PENGARUH POLA PERNAFASAN NORMAL DAN
PERNAFASAN MELALUI MULUT PADA MALOKLUSI KLAS II
DIVISI 1
TINJAUAN ANALISIS MODEL
T E S I S
OLEH
DINI RETTYFINA
Nim : 077028001
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS ORTODONSIA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATRA UTARA MEDAN
PENGARUH POLA PERNAFASAN NORMAL DAN
PERNAFASAN MELALUI MULUT PADA MALOKLUSI KLAS II
DIVISI 1
TINJAUAN ANALISIS MODEL
T E S I S
Untuk memperoleh gelar Spesialis Ortodonti (Sp Ort) dalam Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Ortodonsia
pada Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara
OLEH
DINI RETTYFINA 077028001
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS ORTODONSIA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATRA UTARA MEDAN
PERSETUJUAN TESIS
Judul Tesis : PENGARUH POLA PERNAFASAN NORMAL DAN PERNAFASAN MELALUI MULUT PADA MALOKLUSI KLAS II DIVISI 1
TINJAUAN ANALISIS MODEL
Nama Mahasiswa : DINI RETTYFINA
Nomor Induk Mahasiswa : 077028001
Program Spesialis : PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI
SPESIALIS ORTODONSIA
Menyetujui Komisi Pembimbing
Pembimbing Utama Pembimbing Anggota
Amalia Oeripto, drg., MS.,Sp.Ort(K) Prof.Nazruddin, drg.,C.Ort.,PhD.,Sp.Ort
Ketua Program PPDGS-1 Ortodonti
Telah diuji
Pada tanggal : 24 November 2013
PANITIA PENGUJI TESIS
Penguji I : Amalia Oeripto, drg., MS., Sp. Ort(K) Penguji II : Prof. Nazruddin, drg., C. Ort., PhD., Sp. Ort Penguji III : Erna Sulistyawati,drg.,Sp.Ort(K)
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan yang Mahakuasa yang telah
melimpahkan rahmat dan ridhoNya sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan tesis di Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Ortodonsia sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Spesialis Ortodonti di Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Sumatera Utara.
Dalam penulisan tesis ini penulis telah banyak mendapatkan bimbingan,
pengarahan dan saran dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Prof.Nazruddin,drg.,C.Ort.,PhD.,Sp.Ort selaku Dekan Fakultas Kedokteran
Gigi Universitas Sumatera Utara dan dosen pembimbing anggota dan tim penguji yang telah menyediakan waktu, pikiran dan tenaga untuk membimbing dan mengarahkan penulis dalam menyelesaikan tesis ini.
2. Nurhayati Harahap, drg., Sp.Ort(K) selaku Kepala Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Ortodonsia Fakultas Kedokteran Gigi Universitas
Sumatera Utara.
3. Amalia Oeripto , drg.,MS., Sp.Ort(K), selaku dosen pembimbing dan tim penguji yang telah menyediakan waktu, pikiran dan tenaga untuk
membimbing dan mengarahkan penulis dalam menyelesaikan tesis ini.
4. Erna Sulistiyawati, drg., Sp. Ort (K), selaku tim penguji yang membantu
5. Muslim Yusuf , dg., Sp.Ort(K) selaku tim penguji yang turut
menyempurnakan tesis ini.
6. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, selaku Pembantu Dekan I Fakultas
Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara, atas bimbingannya dalam analisa statistik hasil penelitian.
7. Orangtua tercinta Th. Dickson Panggabean dan Retno Ds dan ananda
tercinta E D Haryobimo serta adik-adik tercinta Donny Retson, SE dan Ir.Dino Ramson atas dukungan dan kasih sayangnya.
8. Teman-teman terbaik yang telah memberikan support Romy, Lusi, Yerzi, Mimi, Ulfa, Frans, Ira, Dewi S, Dewi N Tarigan.
9. Adik-adik yunior yang tidak dapat disebutkan satu persatu.
Akhirnya terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dan mohon maaf apabila ada kesalahan selama melakukan penelitian dan penyusunan tesis ini.
Medan, 24 November 2013 Penulis
Abstrak
Pendahuluan : adanya perbedaan pendapat tentang anatomi pada pasien yang bernafas melalui mulut dan bernafas normal atau melalui hidung maka penulis membandingkan panjang lengkung anterior maksila dan mandibula, tinggi palatum, lebar interkaninus,
interpremolar dan intermolar pada maksila dan mandibula. Metode : Disain penelitian
dengan perlakuan obsevasional dengan metode pengukuran cross sectional. Data diolah secara statistik dan dianalisa dengan uji t berpasangan. Hasil : Nilai rata-rata lebar interkaninus pada pasien yang bernafas normal 34,10 mm sedangkan pada pasien yang berrnafas melalui mulut 31,20mm. Nilai rata-rata lebar interpremolar pada pasien yang bernafas normal 41,45 mm dan yang bernafas melaui mulut 36,91mm. Nilai rata-rata lebar intermolar pada pasien yang bernafas melalui mulut 51,14 mm dan yang 46,32 mm nilai ini pada maksila. Pada mandibula nilai rata-rata lebar interkaninus pada pasien yang bernafas normal 29,26 mm sedangkan pada pasien yang bernafas melalui mulut 26,47 mm. Nilai rata-rata lebar interpremolar pada pasien yang bernafas normal 37,37 mm dan yang bernafas
melalui mulut 35,12 mm. Kesimpulan : Lebar interkaninus pada pasien yang bernafas
melalui hidung lebih besar 2,081 mm ( ρ<0,005) dari pasien yang bernafas melalui mulut.
Lebar interpremolar maksila pada pasien yang bernafas melalui hidung lebih besar 4,541 mm
(ρ<0,005) dari pasien yang berrnafas melalui mulut. Lebar intermolar maksila pada pasien yang bernafas normal lebih besar 4,819 mm (ρ<0,005) dari pasien yang bernafas melalui mulut. Lebar interkaninus mandibula pada pasien yang bernafas normal lebih besar 2,791 mm dari pasien yang bernafas melalui mulut.
