Karakteristik Penderita Penyakit Ginjal Kronik Yang Menjalani Hemodialisis Di RSUP HJ Adam Malik Pada Tahun 2013
KARYA TULIS ILMIAH
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh kelulusan Sarjana Kedokteran
Oleh : Seetha Govindaraju
110100429
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Karakteristik Penderita Penyakit Ginjal Kronik Yang Menjalani Hemodialisis Di RSUP HJ Adam Malik Pada Tahun 2013
KARYA TULIS ILMIAH Oleh :
Seetha Govindaraju 110100429
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini, sebagai salah satu syarat untuk memperoleh kelulusan sebagai sarjana kedokteran program studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Judul karya tulis ilmiah ini adalah Karakteristik Penderita Gagal Ginjal yang Menjalani Hemodialisis di RSUP. H. Adam Malik pada Tahun 2013. Penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada beberapa pihak yang membantu penulis untuk menyelesaikan karya tulis ilmiah ini dengan sukses. Untuk ini penulis ingin menyampaikan ucapan rasa terima kasih kepada :
1. Bapak Prof.dr.Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD-KGEH, selaku dekan FK USU
2. dr.Bungaran Sihombing, SpU, selaku dosen pembimbing, yang telah banyak memberikan arahan dan masukan kepada penulis sehingga karya tulis ilmiah ini dapat diselesaikan.
3. Kedua orang tua penulis, yang mendoakan serta memberikan ilmu pengetahuan kepada penulis selama masa pendidikan
4. Seluruh staf pengajar FK USU yang telah memberikan ilmu pengetahuan kepada penulis selama masa pendidikan
5. Serta semua pihak baik secara langsung mahupun tidak langsung yang telah memberikan bantuan dalam penulisan karya tulis ilmiah ini.
Kepada semua pihak tersebut, penulis ucapkan terima kasih. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu membalas semua kebaikan yang selama ini diberikan kepada penulis dan melimpahkan rahmat-Nya.
membangun demi kesempurnaan karya tulis ilmiah ini. Semoga karya tulis ilmiah ini dapat berguna bagi kita semua.
Medan, 12 Desember 2014 Penulis
KARAKTERISTIK PENDERITA GAGAL GINJAL KRONIK YANG MENJALANI HEMODIALIS DI RUMAH SAKIT UMUM HAJI ADAM
MALIK PADA TAHUN 2013. Abstrak
Gagal ginjal kronik merupakan penyakit degeneratif dan menduduki tempat ke empat daripada sepuluh penyakit tidak menular di Indonesia. Hipertensi dan diabetes melitus merupakan faktor risiko tertinggi yang menyebabkan gagal ginjal kronik. Hemodialisis merupakan cara yang paling umum untuk mengobati gagal ginjal kronik stadium 4 dan 5.
Mengetahui karakteristik penderita gagal ginjal kronik yang telah menjalani hemodialisis di RSUP. Haji Adam Malik Medan pada tahun 2013.
Metode penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif statistik, di mana pengumpulan data rekam medik dilakukan dengan pengambilan karakteristik sosiodemografi, kadar ureum dan kreatinin, riwayat penyakit terdahulu dan keadaan sewaktu pulang di RSUP Hj Adam Malik tahun 2013.
Penelitian menunjukkan karakteristik sosiodemografi yang paling berisiko adalah umur 49-57 tahun(34.7%), jenis kelamin perempuan (51.9%),tinggal di luar medan (69.5%), tingkat pendidikan SLTA(55.0%), dan ibu rumah tangga(30.2%). Manakala keadaan sewaktu pulang yang terbanyak adalah pulang berobat jalan(46.9%), riwayat penyakit yang beresiko adalah hipertensi (34.0%), kadar ureumnya lebih daripada 200mg/100ml(72.9%) dan kadar kreatininnya lebih daripada 8mg/100ml(75.2%).
Diharapkan pihak rumah sakit bagian Urologi meningkatkan penyuluhan terhadap GGK kepada penderita terutamanya dengan riwayat penyakit hipertensi dan diabetes mellitus dan juga memastikan penderita mengikuti pengobatan secara teratur. Kepada penderita GGK disarankan untuk mengamalkan gaya hidup yang sihat agar tidak menjadi lebih parah.
CHARACTERISTIC OF CHRONIC RENAL DISEASE PATIENTS WHO UNDERGONE HEMODIALYSIS AT RSUP.H.ADAM MALIK IN 2013.
Abstract
Chronic renal failure is a progressive loss inover a period of months or years. It is a degenerative disease and is at the fourth place out of ten non infectious disease. Hypertension and diabetes mellitus are the most common risk factor that causes chronic renal failure. Hemodialisis is the most common treatment for 4th and 5th stage chronic renal disease.
Knowing the characteristic of chronic renal disease patients who undergone hemodialisis at RSUP.H.Adam Malik in 2013.
Method used is a descriptive case control study, in which data collection is done by taking the sociodemographic characteristic, level of ureum and creatinine, previous medical history and circumstances of d patient during discharge from the patient’s medical record in RSUP.H.Adam Malik in 2013.
Studies shows that sociodemographic characteristics are most at risk are aged between 49-57 years old(34.7%), female gender(51.9%), those are from outside of Medan city(69.5%), highest level of education SLTA(55.0%), and housewives(30.2%). Circumstances of patient return home most of it is outpatient(46.9%), level of ureum is more than 200mg/100ml(72.9%), creatinine level is more than 8mg/100ml(75.2%) and hypertension(34.0%) is the highest risk factor of chronic renal failure.
It is hoped that the staff of Urology department of this hospital will educate more about chronic renal failure especially to those patient with hypertension or diabetes mellitus in their medical history. It is advised for chronic renal failure patients to maintain a healthy lifestyle in order not to become more severe.
DAFTAR ISI HALAMAN
Halaman persetujuan……… i
Kata Pengantar………. ii
Abstrak………. iv
Daftar Isi………... vi
Daftar Gambar………. viii
Daftar Singkatan……….. ix
Bab 1 Pendahuluan 1.1Latar Belakang……… 1
1.2Rumusan Masalah……… 4
1.3Tujuan Penelitian………. 4
1.4Manfaat penelitian………... 4
Bab 2 Tinjauan Pustaka 2.1 Ginjal Manusia 2.1.1 Anatomi………. 5
2.1.2 fungsi ginjal……….. 8
2.2 Gagal Ginjal Kronik 2.2.1 Pengertian………... 8
2.2.2 Epidemiologi……… 9
2.2.3 Tahapan GGK……… 10
2.2.4 Etiologi………. 11
2.2.5 Penatalaksanaan……… 16
2.2.6 Replacement Theraphy………. 19
Bab 3 Kerangka Konsep dan Definisi Operasional 3.1 Kerangka Konsep…………... 26
3.2 Definisi Operasional……… 27
Bab 4 Metode Penelitian 4.1 Jenis Penelitian……… 31
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian………... 31
4.4 Metode Pengumpulan Data………. 32
4.5 Teknik analisa data……….. 32
Bab 5 Hasil Penelitian dan Pembahasan 5.1Hasil Penelitian……… 33
5.1.1 Deskripsi Lokasi Penelitian………. 33
5.1.2 Deskripsi Hasil Penelitian……… 33
5.2 Pembahasan………. 39
Bab 6 Kesimpulan dan Saran 6.1 Kesimpulan………... 44
6.2 Saran……….. 45
Lampiran Daftar Pustaka………... x
DAFTAR GAMBAR
Nomor Judul Halaman
2.1 Anatomi Ginjal……... 6
2.2 Vaskularisasi Ginjal……….. 7
2.3 Proses Hemodialisis……….. 22
2.4 Proses Peritoneal Dialisis……….. 24
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman
DAFTAR SINGKATAN
ADH : Aldestrone Diuretic Hormone GFR : Glomerular Filtration Rate BUN : Blood Urea Nitrogen GGK : Gagal Ginjal Kronik GNK : Glomerulonefritis Kronik GNA : Glomerulonefritis Akut VCR : Vesicorectal Reflux
ACE :angiotensin-converting-enzyme inhibitor EPO : Erythropoiten
PD : Peritoneal Dialisis
CAPD : Continous Ambulatory Peritoneal dialysis APD : Automated Peritoneal Dialysis
HD : Hemodialisis
KARAKTERISTIK PENDERITA GAGAL GINJAL KRONIK YANG MENJALANI HEMODIALIS DI RUMAH SAKIT UMUM HAJI ADAM
MALIK PADA TAHUN 2013. Abstrak
Gagal ginjal kronik merupakan penyakit degeneratif dan menduduki tempat ke empat daripada sepuluh penyakit tidak menular di Indonesia. Hipertensi dan diabetes melitus merupakan faktor risiko tertinggi yang menyebabkan gagal ginjal kronik. Hemodialisis merupakan cara yang paling umum untuk mengobati gagal ginjal kronik stadium 4 dan 5.
Mengetahui karakteristik penderita gagal ginjal kronik yang telah menjalani hemodialisis di RSUP. Haji Adam Malik Medan pada tahun 2013.
Metode penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif statistik, di mana pengumpulan data rekam medik dilakukan dengan pengambilan karakteristik sosiodemografi, kadar ureum dan kreatinin, riwayat penyakit terdahulu dan keadaan sewaktu pulang di RSUP Hj Adam Malik tahun 2013.
