DASAR DASAR

PRINSIP TERAPI NUTRISI

DI KLINIK

JOHANA TITUS

Rujukan



Alpers DH, Stenson WF, Taylor BE, dan Bier DM

(2008) Manual of Nutritional Therapeutics 15

th

ed



Buchman (2004) Practical Nutritional support

techniques



Mahan LK & Escott-Stump (2008) Krause’s

Food&Nutrition Therapy 12

th

ed.

Latar Belakang



Lebih dari 50 % ps sudah malnutrisi pada

saat masuk RS



Sekitar 75 % dari ps tsb mengalami

penurunan BB berlanjut, lebih dari10 % ps

tsb berkembang menjadi malnutrisi berat.



Hanya 12.5% ps yang teridentifikasi

malnutrisi

MALNUTRISI RS

Masalah

serious

bagi pasien

↓ immunitas



↑ morbiditas



↑ LOS



Biaya >>

Prinsip

Memberi dukungan nutrisi yang adekuat

kepada pasien yang

berisiko malnutrisi



Perawatan

individu

secara paripurna



Penatalaksanaan nutrisi

Bagian dari pengobatan secara

holistik

Risiko Nutr.

Identifikasi Dukungan

/

th. nutr

Perubahan

Monitor

Evaluasi

Penatalaksanaan Dukungan Nutrisi

Pemeriksaan klinis /Antropometri /Laboratorium / Pendukung lain



Diagnosis / status Gizi, status metabolisme, Fs Sal Cerna, dll



Kebutuhan energi & Zat Gizi



Komposisi Zat Gizi



Cara pemberian – Oral / Enteral/ Parenteral



Bentuk/ jenis makanan/ formula & suplemen



Dukungan nutrisi harus didasarkan

pada hasil kajian

1. STATUS GIZI PASIEN

2. STATUS METABOLISME

3. FUNGSI SALURAN CERNA dll

Kebutuhan Kalori dan Zat Gizi lainnya



Terdapat hubungan mendasar antara BB,

jumlah kalori, protein dan zat-zat gizi tertentu.



Bila kalori diet







kebutuhan P, untuk

metabolisme glukosa.



Status katabolisme protein







kebutuhan

energi-protein

“Estimasi” kebutuhan Zat Gizi & Energi

 Umur

 Jenis kelamin

 Berat badan & tinggi badan

 Status Metabolisme

Faktor lain yang perlu diperhatikan

 _{Kebiasaan makan seseorang/ Bangsa}  _Bervariasi

 _{Tidak bertentangan dengan agama/ kepercayaan}  _{Sosial ekonomi}

Energi

Karbohidrat Lemak Protein Alkohol Tumbuh-tumbuhan

Hewan Metab.

Endogen / cadangan E.

Kebutuhan

basal

Aktivitas

Stres

SDA

Intermediate metabolit

Kebutuhan Energy Basal (

BEE

)



Komponen Keluaran Energi terbesar



Kebutuhan kalori dalam keadaan basal.



Energi untuk kerja organ vital (basal)

* jantung

* paru

* sintesis protein & asam nukleat

* pembentukan urin

Pengukuran BEE

atau

Pengukuran Resting Energy Expenditure (REE)



kalorimetri indirek



Estimasi



rumus



doubly labeled water

Estimasi REE dengan rumus

Harris Benedict



REE (Kkal/hari) laki-laki

66 + 13,7 X BB + 5 X TB – 6,8 U



REE (Kkal/hari) perempuan

655 + 9,6 X BB + 1,7 X TB – 4,7 U

BB = berat badan aktual (kg)

TB = tinggi badan (cm)

U = umur (tahun)

estimasi Over

Activity Energi Expenditure

(

AEE

) :

Energi yang dikeluarkan untuk aktivitas

tertentu dalam ukuran waktu

Rawat inap

10%

Faktor stres



Stres ringan = 1,2



Stres sedang = 1,3



Stres berat = 1,5



Kanker = 1,6

SDA (Specific dinamic action)

Energi yang dibutuhkan untuk

asimilasi nutrien

Makanan oral (komposisi makanan) :



10%

Total Energy Expenditure

(TEE) :



(REE + AEE + SF) +

SDA



REE + AEE + SF

TEE

Menilai TEE pasien Rule of Thumb

25 - 30 Kkal/kg

Kebutuhan N dan Energi Non-N

(berat badan aktual)

Status metabolisme Nitrogen NonNitrogen (mg/kgBB) (Kkal/g N)

Normal 150 200

Katabolik (post operasi) 200 175

Katabolik berat (luka bakar, 300 150 Trauma berat)

Syarat pemberian terapi nutrisi

Mengandung Zat Gizi (

Komposisi Zat

Kebutuhan Elektrolit rata-rata pada sebagian

besar pasien dewasa

Na : 80-120 mmol/24 jam K : 60-80 mmol/24 jam Mg : 4-8 mmol/24 jam Ca : 5 mmol/24 jam

Cara pemberian

Oral

Enteral

CARA PEMBERIAN NUTRISI

ENTERAL ATAU PARENTERAL ?