PERNYATAAN
PENGARUH POLA PERNAFASAN NORMAL DAN PERNAFASAN MELALUI MULUT PADA MALOKLUSI KLAS II DIVISI 1
TINJAUAN ANALISIS MODEL
T E S I S
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Medan, 24 November 2013
( drg. Dini Rettyfina )
DAFTAR ISI
Halaman PERSETUJUAN ---
DAFTAR ISI --- i
DAFTAR GAMBAR --- iii
DAFTAR TABEL --- iv
DAFTAR LAMPIRAN --- v
BAB 1. PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang --- 1
1.2 Rumusan Masalah --- 2
1.3 Tujuan Penelitian --- 3
1.4 Hipotesis --- 4
1.5 Manfaat Penelitian --- 4
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Saluran Pernafasan --- 5
2.2 Pola Pernafasan Normal --- 6
2.3 Pola Pernafasan Abnormal --- 8
2.4 Efek Bernafas Melalui Mulut Terhadap Dentokraniofasial --- 9
2.5 Maloklusi Klas II Divisi 1 --- 11
2.6 Kerangka Teori --- 14
BAB 3. METODOLOGI PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian --- 15
3.2 Tempat dan Waktu --- 15
3.3 Populasi dan Sampel --- 15
3.4 Kriteria Sampel --- 16
3.4.1 Kriteria inklusi --- 16
3.4.2 Kriteria eksklusi --- 17
3.5 Identifikasi Variabel Penelitian --- 17
3.5.1 Hubungan antar variabel --- 17
3.5.2 Variabel bebas --- 18
3.5.3 Variabel tergantung --- 18
3.5.4 Variabel terkendali --- 18
3.5.5 Variabel tidak terkendali --- 18
3.6 Defenisi Operasional Variabel Penelitian --- 18
3.7 Alat dan Bahan --- 20
3.8 Cara Penelitian --- 21
3.9 Manajemen dan Analisis Data --- 22
BAB 4. HASIL PENELITIAN --- 24
4.1 Hasil dan Analisa Data --- 24
BAB 5. PEMBAHASAN --- 28
BAB 6. KESIMPULAN --- 30
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 1. Anatomi hidung --- 6
Gambar 2. Pandangan sagital bernafas normal --- 7
Gambar 3. Pandangan koronal bernafas normal --- 7
Gambar 4. Pandangan sagital dan koronal bernafas melalui mulut -- 8
Gambar 5. Alat-alat yang dipakai pada penelitian --- 21
Gambar 6. Garis pharynx atas --- 22
Gambar 7. Titik-titik yang akan diukur pada model --- 23
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 1. Nilai Rata-rata Variabel pada maksila--- 24 Tabel 2. Nilai Rata-rata Vaeiabel pada mandibula --- 25 Tabel 3. Data Hasil Pengukuran Pasien yang Bernafas
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Jadwal Penelitian --- 34
Lampiran 2. Kerangka Teori --- 35 Lampiran 3. Kerangka Konsep --- 36
Lampiran 4. Data Statistik --- 37 - 39
Abstrak
Pendahuluan : adanya perbedaan pendapat tentang anatomi pada pasien yang bernafas melalui mulut dan bernafas normal atau melalui hidung maka penulis membandingkan panjang lengkung anterior maksila dan mandibula, tinggi palatum, lebar interkaninus,
interpremolar dan intermolar pada maksila dan mandibula. Metode : Disain penelitian
dengan perlakuan obsevasional dengan metode pengukuran cross sectional. Data diolah secara statistik dan dianalisa dengan uji t berpasangan. Hasil : Nilai rata-rata lebar interkaninus pada pasien yang bernafas normal 34,10 mm sedangkan pada pasien yang berrnafas melalui mulut 31,20mm. Nilai rata-rata lebar interpremolar pada pasien yang bernafas normal 41,45 mm dan yang bernafas melaui mulut 36,91mm. Nilai rata-rata lebar intermolar pada pasien yang bernafas melalui mulut 51,14 mm dan yang 46,32 mm nilai ini pada maksila. Pada mandibula nilai rata-rata lebar interkaninus pada pasien yang bernafas normal 29,26 mm sedangkan pada pasien yang bernafas melalui mulut 26,47 mm. Nilai rata-rata lebar interpremolar pada pasien yang bernafas normal 37,37 mm dan yang bernafas
melalui mulut 35,12 mm. Kesimpulan : Lebar interkaninus pada pasien yang bernafas
melalui hidung lebih besar 2,081 mm ( ρ<0,005) dari pasien yang bernafas melalui mulut.
Lebar interpremolar maksila pada pasien yang bernafas melalui hidung lebih besar 4,541 mm
(ρ<0,005) dari pasien yang berrnafas melalui mulut. Lebar intermolar maksila pada pasien yang bernafas normal lebih besar 4,819 mm (ρ<0,005) dari pasien yang bernafas melalui mulut. Lebar interkaninus mandibula pada pasien yang bernafas normal lebih besar 2,791 mm dari pasien yang bernafas melalui mulut.
PERNYATAAN
PENGARUH POLA PERNAFASAN NORMAL DAN PERNAFASAN MELALUI MULUT PADA MALOKLUSI KLAS II DIVISI 1
TINJAUAN ANALISIS MODEL
T E S I S
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Medan, 24 November 2013
( drg. Dini Rettyfina )
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah
Maloklusi Klas II menarik bagi ortodontis karena merupakan kasus yang paling banyak pada perawatan ortodonti. Pada individu dengan maloklusi Klas II,
terdapat diskrepansi anteroposterior antara gigi maksila dan mandibula, yang dapat disertai atau tidak disertai dengan diskrepansi skeletal.1,2
Kelainan pertumbuhan wajah dapat mengakibatkan kelainan dentofasial dalam arah anteroposterior yang mempengaruhi fungsi rongga mulut, sehingga membuat seseorang mengalami kesulitan dalam pernafasan, pengunyahan, penelanan
mengigit dan berbicara. 3 Demikian juga sebaliknya perubahan atau adaptasi fungsi rongga mulut dapat menjadi faktor yang mempengaruhi pola pertumbuhan dan perkembangan seperti halnya fungsi pernafasan sehingga menyebabkan terjadinya
maloklusi.3
Pernafasan normal adalah pernafasan melalui hidung dimana pada saat
bernafas mulut dalam keadaaan tertutup, sedangkan pernafasan mulut dapat menyebabkan efek serius terhadap perkembangan tulang rangka wajah dan oklusi gigi akibat terjadinya penyimpangan gaya otot lateral, bukal dan lingual dari keadaan
normal.4,5,6,7 Walau terdapat perhatian yang cukup besar pada masalah ini, belum ada pendapat yang seragam mengenai hubungan kebiasaan bernafas melalui mulut dan
Pola pernafasan melalui mulut menurut Singaraju GS dan kawan-kawan dapat
mengakibatkan terjadinya palatum yang dalam, lengkung maksila yang sempit dan mandibula rotasi ke belakang.8 Hal ini merupakan ciri-ciri maloklusi Klas II divisi I.