Penelitian menunjukkan karakteristik sosiodemografi yang paling berisiko adalah umur 49-57 tahun(34.7%), jenis kelamin perempuan (51.9%),tinggal di luar medan (69.5%), tingkat pendidikan SLTA(55.0%), dan ibu rumah tangga(30.2%). Manakala keadaan sewaktu pulang yang terbanyak adalah pulang berobat jalan(46.9%), riwayat penyakit yang beresiko adalah hipertensi (34.0%), kadar ureumnya lebih daripada 200mg/100ml(72.9%) dan kadar kreatininnya lebih daripada 8mg/100ml(75.2%).
Diharapkan pihak rumah sakit bagian Urologi meningkatkan penyuluhan terhadap GGK kepada penderita terutamanya dengan riwayat penyakit hipertensi dan diabetes mellitus dan juga memastikan penderita mengikuti pengobatan secara teratur. Kepada penderita GGK disarankan untuk mengamalkan gaya hidup yang sihat agar tidak menjadi lebih parah.
CHARACTERISTIC OF CHRONIC RENAL DISEASE PATIENTS WHO UNDERGONE HEMODIALYSIS AT RSUP.H.ADAM MALIK IN 2013.
Abstract
Chronic renal failure is a progressive loss inover a period of months or years. It is a degenerative disease and is at the fourth place out of ten non infectious disease. Hypertension and diabetes mellitus are the most common risk factor that causes chronic renal failure. Hemodialisis is the most common treatment for 4th and 5th stage chronic renal disease.
Knowing the characteristic of chronic renal disease patients who undergone hemodialisis at RSUP.H.Adam Malik in 2013.
Method used is a descriptive case control study, in which data collection is done by taking the sociodemographic characteristic, level of ureum and creatinine, previous medical history and circumstances of d patient during discharge from the patient’s medical record in RSUP.H.Adam Malik in 2013.
Studies shows that sociodemographic characteristics are most at risk are aged between 49-57 years old(34.7%), female gender(51.9%), those are from outside of Medan city(69.5%), highest level of education SLTA(55.0%), and housewives(30.2%). Circumstances of patient return home most of it is outpatient(46.9%), level of ureum is more than 200mg/100ml(72.9%), creatinine level is more than 8mg/100ml(75.2%) and hypertension(34.0%) is the highest risk factor of chronic renal failure.
It is hoped that the staff of Urology department of this hospital will educate more about chronic renal failure especially to those patient with hypertension or diabetes mellitus in their medical history. It is advised for chronic renal failure patients to maintain a healthy lifestyle in order not to become more severe.
Bab 1
1.1Latar Belakang
Pendahuluan
Ginjal adalah sepasang organ vital yang melakukan berbagai fungsi untuk menjaga darah tetap bersih dan seimbang secara kimiawi. Setiap hari, ginjal memproses sekitar 200 liter darah untuk menyaring sekitar 2 liter produk limbah dan air tambahan. Limbah dan air menjadi tambahan urine. Apabila ginjal tidak mampu berfungsi, itulah dikatakan gagal ginjal(Besteda,2012).
Masalah kesehatan yang serius terjadi ketika seseorang memiliki kurang dari 25 persen dari fungsi ginjal mereka. Ketika fungsi ginjal turun di bawah 10 sampai 15 persen, seseorang perlu beberapa bentuk penggantian terapi-baik pembersihan darah yang disebut dialisis atau transplantasi-ginjal untuk menjalani kehidupan yang baik (John E.Hall,2011).
Gagal ginjal dibagi menjadi dua bagian besar yakni gagal ginjal akut dan gagal ginjal kronik. Pada gagal ginjal akut terjadi penurunan fungsi ginjal secara tiba-tiba dalam waktu beberapa hari atau beberapa minggu dan ditandai dengan hasil pemeriksaan fungsi ginjal (ureum dan kreatinin darah) dan kadar urea nitrogen dalam darah yang meningkat. Sedangkan pada gagal ginjal kronis, penurunan fungsi ginjal terjadi secara perlahan-lahan dan melebihi 3 bulan. Proses penurunan fungsi ginjal dapat berlangsung terus selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun sampai ginjal tidak dapat berfungsi sama sekali (end stage renal disease) (John E.Hall,2011).
Tekanan darah tinggi, atau hipertensi, terjadi ketika tekanan darah terhadap dinding pembuluh darah meningkat. Jika tidak dikontrol, atau kurang terkontrol, tekanan darah tinggi bisa menjadi penyebab utama serangan jantung, stroke dan penyakit ginjal kronis. Juga, penyakit ginjal kronis dapat menyebabkan tekanan darah tinggi( National Kidney Foundation).
Faktor resiko bagi penderita gagal ginjal kronik menurut buku Harrison adalah tekanan darah tinggi, diabetes, memiliki riwayat keluarga dan usia tua (Brenda B.Hoffman,2009). Gagal ginjal kronik dapat dibagikan kepada lima tahapan dan bagi penderita tahapan kelima dan fungsi ginjalnya kurang dari 10%-15% maka penderita tersebut harus menjalani hemodialisis atau transplantasi ginjal(Joanne M.Bargman,2013).
Hemodialisa didefinisikan sebagai pergerakan larutan dan air dari darah pasien melewati membran semipermeabel (dializer) ke dalam dialisat. Dializer juga dapat dipergunakan untuk memindahkan sebagian besar volume cairan. Pemindahan ini dilakukan melalui ultrafiltrasi dimana tekanan hidrostatik menyebabkan aliran yang besar dari air plasma (dengan perbandingan sedikit larutan) melalui membran. Dengan memperbesar jalan masuk pada vaskuler, antikoagulansi dan produksi dializer yang dapat dipercaya dan efisien, hemodialisa telah menjadi metode yang dominan dalam pengobatan gagal ginjal akut dan kronik di Amerika Serikat (Tisher & Wilcox, 1997).
Di negara-negara berkembang, insiden ini diperkirakan sekitar 40 – 60 kasus per juta penduduk per tahun (Suwitra, 2007).Penderita gagal ginjal kronik yang memerlukan hemodialisis, di Amerika mencapai 450.000 pasien (Fauci dkk, 2008). Di Indonesia, dari data di beberapa bagian nefrologi, diperkirakan insidens PGK berkisar 100-150 per 1 juta penduduk dan prevalensi mencapai 200-250 kasus per juta penduduk.
Pada akhir tahun 2009, lebih dari 871.000 orang dirawat karena gagal ginjal kronik. Antara tahun 1980 dan 2009, tingkat umum untuk gagal ginjal kronik meningkat hampir 600 persen, dari 290 sampai 1.738 kasus per juta. Pada akhir tahun 2009, 398.861 pasien GGK sedang dirawat dengan beberapa bentuk dialisis dan 172.553 pasien gagal ginjal kronik memiliki transplantasi ginjal bekerja. Lebih dari 10 kali lebih banyak pasien GGK menerima hemodialisis (HD) perawatan di klinik sebagai mereka yang melakukan dialisis peritoneal (PD) dan rumah HD gabungan(A.S. Levey,2007).
1.2. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian di atas, maka peniliti ingin melihat apakah karakteristik yang ada pada penderita gagal ginjal kronik yang menjalani haemodialisis.
1.3. Tujuan Penelitian
1.3.1. Tujuan Utama
Mengetahui karakteristik pasien gagal ginjal kronik yang menjalani haemodialysis di RSUP Hj Adam Malik Medan pada tahun 2013.
1.3.2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui distribusi proporsi penderita GGK berdasarkan sosiodemografi (umur, jenis kelamin, suku, agama, pendidikan, pekerjaan dan tempat tinggal).
b. Untuk mengetahui distribusi proporsi penderita GGK berdasarkan riwayat penyakit sebelumnya.
c. Untuk mengetahui faktor resiko penderita GGK
d. Untuk mengetahui distribusi proporsi stadium penderita GGK. 1.4. Manfaat Penelitian
1.4.1. Sebagai bahan informasi untuk masyarakat supaya dapat mengambil langkah untuk mencegah dari gagal ginjal kronik.
1.4.2. Menambah pengalaman dan pengetahuan bagi penulis dan merupakan kesempatan bagi penulis untuk menerapkan ilmu yang diperoleh di FK USU.
Bab 2 Tinjauan Pustaka
2.1 Ginjal Manusia 2.1.1. Anatomi ginjal
Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di retroperitoneal bagian atas. Bentuknya seperti bentuk kacang dan sisinya cekung menghadap ke medial. Ia terletak tepat di bawah tulang rusuk. Setiap hari, ginjal seseorang menyaring sekitar 120 hingga 150 liter darah untuk menghasilkan sekitar 1 sampai 2 liter produk limbah dan cairan ekstra. Limbah dan cairan ekstra menjadi urin, yang mengalir ke kandung kemih melalui tabung yang disebut ureter. Kandung kemih menyimpan urin sampai melepaskannya melalui buang air kecil. Saiz dan berat ginjal berivariasi tergantung pada jenis kelamin,umur dan lain lain lagi. Biasanya, ginjal pada laki laki lebih besar dari ginjal pada perempuan. Lokasi ginjal bagian kanan akan lebih rendah daripada ginjal kiri (Basuki B.Purnomo, 2011).
Pelvis ginjal mempunyai struktur yang rata, funnel shaped expansion of the superior end of the ureter. Apex renal pelvis berkesinambungan dengan ureter. Pelvis ginjal menerima dua atau tiga kalises utama (calyces), yang masing-masing dibagi kepada dua atau tiga calises minor. Setiap calyx minor indentasi oleh renal papilla di mana urin diekskresikan. Biasanya renal pelvis dan calices kosong pada orang normal (Anne M.R. Agur,2008).
