dimintakan 

pengesahannya oleh Menteri Kesehatan. 

Tampilan PNPK

•   Tampilan  PNPK  dibakukan,  dengan  sampul  yang  menunjukkan 

pengesahan  dari  Kementerian  Kesehatan  berupa  logo  Kemenkes  dan 

logo organisasi profesi yang beperan dalam pembuatan PNPK. 

•   Nama­nama  pakar  yang  langsung  berperan  dalam  pembuatan  PNPK  tercantum dicantumkan sebagai kontributor. 

Format PNPK

•   Format baku  PNPK  mencakup Judul,  Pendahuluan,  Metodologi,  Hasil 

dan  Oiskusi,  Simpulan  dan  Rekomendasi,  Oaftar  Pus taka,  Serta 

Bab 4

Panduan Praktik Klinis

Panduan praktik klinis (PPK)  adalah  istilah  teknis  sebagai  pengganti  standar

prosedur operasional (SPO) dalam  Undang­W1dang  Praktik  Kedokteran  yang 

merupakan  istilah  administratif.  Penggantian  ini  perlu  W1tuk  menghindarkan 

kesalahpahaman yang mW1gkin  terjadi,  bahwa  "standar" merupakan  hal yang  harus  dilakukan  pada  semua  keadaan.  Jadi  secara  teknis SPO dibuat  berupa 

PPK yang  dapat berupa  atau  disertai  dengan salah satu  atau  lebih:  alur klinis 

(clinical pathway), protokol,  prosedur, algoritme, standing order.

PPK: Pengertian Umum

PNPK dibuat berdasarkan pada evidence mutakhir, sehingga bersifat "ideal" dan  tidak  selalu  dapat diterapkan  di  semua  fasyankes.  Karena  tidak  ada  panduan 

pelayanan  yang  dapat  dilakukan  untuk  semua  tingkat  fasilitas,  maka  PNPK  harus  diterjemahkan  sesuai  dengan  fasilitas  setempat  menjadi PPK. Berikut 

contoh­contoh mengapa PPK dapat sarna atau tidak di fasyankes yang berbeda: 

•   PPK  untuk  demam  berdarah  dengue  (OBO)  tanpa  syok,  karena  tidak  memerlukan peralatan dan keahlian canggih sarna semua fasyankes. 

•   Oi  suatu  rumah sakit tipe  A,  PPK W1tuk  penyakit jantung bawaan biru 

mencakup  pemberian  prostaglandin,  tindakan balloon atrial septosomy

(BAS),  dilanjutkan  dengan  bedah  korektii,  karena  semua sumber  daya 

tersedia.  Oi  rumah  sakit  tipe  A  yang  lain  fasilitas  bedah  jantung anak 

tidak  tersedia,  sehingga  PPK­nya  adalah  setelah  pasien  didagnosis, 

diberikan prostaglandin dan dilakukan BAS,  pasien harus ､ｩｮｾｵｫＮ＠

•   Oi  rumah sakit tipe A  dan  rumah sakit tipe B yang memiliki ahli bedah  saraf,  alur  klinis (clinical pathway) stroke non­hemoragik  memerlukan  pendekatan multidisiplin  yang antara  lain melibatkan  ahli bedah saraf. 

NamW1  di  rumah  sakit tipe  B yang  lain  ahli  bedah saraf  tidak  tersedia  harus dibuat alur klinis yang berbeda. 

Tujuan PPK mencakup: 

•   Meningatkan  mutu  pelayanan  pada  keadaan  klinis  dan  lingkungan 

tertentu 

•   Mengurangi jumlah intervensi yang tidak perlu atau berbahaya 

•   Memberikan opsi pengobatan terbaik dengan keuntungan maksimal 

•   Memberikan opsi pengobatan dengan risiko terkecil 

•   Memberikan tata laksana dengan biaya yang memadai 

Penyusunan PPK

PPK  seharusnya  dibuat  untuk  semua  jenis  penyakit  /  kondisi  klinis  yang 

ditemukan  dalam  fasyankes.  Namun  dalam  pelaksanaannya  dapat  dibuat 

secara  bertahap,  dengan mengedepankan  misalnya  10  penyakit  tersering yang 

ada  di  tiap  bagian .  Bila  tersedia  PNPK,  PPK  dibuat  dengan  rujukan  utama 

PNPK.  Namun  karena  PNPK  hanya  dibuat  untuk  sebagian  kecil  penyakit  /  kondisi  klinis,  maka  sebagian  besar  PPK  (dengan  segala  turunannya)  dibuat 

dengan memperhatikan fasilitas setempat dan merujuk pada: 

•   Pus taka mutakhir berupa artikel asli 

•   Systematic review atau meta­analisis 

•   PNPK dari negara lain 

•   Buku ajar 

•   Panduan dari organisasi profesi 

•   Petunjuk pelaksanaan program dari Kemenkes 

•   Kesepakatan para staf medis 

Oi  rumah  sakit  umum  PPK  dibuat  untuk  penyakit­penyakit  terbanyak  untuk  setiap  departemen,  sedangkan  untuk  rumah  sa kit  tipe  A  dan  tipe  B  yang 

memiliki  pelayanan  subdisiplin  harus  dibuat  PPK  untuk  penyakit­penyakit  terbanyak  sesuai  dengan  divisi  /  subdisiplin  masing­masing.  Pembuatan  PPK 

dikoordinasi  oleh  Komite  Medis  setempat  dan  berlaku  setelah  disahkan  oleh 

lsi PPK

Pada uumnya PPK berisi butir­butir berikut: 

1.  Pengertian 

2.  Anamnesis 

3.  Pemeriksaan fisis 

4.  Prosedur diagnostik 

5.  Diagnosis banding 

6.  Pemeriksaan penunjang 

7.  Terapi 

8.  Edukasi 

9.  Prognosis 

10.  Daftar pustaka 

Perangkat untuk pelaksanaan PPK

Dalam  PPK mungkin  terdapat hal­hal yang memerlukan  rincian  langkah demi  langkah.  Untuk ini,  sesuai dengan ka rakteristik permasalahan serta kebutuhan, 

dapat  dibuat clinical pathway (alur  klinis),  algoritme,  protokol,  prosedur,  maupun standing order.

Contoh: 

•   Dalam PPK disebutkan bahwa tatalaksana stroke non­hemoragik harus  dilakukan secara multidisiplin dan dengan pemeriksaan serta intervensi 

dari  hari  ke  hari  dengan  urutan  tertentu.  Karakteristik  penyakit stroke

non­hemoragik sesuai untuk dibuat  alur klinis (clinical pathway, CP); 

sehingga perlu dibuat CP untuk stroke non­hemoragik. 