Joshi menemukan Klas II divisi 1 lebih umum dalam kasus dengan pernafasan mulut. Akan tetapi Brash dan Hartsook berpendapat bahwa teori penekanan palatum ke atas secara mekanis melalui kompresi pipi saat pernafasan mulut tidak dapat diterima
karena tidak didukung bukti yang cukup.4 Selain pola pernafasan melalui mulut menurut Qamar R Ch dan kawan-kawan maloklusi Klas II divisi 1 juga dapat
disebabkan oleh kebiasaan menggigit jari dan menjulurkan lidah.9 Linder-Aronson dan Backstrom tidak menemukan perbedaan signifikan pada overjet, overbite, lebar lengkung gigi dan persentase distribusi oklusi pada orang yang bernafas melalui
mulut dan melalui hidung. 4
Karena adanya perbedaan pendapat ini maka penulis ingin membandingkan tinggi palatum , panjang lengkung anterior maksila dan mandibula pada pola
pernafasan yang berbeda yaitu bernafas melalui mulut dan bernafas normal atau melalui hidung pada maloklusi Klas II divisi 1.
1.2 Rumusan Masalah
- Apakah ada perbedaan tinggi palatum pada pasien dengan maloklusi Klas II
divisi 1 pada pola pernafasan melalui hidung dengan mulut ?
- Apakah ada perbedaan panjang lengkung anterior maksila dan mandibula
- Apakah ada perbedaan lebar interkaninus pada pasien dengan maloklusi
Klas II divisi 1 dengan pola pernafasan melalui hidung dan mulut pada maksila dan mandibula ?
- Apakah ada perbedaan lebar interpremolar pada pasien dengan maloklusi Klas II divisi 1 dengan pola pernafasan melalui hidung dan mulut pada maksila dan mandibula ?
- Apakah ada perbedaan lebar intermolar pada pasien dengan maloklusi Klas II divisi 1 dengan pola pernafasan melalui hidung dan mulut pada maksila dan
mandibula?
1.3 Tujuan Penelitian
- Untuk mengetahui perbedaan tinggi palatum pada pasien Klas II divisi 1 dengan pola pernafasan yang berbeda (mulut / hidung).
- Untuk mengetahui perbedaan panjang lengkung anterior maksila dan mandibula
pada pasien Klas II divisi 1 dengan pola pernafasan yang berbeda (mulut / hidung).
- Untuk mengetahui perbedaan lebar interkaninus pada pasien dengan maloklusi Klas II divisi 1 dengan pola pernafasan melalui hidung dan mulut pada maksila
dan mandibula.
- Untuk mengetahui perbedaan lebar interpremolar pada pasien dengan maloklusi Klas II divisi 1 dengan pola pernafasan melalui hidung dan mulut pada maksila n
- Untuk mengetahui perbedaan lebar intermolar pada pasien dengan maloklusi
Klas II divisi 1 dengan pola pernafasan melalui hidung dan mulut pada maksila dan mandibula.
1.4 Hipotesis
- Ada perbedaan tinggi palatum pada pasien Klas II divisi 1 dengan pola pernafasan
yang berbeda (mulut / hidung).
- Ada perbedaan panjang lengkung anterior maksila dan mandibula pada pasien
Klas II divisi 1 dengan pola pernafasan yang berbeda (mulut / hidung).
- Ada perbedaan lebar interkaninus pada pasien Klas II divisi 1 dengan pola pernafasan berbeda (mulut / hidung) pada maksila dan mandibula.
- Ada perbedaan lebar interpremolar pada pasien Klas II divisi 1 dengan pola pernafasan berbeda (mulut / hidung) pada maksila dan mandibula.
- Ada perbedaan lebar intermolar pada pasien Klas II divisi 1 dengan pola pernafasan berbeda (mulut / hidung) pada maksila dan mandibula.
