HUBUNGAN DERAJAT GAGAL JANTUNG KRONIS DENGAN DERAJAT ANEMIA DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM
MALIK MEDAN
Oleh:
PARAMASUNDARI A/P PANISELVAM 080 100 262
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
LEMBAR PENGESAHAN
Judul : Hubungan derajat gagal jantung kronis dengan derajat anemia pada di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.
Nama : Paramasundari A/P Paniselvam
NIM : 080100262
Pembimbing Penguji
(dr. Dede Moeswir, Sp.PD) (dr. Mutiara Indah Sari) NIP: 19630127 198911 1 001 NIP: 132 296 973 2007
(dr. Sufitni, M.Kes ) NIP : 19720404200122001
Medan, 22 December 2011 Universitas Sumatera Utara
Fakultas Kedokteran Dekan
ABSTRAK
Latar Belakang: Menurut Organisasi Kesehatan Dunia 2009, memperkirakanbahwa 15 juta meninggal dunia akibat penyakit jantung orang setiap tahun, sama dengan 30 persen dari total kematian di dunia. Beberapa studi telah menyorotibahwa prevalensi anemia meningkat dengan memburuknya gagal jantung seperti tercermin dari klasifikasi Asosiasi Jantung New York.
Tujuan: Penelitian ini dilakukan untuk menentukan derajat hubungan gagal jantung kronis dengan tingkat anemia pada Haji Adam Malik Rumah Sakit Umum, Medan. Metode: Penelitian dilakukan di dalam analitik cross sectional deskriptif
dalam 95pasien berturut-turut yang menderita gagal jantung kronis. Data ini diperoleh dariRekam Medis Departemen Haji Adam Malik Rumah Sakit Umum, Medan dan datadianalisis menggunakan SPSS versi 17,0.
Hasil: Dari penelitian ini dilakukan, diketahui bahwa ada hubungan antara tingkat gagal jantung kronis dengan tingkat anemia. Semakin meningkatkan tingkat keparahan gagaljantung kronis, semakin meningkat derajat anemia dimana
kebanyakan pasien terdiri dari stadium 4 gagal jantung kronis mengikut klasifikasi NYHA.
Kesimpulan: Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, hipotesis
alternatifditerima yang menunjukkan bahwa ada hubungan antara tingkat gagal jantungkronis dengan tingkat anemia.
ABSTRACT
Background : According to the World Health Organization 2009, estimated that 15 million people worldwide die from heart disease every year, equal to 30 percent of total deaths in the world. Several studies have highlighted that the prevalence of anemia increased with worsening heart failure as reflected by the New York Heart Association classification.
Objective: The study was conducted to determine the degree of chronic heart failure relation to the degree of anemia at Haji Adam Malik General Hospital, Medan.
Methods: The study in performed in cross sectional analitic descriptive in 95 consecutive patients who suffering from chronic heart failure. This data is obtained from the Medical Records department of Haji Adam Malik General Hospital, Medan and data were analysed using SPSS version 17.0.
Results: From this research done, it is known that there is a relationship between the degree of chronic heart failure with the degree of anemia. Increasing severity of chronic heart failure, increases the stages of anemia in which the highest are in patients with chronic heart failure stage IV of NYHA classification.
Conclusion: Based on research results done, the alternative hypothesis is accepted which indicates that there is relationship between the degree of chronic heart failure with the degree of anemia.
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan segala rahmat dan karunia-Nya sehingga Hasil Karya Tulis Ilmiah yang berjudul “ Hubungan Derajat Gagal Jantung Kronis Dengan Derajat Anemia Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan ” berhasil diselesaikan.
Di dalam proses penulisan Hasil Karya Tulis Ilmiah ini ternyata penulis mendapat banyak bantuan baik dari segi moral, materi dan spiritual dari berbagai pihak. Untuk itu penulis mengucapkan terima kasih yang setinggi-tingginya kepada : 1. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Prof. dr. Gontar A.
Siregar, SpPD, KGEH atas izin penelitian yang telah diberikan.
2. DirekturRumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan yang mengizinkan penulis untuk menjalankan penelitian ini.
3. dr.Dede Moeswir, SpPD, selaku dosen pembimbing yang telah memberikan bantuan, bimbingan dan pengarahan kepada penulis selama menyelesaikan Hasil Karya Tulis Ilmiah ini.
4. dr.Mutiara Indah Sari dan dr.Sufitni, M.Kes, selaku dosen penguji yang telah memberi tunjuk ajar dalam menyelesaikan Hasil Karya Tulis Ilmiah ini.
5. dr. Juliandi Harahap, MA selaku dosen mata kuliah Community Research Program yang sudi membantu sewaktu penulis mengalami kesulitan dalam
proses penyusunan Hasil Karya Tulis Ilmiah ini.
6. Keluargaku tercinta yang senantiasa memberi motivasi kepada penulis baik bersifat materi maupun non materi.
7. Teman-teman penulis yang ikut memberi ide dan saling memberi motivasi sehingga dapat selesaikan tepat pada waktunya.
untuk lebih menyempurnakan karya tulis ini. Penulis berharap semoga karya tulis ilmiah ini bermanfaat bagi semua pihak.Demikian dan terima kasih.
Medan, 22 Desember 2011
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN PERSETUJUAN……… i
ABSTRAK………,,……….. ii
ABTRACT………...………. iii
KATA PENGHANTAR………... iv
DAFTAR ISI………. vi
2.1.4. Manifestasi Klinis dan Pemeriksaan fisik.………. 8
2.1.5. Patofisiologi……….…………... 12
2.3. Anemia pada Penyakit Gagal Jantung Kronis 2.3.1. Epidemiologi……….………. 19
3.1. Kerangka Konsep Penelitian... 22
3.2. Definisi Operasional………... 22
BAB 4 METODE PENELITIAN... 24
4.1. Jenis Penelitian……… 24
4.2. Waktu dan Tempat Penelitian……….. 24
4.3. Populasi dan Sampel Penelitian………... 24
4.4. Teknik Pengumpulan Data... 27
4.5. Pengolahan dan Analisis Data... 27
BAB 5 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN……… 28
5.1. Hasil penelitian……….. 28
5.1.1. Deskriptif Lokasi Penelitian……….. 28
5.1.2 . Karakteristik Individu……….. 28
5.1.3. Deskripsi Karakteristik Responden………... 29
5.1.4. Hasil Analisis Data………. 31
5.2. Pembahasan……….. 32
BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN………. 35
6.1. Kesimpulan……… 35
6.2. Saran………. 35
DAFTAR PUSTAKA ... ……. 37
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman
2.1 Tahapan gagal jantung-klasifikasi NYHA 6
2.2 Klasifikasi anemia 17
5.1 Distribusi responden berdasarkan umur 29 5.2 Distribusi responden berdasarkan derajat gagal 30
jantung kronis
5.3 Distribusi responden berdasarkan derajat anemia 30 5.4 Tabel ANOVA hubungan derajat gagal jantung 31
ABSTRAK
Latar Belakang: Menurut Organisasi Kesehatan Dunia 2009, memperkirakanbahwa 15 juta meninggal dunia akibat penyakit jantung orang setiap tahun, sama dengan 30 persen dari total kematian di dunia. Beberapa studi telah menyorotibahwa prevalensi anemia meningkat dengan memburuknya gagal jantung seperti tercermin dari klasifikasi Asosiasi Jantung New York.
