KANKER PAYUDARA
ELIZA HALIM
SEKOLAH PASCASARJANA
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
Dengan ini saya menyatakan bahwa disertasi Kajian Kandungan Bioaktif dan Zat Gizi serta Efek Imunomodulator terhadap Sel T CD8+ pada Pasien Kanker Payudara adalah karya saya dengan arahan dari komisi pembimbing dan belum diajukan dalam bentuk apapun kepada perguruan tinggi manapun. Sumber informasi yang berasal atau dikutip dari karya yang diterbitkan maupun tidak diterbitkan dari penulis lain telah disebutkan dalam teks dan dicantumkan dalam Daftar Pustaka di bagian akhir disertasi ini.
Bogor, Desember 2011
and Immunomodulator Effect to CD8+ T Cell in Breast Cancer Patient. Under the direction of HARDINSYAH, NOORWATI, AHMAD SULAEMAN, I MADE ARTIKA, YAHDIANA.
The objectives of this study were to analyze bioactive compound of Indonesian Propolis (IP) compare with Brazilian Propolis (BP), nutrient content, antioxidant activity and safety (LD50) of IP, the effect of the propolis on inhibition of MCF7 human breast cancer cell line and immunomodulatory effect of propolis to produce T cell CD8+ in breast cancer blood patients. The bioactive compound and nutrient content analyzed by HPLC and GCMS, antioxidant activity was analyzed with DPPH method by using spectrophotometer. The safety of IP was determined through animal assay using 40 DDY mices, the inhibition of MCF7 was determined in vitro through MTT assay and immunomodulatory effect analyzes by clinical trial on breast cancer patients in Dharmais Cancer Hospital. This study was conducted in Jabodetabek. The results showed that the bioactive compound, nutrient content, antioxidant activity and MCF7 inhibition capacity of IP are different from BP, the MCF7 inhibition capacity of IP is better than BP eventhough antioxidant activity of IP lower than BP. The bioactive compound in IP are fenol compounds, α amyrin and cylolanost, eudesmane, ethyl acridine, lupeol, friedooleanan and pyrimidine and bioactive compounds of BP are α Amyrin, β Amyrin, hydrocinnamic ethyl ester, Cyclolanost, fenol compound and pyrimidine.
IP could inhibit MCH7 human breast cancer cell line proliferation stronger than BP. The safety study of IP showed that IP is safe to be consume by human. A human intervension study with duration 21 days supplemention Indonesian propolis 3x300 mg/day conducted in Dharmais Cancer Hospital in Jakarta. The study was applied Completely Randomized Design, there were 2 group with 15 patient breast cancer each, 1 group intervension. and 1 group placebo. Ten patients were drop out during the treatment, therefore only 20 patients were fulfilled the criteria of analysis. Ethical clearence was obtained from University of Indonesia.
After 21 days the result showed: Indonesian propolis intervension significant affected CD8+ absolut and CD8+ % level in breast cancer patient’s blood, the conclusion of this clinical study is Indonesian propolis improve immune function in breast cancer patients because Indonesian propolis has an action as immunomodulator.
Imunomodulator terhadap Sel T CD8+ pada Pasien Kanker Payudara. Dibimbing oleh HARDINSYAH, NOORWATI, AHMAD SULAEMAN, I MADE ARTIKA, YAHDIANA
Makanan adalah sumber zat gizi yang terdiri dari zat gizi makro dan mikro yang harus dikonsumsi dalam jumlah yang cukup untuk dapat hidup sehat. Selain mengandung zat gizi, makanan mengandung komponen lain dalam jumlah kecil yang mempunyai khasiat atau manfaat untuk kesehatan atau pengobatan penyakit. Komponen tersebut berupa komponen bioaktif yang dapat berupa metabolit sekunder atau komponen lain yang secara keseluruhannya dikenal sebagai nutraceutical.
Propolis merupakan salah satu sumber zat gizi dan nutraceutical alami yang berasal dari substrat resin yang dikumpulkan lebah dari sari tunas daun dan kulit batang tanaman yang dicampur dengan enzim dan lilin dari sarang lebah. Propolis sudah digunakan sejak 300 SM sebagai obat untuk menyembuhkan kulit yang luka karena mempunyai efek antiinflamasi. Propolis mempunyai kandungan gizi mikro yang bernilai tinggi yaitu vitamin (A, B, C), mineral (Ca, Mg, Na, Fe, Mn, Cu, dan Zn) dan enzim (suksinat dehidrogenase). Kandungan aktif yang diketahui terkandung dalam propolis adalah polifenol (flavonoid, asam fenolat dan esternya), terpenoid, steroid, dan asam amino. Flavonoid merupakan zat yang diketahui banyak terdapat pada tumbuh-tumbuhan dan mempunyai efek antioksidan dalam mengikat radikal Propolis diketahui mempunyai kandungan flavonoid yang tinggi Kandungan antioksidan lainnya yang juga ditemui dalam propolis adalah vitamin A, C, E dan mineral Zn.