1.5 Manfaat Penelitian
- Membantu dalam menegakkan diagnosa ortodonti
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Saluran Pernafasan
Saluran pernafasan merupakan suatu sistem yang terdiri dari beberapa komponen yang saling berhubungan. Pada bagian anterior saluran pernafasan terdapat
hidung.10,11 Hidung mempunyai komponen-komponen seperti tulang hidung, vomer, dan dasar perpendikular tulang etmoidalis dengan spina nasalis anterior. Tulang
hidung berhubungan dengan prosesus frontal yang disebut sutura frontonasalis.11,12 Pada hidung terdapat rongga yang disebut rongga hidung. Rongga hidung memiliki dasar, dua dinding lateral dan pemisah garis tengah yang disebut septum
nasi. Septum nasi membagi rongga hidung menjadi kiri dan kanan. Dasar rongga hidung berupa palatum durum yang merupakan pemisah antara rongga mulut dengan rongga hidung. Di belakang rongga hidung terdapat nasopharynx, dan
oropharynx. 11,12
Nasopharynx membentuk bagian teratas dari sistem perrnafasan, terdapat di belakang lubang nasal dan di atas palatum lunak.10,11. Di bagian anterior, nasopharynx berhubungan dengan rongga hidung dan di bagian inferior nasopharynx
Gambar 1. Anatomi hidung 14
2.2 Pola Pernafasan Normal
Pola pernafasan normal adalah bernafas melalui hidung. Pada saat menarik nafas udara masuk melalui nares anterior lalu naik ke atas setinggi konka media dan kemudian turun ke bawah ke arah nasopharynx sehingga aliran udara membentuk lengkungan atau arkus. Pada saat menghembuskan nafas udara masuk melalui konka dan kemudian mengikuti jalan yang sama seperti menghirup udara. Tetapi di bagian
Gambar 2. Pandangan sagital bernafas normal melalui hidung. Pada kondisi normal udara dihirup melalui hidung dan sangat jarang yang melalui kavitas oral serta terdapat penutupan bibir yang rapat.8
2.3 Pola Pernafasan Abnormal
Pola pernafasan abnormal adalah pola bernafas tidak melalui hidung melainkan bernafas melalui mulut. Pola bernafas melalui mulut bisa total atau hanya sebahagian,
terus menerus atau intermiten. Bila jalan nafas tersumbat sebahagian maka bernafas melalui hidung akan diikuti dengan bernafas melalui mulut juga. Pernafasan total melalui mulut terjadi jika jalan nafas benar-benar tersumbat. 5,11,14
Bernafas melalui mulut dapat disebabkan karena kebiasaan atau adanya gangguan fungsi hidung. Gangguan fungsi hidung antara lain adanya polip, atau
pembesaran adenoid dan tonsil. Untuk mencegah iritasi dari adenoid dan tonsil, lidah menempati posisi anterior dan inferior. Posisi ini mempermudah pertukaran udara melalui kavitas oral, sehingga pasien terpaksa bernafas melalui mulut. 16 (Gambar 4)
Gambar 4 Pandangan sagital dan koronal bernafas melalui mulut.
Gambar 4 :
A. Lidah yang ke anterior mendorong gigi-gigi atas dan bawah ke labial sehingga menimbulkan overjet dan diastema pada gigi-gigi anterior atas dan bawah. Mandibula berotasi ke belakang dan ke bawah untuk menyediakan tempat bagi posisi lidah yang baru. Sebagai akibatnya tinggi wajah bawah meningkat. 8
2.4 Efek Bernafas Melalui Mulut Terhadap Dentokraniofasial
Telah dipercaya bahwa penyimpangan pertumbuhan gigi dan rahang adalah
hasil dari faktor keturunan dan faktor lingkungan. Faktor lingkungan yang mengakibatkan seseorang bernafas melalui mulut akan menghasilkan perubahan postural dan merubah pertumbuhan gigi dan rahang. 15
Pada pola pernafasan mulut udara masuk melalui mulut sehingga menyebabkan posisi lidah di anterior dan inferior. Posisi lidah yang anterior mendorong gigi-gigi
atas dan bawah ke labial dan mandibula berotasi ke belakang dan ke bawah berakibat tinggi wajah meningkat.5,8,16
Menurut Kusnoto mekanisme terjadinya kelainan dentokraniofasial adalah
karena hambatan saluran nafas yang mengakibatkan ketidakaktifan fungsi saluran pernafasan. Karena ketidakaktifan fungsi tersebut akan terjadi kurangnya
perkembangan dari rongga hidung dan maksila, sehingga lengkung maksila menjadi sempit, palatum dalam. Dapat dijumpai adanya crossbite posterior dan gigi anterior yang protrusi. Dengan adanya hambatan maka untuk mencukupi udara, pasien harus
menghirup udara melalui mulut, sehingga mulut menganga dan kepala mendongak. Keadaan ini akan mengakibatkan gigitan terbuka dan mandibula rotasi ke bawah dan
berotasi searah jarum jam, dan lidah terletak di bawah merupakan penyebab maloklusi Klas II. 5
Kebiasaan bernafas melaui mulut juga menyebabkan hilangnya keseimbangan
mandibula menggantung ke bawah . Rotasi mandibula ke posterior akan
menyebabkan posisi maksila lebih prognatik terhadap mandibula. Rotasi mandibula ini juga diikuti dengan turunnya posisi tulang hyoid yang mengakibatkan posisi lidah
turun dan lebih ke anterior.6 Posisi lidah yang turun akan mempengaruhi pertumbuhan maksila karena lidah berperan penting dalam tumbuh kembang maksila. Pada keadaan normal tekanan lidah ke palatum berfungsi sebagai penyeimbang
stimulasi dari muskulus buksinator, sehingga menstimulasi tumbuh kembang maksila secara normal. Apabila posisi lidah turun maka penyeimbang stimulasi muskulus
buksinator tidak ada sehingga menyebabkan lengkung maksila menjadi kurang berkembang , sempit dan palatum menjadi tinggi yang menyebabkan maloklusi Klas II. 5
Maksila yang kurang berkembang berdampak buruk pada tumbuh kembang struktur dentokraniofasial. Lengkung maksila baik dari segi ukuran maupun bentuknya menjadi tidak harmonis dengan ukuran gigi- gigi permanen. 6
Menurut Mc. Coy pada keadaan bernafas melalui mulut, udara diterima secara langsung ke paru-paru tanpa dibersihkan, dihangatkan dan dilembabkan. Keadaan ini
cenderung akan mendorong palatum ke atas. Mulut akan terbuka secara terus menerus dan akibatnya otot yang menekan mandibula menghasilkan tarikan otot ke belakang terhadap mandibula di setiap tarikan nafas. Lama kelamaan ini dapat
mempengaruhi tulang untuk memodifikasi dan membawa gigi bawah ke distal dari normal. Setelah hubungan distal molar ini terbentuk, gigi permanen juga akan
kehilangan dukungan otot dan tekanan lateral darinya. Karena ketidakseimbangan
hubungan antara gaya otot eksternal dan internal dalam mulut ini, otot buksinator menghasilkan tekanan lateral pada lengkung maksila dan mengakibatkan
penyempitannya. 4
2.5 Maloklusi Klas II Divisi 1
Maloklusi Klas II atau disto oklusi adalah suatu keadaan mandibula dengan lengkung giginya terletak lebih ke distal terhadap maksila sebesar minimal setengah
lebar premolar atau satu tonjol molar pertama permanen.1,15 Angle memperkenalkan dua tipe maloklusi Klas II berdasarkan inklinasi insisivus sentralis maksila.1,15
Maloklusi Klas II divisi 1 didefinisikan memiliki insisivus maksila yang
berinklinasi ke labial, peningkatan overjet dengan atau tanpa lengkung maksila yang relatif sempit. Overlap vertikal insisivus dapat bervariasi dari deep overbite hingga
openbite.1,17,18
Maloklusi Klas II divisi 1 dapat ditandai dari skeletal pada saat oklusi mandibula terletak lebih ke posterior dalam hubungannya dengan maksila, dental
dari hubungan molar pertama permanen, skeletodental dari hubungan skeletal dan dental. Maloklusi Klass II divisi 1 sering dihubungkan dengan kelainan skeletodental.1,17,18
Gambaran Klinis
anterior maksila yang protrusi disertai lengkung gigi yang sempit. Kelainan-kelainan
yang sering timbul pada maloklusi ini adalah : 19,20
a. Mandibula berada pada posisi distal sehingga terdapat overjet yang mencolok b. Gigi-gigi insisivus maksila protrusi
c. Lengkung gigi maksila yang sempit
d. Diastema di antara gigi-gigi anterior yang protrusi
e. Gigi insisivus mandibula supraversi, jika dalam oklusi sentrik akan terlihat gigi insisivus mandibula mengenai gingiva di bagian palatinal dari gigi
insisivus maksila. f. Adanya gigitan dalam
g. Kedudukan bibir atas terangkat.