Tujuan: Penelitian ini dilakukan untuk menentukan derajat hubungan gagal jantung kronis dengan tingkat anemia pada Haji Adam Malik Rumah Sakit Umum, Medan. Metode: Penelitian dilakukan di dalam analitik cross sectional deskriptif
dalam 95pasien berturut-turut yang menderita gagal jantung kronis. Data ini diperoleh dariRekam Medis Departemen Haji Adam Malik Rumah Sakit Umum, Medan dan datadianalisis menggunakan SPSS versi 17,0.
Hasil: Dari penelitian ini dilakukan, diketahui bahwa ada hubungan antara tingkat gagal jantung kronis dengan tingkat anemia. Semakin meningkatkan tingkat keparahan gagaljantung kronis, semakin meningkat derajat anemia dimana
kebanyakan pasien terdiri dari stadium 4 gagal jantung kronis mengikut klasifikasi NYHA.
Kesimpulan: Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, hipotesis
alternatifditerima yang menunjukkan bahwa ada hubungan antara tingkat gagal jantungkronis dengan tingkat anemia.
ABSTRACT
Background : According to the World Health Organization 2009, estimated that 15 million people worldwide die from heart disease every year, equal to 30 percent of total deaths in the world. Several studies have highlighted that the prevalence of anemia increased with worsening heart failure as reflected by the New York Heart Association classification.
Objective: The study was conducted to determine the degree of chronic heart failure relation to the degree of anemia at Haji Adam Malik General Hospital, Medan.
Methods: The study in performed in cross sectional analitic descriptive in 95 consecutive patients who suffering from chronic heart failure. This data is obtained from the Medical Records department of Haji Adam Malik General Hospital, Medan and data were analysed using SPSS version 17.0.
Results: From this research done, it is known that there is a relationship between the degree of chronic heart failure with the degree of anemia. Increasing severity of chronic heart failure, increases the stages of anemia in which the highest are in patients with chronic heart failure stage IV of NYHA classification.
Conclusion: Based on research results done, the alternative hypothesis is accepted which indicates that there is relationship between the degree of chronic heart failure with the degree of anemia.
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1LATAR BELAKANG
Menurut National Heart Lung and Blood Institute insidensi penyakit gagal jantung semakin meningkat setiap tahun dan rata-rata 5 juta penduduk United States menderita gagal jantung. Penyakit gagal jantung adalah punca hospitalisasi yang utama dikalangan pasien U.S yang berumur lebih daripada 65 tahun dan
menyebabkan lebih kurang 300,000 kematian dalam setahun (Goldberg, 2010). Pembaruan 2010 dari American Heart Association (AHA) memperkirakan bahwa terdapat 5,8 juta orang dengan gagal jantung di Amerika Serikat pada tahun 2006 dan juga terdapat 23 juta orang dengan gagal jantung di seluruh dunia (Ramachandran, 2010). Prognosis dari gagal jantung akan jelek bila dasar atau penyebabnya tidak dapat diperbaiki. Seperdua dari pasien gagal jantung akan meninggal dunia dalam 4 tahun sejak diagnosis ditegakkan dan pada keadaan gagal jantung berat lebih dari 50 % akan meninggal pada tahun pertama (Maggioni, 2005). WHO memperkirakan 15 juta orang di dunia meninggal akibat penyakit jantung setiap tahun, sama dengan 30 persen total kematian di dunia (National Cardiovascular Centre, 2009).
Menurut Braunwald, gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologis adanya kelainan fungsi jantung berakibat jantung gagal memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian ventrikel kiri (Branch et al, 2000).
Anemia adalah salah satu komplikasi yang umum pada pasien dengan gagal jantung kronis dengan kejadian berkisar antara 4% sampai 55% tergantung pada populasi. Beberapa studi telah menyoroti bahwa prevalensi anemia meningkat dengan memburuknya gagal jantung seperti tercermin dari klasifikasi New York Heart
Association (NYHA) (Sandhu et al, 2010).
anemia pada gagal jantung adalah 15% dan berhubungan dengan NYHA kelas. Kadar Hemoglobin (Hb) adalah serupa dalam semua empat kelas NYHA tetapi ada lebih pasien secara signifikan dengan anemia pada NYHA kelas III dan IV (19%)
dibandingkan dengan kelas I dan II (8%, P<0,05). Anemia dapat menyebabkan atau memperburuk gagal jantung kronis dan penyakit ginjal kronis, gagal jantung kronis dapat menyebabkan atau memperburuk anemia dan penyakit ginjal kronis, dan penyakit ginjal kronis dapat menyebabkan atau memperburuk baik anemia dan gagal jantung kronis. Interaksi ini dipanggil antara tiga kondisi sindrom anemia kardiorenal. Implikasi dari interaksi ini adalah bahwa manajemen yang memadai dari gagal
jantung kronis dan anemia akan mencegah perkembangan dari kedua gagal jantung kronis dan penyakit ginjal kronis (Donald, 2009). Frekuensi anemia pada gagal jantung kronis stabil diperlakukan baru-baru ini menerima studi yang rinci. Sebuah laporan dari Israel mengusulkan prevalensi anemia (didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin <12.0 g/dl) bervariasi dari 9,1% pasien di NYHA I hingga 79,1% dari pasien dengan gejala kelas NYHA IV (Coats, 2004). Walau bagaimanapun
variabilitas dalam hemoglobin (Hb) dari waktu ke waktu pada pasien gagal jantung kronis dan konsekuensi prognosis perubahan Hb belum dijelaskan (Anand et al, 2004).