•   Dalam  PPK  disebutkan  bahwa  pad a  pasien  gagal  ginjal  kronik  perlu  dilakukan  hemodialisis.  Uraian  rinei  tentang  hemodialisis  dimuat 

•   Dalam  PPK  disebutkan  bahwa  pada  anak  dengan  kejang  demam 

kompleks  perlu  dilakukan  ptmgsi  lumbal.  Uraian  pelaksanaan  pungsi 

lumbal  tidak  dimuat  dalam  PPK  melainkan  dalam  prosedur pungsi lumbal dalam dokumen terpisah . 

•   Dalam  tata  laksana  kejang  demam  diperlukan  pemberian  diazepam 

rektal  dengan  dosis  tertentu  yang  harus  diberikan  oleh  perawat  bila  dokter tidak ada; ini diatur dalam "standing order".

Penerapan PPK

Panduan  Praktik  Klinis  (termasuk  "turunan­turunannya":  clinical pathway,

algoritme,  protokol, prosedur, standing orders) merupakan  panduan yang harus  diterapkan  sesuai  dengan  keadaan  pasien.  Oleh  karenanya  dikatakan  bahwa  semua  PPK  bersifat  rekomendasi  atau  advis.  Apa  yang  tertulis  dalam  PPK 

tidak harus diterapkan pada semua pasien tanpa kecuali. 

Berikut alasan mengapa PPK harus diterapkan dengan memperhatikan  kondisi 

pasien secara individual. 

1   PPK  dibuat  untuk 'average patients'. Pasien  dengan  demam  tifoid  ada  yang  masih  dapat  bekerja  seperti  biasa,  di  sisi  lain  ada  yang  hampir 

meninggal.  PPK dibuat bukan  untuk  kedua  ekstrem  tersebut,  melainkan 

untuk  pasien  rata­rata  demam  tifoid:  demam  5  hari  atau  lebih,  lidah 

kotor, tidak mau makan minum, mengigau, dan seterusnya. 

2   PPK  dibuat  untuk  penyakit  atau  kondisi  kesehatan  tunggal.  Kembali 

pada  pasien  demam  tifoid .  Pada  PPK  demam  tifoid  seolah­olah  pasien  tersebut hanya  menderita  demam  tifoid;  dia  tidak  menderita hipertensi, 

tidak  ada  asma,  tidak  obes  atau  malnutrisi,  tidak  alergi  kloramfenikol, 

dan  seterusnya.  Padahal  dalam  praktik  seorang  pasien  datang  dengan 

keluhan  utama  yang  sesuai  dengan  demam  tifoid,  namun  mungkin  ia 

juga menderita diabetes,  alergi kloramfenikol,  hipertensi dan sebagainya. 

Contoh  lain,  seorang  yang  menderita  kardiomiopati  obstruktif  m enurut  PPK harus diberikan propranolol; namun bila  temyata ia menderita asma  berat,  maka  propranolol  tidak  boleh  diberikan.  Demikian  pula  pasien 

gonore  yang  harusnya  diberikan  penisilin  namun  tidak  boleh  diberikan 

berdarah; menumt PPK misalnya hams diberikan ko­trimoksazol sebagai  obat  awal;  namun  bila  ia  menderita  penyakit jantung  bawaan  bim  dan 

memperoleh warfarin maka ko­trimoksasol tidak dapat diberikan. 

3   Respons  pasien  terhadap  prosedur  diagnostik  dan  terapeutik  sangat 

bervariasi.  Ada pasien yang disuntik penisilin jutaan unit tidak apa­apa,  namun  ada  pasien  lain  yang  baru  disuntik  beberapa  unit  sudah  kolaps 

atau  manifestasi  anafilaksis  lain.  Hal  yang  sarna  juga  terjadi  pada 

prosedur  diagnostik,  misal  penggunaan  zat  kontras  untuk  pemeriksaan 

pencitraan. 

4   PPK  dianggap  valid  pada  saat  dicetak.  Kemajuan  teknologi  kesehatan 

berlangsung  amat  cepat.  Bila  suatu  obat  yang  semula  dianggap  efektif  dan  aman,  namun  setahun  kemudian  terbukti  memiliki  efek  samping 

yang  jarang  namun  fatal,  misalnya  disritmia  berat,  maka  obat  tersebut  tidak  boleh  diberikan.  Di  lain  sisi,  bila  ada  obat  lain  yang  lebih  efektif, 

tersedia,  dapat  dijangkau,  lebih  aman,  lebih  sedikit  efek  sampingnya, 

maka  obat  tersebut  hams  diberikan  sebagai  pengganti  obat  yang  ada 

dalam PPK. 

5   Praktik  kedokteran  modem  menghamskan  kita  mengakomodasi  apa 

yang dikehendaki  oleh keluarga  dan pasien. Sesuai  dengan  paradigma 

evidence-based practice, yakni  dalam  tata  laksana  pasien  diperlukan  kompetensi  dokter,  bukti  ilmiah  mutakhir,  serta  preferensi  pasien  (dan  keluarga),  maka  clinical decision making process hams  menyertakan  persetujuan  pasien.  Bila  menumt  ilmu  kedokteran  ada  obat  atau 

prosedur  yang  sebaiknya  diberikan,  namun  pasien  atau  keluarganya 

tidak  setuju,  maka  dokter  harus  mematuhi  kehendak  pasien,  tentunya 

setelah pasien diberikan penjelasan yang lengkap. 

Orang  yang  paling  berwenang  menilai  secara  kom prehensif  keadaan  pasien 

adalah  dokter  yang  bertugas  merawat.  Dialah  yang  akhimya  menentukan 

untuk  memberikan  atau  tidak  memberikan  obat  atau  prosedur  sesuai  dengan  yang  tertulis  dalam  PPK.  Dalam  hal  ia  tidak  melaksanakan  apa  yang  ada  dalam PPK, maka ia  harus menuliskan alasannya dengan  jelas  dalam  rekam 

medis, dan ia  hams siap untuk mempertanggungjawabkannya. Bila  ini  tidak 

dilakukan  maka  dokter  tersebut  dianggap  lalai  melakukan  kewajibannya 

Revisi PPK

PPK  merupakan  panduan  terkini  untuk  tata  laksana  pasien,  karenanya  harus 

selalu  mengikuti  kemajuan  ilmu  dan  teknologi  kedokteran .  Untuk  itu  PPK 

secara  periodik  perlu  dilakukan  revisi,  biasanya  setiap  2  tahun.  Idealnya 

meskipun  tidak  ada  perbaikan,  peninjauan  tetap  dilakukan  setiap  2  tahun . 