Etiologi Maloklusi Klas II Divisi 1
Etiologi maloklusi merupakan ilmu yang mempelajari tentang faktor-faktor penyebab
terjadinya kelainan oklusi. Pengelompokan faktor-faktor etiologi maloklusi dimaksudkan untuk mempermudah identifikasi kelainan oklusi yang ada.7 Graber
membagi faktor etiologi maloklusi menjadi 2 yaitu: 1. Faktor Ekstrinsik
Faktor Ekstrinsik meliputi : herediter, kelainan bawaan, malnutrisi, kebiasaan
buruk, dan malfungsi, postur tubuh dan trauma.1,7,12,18,19 2. Faktor Instrinsik
Faktor Instrinsik meliputi : Kelainan jumlah, bentuk dan ukuran gigi,
2.6 Kerangka Teori
3
2.7 Kerangka Konsep
Maloklusi Klas II divisi 1 Bernafas normal / melalui hidung
Maloklusi Klas II divisi 1
Maloklusi Klas II divisi 1 bernafas melalui mulut
Pernafasan
Hidung Mulut
Posisi lidah normal / di palatum
Postur kepala
• Panjang lengkung anterior maksila dan mandibula
• Lebar interkaninus
• Lebar interpremolar
3. METODOLOGI PENELITIAN
3.1 Disain Penelitian
Berdasarkan perlakuan observasional dengan metode pengukuran secara cross sectional, tidak diberi perlakuan, hanya merupakan pengamatan dan pengukuran dilakukan satu kali.
3.2 Tempat dan Waktu
Tempat : Klinik Spesialis Ortodonti Rumah Sakit Gigi Mulut Pendidikan FKG USU.
Waktu penelitian : 3 bulan
3.3 Populasi dan Sampel Populasi :
Model studi dari pasien yang datang ke Klinik Spesialis Ortodonti Rumah
Sakit Gigi Mulut Pendidikan FKG USU tahun 2008 - 2012 dan praktek dokter gigi swasta di Medan dengan data-data lengkap.
Sampel :
Besar sampel di hitung dengan menggunakan rumus20
n ≥ (Z(0,5-α ) + Z(0,5- β))Sd 2 2
d
n ≥ (1.96 + 1,282) 1,89 2
1,5
n ≥ 15.6 dua kelompok, masing-masing kelompok enam belas sehingga
jumlah sampel tiga puluh dua orang. Keterangan:
n = besar sampel
Z(0.5-α) 2
= nilai distribusi normal baku alpha.Untuk
α
=
0.05 1.96Z (1-β) = nilai distribusi normal baku betha. Untuk
ᵝ
= 0.10 1.282SD = Standar deviasi = 1.89
d = selisih rata-rata yang bermakna, ditetapkan sebesar 1,5
3.4 Kriteria Sampel 3.4.1 Kriteria inklusi
• Pasien berumur 15 - 25 tahun.
• Pasien maloklusi Klas II divisi 1 dengan pola pernafasan normal dan
bernafas melalui mulut
• Pasien yang datang ke Klinik Spesialis Ortodonti Rumah Sakit Gigi Mulut
Pendidikan FKG USU tahun 2008-2012 dan praktek dokter gigi swasta di Medan
• Kesehatan umum yang baik
• Laki-laki dan perempuan
• Tidak ada gigi yang hilang atau diekstraksi hingga molar kedua
• Data-data pasien lengkap.
3.4.2 Kriteria Eksklusi
• Pasien yang sudah pernah dirawat ortodonti
• Kesehatan umum yang kurang baik
• Data-data pasien tidak lengkap
• Model gigi yang rusak, misalnya anatomis gigi tidak jelas
3.5 Identifikasi Variabel Penelitian 3.5.1 Hubungan antar variabel
3.5.2 Variabel bebas
- Pola pernafasan normal (melalui hidung)
- Pola pernafasan melalui mulut
3.5.3 Variabel tergantung
- Tinggi palatum
- Panjang lengkung gigi anterior maksila dan mandibula
- Lebar interkaninus maksila dan mandibula
- Lebar interpremolar maksila dan mandibula
Variabel Bebas
• Panjang lengkung gigi anterior maksila dan mandibula
• Lebar interkaninus maksila dan mandibula
• Lebar interpremolar maksila dan mandibula
• Lebar intermolar maksila dan mandibula
Variabel Terkendali
• Umur sampel 15 – 25 thn
• Belum pernah dilakukan perawatan ortodonti
• Tidak ada pencabutan gigi tetap kecuali M3
• Kesehatan umum baik
• Alat dan teknik pengambilan data dan model studi sampel
Variabel Tak Terkendali
• Penyusutan model studi
- Lebar intermolar maksila dan mandibula
3.5.4 Variabel terkendali
- Umur sampel 15 - 25 tahun
- Maloklusi Klas II dengan pola pernafasan normal dan pernafasan melalui mulut.