Jadi berdasarkan paparan diatas, dapat diketahui bahwa pasien gagal jantung kronis yang berpanjangan akan mengalami anemia. Namun tidak pasti bahawa anemia akan timbul pada derajat NYHA yang mana dalam gagal jantung kronis. Jadi hal ini dapat ditangani dengan pengobatan yang sewajarnya dan mencegah anemia pada pasien gagal jantung kronis.
1.2RUMUSAN MASALAH
Pada saat ini jumlah morbiditas disebabkan gagal jantung kronis semakin meningkat dan anemia dapat menyebabkan keparahan gagal jantung kronis.
1.3TUJUAN PENELITIAN 1.3.1 TUJUAN UMUM
Mengetahui hubungan derajat gagal jantung kronis dengan derajat anemia.
1.3.2 TUJUAN KHUSUS
Yang menjadi tujuan khusus dari penelitian ini adalah:
1. Untuk mengetahui jumlah pasien gagal jantung kronis dengan golongan umur 18-65 tahun di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, Medan.
2. Untuk mengetahui derajat pasien gagal jantung kronis di RSUPH. Adam Malik, Medan.
3. Untuk mengetahui derajat gagal jantung kronis yang mempunyai prevalensi anemia tertinggi dan derajat anemianya di RSUPH. Adam Malik, Medan.
1.4 MANFAAT
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat untuk :
1. Bagi masyarakat – Mengetahui hubungan anemia dengan derajat gagal jantung kronis supaya dapat mengambil tindakan pencegahan sejak awal lagi. 2. Bagi institusi kesehatan / pendidikan - Sebagai masukan kepada Rumah
Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, Medan untuk mengurangkan anemia pada pasien gagal jantung kronis sehingga dapat merencanakan suatu strategi pelayanan kesehatan yang dapat mengobati serta mencegah terjadinya kasus ini.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Gagal Jantung Kronis
2.1.1 Definisi dan Epidemiologi Penyakit Gagal Jantung Kronis
Gagal jantung adalah sindrom klinis yang kompleks yang timbul disebabkan kelainan sekunder dari abnormalitas struktur jantung dan atau fungsi (yang diwariskan atau didapat) yang merusak kemampuan ventrikel kiri untuk mengisi atau
mengeluarkan darah (Braunwald, 2007).
Menurut National Heart Lung and Blood Institute insidensi penyakit gagal jantung semakin meningkat setiap tahun dan rata-rata 5 juta penduduk United States menderita gagal jantung. Penyakit gagal jantung adalah punca hospitalisasi yang utama dikalangan pasien U.S yang berumur lebih daripada 65 tahun dan
menyebabkan lebih kurang 300,000 kematian dalam setahun (Goldberg, 2010). Walaupun perbaikan dalam terapi, angka kematian pada pasien dengan gagal jantung tetap sangat tinggi. Pembaruan 2010 dari American Heart Association (AHA)
memperkirakan bahwa terdapat 5,8 juta orang dengan gagal jantung di Amerika Serikat pada tahun 2006 dan juga terdapat 23 juta orang dengan gagal jantung di seluruh dunia (Ramachandran, 2010).
2.1.2 Klasifikasi dan Gejala Klinis
Tahapan Gagal Jantung - Klasifikasi NYHA
Dalam rangka untuk menentukan arah terbaik terapi, dokter sering menilai tahap gagal jantung menurut sistem klasifikasi New York Heart Association (NYHA) fungsional. Sistem ini berkaitan dengan kegiatan sehari-hari gejala dan kualitas hidup pasien.
Kelas Gejala
pembatasan dalam kegiatan fisik biasa.
Kelas II (Mild) Gejala ringan dan keterbatasan sedikit selama kegiatan rutin. Nyaman saat istirahat.
Kelas III (Moderate)
Akibat gejala terlihat keterbatasan, bahkan selama aktivitas minimal. Nyaman hanya saat istirahat.
Kelas IV (berat) Keterbatasan aktivitis. Pengalaman gejala bahkan sementara pada saat istirahat (duduk di kursi atau menonton TV).
Tabel 2.1 (The Heart Hope, 2011)
Framingham Kriteria untuk Gagal Jantung Kronis Kriteria Mayor:
•Paroksismal nokturnal dispnea •Distensi vena pada leher •Ronkhi basah
•Kardiomegali •Edema paru akut •Gallop S3
•Peningkatan tekanan vena jugularis •Refluks hepatojugular
Kriteria Minor:
Major atau minor
Penurunan BB≥4.5kg dalam 5 hari pengobatan.
Diagnosis gagal jantung ditegakkan minimal ada 1 kriteria major dan 2 kriteria minor. (Marulam M Panggabean, 2009).
2.1.3 Etiologi
merusak atau kebanyakan kerja otot jantung. Seiring waktu, otot jantung melemah dan tidak mampu memompa darah yang seharusnya terkemuka adalah:
•
•
•
Arteri koroner penyakit, termas penyebab paling umum yang mendasari gagal jantung kronis. Orang yang memiliki serangan jantung beresiko tinggi mengembangkan gagal jantung kronis. Kebanyakan orang dengan gagal jantung juga memiliki tinggi setiap tiga orang dengan gagal jantung juga memiliki diabetes.
PENYEBAB LAIN
Kondisi-kondisi lain dan faktor-faktor yang dapat menyebabkan gagal jantung kronis meliputi:
a) Kardiomiopati (penyakit dari otot jantung) b) Penyakit katup jantung
c) Abnormal detak jantung atau aritmia
d) Bawaan
g) Penyalahgunaan alkohol
h)
i) Kokain dan penggunaan narkoba ilegal lain 2.1.4 Manifestasi klinis dan Pemeriksaan Fisik 2.1.4.1 Manifestasi klinis
1. Dispnea dengan tenaga (awal) atau pada saat istirahat (akhir) 2. Orthopnea
a) Dispnea ketika berbaring; bantuan dengan tegak duduk atau menggunakan beberapa bantal
b) Batuk nokturnal
3. Paroksismal nokturnal dispnea
a) Serangan sesak napas berat dan batuk pada malam hari, biasanya membangunkan pasien
b) Batuk dan mengi sering bertahan bahkan dengan duduk tegak.
c) Asma kardiale : dispnea nokturnal, mengi, dan batuk karena bronkospasme
4. Respirasi Cheyne-Stokes
a) Respirasi respirasi periodik atau siklik
b) Umum di gagal jantung maju dan biasanya berhubungan dengan output jantung yang rendah
c) Pada tahap apneic, P arteri O 2 jatuh, dan P arteri CO 2 meningkat.