Status Gizi pasien

Adekuat Tidak Adekuat

Tunjangan nutrisi aktif diperlukan Tidak Ya

Fungsi Gastrointestinal baik Tidak Ya

PERTAHANKAN

ORAL

NUTRISI PARENTERAL



Fungsi GIT baik



Selera makan baik



Bentuk makanan : - Makanan cair

- Makanan lunak

- Makanan biasa

Nutrisi

Enteral

(

NE

)

 Fungsi GIT baik, sebagian/ seluruhnya

 Tidak mampu mengkonsumsi makanan secara oral

 Bentuk makanan – cair/ formula-formula khusus melalui pipa , umumnya hidung  Gaster

(nasogastrik); Jejunum (nasojejunal); Percutaneous Endo Gastrotomy (PEG); Percutaneous Endo

Nutrisi Parenteral (NP)

 Bila Nutrisi oral/ enteral:Kontra Indikasi.

Pada kasus-kasus tertentu nutrisi Parenteral dapat dikombinasi dengan Nutrisi Enteral

 Nutrisi langsung ke pembuluh darah ( Vena )

 NP  Perifer

 Sentral - V. Femoralis - V. Jugularis

Metode enteral dan parenteral umumnya

bersifat komplementer. Pada prakteknya,

kedua cara tersebut dapat dijalankan secara

bersamaan, misalnya, pada pergantian dari

nutrisi parenteral ke nutrisi enteral, untuk

Hal yang perlu diperhatikan pada NE & NP :

1. Keseimbangan cairan

2. Jumlah kebutuhan energi, protein, karbohidrat, lemak, elektrolit, “trace elements” dan vitamin

Penatalaksanaan Nutris Enteral

 _{Cara ini diperuntukan bagi pasien yang}

GIT nya masih berfungsi akan tetapi tidak bisa secara Oral

 _{Nutrisi Enteral dapat diberikan secara bolus}

Komplikasi

Komplikasi yang pernah dilaporkan, antara lain :

 _{Muntah atau regurgitasi}  _Aspirasi

 _{Trauma hidung}  _Rhinitis

Penatalaksanaan Nutrisi Parenteral

Nutrisi perenteral (NP) adalah suatu cara pemberian zat-zat gizi secara lengkap melalui pembuluh vena untuk mencapai keadaan gizi yang adekuat, apabila dengan nutrisi enteral atau oral keadaan adekuat tidak bisa dicapai atau kontra indikasi pemberian nutrisi melalui sal cerna.

NP diperlukan pemantauan yang ketat karena

mempunyai risiko komplikasi >, seperti komplikasi infeksi, sepsis dan gangguan keseimbangan

Empat prinsip dasar agar NP dapat berhasil

1. Pemasangan kateter vena harus dilakukan secara aseptik

2. Perawatan kateter secara teratur

3. Penyiapan dan pemberian cairan dan aditifnya dilakukan secara teliti dan tepat.

Indikasi melalui vena sentral atau parifer

Pemberian melalui vena sentral dimungkinkan apabila : 1. Diperkirakan NP akan berlangsung lama (lebih dari 2

minggu)

2. Pencapaian vena sentral dapat mudah dilakukan 3. Bahaya kontaminasi/infeksi  kecil

Perawatan kateter minimal 1 kali/hari dan

Pemberian melalui vena perifer dilakukan :

1. Bila NP hanya diperlukan dalam jangka waktu yang pendek.

2. Bila melalui V. sentral merupakan kontraindikasi

3. Pada pasien-pasien dengan gangguan metabolisme nutrien spt intoleransi glukosa

4. Sepsis

Cairan Parenteral yang biasa diberikan

melalui vena perifer :

1. Non Protein Kalori :

 Cairan karbohidrat 5-10 % tergantung dari

jumlah kalori dan air yang diperlukan. Bila terlihat adanya hiperglikemia, perlu dipertimbangkan

pemberian insulin.

 Emulsi lemak. konsentrasi 10-20%.

2. Larutan Asam Amino

* Larutan Asam Amino yang mengandung karbohidrat, elektrolit dan vitamin.