- Belum pernah dilakukan perawatan ortodonti
- Kesehatan umum baik
- Alat dan teknik pengambilan data dan model studi sampel
3.5.5 Variabel tidak terkendali
- Penyusutan model studi
- Jenis kelamin
3.6 Definisi Operasional Variabel Penelitian
- Maloklusi Klas II divisi 1 adalah suatu keadaan mandibula dengan lengkung
gigi terleak lebih ke distal terhadap maksila sebesar minimal setengah lebar premolar atau satu tonjolmolar pertama permanen yang memiliki insisivus maksila berinklinasi ke labial. 1,15
- Bernafas melalui mulut dapat dilihat dari hasil anamnesedan roentgen foto
sepalometri bahwa lebar saluran udara pharynx atas 11,9 ± 1,79 21
- Tinggi cekungan palatal diukur pada pertengahan dari garis yang
menghubungkan fosa centralis kedua molar pertama maksila dengan bantuan jangka Korkhaus. Jangka Korkhaus dibuka hingga batang tengah menyentuh palatum di garis median dan tinggi palatum dicatat dari pembacaan pada
jangka Korkhaus.4
- Panjang lengkung anterior maksila pada model adalah garis yang ditarik dari
intra dental superior palatal insisivus pertama kiri dan kanan sepanjang dataran midsagital yang dipotong oleh garis yang ditarik melintasi palatum menghubungkan titik kontak antara distal pit premolar pertama kiri dan
kanan.4
- Panjang lengkung anterior mandibula pada model adalah garis yang ditarik dari intradental inferior lingual insisivus pertama kiri dan kanan sepanjang
dataran midsagital yang dipotong oleh garis yang melintasi lingual menghubungkan titik kontak antara interproksimal premolar pertama dan
kedua.4
- Lebar interkaninus mandibula adalah garis yang menghubungkan
interproksilmal kaninus dan premolar satu kiri dan kanan.4
- Lebar interpremolar maksila adalah garis yang menghubungkan titik distal pit
dari premolar pertama kiri dan kanan.4
-Lebar interpremolar mandibula adalah garis yang menghubungkan interproksimal premolar satu dan premolar dua kiri dan kanan.4
- Lebar intermolar maksila adalah garis yang menghubungkan sentral fossa dari molar pertama kiri dan kanan. 4
- Lebar intermolar mandibula adalah garis yang menghubungkan tonjol mesio bukal molar pertama kiri dan kanan.4
3.7 Alat dan Bahan
- Model studi dari pasien yang bernafas melalui hidung dan melalui mulut
- Jangka Korkhaus
- Penggaris
- Pinsil
- Roentgen foto sefalometri
Gambar 5. Alat-alat yang dipakai pada penelitian
3.8 Cara Penelitian
• Model diambil dari pasien yang datang di Klinik Spesialis Ortodonti
Rumah Sakit Gigi Mulut Pendidikan FKG USU tahun 2008-2012 serta praktek dokter gigi swasta.
• Sampel dikelompokkan berdasarkan pola pernafasan normal (bernafas
melalui hidung) dan bernafas melalui mulut berdasarkan hasil
diagnosa dan pengukuran lebar saluran udara pharynx atas dari Roentgen foto sefalometri. Lebar saluran udara pharynx atas adalah panjang garis dari titik paling posterior pada palatum lunak ke dinding terdekat posterior pharynx dimana garis tersebut sejajar garis gonion (Go) dengan supramental (B). Titik posterior palatum lunak didapat
Gambar 6. Garis pharynx atas21
• Setelah itu dilakukan pengukuran tinggi palatum, panjang lengkung
anterior, lebar interkaninus, lebar interpremolar, lebar intermolar
Gambar 7. Titik-titik yang akan diukur pada model 4,22,23
3.9 Manajemen dan Analisis Data
Data diolah secara statistik dan dianalisa dengan uji t berpasangan dengan
BAB 4
HASIL PENELITIAN
4.1 Hasil dan Analisis Data
Penelitian ini menggunakan sampel sebanyak 32 orang yang berusia antara 15 sampai dengan 25 atau disebut usia non growing yang mempunyai maloklusi Klas II div 1 dan mempunyai pola bernafas normal dan melalui mulut. Pada masing-masing model pasien diukur lebar interkaninus, lebar interpremolar, lebar intermolar maksilla dan mandibula, tinggi palatum, panjang maksila dan mandibula. Hasil pengukuran dapat dilihat pada Tabel 1.
Tabel 1. Nilai Rata-rata variabel pada maksila
Pengukuran N Mean Std Deviation
Pengukuran N Mean Std Deviation
Hasil penelitian ini diperoleh nilai rata-rata interkaninus maksila pada pasien
yang bernafas normal sebesar 34,10 mm. Sedangkan pada pasien yang bernafas lewat mulut sebesar 31,29 mm. Lebar interpremolar maksila pada pasien yang bernafas normal 41,45 mm sedangkan pada pasien yang bernafas lewat mulut 36,91
mm. Lebar intermolar maksila pada pasien yang bernafas normal 51,14 mm sedangkan pada pasien yang bernafas lewat mulut 46,32 mm. Tinggi palatum pada pasien yang bernafas lewat mulut 21,53 mm sedangkan pada pasien yang bernafas
normal 19,64 mm. Panjang maksila pada pasien yang normal 13,03 mm sedangkan pada pasien yang bernafas melalui mulut 12,65 mm. Lebar interkaninus mandibula
pada pasien yang bernafas normal 29,26 mm sedangkan pada pasien yang bernafas lewat mulut 26,47 mm. Lebar interpremolar mandibula pada pasien yang bernafas normal 37,38 mm sedangkan pada pasien yang bernafas lewat mulut 35,12 mm.
yang bernafas lewat mulut 43,25 mm. Panjang mandibula pada pasien normal 10,71
mm sedangkan pada pasien yang bernafas lewat mulut 10,12 mm.