• Hal ini merangsang pusat pernapasan tertekan, menyebabkan hiperventilasi dan hipokapnia.
• Pusat pernafasan depresi, pesat pernafasan yang berulang fase apneic, dan siklus berulang.
d) Mungkin dirasakan oleh pasien atau keluarga pasien sebagai sesak parah atau sebagai penghentian sementara pernapasan
5. Kelelahan dan kelemahan
6. Gejala Gastrointestinal a) Anoreksia
c) Sakit perut dan kepenuhan
d) Nyeri kuadran kanan atas (kongesti hati dan peregangan kapsulnya)
7. Gejala Cerebral
a) Status mental berubah karena perfusi serebral berkurang • Kebingungan
1. Umum penampilan dan tanda-tanda vital a. Tekanan darah sistolik
i. Normal atau tinggi pada gagal jantung awal ii. Umumnya berkurang pada gagal jantung lanjut b. Tekanan nadi dapat berkurang
c. Sinus tachycardia d. Akral dingin
e. Sianosis pada bibir dan kuku tempat tidur 2. Vena jugularis
a. Distensi vena jugularis
b. Peningkatan tekanan atrium kanan c. Positif abdominojugular refluks
a. Paru crackles (rales atau crepitations) dengan atau tanpa mengi ekspirasi
b. Efusi pleura
i. Sering bilateral
ii. Ketika unilateral, mereka terjadi lebih sering pada ruang pleura kanan.
4. Pemeriksaan jantung
a. Titik impuls maksimum (PMI) dapat dipindahkan dan berkelanjutan (seperti pada hipertensi) atau lemah, seperti dalam kardiomiopati membesar idiopatik.
b. Ketiga dan suara jantung keempat: sering ada tapi tidak spesifik c. Murmur regurgitasi mitral dan trikuspid yang sering hadir pada
pasien dengan gagal jantung lanjut. 5. Perut dan ekstremitas
a. Hepatomegali b. Asites (tanda akhir)
c. Penyakit kuning (menemukan akhir) d. Peripheral edema
i. Terjadi terutama di pergelangan kaki dan wilayah pretibial pada pasien rawat jalan
ii. Pada pasien sakit, edema dapat ditemukan di daerah sacral (edema presacral) dan skrotum.
iii. Lama edema dapat berhubungan dengan kulit indurated dan berpigmen.
6. Cardiac cachexia
a. Ditandai berat badan dan cachexia (dengan gagal jantung kronis parah)
7. Depresi
8. Disfungsi Seksual 9. Pulsus alternans
a. Reguler irama dengan pergantian dalam kekuatan pulsa perifer b. Paling umum di kardiomiopati, hipertensi, dan penyakit jantung
(McGraw Hill, 1978)
2.1.5 Patofisiologi
2.1.5.1 Mekanisme Dasar
Kelainan intrinsik pada kontraktilitas miokardium yang khas pada gagal jantung iskemik, mengganggu kemampuan pengosongan ventrikel yang efektif. Kontraktilitas ventrikel kiri yang menurun mengurangi curah sekuncup, dan meningkatkan volume residu ventrikel. Dengan meningkatnya EDV (volume akhir diastolik ventrikel), maka terjadi pula peningkatan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri (LVEDP). Derajat peningkatan tekanan tergantung dari kelenturan ventrikel. Dengan meningkatnya LVEDP, maka terjadi pula peningkatan tekanan atrium kiri (LAP) karena atrium dan ventrikel berhubungan langsung selama diastol. Peningkatan LAP diteruskan ke belakang ke dalam anyaman vaskular paru-paru, meningkatkan tekanan kapiler dan vena paru. Jika tekanan hidrostatik dari anyaman kapiler paru-paru melebihi tekanan onkotik vaskular, maka akan terjadi transudasi cairan ke dalam intertisial. Jika kecepatan transudasi cairan melebihi kecepatan drainase limfatik, maka akan terjadi edema intertisial. Peningkatan tekanan lebih lanjut dapat
mengakibatkan cairan merembes ke dalam alveoli dan terjadilah edema paru-paru. Tekanan arteri paru-paru dapat meningkat sebagai respon terhadap
peningkatan kronis tekanan vena paru. Hipertensi pulmonari meningkatkan tahanan terhadap ejeksi ventrikel kanan. Serentetan kejadian seperti yang terjadi pada jantung kiri, juga akan terjadi pada jantung kanan, di mana akhirnya akan terjadi kongesti sistemik dan edema.
Perkembangan dari kongesti sistemik atau paru-paru dan edema dapat dieksaserbasi oleh regurgitasi fungsional dari katup-katup trikuspidalis atau mitralis bergantian. Regurgitasi fungsional dapat disebabkan oleh dilatasi dari katup
2.1.5.2 Respon Kompensatorik
Sebagai respon terhadap gagal jantung, ada tiga mekanisme primer yang dapat dilihat :
1. Meningkatnya aktivitas adrenergik simpatik
2. Meningkatnya beban awal akibat aktivitas system renin-angiotensin-aldosteron
3. Hipertrofi ventrikel
Ketiga respon kompensatorik ini mencerminkan usaha untuk mempertahankan curah jantung. Mekanisme-mekanisme ini mungkin memadai untuk mempertahankan curah jantung pada tingkat normal atau hampir normal pada gagal jantung dini, dan pada keadaan istirahat. Tetapi, kelainan pada kerja ventrikel dan menurunnya curah jatung biasanya tampak pada keadaan beraktivitas. Dengan berlanjutnya gagal jantung, maka kompensasi akan menjadi semakin kurang efektif (Branch et al, 2000).
2.1.6 Diagnosis
Secara klinis pada penderita gagal jantung dapat ditemukan gejala dan tanda seperti sesak nafas saat aktivitas, edema paru, peningkatan JVP, hepatomegali, edema tungkai. Pemeriksaan penunjang yang dapat dikerjakan untuk mendiagnosis adanya gagal jantung antara lain foto thorax, EKG 12 lead, ekokardiografi, pemeriksaan darah, pemeriksaan radionuklide, angiografi dan tes fungsi paru.