Gambar 2.1 : Anatomi Ginjal(Medscape,2013)
Interstitium meduler adalah ruang fungsional dalam ginjal di bawah filter individu (glomeruli), yang kaya akan pembuluh darah. Interstitium menyerap cairan pulih dari urin. Berbagai kondisi dapat menyebabkan jaringan parut dan kemacetan dari daerah ini, yang dapat menyebabkan disfungsi ginjal dan gagal. Setelah penyaringan terjadi pengaliran darah melalui jaringan kecil venula yang menyatu ke dalam pembuluh darah interlobular. Seperti dengan distribusi arteri vena mengikuti pola yang sama, maka interlobular memberikan darah ke vena arkuata kemudian kembali ke vena interlobar, yang datang untuk membentuk vena renalis keluar ginjal untuk transfusi darah (Keith L.Moore,2008).
2.1.2 Fungsi Ginjal
Alat ekskresi utama dalam tubuh kita adalah ginjal. Maka ekskresi merupakan fungsi utama ginjal. Fungsi utama ginjal adalah mengekskresi bahan limbah dari darah dalam bentuk urin. Pembentukan urin penting dalam menjaga homeostasis tubuh. Urin terbentuk melalui 3 proses utama iaitu filtrasi yang berlaku pada bagian glomerulus dan Bowman’s capsule, sekresi dan reabsorpsi. Kemudian cairan tersebut akan disalurkan ke kalises dan seterusnya ke pelvis ginjal untuk disalurkan ke ureter. Secara ringkas fungsi ginjal dapt dibagikan kepada dua iaitu fungsi ekskresi dan fungsi non ekskresi(Gerard J.Tortora,2011).
Fungsi ekskresinya ialah menyaring limbah dari darah iaitu melalui urin. Seterusnya ginjal juga regulating water fluid level dalam tubuh kita. Ginjal mengatur level ini dengan mengkontrol sekresi hormon ADH(Aldrosterone Diuretic Hormone) dan aldostrone. Ginjal juga menjaga keseimbangan asam basa dan elektrolit yang dikontrol oleh kompleks sistem buffer. Selain itu, ginjal juga mempertahankan pH plasma sekitar 7,4(Basuki B.Purnomo,2011).
Ginjal mengsekresi 3 hormon yang penting iaitu eritropoiten,renin dan calcitrol. Eritropoiten penting dalam pembentukan sel darah merah di sumsum tulang(Dany Hilmanto,2002). Sekresi eritropoiten akan merangsang sumsum tulang untuk membentuk sel darah merah dan secara tidak langsung ia menjaga kadar oksigen dalam darah. Hormon renin penting untuk meregulasi tekanan darah. Seterusnya hormon calcitrol disekresikan oleh ginjal merupakan vitamin D yang aktif yang mengkontrol kadar kalsium darah yang dibutuhkan oleh tulang dalam tubuh kita(Basuki B.Purnomo,2011).
2.2 GAGAL GINJAL KRONIK 2.2.1 Pengertian
menderita gagal ginjal kronik membutuhkan dua sampel setidaknya dalam 90 hari. Deteksi dini dan penanganan awal dapat mencegah daripada menjadi kronik. Antara yang terbaik untuk mendeteksi gagal ginjal adalah dengan mengukur kecepatan filtrasi pada glomerulus atau dikenali sebagai GFR(Glomerulus Filtration Rate). Yang normal adalah lebih dari 90ml/min/1.73m2. Close monitoring harus dilakukan apabila GFR kurang dari 15ml/min/1.73m2. Selain GFR, peningkatan kreatinin dan BUN juga adalah indikator untuk kerusakan ginjal sampai batas tertentu(Marrola Tonelli,2006).
2.2.2 Epidemiologi
2.2.3 Tahapan Gagal Ginjal Kronik
Gagal ginjal dapat dibagikan kepada 5 tahapan menurut The Renal Association. Dalam tabel 1(Joanne M.Bargman,2013).
Tabel 2.1 :Tahapan Gagal Ginjal
Kebanyakan orang mungkin tidak memiliki gejala parah hingga penyakit ginjal mereka memburuk. Namun, antara simptomnya adalah:
• merasa lebih lelah dan kurang energi • mengalami kesulitan berkonsentrasi • memiliki nafsu makan yang buruk • sulit tidur
• memiliki kram otot pada malam hari
• memiliki kaki bengkak dan pergelangan kaki
• memiliki bengkak di sekitar mata, terutama di pagi hari Tahapan GFR(ml/min/1.73m2) Deskripsi
1 90+ Fungsi ginjal normal tetapi terdapat
kelainan pada urin tes atau kelainan struktural
2 60-89 Penurunan fungsi ginjal secara ringan,
dan temuan lainnya (seperti tahap 1) menunjukkan penyakit ginjal
3A 3B
45-59 30-44
Penurunan fungsi ginjal tahap sedang.
4 15-29 Penurunan fungsi ginjal tahap berat
• memiliki kering, kulit gatal
• perlu buang air kecil lebih sering, terutama pada malam hari(Brenda B.Hofmann,2009).
Siapapun bisa mendapatkan penyakit ginjal kronis pada usia berapa pun. Namun, beberapa orang lebih mungkin daripada yang lain untuk mengembangkan gagal ginjal. Faktor risikonya adalah
• memiliki diabetes
• memiliki tekanan darah tinggi
• memiliki riwayat keluarga gagal ginjal • usia tua
• milik kelompok penduduk yang memiliki tingkat tinggi diabetes atau tekanan darah tinggi, seperti Afrika Amerika, Hispanik Amerika, Asia, Kepulauan Pasifik, dan Indian Amerika (Brenda B.Hofmann,2009).
2.2.4 Etiologi
Etiologi penting dalam memperkirakan perjalanan Gagal ginjal kronik. Hal ini karena GGK tidak terjadi secara tiba tiba dan tidak bisa terjadi sendiri tanpa sebarang riwayat penyakit sebelumnya. Banyak penyebab yang menyebabkan terjadinya gagal ginjal kronik. Penyebab-penyebab ini dapat dibagikan kepada dua golongan utama iaitu penyakit parenkim ginjal dan penyakit obstruktif (Karl Skorecki,2013).
2.2.4.1 Penyakit Parenkim Ginjal
2.2.4.2
Glomerulonefritis kronik terjadi secara perlahan dan biasanya menyusul dari GNA. Kadang-kadang GNA tidak sembuh dan malah menjadi kronik. GNK
Penyakit parenkim ginjal primer (a) Glomerulonefritis
Glomerulonefritis adalah terjadinya inflamasi pada bagian glomerulus akibat formasi cresents yang berlebihan atau pengumpulan sel sel epithelial atau macrophage yang berproliferasi di antara Bowman’s capsule dan glomerulus. Glomerulonefritis dapat dibagikan kepada dua iaitu akut dan kronik (Charles E.Alpers,2010).
(b) Glomerulonefritis akut
Glomerulonefritis akut terjadi secara tiba-tiba dan merupakan inflamasi aktiv pada glomerulus. GNA ini bisa terjadi secara fokal dan juga diffuse. Fokal adalah perubahan yang berlaku pada bagian tertentu glomerulus atau dikenali juga sebagai segmental. Diffuse adalah perubahan yang terjadi glomerulus secara keseluruhan(William G. Couser,1982). GNA terjadi akibat reaksi immune yang biasanya komplikasi infeksi, infeksi streptokokus biasanya kulit selain faringitis. Ia merupakan reaksi hipersensitivitas tipe 3 di mana kompleks immune(antigen+antibody) berakumulasi pada bagian glomerular basement membrane. GNA dikatakan postinfectious karena reaksi berlaku setelah 2-3 minggu setelah serangan streptokokus. Antara simptom GNA adalah wajag bengkak pada pagi hari, darah dalam urin atau urin berwarna kecoklatan dan kencing lebih sedikit dari yang biasa(The National Kidney Foundation). Menurut penelitian multicenter di Indonesia, pasien terbanyak dirawat diSurabaya(26,5%), kemudian disusul berturut-turut diJakarta(24,7%),Bandung(17,6%) danPalembang(8,2%). Pasien laki-laki dan perempuan berbanding 1,3:1 dan terbanyak menyerang anak pada usia antara 6-8 tahun (40,6%)(Indonesian Renal Registry,2011).
juga dapat disebabkan oleh penyakit genetik (The Merck Manual Home Health Handbook). Hal ini sering menyebabkan gagal ginjal. Beberapa bentuk yang disebabkan oleh perubahan dalam sistem kekebalan tubuh. Namun, dalam banyak kasus, penyebabnya tidak diketahui. Kadang-kadang, mungkin memiliki satu serangan akut penyakit dan mengembang menjadi kronis beberapa tahun kemudian. Antara simptom GNK adalah hematuria,proteinuria,edema,sering buang air kecil pada malam hari, urinnya berbusa atau berbuih. Untuk penderita GNK sangat disarankan untuk menjaga kadar tekanan darah karena ini dapat memperlambat kerosakan ginjal. Protein harus dikurangkan dalam pemakanan seharian (National Kidney Foundation).
(d) Pielonefritis kronik
Pielonefritis kronik adalah reaksi inflamasi dan fibrosis akibat infeksi yang terjadi pada pielum dan parenkim ginjal. Biasanya ia adalah kekambuhan atau persistent daripada infeksi renal, vesicoretral reflux atau infeksi saluran kemih. Ia terjadi pada anomali anatomi yang mayor yang biasanya pada anak dengan VCR(vesicoretral reflux)(Walter Flamenbaum,1982).