Dari hasil pengukuran pada penelitian ini di dapat hasil yang
signifikan jika ρ< 0,05. Pada penelitian ini terlihat bahwa lebar intekaninus maksila
pada pasien yang bernafas melaui mulut berbeda signifikan dengan pasien yang
bernafas melalui hidung (ρ = 0,028). Pada lebar interpremolar maksila juga terlihat
adanya perbedaan yang signifikan (ρ = 0,002) pasien yang bernafas melalui mulut
dan bernafas normal. Demikian juga halnya pada lebar intermolar maksila juga terlihat berbeda secara signifikan (ρ=0,003). Sedangkan pada tinggi palatum
perbedaannya terlihat tidak signifikan (ρ= 0,085) pada pasien yang bernafas melalui
mulut dan melalui hidung. Hal yang sama juga dengan panjang maksila terdapat perbedaan yang tidak signifikan (ρ=0,536) pada pasien yang bernafas melalui mulut
dan melalui hidung. ( Tabel. 3 )
Pada mandibula terlihat adanya perbedaan yang signifikan pada lebar
interkaninus (ρ=0,021) dan interpremolar (ρ=0,004) pada pasien yang bernafas
melalui mulut dan pasien yang bernafas melalui hidung. Sedangkan pada lebar intermolar (ρ=0,062) dan panjang mandibula (ρ=0,373) perbedaan yang terlihat tidak
BAB 5 PEMBAHASAN
Pada penelitian ini, dilakukan pengukuran lebar interkaninus, lebar
interpremolar, lebar intermolar pada maksila dan mandibula, tinggi palatum, panjang maksila dan panjang mandibula pada studi model.
Dari hasil penelitian ini lebar interkaninus, interpremolar dan intermolar
maksila pada pasien bernafas melalui hidung lebih besar daripada pasien yang bernafas melalui mulut, dengan perbedaan yang signifikan. Hal ini kemungkinan
disebabkan menyempitnya maksila karena posisi lidah yang turun sehingga tidak seimbang stimulasi muskulus buksinator.6, 12
Hal tersebut sesusai dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh JL Paul dkk
dimana peneliti melakukan penelitian terhadap 100 individu pria berusia 15-20 tahun dengan hasil nilai rata-rata pengukuran lebar lengkung gigi lebih rendah di kelompok pasien yang bernafas melalui mulut dengan hasil signifikan . Selain itu
hal ini juga sesuai dengan hasil tulisan Kusnoto H dan Suminy D.2,4,5,6
Pada penelitian ini pengukuran tinggi palatum dan panjang maksila tidak
terlihat adanya perbedaan yang signifikan pada pasien yang bernafas melalui mulut dan melalui hidung. Kemungkinan palatum tampak tinggi karena kontraksinya lengkung maksila.2,4
Pada penelitian ini juga terlihat adanya perbedaan yang signifikan pada lebar interkaninus dan interpremolar pada mandibula. Sedangkan pada lebar intermolar dan
dengan pendapat Angle yang menyatakan posisi lidah yang terletak separuh bagian
BAB 6 KESIMPULAN
Dari hasil penelitian diperoleh simpulan :
Lebar rata-rata interkaninus maksila pada pasien yang bernafas melalui hidung (34,10 mm) lebih besar 2,081mm (ρ<0,05) dari pasien yang bernafas melalui mulut (31,29 mm). Lebar rata-rata interpremolar maksila pada pasien yang
bernafas melalui hidung (41,45 mm) lebih besar 4,541 mm (ρ<0,05) dari pasien yang bernafas melalui mulut (36,91 mm). Lebar rata-rata intermolar maksila pada pasien
yang bernafas melalui hidung (51,14 mm) lebih besar 4,819 mm (ρ<0,05) dari pasien yang bernafas melalui mulut (46,32 mm). Tinggi palatum rata-rata maksila pada pasien yang bernafas melalui hidung (19,64 mm) lebih rendah 1,887 mm
(ρ<0,05) dari pasien yang bernafas melalui mulut (21,53 mm). Panjang maksila rata
-rata pada pasien yang bernafas melalui hidung (13,05 mm) lebih besar 0,401 mm (ρ<0,05) dari pasien yang bernafas melalui mulut (12,65 mm).
Lebar interkaninus rata-rata mandibula pada pasien yang berrnafas melalui hidung (29,26 mm) lebih besar 2,791 mm (ρ<0,05) dari pasien yang bernafas melalui
mulut (26,47 mm). Lebar interpremolar rata-rata mandibula pada pasien yang bernafas melaui hidung (37,38 mm) lebih besar 2,263 mm (ρ<0,05) dari pasien yang
bernafas melalui mulut (35,12 mm). Lebar intermolar rata-rata pada pasien yang
bernafas melalui hidung (45,14 mm) lebih besar 1,806 mm (ρ<0,05) dari pasien yang bernafas melalui mulut (43,25 mm). Panjang mandibula rata-rata pada pasien yang bernafas melalui mulut (10,71 mm) lebih besar 0,373 mm ( ρ<0,05) dari pasien
Daftar Pustaka
1. Bishara SE, Class II Malocclusions: Diagnostic and Clinical Considerations With and Without Treatment. Semin Orthod 2006;12:11-24.
2. Gungor AY, Turkkahraman H ; Effects of Airway Problems on Maxillary Growth: A review, European Journal of Dentistry vol 3, 2009 : 250-4.