Masukan  untuk  revisi  diperoleh  dari  PNPK  yang  baru  (bila  ada),  pustaka  mutakhir,  serta  pemantauan  rutin  apakah  PPK  selama  ini  dapat  dan  sudah 

dikerjakan  dengan  baik.  Proses  formal audit klinis dapat merupakan  sumber 

yang berharga  untuk  revisi  PPK;  namun bila  audit  klinis  belum  dilaksanakan, 

pemantauan rutin merupakan sumber yang penting pula . 

Untuk  menghemat  anggaran,  di  rumah­rumah  sakit  yang  sudah  mempunyai 

Bab

5

Alur klinis

&

penuniang PPK yang

lain

Perangkat  yang  diperlukan  untuk  pelaksanaan  PPK  tertentu  perlu  diuraikan 

lebih  lanjut  dalam  Bab  terpisah  ini,  mengingat  terdapatnya  kecenderungan 

untuk  terdapatnya  perbedaan  persepsi,  terutama  yang menyangkut alur  klinis 

(clinical pathway).

Alur klinis

(Clinical Pathway)

Clinical pathway (CP, alur klinis) memiliki banyak sinonim,  di antaranya care pathway, care map, integrated care pathways, multidisciplinary pathways of care, pathways of care, collaborative care pathways. CP  dibuat  untuk  memberikan  rincian  apa yang harus dilakukan pada kondisi klinis  tertentu.  CP 

memberikan  rencana  tata  laksana  hari  demi  hari  dengan  standar  pelayanan 

yang  dianggap  sesuai.  Pelayanan  dalam  CP  bersifat  multidisiplin  sehingga 

semua  pihak  yang  terlibat  dalam  pelayanan  (dokter/dokter  gigi,  perawat, 

fisioterapis,  dll)  dapat  menggunakan  format  yang  sarna.  Kelebihan  format  ini  adalah  perkembangan  pasien  dapat  dimonitor  setiap  hari,  baik  intervensi 

maupun  outcome-nya. Oleh  karena  itu  maka  CP  paling  layak  dibuat  untuk  penyakit  atau  kondisi  klinis  yang  memerlukan  pendekatan multidisiplin, dan 

perjalanan klinisnya dapat diprediksi (pada setidaknya 70%  kasus). Bila  dalam  perjalanan  klinis  ditemukan  hal­hal  yang  menyimpang,  ini  harus  dicatat 

sebagai varian yang harus dinilai lebih lanjut. 

Perjalanan  klinis  dan  outcome penyakit  yang  dibuat  dalam  CP  dapat  tidak 

sesuai dengan harapan karena: 

•  memang sifat penyakit pada individu tertentu,  •  terapi tidak diberikan sesuai dengan ketentuan, 

•  pasien tidak mentoleransi obat, atau 

Apa  pun  yang  terjadi  hams  dilakukan  evaluasi  dan  dokter  memberikan 

intervensi sesuai dengan keadaan pasien. 

Pada  umumnya di  rumah  sakit  umum  hanya  30%  pasien  dirawat  dengan  CP. 

Selebihnya  pasien dirawat dengan  prosedur biasa (usual care). CP hanya  efektif  dan  efisien  apabila  dilaksanakan  untuk  penyakit  atau  kondisi  kesehatan  yang 

perjalanannya predictable, khususnya bila memerlukan perawatan multidisiplin.  Beberapa pertanyaan yang dapat muncul: 

a.  Apakah CP perlu dibuat untuk semua penyakit? 

Jawabnya  telah  dijelaskan  di  atas,  tidak.  CP  hanya  untuk  penyakit  yang 

perjalanan klinisnya predictable dan memerlukan penanganan multidisiplin.  b.  Apakah CP dibuat untuk perincian biaya perawatan? 

Tidak.  PPK  dan  semua  perangkatnya,  termasuk  CP,  hams patient oriented,

bukan DGR (diagnosis-related group)-oriented, length of stay oriented,

atau BPJS-oriented. Bahwa setelah CP dibuat digunakan untuk keperluan penghitungan  pembiayaan tentu hal tersebut sah­sah saja. 

c.  Oapatkah penyakit lain dibuat CP sesuai dengan kondisi lokal? 

Ide  pembuatan  CP  adalah  membuat  standardisasi  pemeriksaan  dan  tata 

laksana  pasien  yang  memililiki  pola  tertentu.  Bila  perjalanan  klinis  suatu 

penyakit  sangat  bervariasi,  misalnya  diare  atau  sepsis,  tentu  sulit  untuk 

membuat  'standar'  pemeriksaan  dan  tindakan  yang  diperlukan  hari  demi  hari. CP juga tidak efektif bila  terdapat ko­morbiditas. 

Namun  demikian  tidak  tertutup  kemungkinan  untuk  membuat  CP  bagi  penyakit apa pun, dengan catatan : 

•   ditetapkan kriteria inklusi dan eksklusi yang jelas, 

•   bila  pasien  sudah  dirawat  dengan  CP  namun  temyata  mengalami  komplikasi atau  terdapat ko­morbiditas,  maka  pasien  tersebut hams 

dikeluarkan dari CP dan dirawat dengan perawatan biasa . 

Keputusan untuk membuat CP  pada  kasus­kasus  seperti  ini  dilakukan  atas 

kesepakatan  staf  medis  dengan  mempertimbangkan  efektivitas,  sumber 

Berikut  adalah  contoh  CP  untuk  diare  pada  bayi  dan  anak,  yang  secara 

keseluruhan  perjalanan  penyakitnya  sangat  bervariasi  sehingga  biasanya 

tidak dibuat CP,  namun dengan kriteria tertentu yang ketat dapat dibuat CP. 