3. Additives

Pasien yang mendapat NP perlu suplai vitamin dan mineral untuk mempertahankan dan memperbaiki komposisi tubuh yang normal, yaitu :

 Preparat yang menyediakan “trace elements” dan elektrolit

 Preparat yang menyediakan vitamin yang larut dalam air

 Preparat yang menyediakan vitamin dalam lemak

Komplikasi NP

1. Komplikasi tehnik

2. Komplikasi septik

Komplikasi Tehnik

1. Emboli udara mungkin terjadi waktu insersi kateter ke pembuluh vena atau waktu “line” dibuka untuk mengganti “tube”; pneumotoraks, atau

2. Komplikasi Septik :

Pasien yang diberi nutrisi NP khususnya yang melalui vena sentral mempunyai resiko terhadap infeksi

Hal ini disebabkan oleh : a. Status Gizinya

b. Proses-proses penyakitnya

c. Pengobatan yang sering menggunakan antibiotik dan immuno suppresive

d. Selain untuk NPT (nutrisi parenteral total),

3. Komplikasi

Metabolik :

Dapat dihindari dengan pemantauan yang ketat parameter laboratorium dan observasi klinik.

Komplikasi yang biasanya terjadi berhubungan dengan metabolisme glukosa.

Hal yang penting diperhatikan pada NP

1. Pemasangan vena sentral harus memenuhi

prosedur operatif dan perawatan kateter secara teratur.

2. Secara umum dikatakan “ additives” (vitamin & mineral) tidak dicampurkan ke dalam emulsi lemak atau cairan asam amino karena resiko presipitasi; hanya vitamin yang larut dalam lemak yang dapat ditambahkan ke dalam emulsi lemak

3. Pemeriksaan darah lengkap, gula darah, elektrolit, magnesium,fosfat, “prothrombine time” dan

4. 24 jam pertama hanya diberi ½ kebutuhan total kalori dan zat-zat gizi per hari. Bila pasien

mentolerir hal ini, maka dosis penuh dapat diberikan

5. Cairan nutrien tidak boleh digantung > 24 jam untuk mencegah resiko kolonisasi mikro

organisma.

6. Pengalihan nutrisi perenteral ke nutrisi enteral/oral harus dilakukan secara bertahap.

NP : Hal-hal yang harus di perhatikan

I. Larutan karbohidrat

Formula Faktor Triofusin 500 Triofusin 1600 Triparen I

Cara pemberian V. Perifer V. Sentral V. Sentral

Dosis maksimum 50ml/kgBB/jam 15ml/kgBB/jam

-Kecepatan maksimum 4ml/kgBB/jam 1,25ml/kgBB/jam

-Per-Volume 1000ml 1000ml 1000ml

Osmolaritas 700 2500

-Kalori 500 1600 933

Karbohidrat 12% (123g) 40% (410g) 233 (g)



Larutan KH umumnya dapat dikombinasi

dengan larutan As. Amino, sebagai berikut :

200 ml Larutan KH + 100 ml Larutan AA

10-12%



Penghentian tiba-tiba larutan KH dosis tinggi

dapat menimbulkan hipoglikemia



harus

bertahap



Preparat yang mengandung ion karbonat

atau ion fosfat



presipitasi



Tidak boleh dikombinasi dengan larutan

lemak



Vol. Urin dijaga minimal 500ml/hari



Perhatikan kandungan

II. Larutan As. Amino

Formula Faktor

Amino Fusin L – 600

Intra Fusin 10%

Amiparen

Cara pemberian - - V.Sentral/Perifer

Dosis anjuran 15-60ml/kg/hari 10-20ml/kg/hari 400-800/200-400

Kecepatan rata2 3ml/kg/jam 3-2 ml/kg/jam 100 ml/jam

Per-Volume 1000ml 1000ml 1000ml

Kalori 600 400 400

*Sorbitol 50 -

-*Xylitol 50 -

Perhatian :

 Pasien dengan resiko koma hepatikum

 Pasien dengan gagal ginjal berat atau resiko hipernatremia

 Pasien dengan abnormalitas As. Amino

 Fischer’s Ratio

 Penggunaan pada lansia & anak-anak

 Dianjurkan tetesan lambat

 Larutan yang mengandung As. Asetat tinggi  hati-hati pemberian bersama-sama elektrolit

 Bila pada suhu dingin timbul kristal  hangatkan 50o

c-60oc

JUMLAH ENERGI DAN NUTRIEN

PORSI STANDAR

Jenis Diit

Bentuk Energi (kal) KarboH. (g) Protein (g) Lemak (g)

TKTP I nasi 2590 398 103 73

TKTP II nasi 3020 416 125 103

Hati I cair 1025 247 7 1

Hati II lunak 1475 278 27 30

Hati III nasi tim 2013 349 54 46

DD 1900 nasi 1900 300 70 50

R P 30 g nasi tim 1713 239 31 70

DJ II bubur 1325 215 44 35

DJ III

RG I :

nasi tim

0 g garam

1756

(200-400mg Na)