(e) Penyakit ginjal polikistik
Penyakit ginjal polikistik adalah kelainan ginjal genetik yang dapat dibagikan kepada dua iaitu Childhood Polycystic Kidney Disease dan Adult Polycystic Kidney Disease. Perbedaan antara kedua golongan ini bukanlah dari segi usia tetapi berdasarkan morfologi dan kriteria genetik. Penyakit ini merupakan suatu yang paling umum di antara kelainan sistik pada ginjal manusia. Ini terjadi akibat kelainan pada mendelian trait. Bentuk infantil jarang ditemuka n, merupakan penyakit yang diturunkan secara otosomal resesif.
Kista-kista ini berbentuk kantung buntu tertutup dimana filtrat
glomerulus mengalir kedalamnya. Perjalanan penyakit progresif
cepat dan mengakibatkan kematian sebelum mencapai usia 2 tahun(Marallo
Penyakit polikistik bentuk dewasa diturunkan secara otosomal
dorninan. Kista-kista ini mempunyai hubungan dengan tubulus dan
perkembangannya progresif lambat disertai gejala-gejala insufisiensi
ginjal, biasanya pada dekade keempat. Tanda dan gejala yang sering
tampak adalah rasa sakit dibagian pinggang, hematuria, poliuria, proteinuria
dan ginjal berbungkah dan membesar, dan dapat diraba dari luar. PGPK
bentuk dewasa merupakan penyakit yang penting karena sering
ditemukan sebagai penyebab gagal ginjal stadium akhir dan penyakit ini
dapat diberantas melalui penyuluhan genetik(Robert J.Harmburger,1982).
2.2.4.3
Nefroskelerosis adalah pengerasan ginjal dengan adanya perubahan
patologis pada pembuluh darah akibat hipertensi. Walaupun perubahan pada
pembuluh darah dipicu oleh hipertensi tetapi ia jarang menyebabkan kemusnahan
yang komplit pada lumennya. Hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan
tekanan darah yang menetap diatas batas normal yang disepakati, yaitu; diastolik 95 mmHg atau Sistolik 165 mmHg menurut World Health Organization dan National High Blood Pressure Education Program(Stanley J.Swierzewski,2001).
Penyakit Parenkim Sekunder Ginjal. (a) Nefropati Diabetik
Penyakit ginjal merupakan komplikasi penting untuk maturity-onset
diabetes mellitus, bukan insulin-dependant dan komplikasi berat untuk juvenile
onset diabetes. Nefropati diabetes ini ditandai dengan pembesaran ginjal dan
peningkatan GFR. Dikatakan juga hiperglikemia merupakan faktor etiologi dalam
perubahan vascular yang menyebabkan peningkatan GFR dan renal plasma flow.
Antara manifestasi klinis penyakit ini adalah proteinuria, edema, hipertensi dan
azotemia. Pada penderita penyakit ini ekskresi protein dalam uria adalah melebihi
3,5g/hari dan biasanya berakhir dalam golongan End Stage renal Disease
sekurang-kurangnya 6 tahun dari deteksi proteinuria(Frank J.Takacs,1982).
(c) Nefropati Analgesik
Analgesik nefropati bermula di papilla ginjal kemudian ke medulla dan
akhirnya di renal cortical interstitium. Jenis analgesik yang menyebabkan
terjadinya kelainan ini masih tidak dapat diketahui. Terdapat beberapa faktor yang
memicu terjadinya kelainan ini. Antaranya adalah pengambilan analgesik yang
tidak tertentu dan pengambilan analgesik untuk jangka masa yang panjang dengan
dosis yang berlebihan. Dalam kebanyakan kasus direpot bahawa pengambilan
analgesik dalam dosis lebih dari 3kg/tahun atau lebih dari 1g/hari dapat memicu
kelainan ini(Gail Morrison,1982). Secara fisiologi phenacetin lebih cepat
termetabolisasi menjadi acetaminophen yang terkumpul di bagian renal medulla
dan papilla. Ini menyebabkan terjadinya oxidative damage sehingga menyebabkan
kelainan ginjal. Pada masa yang sama, apabila aspirin dimetabolisasi, hasil
metabolisanya akan menghalang hexose monophosphate shunt. Akibatnya sel-sel
gagal mempertahan dari terjadinya oxidative damage pada renal medulla dan
papilla akibat pengambilan phenacetin(John E.Hall,2011).
(d) Penyakit ginjal obstruktif
Obstruktif ureter dapat menyebabkan hidronefrosis, atropi ginjal dan
seterusnya gagal ginjal. Obstruktif uropati ini merupakan etiologi umum terjadi
gagal ginjal akut mahupun kronik. Obstruktif ini dapat dibagikan mengikut
tahapan, lokasi, penyebab dan durasi. Obstruktif bisa terjadi pada bagian atas
saluran kemih atau di bagian bawah saluran kemih. Obstruksi saluran kemih pada
tingkat manapun akhirnya menghasilkan peningkatan tekanan intraluminal ureter.
Dengan obstruksi berkepanjangan, ureter peristaltik diatasi dan peningkatan
tekanan hidrostatik ditransmisikan langsung ke tubulus nefron(Robert
Provenzo,2009).
Seperti tekanan di tubulus proksimal dan Bowman menambah ruang, laju
filtrasi glomerulus (GFR) jatuh. Setelah 12-24 jam obstruksi lengkap, tekanan
intratubular menurun ke tingkat preobstruction. Jika obstruksi lengkap tidak di
tromboksan A2 dan angiotensin II (AII). Dengan lanjutan dari obstruksi, aliran
darah ginjal semakin menurun, mengakibatkan iskemia dan hilangnya nefron
tambahan. Dengan demikian, uropati obstruktif dapat menyebabkan nefropati
obstruktif. Beberapa fase nefropati obstruktif dapat dilihat, termasuk hiperemia
awal dan akhir vasokonstriksi diikuti dengan regulasi pasca GFR obstruksi.
Pemulihan GFR tergantung pada durasi dan tingkat obstruksi, aliran darah
preobstruction, dan hidup bersama penyakit medis atau infeksi(Michael A
Policastro,2007). Edema paru sebagai akibat dari gagal ginjal dari obstruksi kemih
komplit harus diperlakukan secara konvensional. Obstruksi parsial dapat
menyebabkan cacat yang signifikan dalam garam dan retensi air, sehingga
hipovolemia, yang merespon protokol pemberian cairan standar(Michael
A.Policastro,2007).
2.2.5.
Pengontrolan hipertensi merupakan intervensi yang sangat penting untuk memperlambat gagal ginjal kronik. Pengobatan yang paling dianjurkan adalah ubat golongan ACE(Angiotensin Converting Enzyme). Ubat ini dapat mengurangi efek angiotensin II dan efektif pada pasien dengan diabetes dan juga pasien yang tidak menderita diabetes. Penanganan harus dilakukan sehingga mencapai target iaitu tekanan sistolik sekitar 120-135 mmHG dan diastolik sekitar 70-80mmHG(Besteda,2010). Meskipun terapi farmakologis seringkali diperlukan
Penatalaksanaan gagal ginjal kronik.
Apabila seseorang telah di diagnosa dengan gagal ginjal kronik,
penanganan harus ditentukan secepat mungkin untuk mencegah daripada terjadi
lebih parah. Terdapat dua jenis penanganan iaitu penanganan khusus dan umum.
Biasanya penanganan umum ini dilakukan untuk mencegah daripada terjadi lebih
parah atau memperlahankan progresnya.
untuk mengontrol tekanan darah pada sebagian besar pasien dengan GGK, pembatasan sodium, berhenti merokok, konsumsi alkohol moderat, penurunan berat badan, dan olahraga teratur harus menjadi bagian dari strategi yang komprehensif dari pengobatan yang efektif hipertensi di GGK(Karl D.Nolph,2010).
2.2.5.2 Anemia
Penanganan untuk anemia merupakan penanganan pre end stage renal disease. Penanganan ini dilakukan apabila GFR kurang dari 30ml/min. Pengurangan GFR ini mengindikasi terjadinya anemia akibat kegagalan ginjal untuk mensekresi eritropoiten. Eritropoiten yang dihasilkan oleh ginjal akan ke sumsum tulang untuk memproduksi sel darah merah. Akibat kegagalan ginjal untuk mensekresi eritropoiten maka pasien harus mendapat injeksi EPO untuk menjaga kadar hematocrit. Kadar hemoglobin harus diawasi ketika pengambilan EPO karena menurut studi yang terbaru pasien GGK yang Hbnya melebihi 12g/dl mempunyai risiko untuk mendapat gagal jantung, stroke dan serangan jantung (Robert Provenzano,2009).
Pengaturan diet protein,phosphate,kalsium dan cairan
I. Pengaturan diet protein
Protein akan diolah menjadi asam amino dan kemudiannya dimetabolisma
menjadi limbah nitrogen. Hasil limbah ini akan dieliminasi oleh ginjal
malah ini akan memperberat kerja ginjal dan seterusnya mempercepat lagi
proses GGK. Pengambilan protein dibatasi pada kadar 0.8-1.0g/kg/hari.
Penderita dengan azotemia biasanya dibatasi asupan proteinnya.