Contoh: CP untuk diare akut pada bayi dan anak

Kriteria inklusi (pasien harus memenuhi semua yang tersebut di bawah ini) 

•   Usia lebih 1 bulan dan kurang dari 5 tahun 

•   Menderita diare akut tanpa komplikasi 

•   Perkiraan derajat dehidrasi <10% 

•   Tidak ada penyakit penyerta atau riwayat penyakit berbahaya 

•   Tidak ada indikasi akut abdomen 

Kriteria eksklusi (pasien dengan satu atau lebih keadaan ini): 

•   Terdapat ko­morbiditas  bermakna  (neurologis,  metabolik,  penyakit 

jantung bawaan, inflammatory bowel disease, etc)  •   Pasien dengan imunokompromais 

•   Muntah, atau nyeri perut tanpa diare 

•   Diare >5  hari 

Pasien  harus  dikeluarkan  dari  CP  (dan  dirawat  dengan  perawatan  biasa)  bila selama perawatan salah satu dari hal­hal berikut terjadi: 

•   Tidak terdapat perbaikan klinis dalam waktu 48 jam 

•   Terdapat muntah empedu dengan nyeri perut 

•   Diagnosis awal diragukan 

•   Tinja berdarah 

Format CP

CP  adalah  dokumen  tertulis.  Terdapat  pelbagai  jenis  format  CP  yang 

tergantung  pada  jenis  penyakit  atau  masalah  serta  kesepakatan  para 

merupakan  waktu  (hari,  jam),  sedangkan  barisnya  merupakan  observasi  / 

pemeriksaan  /  tindakan  /  intervensi  yang  diperlukan.  Format  CP  dapat  amat 

rumit  dan rinci  (misaInya  pemberian  obat  setiap  6  jam  dengan  dosis  tertentu; 

bila  ini  melibatkan banyak obat maka menjadi amat rumit).  Sebagian apa yang 

harus  diisi  dapat  merupakan check-list, namun  tetap  harus  diberikan  ruang  untuk  menuliskan  hal­hal  yang  perJu  dicatat.  Ruang  yang  tersedia  untuk 

mencatat hal­hal  yang  diperlukan juga  dapat am at  terbatas,  lebih­Iebih  fonnat 

yang sarna  diisi  oleh  semua  profesi  yang terlbat dalam  perawatan, karena  sifat 

multidisiplin CPo 

Algoritme

Algoritme merupakan format tertulis berupa flowchart dari pohon pengambilan  keputusan.  Dengan  format  ini  dapat  dilihat  secara  cepat  apa  yang  harus 

dilakukan  pada  situasi  tertentu.  Algoritme  merupakan  panduan  yang  efektif  dalam  beberapa  keadaan klinis  tertentu  misaInya  di  ruang gawat darurat atau 

instalasi gawat darurat. Bila  staf dihadapkan pada situasi yang darurat, dengan 

menggunakan  algoritme  ia  dapat  melakukan  tindakan  yang  cepat  untuk 

memberikan pertolongan. 

Protokol

Protokol  merupakan  panduan  tata  laksana  untuk  kondisi  atau  situasi  tertentu  yang cukup kompleks.  MisaInya dalam  PPK disebutkan bila  pasien mengalami 

atau terancam  mengalami gagal napas dengan kriteria  tertentu perlu dilakukan 

pemasangan  ventilasi  mekanik.  Untuk  ini  diperlukan  panduan  berupa 

protokol,  bagaimana  melakukan  pemasangan  ventilasi  mekanik,  dari  pemasangan  endotracheal tube, mengatur  konsentrasi  oksigen,  kecepatan  pernapasan,  bagaimana  pemantauannya,  apa  yang  harus  diperhatikan, 

pemeriksaan  berkala  apa  yang  harus  dilakukan,  dan  seterusnya.  Dalam 

protokol  harus  termasuk  siapa  yang  dapat  melaksanakan,  komplikasi  yang  mungkin  timbul  dan  cara  pencegahan  atau  mengatasinya,  kapan  suatu 

Prosedur

Prosedur merupakan  uraian langkah­demi­langkah  untuk  melaksanakan  tugas 

teknis  tertentu.  Prosedur  dapat  dilakukan  oleh  perawat  (misalnya  cara  memotong  dan  mengikat  talipusat  bayi  baru  lahir,  merawat  luka, suctioning,

pemasangan  pipa  nasogastrik),  atau  oleh  dokter (misalnya  pungsi lumbal atau 

biopsi sumsum tulang). 

Standing

orders

Standing orders adalah  suatu  set  instruksi  dokter  kepada  perawat  atau  profesional  kesehatan  lain  untuk  melaksanakan  tugas  pada  saat  dokter  tidak 

ada di tempat. Standing orders dapat diberikan oleh dokter pada pasien tertentu,  atau  secara  umum  dengan  persetujuan  Komite  Medis.  Contoh:  perawatan 

Bab 6

Disclaimer

(Penyangkalan, Wewanti)

Sejalan  dengan  uraian  dalam  bab  terdahulu,  dalam  setiap  dokumen  tertulis 

PPK  serta  perangkat  implementasinya  mutlak  harus  dituliskan  disclaimer

(wewanti, penyangkalan). Hal  ini  amat  diperlukan  untuk:  (1)  menghilangkan 

kesalahpahaman  atau  salah  persepsi  tentang  arti  kata "standar", yang  bagi  sebagian  orang  dimaknai  sebagai  "sesuatu  yang  harus  dilakukan  tanpa 

kecuali";  (2)  menjaga  autonomi  dok ter  bahwa  keputusan  klinis  merupakan 

wewenangnya  sebagai  pihak  yang  dipercaya  oleh  pasien  untuk  memberikan 

pertolongan medis. 

Oalam disclaimer (yang harus  dicantumkan  pada  setiap  dokumen  PPK)  harus  tercakup butir­butir yang telah dikemukakan di atas, sebagai berikut: 

•   PPK dibuat untuk average patients

•   PPK dibuat untuk penyakit / kondisi patologis tunggal 

•   Reaksi individual terhadap p rosedur diagnosis dan terapi bervariasi 

•   PPK dianggap valid pada saat dicetak 

•   Praktik  kedokteran  modem  harus  lebih  mengakomodasi  preferensi 

pasien dan keluarganya 

Disclaimer harus dicantumkan di bagian depan setiap buku PPK.  Oi  luar negeri  seringkali disclaimer mencakup banyak hal lain yang rinci,  misalnya pemyataan:  •   PPK  berisi  panduan  praktis,  tidak  berisi  uraian  lengkap  tentang 

penyakit / kondisi 

•   PPK bukan merupakan hal terbaik untuk semua pasien 

•   PPK bukan merupakan standard of medical care

•   Penyusun tidak menjamin akurasi informasi yang ada dalam PPK 

•   Penyusun  tidak  bertanggung  jawab  terhadap  hasil  apa  pun  akibat  penggunaan PPK 

Bab 7

Penutup

Dokumen  ini  diharapkan  dapat  menjadi  panduan  bagi  penyusun  standar 

pelayanan  kedokteran  yang  sesuai  dengan  kebutuhan  dan  kemarnpuan  masing­masing  organisasi  profesi,  fasilitas  maupun  fasilitas  pelayanan 

kesehatan. Dengan demikian diharapkan dapat disusun standar pelayanan agar 

terselenggara pelayanan medis yang efektif, efisien, bermutu dan merata sesuai 

sumber  daya,  fasilitas,  prafasilitas,  dana  dan  prosedur  serta  metode  yang 

memadai menurut jenis dan strata pelayanan kesehatan masing­masing. 