Pada pemeriksaan foto dada dapat ditemukan adanya pembesaran siluet jantung (cardio thoraxic ratio > 50%), gambaran kongesti vena pulmonalis terutama di zona atas pada tahap awal, bila tekanan vena pulmonal lebih dari 20 mmHg dapat timbul gambaran cairan pada fisura horizontal dan garis Kerley B pada sudut kostofrenikus. Bila tekanan lebih dari 25 mmHg didapatkan gambaran batwing pada lapangan paru yang menunjukkan adanya udema paru bermakna. Dapat pula tampak gambaran efusi pleura bilateral, tetapi bila unilateral, yang lebih banyak terkena adalah bagian kanan.
atrium. Bila gambaran EKG dan foto dada keduanya menunjukkan gambaran yang normal, kemungkinan gagal jantung sebagai penyebab dispneu pada pasien sangat kecil kemungkinannya.
Ekokardiografi merupakan pemeriksaan non-invasif yang sangat berguna pada gagal jantung. Ekokardiografi dapat menunjukkan gambaran obyektif mengenai struktur dan fungsi jantung. Penderita yang perlu dilakukan ekokardiografi adalah semua pasien dengan tanda gagal jantung, susah bernafas yang berhubungan dengan murmur, sesak yang berhubungan dengan fibrilasi atrium, serta penderita dengan risiko disfungsi ventrikel kiri (infark miokard anterior, hipertensi tidak terkontrol, atau aritmia). Ekokardiografi dapat mengidentifikasi gangguan fungsi sistolik, fungsi diastolik, mengetahui adanya gangguan katup, serta mengetahui risiko emboli.
Pemeriksaan darah perlu dikerjakan untuk menyingkirkan anemia sebagai penyebab susah bernafas, dan untuk mengetahui adanya penyakit dasar serta komplikasi. Pada gagal jantung yang berat akibat berkurangnya kemampuan mengeluarkan air sehingga dapat timbul hiponatremia dilusional, karena itu adanya hiponatremia menunjukkan adanya gagal jantung yang berat. Pemeriksaan serum kreatinin perlu dikerjakan selain untuk mengetahui adanya gangguan ginjal, juga mengetahui adanya stenosis arteri renalis apabila terjadi peningkatan serum kreatinin setelah pemberian angiotensin converting enzyme inhibitor dan diuretik dosis tinggi. Pada gagal jantung berat dapat terjadi proteinuria. Hipokalemia dapat terjadi pada pemberian diuretic tanpa suplementasi kalium dan obat potassium sparring. Hiperkalemia timbul pada gagal jantung berat dengan penurunan fungsi ginjal, penggunaan ACE-inhibitor serta obat potassium sparring. Pada gagal jantung kongestif tes fungsi hati (bilirubin, AST dan LDH) gambarannya abnormal karena kongesti hati. Pemeriksaan profil lipid, albumin serum fungsi tiroid dianjurkan sesuai kebutuhan. Pemeriksaaan penanda BNP sebagai penanda biologis gagal jantung dengan kadar BNP plasma 100pg/ml dan plasma NT-proBNP adalah 300pg/ml.
arteri pulmonalis) serta pulmonary artery capillary wedge pressure. (Mariyono HH, 2007)
2.1.7 Komplikasi
a. Kerusakan atau kegagalan ginjal. Gagal jantung dapat mengurangi aliran darah ke ginjal, bisa yang akhirnya menyebabkan gagal ginjal jika tidak ditangani Kerusakan ginjal dari gagal jantung dapat membutuhkan dialisis untuk pengobatan.
b. Masalah katup jantung. Katup jantung yang membuat darah mengalir dalam arah yang benar melalui jantung, dapat menjadi rusak dari darah dan
penumpukan cairan dari gagal jantung.
c. Kerusakan hati. Gagal jantung dapat menyebabkan penumpukan cairan yang menempatkan terlalu banyak tekanan pada hati. Hal ini cadangan cairan dapat menyebabkan jaringan parut, yang membuatnya lebih sulit bagi hati berfungsi dengan benar.
d. Serangan jantung dan stroke. Karena aliran darah melalui jantung lebih lambat pada gagal jantung daripada di jantung yang normal, maka semakin besar kemungkinan akan mengembangkan pembekuan darah, yang dapat meningkatkan risiko terkena serangan jantung atau stroke (Mayoclinic, 2009).
2.2 Anemia 2.2.1 Definisi
Anemia adalah keadaan dimana serum kadar hemoglobin atau hematokrit kurang dari nilai yang diharapkan untuk usia dan mengikut seks yang normal. Definisi anemia, menurut kriteria Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)
a) Laki-laki dewasa
• kadar hemoglobin darah <130 g / L (<13 g / dL)
b) Wanita dewasa
2.2.2 Derajat Anemia
Klasifikasi Derajat Anemia Menurut WHO 1. Ringan sekali Hb 10,00 g / dL -13,00 g / dL 2. Ringan Hb 8,00 g / dL -9,90 g / dL
3. Sedang Hb 6,00 g / dL -7,90 g / dL 4. Berat Hb < 6,00 g / dL
2.2.3 Klasifikasi Anemia
Klasifikasi Anemia oleh Penyebab
Mekanisme Contoh
Kehilangan darah
Akut Perdarahan GI
Luka-luka Persalinan Operasi
Kronis Tumor kandung kemih
Kanker atau polip di saluran GI Berat perdarahan haid
Tumor ginjal
Borok di perut atau usus kecil Kekurangan eritropoiesis *
Mikrositik Defisiensi besi
Transportasi kekurangan zat besi Besi pemanfaatan cacat
Besi pemanfaatan kembali cacat Thalassemia (juga
RBC)
Normokromik-normositik Anemia aplastik Hypoproliferation Dalam penyakit ginjal Pada gagal endokrin (tiroid, hipofisis)
Dalam deplesi protein Myelodysplasia Myelophthisis
Makrositik Defisiensi tembaga
Folat kekurangan Kekurangan vitamin B 12
Kekurangan vitamin C Hemolisis berlebihan karena kerusakan RBC ekstrinsik
Retikuloendotelial hiperaktif dengan splenomegali
Hipersplenisme
Kelainan imunologi Hemolisis autoimun Dingin antibodi hemolisis (hemoglobinuria dingin paroksismal)
Warm antibodi hemolisis Isoimmune (isoagglutinin) hemolisis
Mekanik cedera Infeksi
Trauma
Tabel 2.2 (Lichtin, 2008)
2.3 Anemia pada penyakit gagal jantung kronis 2.3.1 Epidemiologi
Anemia adalah umum pada pasien dengan gagal jantung kronis (CHF) dengan kejadian berkisar antara 4% sampai 55% tergantung pada populasi diteliti. Beberapa
Membran perubahan, mengakuisisi
Hypophosphatemia
Paroksismal nokturnal hemoglobinuria
Stomatocytosis
Membran perubahan, bawaan Herediter elliptocytosis Herediter spherocytosis Gangguan metabolism
(kekurangan enzim)
Embden-Meyerhof jalur cacat Defisiensi G6PD
Hemoglobinopathies Hb C penyakit Penyakit Hb E Hb SC penyakit
gagal jantung seperti tercermin dari klasifikasi New York Heart Association (Sandhu et al, 2010). Anemia paling sering pada pasien dengan klasifikasi NHYA kelas III atau kelas IV dan pasien gangguan ginjal (Murphy, 2008).