Pembatasan protein mengurangi kadar BUN dan hasil metabolisme
protein toksik yang belum diketahui, mengurangi asupan kalium
dan fosfat serta mengurangi produksi ion hidrogen yang
berasal dari protein. Gejala-gejala seperti mual muntah dan letih
II. Pengaturan diet fosfat dan kalsium
Fosfat berakumulasi di dalam darah apabila terjadi GGK. Akibatnya ia
akan mensupresi kadar kalsium dalam darah. Untuk meningkatkan
kembali kadar kalsium darah ke kadar normal akan akan menstimulasi
kelenjar paratiroid untuk mensekresi hormon paratiroid. Hormon ini akan
melarutkan jaringan tulang untuk meningkatkan kadar kalsium dalam
darah. Lama-kelamaan ia akan menyebabkan terjadinya renal
osteodystrophy dan meningkat risiko untuk terjadinya fraktur tulang, nyeri
otot dan tulang. Untuk mencegah daripada terjadi lebih parah pasien harus
membatasi pengambilan makanan yang kandungan fosfatnya tinggi seperti
produk susu. Dianjurkan juga pengambilan ubat phosphate binder di mana
ia akan mengikat fosfat dan diekskresi melalui feces. Ubat ini harus
diambil bersama makanan. Suplemen vitamin D harus untuk kepentingan
tulang dan memulih absorpsi kalsium di gastrointestinal(Gunther W.
Schmitt,1982)
III. Pengaturan diet cairan
Pengambilan cairan harus di kontrol. Asupan cairan dalam kuantiti yang banyak dapat menyebabkan ekspansi volume sementara dan peningkatan ekskresi natrium. Pasien dengan GGK tidak dapat tolerate restriksi berat dalam pengambilan cairan atau pengambilan cairan dalam kuantiti yang banyak secara tiba-tiba. Pasien dapat mengambil cairan sebanyak 1 liter /hari. Asupan yang terlalu besar dapat mengakibatkan beban sirkulasi menjadi berlebihan, edema dan intoksikasi air. Asupan yang terlalu sedikit akan mengakibatkan dehidrasi, hipotensi dan gangguan faal ginjal(Gunther W. Schmitt,1982).
2.2.5.3 Hiperuresemia
besar dari kira-kira 3,5-5,5 mEq / L pada orang dewasa, kisaran pada bayi dan anak-anak tergantung usia. Tingkat yang lebih tinggi dari 7 mEq / L dapat menyebabkan hemodinamik signifikan dan konsekuensi neurologis, sedangkan tingkat melebihi 8,5 mEq / L dapat menyebabkan kelumpuhan pernapasan atau henti jantung dan dengan cepat bisa berakibat fatal. Langkah pertama adalah untuk mengelola kalsium IV untuk memperbaiki toksisitas jantung, jika ada.
Langkah kedua adalah untuk mengidentifikasi dan menghapus sumber asupan
kalium. Hentikan suplemen kalium oral dan parenteral. Hapus pengganti garam
kalium dan Periksa diet pasien. Mengubah diet untuk rendah kalium feed tube
atau 2-g kalium diet-ad lib(Nina R. O’Connor,2012).
2.2.6. Replacement Theraphy 2.2.6.1. Dialisis
Dialisis merupakan proses cuci darah yang melibatkan penggunaan membran semipermeabel secara selektif mempengaruhi pergerakan net zat permeabel dari satu kompartemen cairan ke lain. Dialisis adalah cara membersihkan zat toxic (kotoran atau limbah) dari darah ketika ginjal tidak mampu melakukannya. Dialisis biasanya digunakan untuk pasien yang mengalami gagal ginjal(Northwest Kidney Center). Indikasi untuk melakukan dialisis adalah gagal ginjal kronik dan akut, metabolik asidosis atau alkalosis,hiper atau
hipokalemia,hiper atau hiponatremia dan toxic dari pengobatan. Pasien yang mengko msumsi metanol harus melakukan dialisis dengan segera untuk mencegah dari terjadinya kerosakan pada nervus optik. Dalam proses dialisis ini terdapat tiga tahap iaitu,
a. Proses Difusi
b. Proses Ultrafiltrasi
Pindahnya zat dan air karena perbedaan tekanan hidrostatik di darah dan dialisat.
c. Osmosis
Berpindahnya air karena tenaga kimia, iaitu perbedaan osmolalitas darah
dan dialisat. Luasnya membran yang memisahkan ruangan /komplemen
darah dari kompartemen dialisat akan mempengaruhi jumlah zat dan air
yang berpindah, demikian pula daya saring membran(Dany
Hilmanto,2002).
Dialisis dapat dibagikan kepada dua jenis iaitu hemodialis dan peritoneal dialisis.
(a) Hemodialis
Hemodialisis adalah suatu bentuk prosedur cuci darah dimana darah
dibersihkan melalui ginjal buatan(artificial kidney) dengan bantuan mesin.
Kornponen dalam keadaan jalan hemodialisis terbagi dalam tiga bagian,
yaitu sistem sirkulasi darah, sistem pencampuran dan sirkulasi dialisat, dan
ginjal buatan (Dialyzer). Ginjal buatan adalah alat dimana terdapat dua
ruangan yang dipisahkan oleh membran semipermiabel yang biasanya adalah
cellulosic iaitu kompartemen darah dan kompartemen dialisat. Ginjal buatan ini terdiri daripada beberapa jenis iaitu tipe kapiler atau berlubang, tipe paralel dan tipe gulung(Gunther W. Schmitt,1982).
Untuk mendapatkan darah ke dialyzer, dokter perlu melakukan akses,
atau pintu masuk, ke dalam pembuluh darah. Hal ini dilakukan dengan operasi
kecil, biasanya pada lengan. Akses dibuat dengan menggunakan beberapa cara
iaitu dengan menggunakan fistula, graft atau kateter (Micheal V.Rocco,2009).
Jika aksesnya adalah fistula atau graft , perawat atau teknisi akan menempatkan
dua jarum ke akses pada awal setiap perlakuan . Jarum ini terhubung ke tube
yang masuk ke mesin dialisis . Darah pergi ke mesin melalui salah satu tube ,
kateter , dapat dihubungkan langsung ke tabung dialisis tanpa menggunakan
jarum(Gunther W.Schmitt,1982)
The dialyzer, atau filter, memiliki dua bagian, satu untuk darah dan satu
untuk cairan cuci disebut dialisat. Sebuah membran tipis yang memisahkan dua
bagian ini. Sel-sel darah, protein, dan hal penting lainnya tetap dalam darah
karena mereka terlalu besar untuk melewati membran. Produk limbah dalam
darah yang lebih kecil, seperti urea, kreatinin, kalium dan cairan ekstra
melewati membran dan hanyut(Dany Hilamnto,2002).
Kebanyakan orang membutuhkan tiga sesi hemodialisis seminggu
dengan setiap sesi yang berlangsung empat jam. Sebuah sesi dialisis
membutuhkan waktu setidaknya empat jam untuk menyelesaikan karena darah
perlu dialirkan keluar dan kemudian diganti perlahan-lahan. Sebanyak 40-50ml
darah dialirkan ke alat dialisis karena pengaliran keluar darah dalam jumlah
yang banyak dapat membahayakan pasien. Selama sesi dialisis, pasien bisa
duduk atau berbaring di sofa, kursi atau tempat tidur malah bisa membaca,
mendengarkan musik, menggunakan ponsel atau tidur. Anak-anak yang
menjalani hemodialisis sering menemukan bermain di konsol game mobile
adalah cara yang menyenangkan untuk menghabiskan waktu(Micheal
V.Rocco,2009)
Hemodialisa tidak menyakitkan, tetapi beberapa orang mengalami
gejala mual, pusing dan kram otot selama prosedur. Hal ini disebabkan oleh
perubahan yang cepat dalam kadar cairan darah yang terjadi selama dialisis.
Konsumsi air bagi pasien haemodialisis dibatasi karena konsumsi yang terlalu
banyak akan menyulitkan proses dialisis(Walter Flamenbaum,1982).Sebelum
menjalani hemodialisis,pasien akan dirujuk ke ahli gizi sehingga rencana diet
yang cocok dapat dibuat untuknya. Rencana diet berbeda dari orang ke orang,
tetapi kemungkinan pasien akan diminta untuk menghindari makan makanan
tinggi kalium dan fosfor dan mengurangi jumlah garam yang diasumsi.
sandwich), daging babi asap, ham, ikan asap dan keju. Makanan tinggi kalium
antara lain pisang, kentang panggang, jeruk dan coklat. Makanan tinggi fosfor
meliputi produk susu, seperti keju, yogurt, kacang panggang, lentil, sarden dan
[image:36.595.173.432.200.389.2]sereal bekatul(Gunther W.Schmitt,1982)
Gambar 2.3: Proses Hemodialisis(Kidney Support Association)
Dalam proses peritoneal dialisis, peritoneum merupakan membran
semipermiable yang digunakan untuk menfiltrasi darah dalam tubuh pasien gagal
ginjal. Dalam PD, tabung lembut yang disebut kateter digunakan untuk mengisi
perut pasien dengan cairan pembersih yang disebut cairan dialisis. Dinding
rongga perut pasien dilapisi dengan membran yang disebut peritoneum, yang
memungkinkan produk-produk limbah dan cairan ekstra untuk lulus dari darah Peritoneal dialisis
Dengan dialisis peritoneal (PD), pasien memiliki beberapa pilihan dalam
mengobati gagal ginjal maju dan permanen. Sejak 1980-an, ketika PD pertama
kali menjadi pengobatan praktis dan luas untuk gagal ginjal, banyak yang telah
dipelajari tentang bagaimana membuat PD lebih efektif dan meminimalkan efek
samping. Karena pasien tidak perlu menjadwalkan sesi dialisis di sebuah pusat,
PD memberikan pasien kontrol lebih. Pasien dapat memberikan dirinya
ke dalam larutan dialisis. Solusinya berisi gula yang disebut dekstrosa yang akan
menarik limbah dan cairan ekstra ke dalam rongga perut. Limbah dan cairan
kemudian meninggalkan tubuh bila cairan dialisis dialirkan keluar. Solusi yang
digunakan, yang mengandung limbah dan cairan ekstra, kemudian dibuang.