Dalam  penerapannya PPK perlu  terlebih  dahulu dijabarkan  oleh  pihak  rumah 

Lampiran 1

Format Laporan PNPK

Laporan PNPK rata­rata setebal50­100 halaman, namun sangat bergantung   pad a keluasan topik yang dibahas .  

Format laporan PNPK secara umum adalah sebagai berikut:  

Judul  

Daftar isi  

Daftar tabel, Gambar, Singkatan  

Ringkasan Eksekutif (Bahasa Inggris)  

Bab 1. Pendahuluan: Berisi pembenaran / alasan mengapa diperlukan PNPK,   dengan selalu mencantumkan salah satu atau lebih high v olume, high risk, high cost, high variability

Bab 2.  Metodologi  

•  Pertanyaan klinis  utama 

•  Strategi pencarian bukti: databa se yang dikunjungi, 

•  Telaah kritis 

•  Peringkat bukti 

•  Derajat rekomendasi 

Bab 3. Hasil dan Pembahasan 

Bab 4.  Simpulan dan rekornendasi 

Daftar Pustaka 

Lampiran 

Lampiran 2

Contoh Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran

Berikut  adalah  contoh  beberapa  judul  PNPK  (yang  setara  dengan  National Clinical Practice Guidelines) dari  Indonesia  dan  luar  negeri.  Perhatikan  bahwa  PNPK  mencakup  satu  kondisi  spesifik  yang  memenuhi  salah  satu  atau  lebih 

kriteria high volume, high risk, high cost, high variability).

PNPK Indonesia: 

1.  PNPK  Tata  Laksana  HIV­AIDS 

2.  PNPK  Penanganan Trauma 

3.  PNPK  Tata  Laksana  Bayi  Berat  Lahir  Rendah 

4.  PNPK  Tata  Laksana  Eklamsia 

5.  PNPK  Tata  Laksana  Tuberkulosis 

6.  PNPK  Asfiksia  Neonaturum 

7.  PNPK  Epilepsi  pada  Anak 

8.  PNPK  Tata  laksana  Talasemia 

9.  PNPK  Tata  Laksana  Penyakit  Gagal Ginial Terminal 

10. PNPK  Sepsis  pada Dewasa 

11. PNPK  Diabetes Melitus 

12. PNPK  Karsinoma  Payudara 

13. PNPK  Peritonitis  Pasca­tukak  lambung 

14. PNPK  Tata  Laksana  Penyakit  Hirschsprung 

15. PNPK  Pertumbuhan  Janin  Terhambat 

16. PNPK  Ketuban  Pecah  Dini 

Clinical Practice Guidelines Mancanegara

American Association of Clincal Endocrinologists. Medical Guideline for  Clinical 

Practice for  the Management of Diabetes Mellitus. 

htt:p:llwww.aace.comlpub/pdflguidelinesIDMGuidelines2007.pdf 

American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: Diagnosis and 

Evaluation of the Child With Attention­Deficit!Hyperactivity Disorder. 

h tt:p :llaappol icy.aappub!ica tions.org!c gi/reprin t/ped ia trics: 1 05/5/1158.pd f 

Guideline for Alzheimer's Disease Management.  

htt:p:llwww.caalz.orgIPDF files/Guideline­FullReport­CA.pdf  

ACC/AHA 2008 Guidelines for  the Management of Adults With Congenital Heart 

Disease.  htt:p:Ucirc.ahajournals.org/cgilreprint/I18/23/2395

ACC/AHA 2008 Guidelines for  the Management of Adults With Congenital  Heart 

Disease: Executive Summary. 49 halaman, 202  rujukan. 

http://circ.aha;ou rna ｬｳＮｯｲｾＯ｣ｧｩｬｲ･ｰｲｩｮ t/118/23/2395

Americal College of Cardiology /  American Heart Association (2002):  Guideline  

update for  the management of chronic stable angina. 136 halaman, 1053 rujukan  

MOH Malaysia. Clinical Practice Guidelines Management of Dengue Fever in  

Children, 2005. 22 halaman, 33 rujukan.  hllp://www.acadmed.org.my  

Malaysian Society of Neurosciences, Academy of Medicine Malaysia, Ministry of 

Health Malaysia. Clinical practice guidline. Management of stroke. 37 halaman, 150 

rujukan . ｨｬｴｰＺｬｬｷｷｷＮ｡｣｡､ｭ･､ＮｯｲｾＮｭｽＧ＠

Indeks untuk pelbagai jenis CPG di Malaysia dapat diakses melalui 

http://www.acadmed.org.my/index.cfmMOHMalaysia.Clinical Practice Guidelines 

Management of Dengue Fever In Children, 2005.  22 halaman, 33 rujukan . 

htt:p:llwww.acadmed.org.my

Malaysian Society of Neurosciences, Academy of Medicine Malaysia, Ministry of 

Health Malaysia. Clinical practice guidline. Management of stroke. 37 halaman, 150 

rujukan . htt:p:llwww .acadmed.org.my 

Singapore MOH Clinical Prctice Guideline 2004.  Management of atrial  

Lampiran 3

Contoh Panduan Praktik Klinis

Panduan  Praktik  Klinis  (PPK)  dibuat  untuk  setiap  rumah  sa kit  /  fasilitas 

pelayanan  kesehatan,  dengan  mengacu  pad a  Pedoman  Nasional  Pelayanan 

Medis  (PNPK)  dan  /  atau  pustaka  mutakhir  dengan  menyesuaikan  dengan 

kondisi  setempat.  PPK  dibuat  oleh  Staf  Medis  setiap  departemen  /  divisi  di  bawah  koordinasi  Komite  Medis,  dan  baru  dapat  dilaksanakan  setelah 

diresmikan oleh Direksi. 

Format  PPK  dapat  sangat  bervariasi.  PPK  dapat  dibuat  atas  dasar  penyakit 

(stroke, demam  tifoid),  atau  masalah (perdarahan,  penurunan  kesadaran),  atau  campuran keduanya.  Urutan topik  dapat berdasarkan departemen /  divisi atau  menurut abjad.  Di rumah sakit besar PPK perlu dibuat per departemen. Berikut 

dua contoh dari departemen medis dan 2 dari departemen bedah. 