Pasien dengan gagal jantung kronis (CHF) memiliki masalah anemia, penurunan jumlah sel darah merah (RBC), komponen darah yang membawa oksigen (Romeo et al, 2010).
2.3.2 Hubungan gagal jantung kronis dengan anemia
2.3.3 Patofisiologi anemia pada gagal jantung kronis
\
Anemia pada CHF kemungkinan disebabkan oleh kombinasi dari beberapa faktor,termasuk:
1. Gagal ginjal kronis di mana produksi EPO di ginjal tidak tepat rendah untuk tingkat anemia.
2. Peningkatan sitokin diuraikan dalam CHF seperti alpha faktor tumor nekrosis dan IL6, yang menyebabkan empat kelainan hematologi: mengurangi produksi EPO di ginjal, kegiatan berkurangnya EPO dalam sumsum tulang, hepcidin-diinduksi kegagalan penyerapan zat besi dari usus, dan hepcidin- hepcidin-diinduksi perangkap besi di makrofag. Hepcidin adalah suatu protein dilepaskan dari
dan di makrofag dan bertanggung jawab untuk pelepasan besi dari kedua jenis sel ke dalam darah. Karena itu, jika ferroportin ini dihambat, zat besi tidak diserap dari usus dan tidak dibebaskan dari penyimpanan dalam makrofag. Hasilnya adalah zat besi serum rendah dan penurunan pengiriman besi ke sumsum tulang, sehingga menyebabkan anemia kekurangan zat besi.
3. Penggunaan ACE inhibitor dan angiotensin reseptor blockers, yang keduanya dapat menyebabkan penurunan aktivitas EPO dalam sumsum tulang karena angiotensin adalah stimulator dari erythropoiesis. ACE inhibitor juga meningkatkan tingkat erythropoietic inhibitor dalam darah, menghambat eritropoiesis lebih lanjut.
4. Diabetes di mana sel-sel yang memproduksi EPO di ginjal dapat rusak dini oleh glikosolasi.
5. Hemodilusi.
BAB 3
KERANGKA KONSEP PENELITIAN DAN DEFINISI OPERASIONAL
3.1 Kerangka Konsep Penelitian
Kerangka konsep penelitian pada dasarnya adalah kerangka hubungan antara konsep- konsep yang ingin diamati atau diukur melalui penelitian-penelitian yang akan dilakukan. Berdasarkan tujuan penelitian di atas maka kerangka konsep dalam penelitian ini adalah :
VARIABEL INDEPENDAN VARIABEL DEPENDAN
Gambar 3.1 Kerangka konsep penelitian Peningkatan inflamasi
(interleukin 6,TNF-α)
Diabetes (sel-sel yang memproduksi mengalami Kurang perfusi
renin-angiotensin sistem activation
Terapi ACE-inhibitor dan angiotensin receptor blockers
Hemodilusi
Gangguan gastrointestinal
3.2 Definisi Operasional
Berdasarkan kerangka konsep yang telah dikemukakan di atas, maka dapat disusun definisi operasional.
(a) Definisi
Definisi pasien gagal jantung kronis harus memenuhi kriteria Framingham dan juga dibukti menderita gagal jantung kronis dengan ekokardiografi. Pasien yang dipilih haruslah berada dalam lingkungan umur 18 hingga 65 tahun. Kemudian pasien dinilai derajat anemia mengikut klasifikasi Organisasi Kesehatan Dunia (WHO).
(b) Cara ukur
Mengambil hasil laboratorium darah lengkap pasien gagal jantung kronis daripada Rekam Medis di RSUP Haji Adam Malik, Medan
(c) Alat ukur
Kadar hemoglobin pasien gagal jantung kronis diambil dari hasil pemeriksaan laboratorium darah lengkap pada Rekam Medis.
(d) Hasil ukur
Klasifikasi Derajat Anemia Menurut WHO
1. Ringan sekali Hb 10,00 g / dL -13,00 g / dL 2. Ringan Hb 8,00 g / dL -9,90 g / dL
3. Sedang Hb 6,00 g / dL -7,90 g / dL 4. Berat Hb < 6,00 g / dL
BAB 4
METODE PENELITIAN
4.1 Jenis Penelitian
Penelitian ini menggunakan desain penelitian analitik deskriptif secara crossectional yang bertujuan untuk mengetahui hubungan derajat gagal jantung
kronis dengan derajat anemia di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik,Medan.
4.2 Waktu dan Tempat Penelitian
4.2.1 Waktu Penelitian
Penelitian ini berlangsung selama 10 bulan, dari peneliti menentukan judul, menyusun proposal hingga seminar hasil yang berlangsung akan dari bulan Februari 2011 hingga November 2011.
4.2.2 Tempat Penelitian
Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, Medan propinsi Sumatera Utara sebagai lokasi pengumpulan Rekam Medis.
4.3 Populasi dan Sampel Penelitian
4.3.1 Populasi Penelitian
4.3.2 Sampel Penelitian
Dalam menentukan jumlah sampel peneliti dihitung dengan rumus.