Penelitian pada hewan baik secara in vivodan in vitromenemukan bahwa propolis mempunyai efek antimikrobial, antivirus, antifungus, antiparasit, antiinflamasi dan antitumor. Penggunaan propolis sebagai Complementary Alternative Medicine /CAM/ pengobatan komplementer dan alternatif semakin populer tidak hanya di negara Asia juga di negara barat salah satunya untuk mengobati kanker. Disamping itu pengobatan kanker dengan cara kemoterapi memberikan dampak buruk terhadap kualitas hidup penderita kanker karena efek samping negatif yang ditimbulkan oleh terapi kanker tersebut. Sebagai anti tumor, propolis dapat mempengaruhi siklus sel kanker, menyebabkan apoptosis kanker, anti-angiogenesis, anti-metastasis, dan memodulasi sistem imun tubuh dalam melawan sel kanker. Pada pasien kanker terjadi gangguan sistem imun sehingga menye babkan sel kanker dapat tumbuh cepat. Sistem imun yang berguna untuk melawan kanker adalah sistem imun seluler yaitu sel T sitotoksik (sel T CD8+).
status kesehatan, pengukuran antropometri, respon imunitas (CD8+), kadar SOD, kadar serum vitamin A, kadar vitamin E, kadar serum Zn, kadar serum vitamin C dan kepatuhan konsumsi propolis.
Hasil analisis fitokimia menyatakan bahwa secara kualitatif senyawa yang dikandung PI hampir sama dengan dikandung PB kecuali kandungan saponinnya dimana PB tidak mengandung saponin. Selain itu dapat dilihat bahwa kandungan flavonoid serta senyawa fenolik dari PI lebih tinggi dari PB. Hasil analisis kuantitatif dengan metode KCKT dengan PDA menyatakan bahwa PI tidak mengandung baik zat aktif CAPE maupun Artepillin C sedangkan PB mengandung senyawa Artepillin C tetapi tidak mengandung CAPE. Dari uji kuantitatif dengan menggunakan tehnik KGSM ditemukan komponen bioaktif utama dalam PI yaitu α Amyrin, cyclolanost, turunan Fenol (termasuk senyawa resorcinol), senyawa eudesmane, senyawa ethyl acridine, senyawa lupeol, senyawa friedooleanan dan senyawa pyrimidine. Sedangkan komponen bioaktif utama dari BP adalah α Amyrin, β Amyrin, hydrocinnamic ethyl ester, Cyclolanost, turunan fenol, dan senyawa pyrimidine. Komponen bioaktif propolis yang hanya ditemukan pada PI dan tidak ditemukan pada PB adalah senyawa lupeol, senyawa friedooleanan, 5 heptyl resorcinol, senyawa eudesmane, dan senyawa ethyl acridine. Sedangkan β Amyrin dan Hydrocinnamic ethyl ester hanya ditemukan pada PB dan tidak pada PI. Dari semua komponen bioaktif yang ditemukan pada PI dan PB, terlihat bahwa PI mempunyai kandungan lebih besar daripada PB yaitu α Amyrin (1.5 kali), cyclolanost (8.7 kali), turunan fenol (1.2 kali) dan senyawa pyrimidine (2 kali). Kandungan kimia yang pertama kali ditemukan pada PI dan PB adalah senyawa friedoolean, senyawa eudesmane, ethyl acridine dan senyawa pyrimidine. Berdasarkan hasil analisis kandungan vitamin dan mineral didapatkan bahwa kedua jenis propolis baik PI maupun PB mengandung zat gizi vitamin A, C, E, B1, B2, B6, dan mineral Cu, Zn, Mn, Fe, Na, Ca, dan Mg. Temuan berbagai jenis vitamin dan mineral pada PI mendukung penelitian sebelumnya yang telah menemukan kandungan vitamin dan mineral pada propolis. Penelitian ini merupakan penelitian pertama yang mengkaji kandungan gizi vitamin dan mineral dari PI. Hampir semua kandungan vitamin dan mineral pada PI lebih tinggi dari PB kecuali kadar vitamin A. Pada penelitian ini ditemukan bahwa kandungan flavonoid dan senyawa fenol dari PI lebih tinggi dua kali lipat dibanding PB. Namun, uji aktivitas ditemukan bahwa PB mempunyai aktivitas antioksidan 1,2 kali lipat lebih kuat dari PI. Hal tersebut mungkin dipengaruhi oleh kandungan aktif dari PB yang mempunyai aktivitas antioksidan selain flavonoid.
statistik terhadap vitamin A, C, E dan Zn tidak ditemukan perbedaan bermakna pada sebelum dan sesudah perlakuan pada kelompok propolis dan plasebo (p> 0,05).