Pada umumnya PPK mencakup hal­hal berikut: 

1.  Pengertian 

2.  Anamnesis 

3.  Pemeriksaan fisis 

4.  Prosedur diagnostik 

5.  Diagnosis banding 

6.  Pemeriksaan penunjang 

7.  Terapi 

8.  Edukasi 

9.  Prognosis 

PPK: Demam tifoid pada anak

Batasan dan uraian umum

Demam  tifoid  merupakan  penyakit  endemis  di  Indonesia  yang  disebabkan  oleh  infeksi  sistemik  Salmonella;  96%  kasus  demam  tifoid  disebabkan  S. typhi, sisanya  disebabkan  oleh  S. poratyphi. Sembilan  puluh  persen  kasus  demam  tifoid  terjadi  pada  umur  3­ 19  tahun,  kejadian  meningkat  setelah  umur  5  tahun.  Pada  minggu  pertama  sakit,  demam  tifoid  sang at  sukar  dibedakan  dengan  penyakit  demam  lainnya.  Untuk  memastikan  diagnosis  diperlukan  pemeriksaan  biakan  kuman  untuk  konfirmasi. 

Patogenesis

Kuman  masuk  melalui  makanan/minuman,  setelah  melewati  lambung  kuman  mencapai  usus  halus  {ileum}  dan  setelah  menembus  dinding  usus  sehingga  mencapai  folikel  limfoid  usus  halus {plaque Peyeri}.  Kuman  ikut  aliran  limfe  mesenterial  ke  dalam  sirkulasi  darah  {bakteremia  primer}  mencapai  jaringan  RES  {hepar,  lien,  sumsum  tulang  untuk  bermultiplikasi}.  Setelah  mengalami  bakteriemi  kedua,  kuman  mencapai  sirkulasi  darah untuk  menyerang  organ  lain  {intra  dan  ekstra­intestinal}.  Masa  inkubasi  adalah 

10­14 hari. 

Anamnesis

Demam  naik  secara  bertahap  tiap  hari,  mencapai  suhu  tertinggi  pada  akhir  minggu  pertama,  minggu  kedua  demam  terus  menerus  tinggi .  Anak  sering  mengigau  (delirium),  malaise,  letargi,  anoreksia,  nyeri  kepala,  nyeri  perut,  diare  atau  konstipasi,  muntah,  perut  kembung.  Pada  demam  tifoid  berat  dapat  dijumpai  penurunan  kesadaran,  kejang,  dan ikterus. 

Pemeriksaan lisis

Gejala  klinis  bervariasi  dari  yang  ringan  sampai  berat  dengan  komplikasi.  Kesadaran  menu run,  delirium, sebagian  besar  anak  mempunyai  lidah  tifoid,  yaitu  di  bagian  tengah  kotor  dan  bagian  pinggir  hiperemis,  meteorismus,  hepatomegali  lebih  sering  dijumpai  daripada splenomegali.  Kadang  dapat terdengar  ronki  pada  pemeriksaan  paru. 

Pemeriksaan laboratorium

Darah tep;

•   Anemia,  pada  umumnya  terjadi  karena  karena  supresi  sumsum  tulang,  defisiensi  besi,  atau  perdarahan usus. 

•  Limfositosis  relatif 

•   Trombositopenia,  terutama  pada demam  tifoid  berat 

Pemeriksaan ser%gi

•   Serologi  Widal:  kenaikan  titer  S. typhi titer  0  zl :200 atau  kenaikan  4  kali  titer  fase  akut  ke  fase  konvalesens. 

•   Kadar IgM dan  IgG (Typhi-dot)

Biakan Salmonela

•   Biakan  darah terutama  pada  minggu  1­2  dari  perjalanan  penyakit  •   Biakan  sumsum  tulang  masih  positif  sampai  minggu  ke­4. 

Pemeriksaan radi%gis

•   Foto  toraks,  apabila  diduga terjadi  komplikasi  pneumonia 

•   Foto  abdomen,  digunakan  apabila  diduga  terjadi  komplikasi  intra­intestinal  seperti  perforosi  usus  atau  perdarahan  saluran  cerna.  Pada  perforasi  usus  tampak  distribusi  udara  tak  merata,  tampak  air -fluid level, bayangan  radiolusen  di daerah hepar, dan udara  bebas  pada  abdomen. 

Penyulit

•   Perforasi  usus  atau  perdarahan  sa luran  cerna:  suhu  menurun,  nyeri  abdomen,  muntah,  nyeri  tekan  pada  palpasi,  bising  usus  menurun  sampai  menghilang, 

defence museulaire positif,  pekak  hati hilang 

•   Ekstraintestinal:  ensefalopati  tifoid,  hepatitis  tifosa,  meningitis,  pneumonia,  syok  septik,  pielonefritis,  endokarditis,  osteomielitis,  dll. 

Diagnosis banding

•   Stadium  dini:  influenza, gastroenteritis,  bronkitis,  bronkopneu­ monia,  •   Tuberkulosis,  infeksi  jamur  sistemik,  malaria. 

Tata laksana

Medikamentosa

•   Antipiretik  bila  suhu  tubuh  > 38,5 °C.  Kortikosteroid  dianjurkan  pada  demam  tifoid  be rat . 

•   Antibiotik  (berturut­turut sesuai  Iini  pengobatan) 

1.   Kloramfenikol  (drug of  choice) 50­ 100  mg/kg/hari,  oral  atau  IV,  dibagi  dalam  4  dosis  selama  10  ­ 14  hari,  tidak  dianjurkan  pada  leukosit  < 2000/1­11  ,  dosis  maksimal  2g/hari atau 

2.   Amoksisilin  150­200 mg/kg/hari, oral  atau  IV  selama  14 hari  3.   Seftriakson  20­80 mg/kg/hari selama  5­ 10 hari 

Tindakan bedah

Tindakan  bedah  perlu  dilakukan  segera  bila  terdapat  perforasi  usus.  Konsultasi  Bedah  Anak  bila  dicurigai  komplikasi  perforasi  usus. 

Pencegahan dan pendidikan

•   Higiene  perorangan dan  lingkungan 

•   Demam  tifoid  ditularkan  melalui  rute  oro­fekal,  maka  pencegahan  utama  memutuskan  rantai  tersebut  dengan  meningkatkan  higiene  perorangan  dan  lingkungan,  seperti  mencuci  tangan  sebelum  makan,  penyediaan  air  bersih,  dan  pengamanan  pembuangan Iimbah feses . 

•   Imunisasi 

1.   Imunisasi  aktif  terutama  diberikan  bila  terjadi  kontak  dengan  pasien  demam  tifoid,  terjadi  kejadian  luar  biasa,  dan  untuk  turis  yang  bepergian ke  daerah endemik. 