Keterangan:
n = jumlah sampel minimum
Z1-α/2 = nilai distribusi normal baku (table Z) pada α tertentu (nilai:1,96)
p = harga proporsi di populasi
d = kesalahan(absolut)yang dapat ditolerir (nilai:0,1)
Mengikut rumus diatas, sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah sebanyak 95 orang.
4.3.2.1Cara Pemilihan Sampel
Penentuan sampel dalam penelitian ini dilakukan dengan menggunakan teknik Consecutive Sampling yaitu semua subyek yang datang dan memenuhi kriteria pemilihan dimasukkan dalam penelitian sampai jumlah subyek yang diperlukan terpenuhi. Sampel diambil secara kriteria inklusi dan eksklusi yaitu sebagai berikut:
(a) Kriteria inklusi :
(i) Umur 18-65 tahun (ii) Laki-laki dan perempuan
(iii) Termasuk semua stadium gagal jantung kronis yang dibuktikan melalui ekokardiografi.
(b) Kriteria eksklusi :
N = Z
21-
α/2 p.(1
-p)
(i) Pasien yang menderita penyakit lain yang dapat menyebabkan anemia seperti
1. Sirosis hati
2. Gagal ginjal kronis 3. Pneumonia
4. Cor pulmonale kronik 5. Gagal jantung akut 6. Thalassemia
7. Anemia defisiensi besi 8. Neoplasma
(ii) Wanita hamil
4.4 Teknik Pengumpulan Data
Hasil pemeriksaan laboratorium darah lengkap pasien gagal jantung kronis didapatkan dari Rekam Medis di RSUP Adam Malik. Kemudian bacaan hemoglobin bagi semua sampel dicatatkan.
4.5 Pengolahan dan Analisa Data
Hasil dari pemeriksaan laboratorium dimasukkan ke dalam komputer dan analisis data analitik diperoleh dengan menggunakan program komputer yaitu
Statistical Product and Service Solution (SPSS) 17.0 dan diolah dengan
menggunakan Anova kemudian disajikan dalam bentuk tabel distribusi frekuensi.
4.6 Hipotesis
Hipotesis alternatif : Ada hubungan di antara derajat gagal jantung kronis dengan derajat anemia.
BAB 5
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
5.1 Hasil Penelitian
Proses pengambilan data untuk penelitian ini telah dilakukan pada tanggal 5 Oktober 2011 sehingga 18 Oktober 2011 di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, Medan propinsi Sumatera Utara dengan jumlah sampel sebanyak 95 pasien gagal jantung kronis untuk mengetahui derajat gagal jantung kronis dan nilai hemoglobin. Berdasarkan data dari rekam medis, maka dapat disimpulkan hasil penelitian dalam paparan di bawah ini.
5.1.1 Deskripsi Lokasi Penelitian
Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik merupakan rumah sakit kelas A sesuai dengan SK Menkes No. 335/Menkes/SK/VII/1990 serta rumah sakit milik pemerintah dan dikelola oleh Pemerintah Pusat bersama Pemerintah Daerah Provinsi Sumatera Utara. Rumah Sakit ini terletak di Jalan Bunga Lau, No. 17, Medan, Propinsi Sumatera Utara.Pada tanggal 11 Januari 1993 secara resmi Pusat Pendidikan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan dipindahkan ke RSUP H. Adam Malik sebagai tanda dimulainya Soft Opening.
5.1.2 Karakteristik Individu
5.1.3 Deskripsi Karakteristik Responden
Tabel 5.1 Distribusi responden berdasarkan umur
Umur Frekuensi Persentase (100%)
28 – 32 7 7.37
33 – 37 9 9.47
38 – 42 9 9.47
43 – 47 21 22.1
48 – 52 16 16.8
53 – 57 14 14.74
58 – 62 18 18.95
63 – 67 1 1.1
Jumlah 95 100
Berdasarkan tabel 5.1, dapat diketahui bahwa sebaran responden menurut kelompok umur mayoritas terdiri daripada umur 43-47 yaitu sebanyak 21 orang (22.1 %) manakala kelompok responden yang paling muda, 28-32 tahun
Tabel 5.2 Distribusi responden berdasarkan derajat gagal jantung kronis
Derajat CHF Frekuensi Persentase (100%)
Stadium I 11 11.6
Stadium II 18 18.9
Stadium III 31 32.6
Stadium IV 35 36.8
Jumlah 95 100
Jumlah sampel yang diambil untuk penelitian ini adalah sebanyak 95 orang berdasarkan kriteria inklusif dan eksklusif.Responden dengan gagal jantung kronis stadium IV mencatatkan angka yang tertinggi yaitu sebanyak 35 orang (36.8 %).Responden gagal jantung kronis stadium I mencatatkan jumlah paling sedikit sebanyak 11 orang (11.6 %).
Tabel 5.3 Distribusi responden berdasarkan derajat anemia
Derajat anemia Frekuensi Persentase (100%)
Normal 62 65.3
Ringan sekali 18 18.9
Ringan 11 11.6
Sedang 4 4.2
Berat 0 0
Jumlah 95 100
sedikit mempunyai derajat anemia sedang yaitu 4 orang (4.2 %).Responden dengan derajat anemia ringan sekali dan ringan masing-masing adalah 18 orang (18.9 %) dan 11 orang (11.6 %).
5.1.4 Hasil Analisis Data
Tabel 5.4 TabelANOVA hubungan derajat gagal jantung kronis dengan derajat anemia
Descriptives
DerajatAnemia
N Mean
Std.
Deviation Std. Error
95% Confidence Interval for Mean
Minimum Maximum Lower Bound Upper Bound
std 1 11 .0000 .00000 .00000 .0000 .0000 .00 .00
std 2 23 .2174 .42174 .08794 .0350 .3998 .00 1.00
std 3 30 .3000 .53498 .09767 .1002 .4998 .00 2.00
std 4 31 1.2903 .93785 .16844 .9463 1.6343 .00 3.00
Total 95 .5684 .82065 .08420 .4012 .7356 .00 3.00
Untuk menganalisa hubungan antara derajat gagal jantung kronis dengan derajat anemia digunakan Uji ANOVA (Tabel 5.5).Berdasarkan tabel ini di dapati semakin meningkat derajat gagal jantung semakin meningkat derajat anemia.Rata-rata derajat anemia paling tinggi pada derajat gagal jantung kronis stadium 4 (1.2903) dan rata-rata tidak ada pasien gagal jantung kronis stadium 1 menderita anemia.Dari hasil analisa data penelitian menggunakan uji Anova didapati Significant value p 0.000, dimana nilai p < 0.05. Hal ini berarti bahwa ada
hubungan antara derajat gagal jantung kronis dengan derajat anemia.