Hasil uji statistik, menunjukkan bahwa pemberian propolis Indonesia 3x300 mg perhari selama 21 hari menaikkan baik kadar CD8+ absolut maupun CD8+ % dalam darah pasien kanker payudara secara signifikan (p< 0.05). Kesimpulan dari uji klinis ini adalah propolis Indonesia dapat meningkatkan sistem imun pasien kanker payudara karena propolis Indonesia mempunyai kemampuan sebagai imunomodulator.
Dilarang mengutip sebagian atau seluruh karya tulis ini tanpa mencantumkan atau menyebutkan sumbernya. Pengutipan hanya untuk kepentingan pendidikan, penelitian, penulisan karya ilmiah, penyusunan laporan, penulisan kritik, atau tinjauan suatu masalah, dan pengutipan tersebut tidak merugikan kepentingan yang wajar IPB.
KANKER PAYUDARA
ELIZA HALIM
Disertasi
Sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar
Doktor pada
Program Studi Ilmu Gizi Manusia
SEKOLAH PASCASARJANA
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
NRP : 1162070021 Program Studi : Ilmu Gizi Manusia
Disetujui
1. Komisi Pembimbing
Prof. Dr. Ir. Hardinsyah, MS Ketua
Dr. dr. Noorwati Sutandyo, Sp PD KHOM
Anggota Prof. Dr. Ir. Ahmad Sulaeman, MSAnggota
Dr. Ir. I Made Artika, M.App.Sc
Anggota Prof.Dr. Yahdiana Harahap, MS, AptAnggota
Diketahui
2. Koordinator Mayor
Program Studi Ilmu Gizi Manusia 3. Dekan Sekolah Pascasarjana IPB
penulisan disertasi ini berhasil diselesaikan.
Ucapan terima kasih dengan penuh hormat dan tulus penulis sampaikan kepada berbagai pihak yang telah membantu sehingga disertasi ini berhasil diselesaikan: Prof. Dr. Ir. Hardinsyah MS sebagai ketua komisi pembimbing, Dr. dr. Noorwati Sutandyo Sp PD KHOM, Prof. Dr. Ir. Ahmad Sulaeman MS, Dr. I Made Artika, M. App. Sc dan Prof. Dr.Yahdiana Harahap, MS, Apt. sebagai anggota komisi pembimbing, Prof. Dr. Ir. Dadang Sukandar MS dari Gizi Masyarakat IPB, Dra. Riska Apt., dr. Novendy, dr Leovina di Laboratorium Litbang Rumah Sakit Kanker Dharmais, Dr. Didah Nur Faridah, S. TP, Msi di Laboratorium Departemen Ilmu dan Teknologi Pangan Unit Analisis Pangan IPB, Dr. dr. Ani di Laboratorium Biokimia UI, Ibu Yusmaria M. Si di Laboratorium Balai Besar industri Agro, Dra. Endah di Laboratorium Pusat Forensik Mabes Polri Jakarta, Dr. Ir. Sri Anna Marliati, MS sebagai penguji ujian prakualifikasi, Dr. Ir. Budi Setiawan, MS sebagai penguji ujian kolokium dan ujian terbuka, drh. M. Rizal Martua Damanik, M. Rep.Sc.,Ph D dan Dr. Ir. Hadi Riyadi, MS sebagai penguji luar komisi ujian tertutup, pasien pasien kanker payudara yang telah bersedia dengan sukarela turut berpartisipasi dalam penelitian sebagai subjek penelitian hingga akhir kegiatan intervensi, prodi Ilmu Gizi Manusia dan seluruh dosen pengajar yang telah banyak membantu dan memberikan motivasi dan masukan serta membekali ilmu dan pengetahuan selama penulis mengikuti studi di IPB.
Kepada ayahanda Alamsyah Halim (alm) dan ibunda Linawati serta bapak mertua Kresno Liswardi (alm) dan ibu mertua Margaretha (alm) yang selalu mendoakan untuk keberhasilan penulis, dengan tulus dan penuh rasa hormat, diucapkan terima kasih atas semua yang telah diberikan.
Untuk suami tercinta Jopit Liswardi dan ke tiga putriku tersayang Cecilia, Yosephine dan Amelia terima kasih atas semua kasih sayang, doa, pengertian dan pengorbanan yang telah diberikan selama penulis menempuh pendidikan juga kepada seluruh sanak keluarga penulis ucapkan terima kasih atas doa dan motivasinya.