2.   Vaksin  polis aka rid a  (capsular Vi polysaccharide), pada  usia  2  tahun  atau  lebih  diberikan secara  intramuskular dan diulang  setiap  3  tahun.  3.   Vaksin  tifoid  oral  (Ty21­a),  diberikan  pada  usia  > 6  tahun  dengan 

interval  selang  sehari  (hari  1,  3,  dan  5),  ulangan  setiap  3­5  tahun.  Vaksin  ini  belum  beredar  di  Indonesia,  terutama  direkomendasikan  untuk  turis  yang  bepergian ke  daerah endemik. 

Daftar pustaka

2.   Long  SS,  Pickering  LK,  Prober  CG.  Principles  and  practice  of  pediatric  infectious  diseases.  2nd  ed.  Philadelphia:  Churchill & Livingstone;  2003. 

3.   Gershon  AA,  Hotez  P J, Katz  SL.  Krugman's  infectious  disease  of  children. 11 th  ed. 

Philadelphia: Mosby;  2004. 

4.   Pomerans  AJ,  Busey  SL,  Sabnis  S.  Pediatric  decision  making  strategies.  WB  Saunders:  Philadelphiai  2002. 

PPK: Hipoglikemia

Batasan dan Uraian

Kadar  glukosa  darah < 60  mg/dL,  atau  kadar  glukosa  darah < 80  mg/dL  dengan  gejala  klinis. 

Hipoglikemia  pada  DM terjadi  karena: 

•   Kelebihan  obat /  dosis  obat:  terutama  insulin,  atau abat hipoglikemik oral. 

•   Kebutuhan  tubuh  akan  insulin  yang  relatif  menu run:  gaga I  ginjal  ｫｲｾｮｩｫＬ＠ pasco  persalinan. 

•   Masukan  makan tidak  adekuat:  jumlah  kalori  /  waktu  makan tidak tepat.  •   Kegiatan  jasmani  berlebihan. 

Diagnosis

Gejala  dan tanda  klinis: 

•   Stadium  parasimpatik :  lapar,  mual, t ekanan darah turun 

•   Stadium  gangguan  otak  ring an:  lemah,  lesu,  sulit  bicara,  kesulitan  menghitung  sementara. 

•   Stadium  simpatik:  keringat dingin pada  muka,  bibir  atau  tangan  gemetar  •   Stadium  gangguan  otak  berat: tidak  sadar,  dengan atau tanpa  kejang 

Anamnesis:

•   Penggunaan  preparat  insulin  atau  obat  hipoglikemik  oral:  dosis  terakhir,  waktu  pemakaian terakhir,  perubahan  dosis. 

•  Riwayat  jenis  pengobatan  dan  dosis  sebelumnya.  •  Lama  menderita  OM,  komplikasi  OM. 

•  Penyakit  penyerta:  ginjal,  hati,  dll. 

•  Penggunaan obat sistemik  lainnya:  penghambat  adrenergik 

p, 

dll. 

Pemeriksaan fisis

•  Pucat,  diaforesis,  •  Tekanan  darah 

•  Frekuensi  denyut jantung  •  Penurunan  kesadaran 

•  Oefisit neurologik fokal  transien 

Trias  Whipple untuk  hipoglikemia  secara  umum:  1.  Gejala  yang  konsisten  dengan hipoglikemia  2.  Kadar glukosa  plasma  rendah 

3.  Gejala mereda  setelah  kadar  glukosa  plasma  meningkat 

Diagnosis banding

Hipoglikemia  karena  o  Obat: 

o  (sering):  insulin,  sulfonilurea,  alkohol,  o  (kadang):  kinin,  pentamidine  o  (jarang):  salisilat,  sulfonamid  o  Hiperinsulinisme endogen: 

o  Insulinoma 

o  Kelainan  sel 

p 

jenis  lain  o  Sekretagogue:  sulfonilurea  o  Autoimun 

0   Penyakit  kritis:  

0  Gagal hati  

0  Gagal  ginjal  

0  Gagal  jantung  

0  Sepsis  

0  Starvasi  dan ina nisi  

0  Defisiensi  endokrin:  

o   Kortisol,  growth hormone 

o   Glukagon,  epinefrin 

o   Tumor  non­sel 

B: 

o   Sorkoma 

o   Tumor  adrenokortikal, hepatoma 

o   leukemia,  limfoma, melanoma 

o   Pasco­prandial: 

o   Reaktif  (setelah  operasi  gaster) 

o   Diinduksi  alkohol 

Pemeriksaan penunjang

•   T es  fungsi  9 inja I 

•   Tes  fungsi  hati 

• C-peptide

Tata laksana

Stadium  permulaan  (sadar  ) 

•   Berikan  gula  murni  30 gram (2  sendok  makan)  atau  sirop/permen  gula  murni  (bukan  pemanis  pengganti  gula  atau  gula  diet/gula  diabetes)  dan  makanan  yang  mengandung  karbohidrat 

•   Stop obat hipoglikemik sementara, 

•   Pantau  glukosa  darah sewaktu  tiap  1­2 jam 

•   Pertahankan  GD sekitor  200 mg/dl (  bila  sebelumnya  tidak sador) 

Stadium  lanjut (koma  hipoglikemia  atau tidak  sadar + curiga  hipoglikemia): 

•   Diberikan  larutan  Dekstrosa  40 % sebanyak  2  flakon (=  50 mL)  bolus  intra  vena,  •   Diberikan cairan  Dekstrosa  10 % per infus,  6  jam  per kolf, 

•   Periksa  GD sewaktu  (GDs),  kalau  memungkinkan  dengan  glukometer: 

o   Bila  GDs < 50 mg/dL ｾ

+ 

bolus  Dekstrosa  40 % 50 mL  IV  

o   Bila  GDs < 100 mg/dL ｾ

+ 

bolus  Dekstrosa  40 % 25  mL  IV   4.   Periksa  GDs setiap  1  jam  setelah  pemberian Dekstrosa  40 %: 

o   Bila  GDs < 50 mg/dL ｾ

+ 

bolus  Dekstrosa  40 % 50 mL  IV  

o   Bila  GDs < 100 mg / dL ｾ + bolus  Dekstrosa  40 % 25  mL  IV  

o   Bila  GDs  100 ­ 200 mg / dL ｾ tanpa  bolus  Dekstrosa  40 % 

o   Bila  GDs  >  200  mg /  dL  ｾ＠ pertimbangkan  menurunkan  kecepatan  drip  Dekstrosa 1 0 % 

5.   Bila  GDs >  100  mg / dL  sebanyak  3  kali  berturut­turut,  pemantauan  GDs  setiap  2   jam,  dengan  protokol  sesuai  di  atas.  Bila  GDs >  200  mg/dL ｾ＠ pertimbangkan   mengganti  infus  dengan  Dekstrosa 5 % atou NoCI 0,9 %.  