Proses pengaliran keluar dan mengisi disebut pertukaran dan memakan waktu
sekitar 30 sampai 40 menit. Periode larutan dialisis berada dalam perut Anda
disebut waktu tinggal. Sekurang-kurangnya pertukaran dilakukan sebanyak 4 kali
sehari, masing-masing dengan waktu tinggal dari 4 sampai 6 jam(Besteda,2012)
Terdapat dua jenis peritoneal dialisis iaitu Continous Ambulatory
Gambar 2.4:Proses Peritoneal Dialisis(Raymond T Krediet,2012)
(b)
Jika ibu mengandung menjalani dialisis, lebih disarankan untuk menjalani haemodialisis di pusatnya karena bisa di buat pemantauan. Setelah dikaji ternyata ibu yang menjalani haemodialisis mempunyai kandungan yang sehat berbanding dengan yang menjalani peritoneal dialisis. Kebanyakan ibu mengandung harus menjalani lima hingga enam kali per minggu(Prof R S Rastagi,2012).
2.2.6.2
Dialisis pada kehamilan
Setelah pengajian tentang teknik immunosuppresan dan pencocokan
genetik, transplantasi ginjal menjadi pilihan selain dialisis. Transplantasi ginjal
adalah pengantian ginjal yang udah rosak dengan ginjal yang baik dari segi
fungsi dan bentuk. Transplantasi ginjal yang pertama pada manusia dilakukan
pada tahun 1954. Kelebihan transplantasi ginjal adalah durasi survival lebih
panjang dibanding dengan dialisis, pasien dapat menjalani hidup yang
normal(Stuart M.Flechner,2012). Terdapat beberapa faktor yang dapat
mempengaruhi seberapa lama transplantasi ginjal ini dapat bertahan. Antaranya
ialah adakah ginjal tersebut dari donor yang hidup atau mati,usia penderita gagal
ginjal, matching between the blood group and tissue dan paling penting keadaan
pasien gagal ginjal. Secara keseluruhan, rata-rata survival pasien yang menjalani
transplantasi ginjal untuk 1 tahun adalah 85-95%, 5 tahun adalah 70-80% dan 10
BAB 3
KERANGKA KONSEP 3.1 Kerangka Konsep
Berdasarkan kajian teoritis yang telah dikemukakan, maka disusun kerangka konsep penelitian seperti gambar di bawah.
Karakteristik Penderita Gagal Ginjal Kronik Yang Menjalani Haemodialisis
Sosiodemografi • Umur
• Jenis kelamin • Pendidikan • Pekerjaan • Tempat tinggal
Riwayat penyakit terdahulu Keadaan sewaktu
pulang
3.2. Definisi Operasional
3.2.1. Penderita gagal ginjal kronik adalah seseorang atau pasien yang ginjalnya tidak lagi berfungsi berdasarkan hasil diagnosa dokter sesuai dengan yang tercatat dalam kartu status
3.2.2. Sosiodemografi
a) Umur adalah lamanya hidup penderita GGK yang dihitung berdasarkan tahun sejak penderita itu lahir sesuai dengan yang tercatat di kartu status, yang dikelompokkan berdasarkan rumus Sturges.
Kemudian untuk analisa statistik, umur dikelompokkan atas : 1. < 50 tahun
2. ≥ 50 tahun
b) Jenis kelamin adalah ciri khas tertentu yang dimiliki penderita GGK sesuai dengan yang tercatat di kartu status, yang dikategorikan atas :
1. Laki-laki 2. Perempuan Skala - nominal
c) Pendidikan adalah pendidikan formal tertinggi dari penderita GGK sesuai dengan yang tercatat di kartu status, yang dikategorikan atas :
Skala-nominal
d) Pekerjaan adalah kegiatan utama yang dilakukan oleh penderita GGK sesuai dengan yang tercatat di kartu status, yang dikategorikan atas :
1. Pegawai Negeri 2. Pegawai Swasta 3. Wiraswasta 4. Pensiunan
5. Pelajar/Mahasiswa 6. Tidak bekerja 7. Tidak tercatat 8. Ibu rumah tangga Skala- nominal
e) Daerah asal adalah tempat dimana penderita GGK tinggal menetap sesuai dengan yang tertulis di kartu status, yang dikategorikan atas :
1. Kota Medan 2. Luar kota Medan Skala-nominal
3.2.3. Riwayat penyakit sebelumnya adalah ada tidaknya pasien menderita sebarang penyakit sebelum menderita gagal ginjal kronik berdasarkan yang tercatat pada kartu status, yang tergolong atas :
1. Hipertensi
4. Penyakit ginjal polikistik 5. Infeksi saluran kemih
6. Lebih dari satu riwayat penyakit terdahulu 7. Tidak ada riwayat penyakit sebelum ini Skala-nominal
3.2.5 Keadaan sewaktu pulang adalah keadaan penderita GGK ketika pulang setelah mendapat rawatan sesuai dengan yang tertulis pada kartu status 1. Pulang Berobat Jalan (PBJ)
2. Pulang Atas Permintaan Sendiri (PAPS) 3. Meninggal
Skala-ordinal
3.2.6 Hemodialisis adalah suatu terapi bagi penderita gagal ginjal kronik pada stadium 5 di mana ginjalnya tidak dapat berfungsi lagi.
3.2.7 Kadar ureum adalah konsentrasi nitrogen urea darah (BUN) setelah
dilakukan pemeriksaan laboratorium dan tercatat dalam kartu rekam medis pasien
1. ≤ 200 mg/100 mL 2. >200 mg/100 mL
3.2.8 Kadar kreatinin adalah konsentrasi kreatinin dalam darah setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium dan tercatat dalam kartu rekam medis.
3.3. Pengukuran 3.3.1 Cara Ukur
Mengambil data pasien Gagal Ginjal Kronik dari rekam medis di RSUP H Adam Malik,Medan.
3.3.2 Alat Ukur
Bab 4
METODE PENELITIAN 4.1. Jenis penelitian
Jenis penelitian yang digunakan dalam studi ini adalah studi deskriptif yang menggunakan desain case control study.
4.2. Lokasi dan Waktu Penelitian 4.2.1. Lokasi Penelitian
Penelitian ini dilakukan di RSUP Hj Adam Malik dengan pertimbangan bahwa tersedianya data penderita penyakit gagal ginjal kronik yang telah menjalani hemodialisis pada tahun 2013 dan rumah sakit ini memiliki fasilitas menegakkan diagnosa dan pengobatan GGK.
4.2.2 Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan dengan mengambil data sekunder penderita yang menjalani hemodialisis dari bulan Januari hingga Desember 2013. Penelitian dimulakan dengan mencari literatur, survey awal, proposal, bimbingan proposal, seminar proposal, penelitian, penulisan skripsi, bimbingan skripsi dan sidang.
4.3 Populasi dan Sampel 4.3.1 Populasi
Populasi dari penelitian ini adalah seluruh data yang dirawat di rumah sakit ini pada tahun 2013 adalah 758.
4.3.2 Sampel
n= N 1 + N(d)²
n= 758
1 + 758(0.05)²
n= 262
n= Besar sampel N= Besar Populasi
d= ketepatan yang diinginkan
4.4 Metode Pengumpulan Data
Pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan data sekunder dari kartu status pasien GGK yang menjalani hemodialisis di RSUP H Adam Malik pada tahun 2013.
4.5 Teknik Analisa Data
Bab 5
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
5.1 Hasil Penilitian
5.1.1 Deskripsi Lokasi Penelitian
Rumah Sakit Umum Haji Adam Malik Medan adalah sebuah rumah sakit pemerintah yang dikelola pemerintah pusat dengan Pemerintah Daerah Provinsi Sumatera Utara. Rumah sakit ini terletak di lahan yang luas di pinggiran kota Medan. RSUP.H.Adam Malik mulai berfungsi dengan pelayanan rawat jalan sejak tanggal 17 Juni 1991. Mulai tanggal 2 Mei 1992, rumah sakit ini turut menyediakan pelayanan rawat inap.
RSUP.H.Adam Malik Medan berdiri sebagai rumah sakit kelas A sesuai dengan SK Menkes No. 335/Menkes/SK/VII/1990. Sebagai rumah sakit pendidikan sesuai dengan SK Menkes No. 502/Menkes/SK/IX/1991, RSUP.H.Adam Malik Medan juga sebagai Pusat Rujukan Wilayah Pembangunan A yang meliputi provinsi Sumatera Utara, Naggroe Aceh Darulsallam, Sumatera Barat dan Riau. Pada tahun 1993, Pusat Pendidikan Fakultas Kedokteran USU Medan dipindahkan ke rumah sakit ini secara resmi.
5.1.2 Deskripsi Karakteristik Responden
Tabel 5.1 Distribusi penderita GGK mengikut umur
Dari tabel 5.1 dapat dilihat penderita gagal ginjal kronik yang paling banyak adalah dalam golongan umur 49-57 iaitu sebanyak 91 orang. Kemudian diikuti dengan golongan umur 58-66 iaitu sebanyak 47 penderita sedangkan yang paling sedikit adalah golongan umur 13-20 iaitu sebanyak 4 orang. Golongan penderita yang paling tua dalam penelitian saya adalah golongan umur lebih daripada 76 tahun iaitu sebanyak 11 orang.