5.2 Pembahasan
Pada penelitian ini, yang menarik adalah semakin meningkat derajat gagal jantung kronis, semakin banyak responden yang menderita anemia.Baru-baru ini ditemukan bahwa anemia adalah komorbiditas umum pada pasien gagal jantung kronis dan memiliki prognosis penting (European Journal of Heart Failure 7,2005). Menurut suatu penelitian dari Israel menyarankan prevalensi
anemia(didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin <12,0g/dl) bervariasi dari 9,1% dari pasien di NYHA kelas I sampai 79,1% dari pasien dengan NYHA kelas IV. Wisniacki&dkk menentukan prevalensi dari 0,0% akan kelas I, 36,4% di kelas II, 52% di kelas III dan 65,9% di kelas IV. Sebaliknya, Tanner&dkk menemukan perkiraan lebih rendah di 193 pasien di Swiss yaitu 7% di kelas I, 9% di kelas II,17% di kelas III dan 26% di kelas IV (Coats,2004).
Menurut Yi-Da Tang,2006, studi menunjukkan bahwa prevalensi anemia meningkat pada populasi gagal jantung kronis dengan penyakit ginjal komorbid, usia lanjut, dan gejala yang lebih parah (kisaran, 30% sampai 61%) bila
dibandingkan dengan rawat jalan kurang gejala populasi (kisaran, 4% sampai 23%). Sehubungan dengan itu, pada penelitian ini responden dipilih mengikut kriteria inklusi dan eksklusi dan didapati prevalensi anemia lebih tinggi (83,8%) pada derajat gagal jantung kronis yang lebih parah yaitu stadium III-IV dimana kebanyakan responden pada stadium ini terdiri dari lingkungan usia 55-64.
Selain itu, perlu juga dipertimbangkan faktor lain yang mengurangkan kadar hemoglobin pada pasien gagal jantung kronis yaitu pengobatan dan kualitas hidup. Menurut Ezakowitz JA,2003 angka prevalensi defisiensi besi pada gagal jantung kronis cukup bervariasi mulai dari 21% dan mengikut Nanas JN,2006 angka yang cukup tinggi sekitar 73%. Hal ini diduga terkait dengan adanya penggunaan rutin aspirin, klopidogrel, preparat antiplatelet lain dan antikoagulan (Soetomo
Surabaya,2011).
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian mengenai hubungan derajat gagal jantung kronis dengan derajat anemia didapat kesimpulan sebagai berikut:
1. Prevalensi gagal jantung kronis paling tinggi pada golongan umur 43-47.
2. Derajat gagal jantung kronis yang paling tinggi adalah stadium IV mengikut kriteria New York Heart Association.
3. Semakin meningkat derajat gagal jantung kronis, semakin meningkat derajat anemia.
4. Pada studi ini, didapati Significant value dari Uji Anova adalah 0,000(p<0.05) dimana ada hubungan antara derajat gagal jantung kronis dengan derajat anemia dan hipotesis alternatif diterima.
6.2 Saran
Berdasarkan hasil pembahasan dan pengamatan selama penelitian, berikut ini dikemukakan saran-saran :
1. Dari hasil studi, terdapat hubungan diantara derajat gagal jantung kronis dengan derajat anemia, pendidikan dan pencegahan awal bagi masyarakat perlu dilaksanakan.
2. Selain itu perlu direncanakan strategi pelayanan kesehatan bagi mengobati dan mencegah anemia pada pasien gagal jantung kronis bagi meningkatkan kualitas hidup pasien dan juga untuk mengurangkan mortalitas.
DAFTAR PUSTAKA
Anand I, McMurray JJV, Whitmore J, et al. Anemia and its relationship to clinical outcome in heart failure. Circulation, 2004;110:149–154.
Braunwald, Heart Disease:A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th Edition, Chapter23:Heart Failure, 2007, Vol 1;561.
Coats AJS. Anemia dan gagal jantung. PubMed Jurnal, 2004, Vol 90(9).
Donald Silverberg. Anemia, penyakit ginjal kronis dan gagal jantung kronis:Sindrom Anemia Kardiorenal. Medscape, 2009, Vol 10(4);189-196.
Goldberg Lee R. Heart Failure. Annals of Internal Medicine, 2010, Vol 15;2. heart failure. Circulation, 2004;110:149–154.
Iyengar Srinivas, Abraham William T. Anemia in chronic heart failure:Can EPO reduce deaths?. Cleveland Clinic Journal of Medicine, Vol 72 No11,
2010;1027-1028.
Lindenfeld Joann. Prevalence of anemia and effect on mortality in patients with heart failure. American Heart Journal, 2005, Vol 149 Issue 3;391-401.
Linhtin Alan E. Etiologi Anemia. The Merck Manual of Medical Information,Second Edition, 2009.
Maggioni, AP, 2005. Review of the new ESC guidelines for the pharmacological management of chronic heart failure. European Heart Journal Supplements,
2005 ; J15-J20.
Marulam M.Panggabean. Gagal jantung. Dalam:Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam PDUI, Jilid 2, 2007:342;1514.
Mc Graw Hill. Gagal jantung kronis. Harrison’s Practise Online, 2011
Mayoclinic. Kegagalan Jantung:Komplikasi, 2009.
Murphy Niamh.F, Kenneth McDonald. Treatment of anemia in chronic heart failure-optimal approach still unclear. European Heart Journal, 2007, Vol
28;2185-2187.
National Cardiovascular Centre:Harapan Kita. Gagal Jantung, 2009.
Ramachandran S Vasan, Peter WF Wilson. Epidemiologi dan penyebab gagal jantung, UpToDate 18.3, 2011.
Romeo, Ortiz, Miller, et al. Anemia. Heart Failure Online Journal, 2010.
Sandhu Ankur, Sandeep Soman, Michael Hudson, et al. Managing anemia in patient with chronic Heart Failure:What do we know?. Vol 6;237-252.
Schoenstadt Arthur. Penyebab Gagal Jantung Kronis. Emedicine from WebMed, 2008.
Tanner H, G Moschovitis, GM Kuster, et al. Prevalensi anemia pada gagal jantung kronis. PubMed Journal, 2002, Vol 86(1);115-21.