6.   Bilo  GDs > 100  mg / dL  sebonyok  3  koli  berturut­turut,  pemontouon  GDs  setiop  4   jom,  dengon  protokol  sesuoi  di  otas.  Bilo  GDs > 200  mg/dL ｾ＠ pertimbongkon  menggonti  infus  dengon  Dekstroso 5 % otou  NoCI 0,9 %. 

7.   Bilo  GDs > 100 mg/dL sebonyok  3  koli  berturut­turut, sliding scale tiop 6 jom: 

ｇｄｾ＠   RI

(mg!dLl   (Unit.  subkutonl 

< 200  

o 

200 ­ 250   5  

250 ­ 300   10  

300 ­ 350   15  

> 350   20  

•   Bila  pasien  belum  sador,  GDs  sekitor  200  mg/dL:  Hidrokortison  100  mg  per  4  jam  selama  1 2  jam  atau  Deksametason  10 mg  IV  bolus  dilanjutkan  2  mg  tiap  6  jam  dan  Manitol  1,5 ­ 2  g/kgBB IV  setiap  6­8  jam.  Dicari  penyebab  lain  kesadoran  menurun 

Daftar Pustaka

1.   PERKENI.  Petunjuk  Praktis  Pengelolaan  Diabetes Melitus Tipe  2002. 

2.   Waspadji  S.  Kegawatan  pad a  Diabetes  Melitus.  Dalam  Prosiding  Simposium  Penatalaksanaan  Kedaruratan di  Bidang  IImu  Penyakit Dalam.  Jakarta,  15­16 April  2000:83­8. 

3.   Cryer  PE.  Hypoglycemia.  In  Braunwald  E,  Fauci  AS,  Kasper  DL,  Hauser  SL,  Longo  DL,  Jameson  Jl.  Harrison's  Principles  of  Internal  Medicine.15'h  ed.  New  York:  McGraw-Hill,  2001 :2138­43. 

PPK: Luka Bakar

Kriteria diagnosis

•   Kerusakan  kulit  akibat trauma,  panas,  listrik,  kimia,  radiasi.  1.   Derajat kedalaman  

:  kerusakan hanya mengenai  epidermis.   II   :  kerusakan  sampai  sebagian dermis.  IV  :  kerusakan  seluruh  dermis  atau lebih  dalam.  2.  Luas  luka  bakar dalam %  dari  luas  permukaan tubuh  3.  Lokasi  luka  bakar. 

Konsultasi

•   Disiplin  ilmu  lain  sesuai  dengan  penyakit  yang  menyertai  atau  komplikasi  yang  timbul. 

Perawatan RS

•   Rawat inap  diberlakukan untuk  luka  derajat II  atau IV: 

Luka  bakar disertai trauma  be rat  lain,  trauma  inhalasi.  

Luka  bakar  listrik.  

Luka  bakar mengenai  wajah,  tangan,  kaki,  kemaluan,  perineum.  

Terapi

•  Didahulukan  penanggulangan terhadap  gangguan  jalan napas  dan sirkulasi. 

Perkiraan  jumlah  cairan  dengan  menggunakan  rumus  Baxter:  Hari  I  diperkirakan  memerlukan: 

(berat  badan dalam  kg  x % luas  luka  bakar  x  4)  cc  ringer  laktat. 

Terapi pada luka:

Derajat II,  obat topikal  untuk  luka. 

Derajat IV,  obat topikal  yang  dapat menembus  skar  (silversulfadiazin). 

Antibiotik  bila  luka  kotor. 

Toksoid  tetanus  1  cc  setiap  2  minggu,  3  x  berturut­turut.  ATS  diberikan  pada  semua  yang  belum  pernah  mendapat toksoid.  

Sukralfat sebagai  protektor  mukosa  lambung  pad a  luka  bakar  luas.  

Dipuasakan  sementara  bila  ada  gangguan  saluran cerna.  

Diberikan  nutrisi  enteral  dini  (sedapatnya  dalam  8  jam  pertama  pasca  cedera);   diperlukan asupan  kalori  dan  protein tinggi.  

Fisioterapi.  

Untuk trauma  karena  bahan  kimia,  perlu  dibilas secara  tuntas  dengan air.  

Tindakan  pembedahan  dilakukan  untuk  membuang  kulit  yang  mati  (skar).  Jika   mung kin  dilanjutkan  dengan  skin  graft  (SISG).  Pembedahan  ini  dapat  dilakukan  setelah  diyakini  sirkulasi  stabil. 

Penyulit

•  Gangguan saluran napas. 

Gangguan  sirkulasi  bila  berlanjut  dapat  menyebabkan  kegagalan  organ   multipel.  

Kelebihan  atau  kekurangan  cairan  maupun elektrolit.  

Infeksi  pada  kulit,  saluran  napas,  sa luran  kemih.  

U I kus  stres.  

Deformitas  penampilan  yang  hebat.  

SIRS (systemic inflammatory response syndrome) .

In'ormed consent

•   Perlu  tertulis  (derajat  luka  nakar,  persentase  luka  bakar  dari  total  luas  permukaan tubuh,  area  tubuh  yang terkena,  penyebab). 

Bila  dilakukan  tindakan  debridemen/pembersihan  luka  bakar  atau  penutupan  luka  kulit  untuk  penyelamatan  atau  perbaikan  kondisi  dengan  risiko  kegagalan  umum  atau kegagalan  penutupan /  penambalan skin graft

Standar tenaga

•   Dokter Umum  untuk  luka  bakar  ring an.  

Dokter  Spesialis  Bedah  yang  berkedmpung  pada  luka  bakar  be rat.   Paramedis  yang  berkedmpung  pada  perawatan  luka  bakar.   Dokter spesilais  bedah  plastik.  

Lama perawatan

•   Sangat  dipengaruhi  oleh  kedalaman  dan  luas  luka.  Dirawat  sampai  luka  lebih  kedl  dari indikasi  perawatan. 

Masa pemulihan

•   Sangat  bervariasi,  mungkin  2  tahun  atau  lebih  bergantung  pada  parut  yang  terjadi. 

Luaran

•   Sembuh  dengan  kecacatan  warna  kulit  saja  sampai  kecacatan  berat, tidak  dapat  menggerakkan  sendi.  

Kematian.  

Autopsi/risalah rapat

PPK: Mola hidatidosa

Definisi

Suatu  kelainan  berupa  proliferasi  sel  tropoblas  kehamilan  yang  abnormal. 

Patologi

Dapat  berupa  mola  hidatidosa  komplit  atau  parsial.  Mola  Hidatidosa  komplet  mempunyai kariotipe 46,XX  yang  semua  berasal  dari  paternal.  Secara  klinik  tidak  dij