Tabel 5.2 Distribusi penderita GGK mengikut jenis kelamin
Dari tabel 5.2 dapat dilihat bahawa distribusi penderita gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis lebih banyak adalah perempuan iaitu sebanyak 136 orang manakala golongan lelaki hanya 126 orang.
Umur Frekuensi Persentasi(%) 13-20 4 1,5 22-30 16 6,1 31-39 31 11,8 40-48 45 17,2 49-57 91 34,7 58-66 47 17,9 67-75 17 6,5 76> 11 4,2 Total 262 100,0
Jenis kelamin Frekuensi Persentasi(%) Laki laki 126 48,1
[image:48.595.125.497.529.605.2]Tabel 5.3 Distribusi penderita GGK mengikut tempat tinggal
Menurut tabel 5,3 di atas dapat dilihat lebih banyak penderita gagal ginjal kronik adalah dari luar medan iaitu sebanyak 182 orang penderita manakala dari kota medan hanya 80 orang penderita.
Tabel 5.4 Distribusi penderita GGK mengikut tingkat pendidikan
Dari tabel 5,4 di atas dapat dilihat tingkat pendidikan penderita gagal ginjal kronik dari terbesar ke terkecil iaitu tingkat pendidikan SLTA sebanyak 144 orang, SD 51 orang diikuti dengan SLTP iaitu 46 orang dan AKA sebanyak 21 orang.
Tempat Frekuensi Persentasi(%) Kota medan 80 30,5
Luar medan 182 69,5 Total 262 100,0
[image:49.595.111.510.341.455.2]Tabel 5.5 Distribusi penderita GGK menurut pekerjaan
Distribusi penderita gagal ginjal kronik menurut pekerjaan yang paling tertinggi adalah ibu rumah tangga iaitu sebanyak 79 orang diikuti dengan wiraswasta 78 orang, pegawai negeri 41 orang, petani 30 orang, pegawai swasta 13 orang dan mahasiswa sebanyak 8 orang. Golongan tidak bekerja menurut penelitian saya adalah hanya 1 orang.
Tabel 5.6 Distribusi penderita GGK mengikut keadaan sewaktu pulang
Menurut tabel 5,6 di atas jumlah penderita gagal ginjal yang pulang berobat jalan adalah 123 orang, pulang atas paksaan adalah 109 orang dan meninggal adalah 30 orang.
Pekerjaan Frekuensi Persentasi(%) Pegawai Negeri 41 15,6
Pegawai Swasta 13 5,0 Wiraswasta 78 29,8 Pensiunan 12 4,6 Mahasiswa 8 3,1 Ibu rumah tangga 79 30,2 Petani 30 11,5 Tidak bekerja 1 0,4 Total 262 100,0
Sewaktu pulang Frekuensi Persentasi(%) Pulang berobat jalan 123 46,9
Tabel 5.7 Distribusi penderita GGK mengikut kadar ureum
Tabel 5,7 menunjukkan kadar ureum pasien gagal ginjal yang menjalani hemodialisis yang melebihi 200 adalah 191 orang manakala kadar ureum yang kurang daripada 200 adalah 71 orang.
Tabel 5.8 Distribusi penderita GGK mengikut kadar kreatinin
Jumlah penderita gagal ginjal kronik yang kadar kreatininnya melebihi 8mg/100ml adalah 197 orang dan kadar kreatininnya kurang dari 8mg/100ml adalah 65 orang.
Kadar ureum Frekuensi Persentasi(%) <200 71 27,1 >200 191 72,9 Total 262 100,0
Kadar kreatinin Frekuensi Persentasi(%) <8 65 24,8
[image:51.595.126.497.355.430.2]Tabel 5.9 Distribusi penderita GGK mengikut riwayat penyakit
Tabel 5,9 menunjukkan sebanyak 89 orang penderita mempunyai hipertensi manakala 61 orang penderita mempunyai diabetes mellitus. Sebanyak 33 orang penderita mempunyai infeksi saluran kemih sebagai riwayat penyakit terdahulu diikuti dengan penyakit jantung iaitu sebanyak 17 orang penderita.
5.2 Pembahasan
massa tubular. Perubahan struktural dapat mengurangi ukuran ginjal. Pada korteks ginjal, kejadian glomerulosklerosis meningkat rata-rata dari 5% pada usia 40 tahun sampai dengan 30% dengan 80 tahun. Namun, perubahan yang berhubungan dengan usia pada ginjal dapat menjadi lebih rumit dengan kondisi seperti hipertensi, diabetes, gagal jantung kongestif, aterosklerosis, obstruksi saluran kemih dan infeksi saluran kemih berulang (Katie Flint,2011).
Tingkat pendidikan kebanyakan penderita gagal ginjal kronik adalah tingkat SLTA (55,0%). Tingkat pendidikan dapat mempengaruhi tingkat pengetahuan tentang faktor risiko gagal ginjal, gejala klinis dan menjalani pengobatan sesuai dengan keparahannya. Tetapi dalam penelitian yang telah dilakukan di RSUP Hj Adam Malik menunjukkan angka tertinggi pada tingkat pendidikan SLTA. Mungkin ini bisa dipengaruhi oleh jenis pekerjaan dan juga ketidakpedulian tentang kesehatan oleh seserang penderita tersebut. Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang telah dilakukan oleh Wiwin Handayani di Rumah Sakit Tembakau Deli PTP Nusantara II Medan pada tahun 2006 di mana tingkat pendidikan SLTA menduduki tempat pertama diikuti dengan SD dan AKA.
dan mungkin akibat stress yang berlebihan dan menurut penelitian American Society Of Nephrology 2013 olahraga dapat mengurangkan resiko GGK.
Hasil penelitian menunjukkan lebih banyak penderita gagal ginjal kronik adalah dari luar medan (69,5%) berbanding dengan dari kota Medan (30,5%). Ini bisa disebabkan oleh kekurangan fasilitas pengobatan di luar medan sehingga menyebabkan seseorang itu tidak mendapatkan perawatan sejak awal dan membiarkan sehingga menjadi kronik. Hasil ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Rohaya pada tahun 2012 di RSUP Hj Adam Malik di mana jumlah pasien dari luar medan adalah 63,9% dan juga sesuai dengan penelitian oleh RISKESDAS pada tahun 2013 iaitu jumlah penderita gagal ginjal kronik lebih banyak dari luar medan. Penderita dari luar Medan iaitu berasal dari Deli Serdang, Langkat, Karo, Asahan, Kota Binjai, Acheh, Lawas, Dairi, Toba Samosir, Nias, Serdang Bedagai, Kota Sibolga dan Labuhan Batu. Kebanyakan penderita adalah dari Deli Serdang (28%), Langkat(18,1%) dan Karo(16,5%).
Berdasarkan hasil penelitian saya, sejumlah 191(72,9%) orang penderita gagal ginjal kronik mempunyai kadar ureum lebih dari 200mg/100ml dan sebanyak 71(27,1%) orang penderita mempunyai kadar ureum kurang dari 200mg/100ml. Kadar ureum yang paling tinggi dalam penelitian saya adalah 552mg/100ml dan paling rendah adalah 92.4mg/100ml. Menurut Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH, salah satu indikasi dialisis di RSUP Hj Adam Malik, Medan adalah kadar ureumnya lebih dari 200mg/100ml. Hasil ini sesuai dengan penelitian yang telah dilakukan di Pakistan Institute of Medical Islamabad di mana 53% pasien GGK mempunyai kadar ureumnya rata-rata 200-300mg/100ml dan menjalani hemodialisis(Raja Tahir,2014). 27,1% pasien yang menjalani hemodialisis walaupun kadar ureumnya kurang 200mg mungkin karena disebabkan atas indikasi-indikasi yang lain seperti kadar kreatininnya atau mempunyai uremic syndrome.
Kadar kreatinin yang paling tinggi yang telah saya dapati dari penelitian saya adalah 38,6mg/100ml dan paling rendah adalah 5,15mg/100ml. Menurut Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH, salah satu indikasi dialisis di RSUP Hj Adam Malik, Medan adalah kadar kreatininnya lebih dari 8mg/100ml. Indikasi ini sesuai dengan hasil penelitian saya. Sebanyak 24,8% penderita mempunyai kadar kreatininnya <8mg/100ml tetapi tidak kurang dari 5mg/100ml. Hasil ini
sesuai dengan penelitian di
kadar kreatinin lebih daripada 4,7mg/100ml dan telah menjalani dialisis.
Bab 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan
Dari hasil penelitian, maka dapat disimpulkan bahwa karakteristik penderita gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialis di RSUP Hj Adam Malik pada tahun 2013 adalah seperti berikut:
1. Proporsi penderita gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis berdasarkan umur yang tertinggi adalah dalam kelompok 49-57 tahun (34,7%).
2. Berdasarkan penelitian jenis kelamin yang tertinggi dalam menderita gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis adalah perempuan (51,9%) tetapi jenis kelamin yang tertinggi pada golongan umur beresiko adalah lelaki (37.3%).
3. Menurut tempat tinggal penderita gagal ginjal kronik, kebanyakannya dari luar Medan (69,5%).
4. Proporsi penderita gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis menurut tingkat pendidikan, yang tertinggi adalah tingkat SLTA (55%). 5. Pekerjaan penderita yang paling dominan adalah ibu rumah tangga
(30.2%).