3. Proffit WR, Fields HW, Contemporary Orthodontics 4 th ed,St Louis
Missouri, Mosby Elsevier 2007: 39-41, 48-9, 98-104, 113-42, 175-8, 180 4. Pau J.L , Nanda RS, Effect of Mouth Breathing on Dental Occlusion. A
thesis for degree of Master of Dental Surgery at Lucknow University, Lucknow, India 1973
5. Kusnoto H, Problema Saluran Pernafasan dan Pengaruhnya Terhadap
Kelainan Dentofasial. Naskah Ilmiah Kongres PDGI ke 15, Jakarta, 1982; 157-69
6. Suminy D, Zen Y, Hubungan Antara Maloklusi dengan Hambatan Saluran
Pernafasan. M.I. Kedokteran Gigi. Jakarta 2007:22
7. Kusuma ARP, Bernafas Lewat Mulut Sebagai Faktor Ekstrinsik Etiologi
Maloklusi, Studi Pustaka, FKG Universitas Islam Sultan Agung.
8. Singaraju GS, Kumar C, Tongue Thrust Habit- A Review. Department of Orthodontics, St. Joseph Dental College, Eluru. Annals and Essences of
Dentistry ,1 2009; 14-8
9. Qamar R CH, Riaz M, Awan M S ; Dental Arch Widths in Class I Normal
10. Ceylan I, Oktay H, A Study on The Pharynx Size in Different Skeletal Patterns. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1995 ; 108; 1:69-75
11. Mangunkusumo HECh, Fisiologi Hidung dan Sinus Paranasal. Buku Ajar Penyakit Telinga Hidung Tenggorok, HN Iskandar dan HEA Soepardi (editor). Jakarta, FK UI, 1990; 85-86.
12. Foster TD, Dasar-dasar Anatomi Kedokteran Gigi. Editor Lilian Yuwono,Ed ke 3, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1977; 265-72
13. Preston CB, Lampasso JD, Tobias PV, Cephalometric Evaluation and Measurement of The Upper Airway. Seminar in Orthodontics 2004;10;3-15 14. Adam GL, Boeis LR, Hilger PA, BOIES Buku Ajar Penyakit THT, Jakarta,
EGC, Ed.3, 1997; 265-267.
15. Hinton WA, Warren DW, Hairfield WM, Upper Airway Pressure During Breathing: A Comparison of Normal and Nasally Incompetent Subjects with
Modeling Studies. AJODO 1986; 89 : 492-8.
16. O’Ryan FS, LaBlanc JP, Kageler WV, dkk., Nasorespiratory Function in
Individuals with Vertical Maxillary Excess. Part 2 Differential Diagnosis. J Clin Orthod 1984; 18: 347-52.
17. Bishara SE. Treatment of Class II Malocclusions, Textbook of Orthodontics,
Philadelpia, WB Saunders Co 2001 : 34-37
18. Graber TM, Treatment of Class II Malocclusions. Orthodontics: Current
19. Tjut R. Penuntun Kuliah Ortodonti I : Oklusi, Maloklusi dan Etiologi
Maloklusi. Diktat Bagian Ortodonsia FKG USU, Medan 1997 : 38-80
20. Mc Namara JA, Brundon WL. Orthodontic and Orthopedic Treatment in the
Mixed Dentition, Michigan, Necdham Press, 1994 ; 259-81
21.Lailani TL, Perbedaan Lebar Saluran Udara Pharynx Atas dan Bawah
Pada Maloklusi Klas I dan Klas II dengan Pola Pertumbuhan Normal dan
Vertikal Ditinjau dari Radiografi Sefalometri Lateral, Tesis, PPDGS Ortodonsia FKG USU Medan 2010
22. Johal A, Conaghan C, Maxillary Morphology in Obstructive Sleep Apnea : A Chephalometric and Dental Study. Angle Orthodontic 74;2004;648-56
23.Rakosi T, Jonas I, Graber TM, Orthodontic Diagnosis, New York, Thieme
1. JADWAL PENELITIAN.
No Kegiatan
Waktu Pelaksanaan
12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Penelusuran kepustakaan xx xx xx xx xx xx
2 Pembuatan Proposal xx xx xx
3 Seminar proposal xx
4 Pengambilan data di
lapangan xx xx xx xx
5 Penulisan laporan tesis xx xx xx xx xx xx
6 Seminar hasil xx
7 Perbaikan dan
2. Kerangka Teori
Pernafasan
Hidung Mulut
Posisi lidah normal / di palatum
Postur kepala normal
Tidak terjadi rotasi mandibula
Posisi lidah lebih ke bawah
Postur kepala mendongak
Rotasi mandibula searah jarum jam
Klas II
- Lengkung maksila sempit
3. Kerangka Konsep
Maloklusi Klas II divisi 1 Bernafas normal / melalui hidung
Maloklusi Klas II divisi 1
Maloklusi Klas II divisi 1 bernafas melalui mulut
Uji statistik t berpasangan Perbedaan :
• Tinggi palatum
• Panjang lengkung anterior maksila dan mandibula
• Lebar interkaninus
• Lebar interpremolar
NPar Tests (bernapas dgn mulut)
Independent Samples Test
.083 .775 -2.292 36 .028 -2.801 1.222 -5.280 -.322
-2.309 35.222 .027 -2.801 1.213 -5.264 -.339
.041 .842 -3.319 36 .002 -4.541 1.368 -7.315 -1.766
-3.311 34.053 .002 -4.541 1.371 -7.327 -1.754
.499 .484 -3.137 36 .003 -4.819 1.536 -7.935 -1.704
-3.104 32.776 .004 -4.819 1.552 -7.978 -1.660
1.298 .262 1.771 36 .085 1.887 1.065 -.274 4.047
1.753 32.870 .089 1.887 1.076 -.303 4.076
.074 .787 -.625 36 .536 -.401 .641 -1.700 .899
-.629 35.084 .533 -.401 .637 -1.693 .892
.408 .527 -2.420 36 .021 -2.791 1.154 -5.131 -.452
-2.512 35.325 .017 -2.791 1.111 -5.047 -.536
.048 .829 -3.118 36 .004 -2.263 .726 -3.736 -.791
-3.125 34.673 .004 -2.263 .724 -3.734 -.793
6.108 .018 -1.930 36 .062 -1.896 .982 -3.888 .097
-2.041 32.480 .049 -1.896 .929 -3.787 -.005
2.568 .118 -.902 36 .373 -.597 .662 -1.938 .745
-.945 34.177 .351 -.597 .632 -1.880 .687