6. Kebanyakan penderita gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis pulang berobat jalan (46.9%).
7. Proporsi penderita gagal ginjal kronik berdasarkan kadar ureum yang tertinggi adalah 200mg/100ml (72.9%).
8. Proporsi penderita gagal ginjal kronik berdasarkan kadar kreatinin yang tertinggi adalah >8mg/100ml (74.9%).
6.2 Saran
1. Kepada penderita gagal ginjal kronik yang pulang atas permintaan sendiri, diminta untuk rajin datang menjalani hemodialisis dan segera mengontrol ulang penyakitnya apabila terdapat keluhan yang berkaitan penyakit tersebut agar tidak menjadi parah.
2. Kepada penderita yang mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan diabetes mellitus agar teratur dalam pengambilan ubatnya dan sentiasa membuat pemeriksaan supaya dapat mencegah daripada terjadinya gagal ginjal kronik.
3. Kepada petugas kesehatan baik dokter mahupun perawat di RSUP Hj Adam Malik Medan agar memberi penyuluhan atau kaunseling kepada penderita gagal ginjal kronik tentang penatalaksanaannya karena bukan semuanya setuju untuk menjalani hemodialisis atas sebab biayanya.
4. Kepada masyarakat diminta untuk sentiasa melakukan pemeriksaan kesehatan, menjaga pola makanan, kebersihan, berolahraga dan pastikan mengamalkan gaya hidup yang sihat karena pencegahan lebih baik daripada mengobati.
DAFTAR PUSTAKA
A.S. Levey, R. Atkins, J. Coresh, E. P. Cohen, A. J. Collins, K-U Eckardt, M. E. Nahas, B. L. Jaber, M. Jadoul, A. Levin, N. R. Powe, J. Rossert, D. C. Wheeler, N. Lameire, G. Eknoyan, 2007. Kidney International, Chronic Kidney Disease As A Global Public Health Problem. Available From :
Aisyah Julianti,2011. Karakteristik Penderita Gagal Ginjal Kronik Rawat Inap Di Rumah Sakit Haji Medan Tahun 2009. Skripsi Mahasiswa. FKM USU Medan.
Basuki B.Purnomo, 2011. Anatomi Sistem Urogenitalia In : Dasar-Dasar Urologi, Edisi 3,Jakarta: 6
Bestesda, MD, 2012. Kidney Disease Statistic In: National Kidney And Urologic Disease Information Clearinghouse. Available From:
Brenda B Hoffman, MD, 2009. Peritoneal Dialysis In: Nephrology And Hypertension Mc Graw Hill Lange, 444-452
Brian K.Lee,MD, & Flavio G. Vincenti MD,2012. Chronic Kidney Disease And Renal Transplant In: Smith&Tanagho’s General Urology, 18th Edition , 545-549
CDC., 2013. Prevalence Of Chronic Kidney Disease United States 1998-2012. National Center For Chronic Disease Prevention And Health Promotion, CDC.
Charles E. Alpers, 2010. The Kidney,Glomerular Disease In: Robbins And Cotran’s Pathologic Basis Of Disease, 8th Edition, 907-916.
Charles E. Alpers, 2010. The Kidney, Clinical Manifestation Of Renal Disease In: Robbins And Cotran’s Pathologic Basis Of Disease, 8th Edition, 906-907. Chronic Kidney Disease In: National Kidney Foundation 2013. Available From:
Dany Hilmanto,Dr,Spa, Dedi Rachmadi,Dr., Spa, Nanan Sekarwana,Dr.,SPA(K). Gagal Ginjal Kronik In: Buku Ajar Nefrologi Anak, 2nd Edition,509-529. Database Kesehatan Per Kabupaten, Kementerian Kesehatan 2013. Available
Departmen Kesehatan Republic Indonesia. Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar Indonesia, (RISKESDAS), 2013.
Dr. James C. Wasserman, Division Of Nephrology And Transplantation, 2014. Effects Of A Renal Rehabilitation Exercise Program In Patients With CKD: A Randomized, Controlled Trial In: Clinical Journal Of The American Society Of Nephrology. Available From: Http://Jasn.Asnjournals.Org/
F. Perry Wilson MD, MSCE,2014. Initiation Of Dialysis For Acute Kidney Injury Beneficial For Robust Patients, Potentially Dangerous For Frail Patients In:
Available From: Http://Www.Uphs.Upenn.Edu/News/Publications/Pennmedicine/
Frank J.Takacs,1982. Chronic Renal Failure In : Nephrology, 1st Edition.
Gerard J. Tortora, Bryan Derrickson,2011. Urinary System In : Principles Of Anatomy And Physiology, 13th Edition Volume 2, 1065-1101.
Ginawi Et.Al, 2013. Survey For Potential Risk Factors For Susceptibility To Chronic Kidney Disease In Hail Region, KSA In: Http://Journal.Managementinhealth.Com/Index.Php/Rms/Article/View/269/ 866
John E.Hall, Ph.D., 2011. Glomerular Filtration, Renal Blood Flow, And Their Control In: Guyton And Hall Textbook Of Medical Physiology, 12th Edition, 303-319
John E.Hall, Ph.D., 2011. Renal Regulation And Intergration Of Renal Mechanism For Control Of Blood Volume And Extracellular Fluid Volume In: Guyton And Hall Textbook Of Medical Physiology, 12th Edition, 361-377.
John E.Hall, Ph.D., 2011. Role Of Kidney In Long Term Control Of Arterial Pressure And Hypertension: The Intergrated System For Arterial Pressure Regulation In: Guyton And Hall Textbook Of Medical Physiology, 12th Edition, 213-226.
John M. Borkart, M.D. , Karl D. Nolph,M.D.,2010. Treatment Methods For Kidney Failure In: National Kidney And Urologic Disease Information Clearinghouse. Available From:
Katie Flint, 2011. Is Chronic Kidney Disease In Older People A New Geriatric
Giant? Available From: Http://Www.Medscape.Com/Viewarticle/753447_2
Keith L.Moore, Anne M.R. Agur, Arthur F.Dalley Ll, 2008. Clinically Orientated Anatomy, 6th Edition : 290-300
Kidney’s Anatomy,2013. Available From :
Indonesian Renal Registry, 2011. Distribusi Dan Proporsi Gagal Ginjal Kronik In: Perkumpulan Nefrologi Indonesia, 4th Edition.
Micheal V.Rocco, MD, MSCE, 2009. Haemodialysis In: Nephrology And Hypertension Mc Graw Hill Lange, 437-443
Marallo Tonelli,2006. Journal Of The American Society Of Nephrology,Volume 17,No 7 :2034-2047, Availabe From : Http://Jasn.Asnjournals.Org/
Nina R. O'Connor, M.D. And Pallavi Kumar, M.D., 2012. Conservative Management Of End-Stage Renal Disease Without Dialysis In : Journal Of
Palliative Medicine. Available From :
Nurul Huda, MD, 2012. Prevalence Of Chronic Kidney Disease And Its Association With Risk Factors In Disadvantageous Population In : International Journal Of Nephrology. Available From :
Qiu-Li Zhang, Division Of Clinical Epidemiology And Aging Research, German Cancer Research Center, Heidelberg, Germany, 2008. Prevalence Of Chronic Kidney Disease In Population-Based Studies. Available From : Http://Www.Biomedcentral.Com/1471-2458/8/117
Prof. R S Rastogi,2012. Haemodialysis In: Renal Care India. Available From:
Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, Sppd-KGH,2012. Modul Bedside Teaching, Program Pendidikan Professi Dokter,86.
Raymond T Krediet, MD, Phd, 2012. The Latest In Peritoneal Dialysis, Medical Textbook. Available From:
Robert Provenzano, MD, 2009. Anemia And Chronic Kidney Disease In: Nephrology And Hypertension Mc Graw Hill Lange, 155-160.
Roumali ,2009. Karakteristik Penderita Gagal Ginjal Kronik Yang Rawat Inap Di RSDU Dr.H Kumpulan Pane Tebing Tinggi Pada Tahun 2007-2008. Skripsi Mahasiswa. FKM USU Medan.
Sarsono, 2005. Kadar Ureum Dengan Penderita Gagal Ginjal Kronik Di RSUD Prof Dr Margono Soekarjo Purwokerto Pada Tahun 2005. Skripsi Mahasiswa.
Scripps Health,2014. Kidney’s Vascularisation. Available From: Http://Www.Scripps.Org/Articles/5-Acute-Nephritic-Syndrome Stanley J.Swierzewski,2001. Chronic Renal Failure . Available From:
Http://Www.Healthcommunities.Com/Chronic-Renal-Failure/Chronic-Renal-Failure-Overview.Shtml
Stuart M. Flechner,MD, FACS, 2012. Renal Transplantation In: Smith&Tanagho’s General Urology, 18th Edition , 550-569
Stuart M. Flechner,MD, FACS, 2012. Epidemiology In: Smith&Tanagho’s General Urology, 18th Edition , 550-569
Tisher, C.C. & Wilcox, C.S.(1997). Buku Saku Nefrologi, Edisi 3. Jakarta.EGC. Available From:
Walter Flamenbaum, Robert J.Hamburger,1982. Renal Parenchymal Disease And Renal Failure In: Nephrology.
William G.Couser,1982. Hemodialysis In : Nephorology, 1st Edition.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Seetha Govindaraju
Tempat/tanggal lahir : Pulau Pinang/ 29 Ogos 1992
Agama : Hindu
Alamat : B8, Perumahan Kyoto, Jl Mesjid, Medan Riwayat Pendidikan : Sijil Pelajaran Malaysia (SPM)-2009
AIMST-2010
Fakultas Kedokteran USU-2011 Kegiatan : Melakukan penelitian