Kepada teman teman seangkatan di GMA 2007 serta adik dan kakak angkatan GMA yang telah memberi dukungan dan semangat kepada penulis selama mengikuti studi maupun dalam penelitian diucapkan terima kasih dan masih banyak nama nama yang telah berjasa dalam penyelesaian studi ini yang tidak dapat diucapkan satu persatu penulis mengucapkan terima kasih yang tulus semoga Tuhan YME memberi balasan yang setimpal .
Akhir kata, semoga disertasi ini bermanfaat bagi penulis dan pihak-pihak lain yang membutuhkannya.
Email : eliza.halim@yahoo.com
Pekerjaan: Apoteker Penanggung Jawab di Klinik Permata Persada.
Alamat Kantor : Klinik Permata Persada, Pertokoan Duta Permai Blok B1 No.12A Raya Kalimalang Bekasi Barat
Telpon/Fax : 021. 8840286/ 021. 8855503
Pendidikan : 1976 – 1986 S1 Fakultas Farmasi Universitas Pancasila 1986—1988 Apoteker Universitas Pancasila.
1996 – 1998 S2 Marketing Universitas Borobudur 2007 – 2011 Program S3 GMA PPS IPB
Oktober 2008 – Februari 2009 Program Sandwich di University of Nebraska Lincoln USA
Artikel yang diterbitkan :
1. Kajian Bioaktif dan Zat Gizi Propolis Indonesia dan Brasil di Jurnal Gizi dan Pangan edisi November 2011.
DAFTAR LAMPIRAN ...ix
2.1.2. Aktifitas Biologis dan Farmakologis...13
2.1.2.1. Aktifitas Antioksidan Propolis ...14
2.1.3. Dosis, Efek Samping dan Toksisitas Propolis...22
2.3.5.4. Modalitas Terapi Hormon ... ...39
4.5.2.5. Uji sitotoksik terhadap cell line kanker payudara ... 63
4.5.3. Tahap 3 Uji II Uji Hewan (Uji Toksisitas)... 67
4.5.4. Tahap 4 Uji III Uji Klinis pada pasien kanker payudara... 68
5. HASIL DAN PEMBAHASAN 5.1. Uji Kualitatif dan Kuantitatif Bioaktif Propolis ... 77
5.2. Analisis Kandungan Vitamin dan Mineral Propolis... 82
6.2. Saran...110
1. Kandungan vitamin dan mineral propolis di USA...13
2. Kelompok utama flavonoid...26
3. Efek samping radioterapi akut ...38
4. Variabel dan metode pengamatan pada uji klinis ...71
5. Alat ukur, cara ukur, hasil ukur, dan rujukan data...75
6. Hasil analisis fitokimia secara kualitatif ...77
7. Hasil analisis bioaktif dengan KG-SM/GCMS...80
8. Hasil uji zat gizi vitamin dan mineral PI dan PB...83
9. Hasil uji aktivitas antioksidan PI dan PB...85
10. Hasil uji sitotoksik/daya hambat terhadap MCF-7...89
11. Hasil uji keamanan propolis Indonesia ...90
12. Karakteristik subjek penelitian...94
13. Kadar CD8+ absolut sebelum dan sesudah perlakuan ...98
14. Kadar CD8+ % sebelum dan sesudah perlakuan ...98
15. Hasil analisis SOD dalam darah pasien ...102
16. Hasil analisis kadar vitamin A, C, E, dan Zn...105
1. Formula struktural dan kimia Artepillin-C dan CAPE ...12
2. Struktur molekular flavonoid ...27
3. Kerangka pemikiran...49
4. Kerangka operasional...50
5. Pembuatan ekstrak propolis ...57
6. Cara ekstraksi propolis...58
7. Metode preparasi sampel pada KCKT...64
1. Formulir Informed consent ...137
2. Formulir persetujuan untuk mengikuti penelitian...138
3. Kuisioner identitas, antropometri dan data penyakit ...139
4. Formulir monitoring intervensi...141
5. Sertifikat Analisis Artepillin C...142
6. Sertifikat Analisis CAPE ...143
7. Quality Certificate Propolis Brasil...144
8. Gambar spektrum PI dan PB...145
9. Hasil Analisis GCMS Propolis Indonesia...146
10. Hasil Analisis GCMS Propolis Brasil...155
11. Hasil Analisis Aktifitas Antioksidan...167
12. Hasil Analisis Zat Gizi Vitamin dan Mineral PI...168
13. Hasil Analisis Zat Gizi Vitamin dan Mineral PB ...169
14. Hasil Analisis Daya Hambat terhadap MCF7...170
15. Hasil Analisis Keamanan Propolis Indonesia ...171
1. PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Makanan adalah sumber zat gizi yang terdiri dari zat gizi makro dan mikro yang perlu dikonsumsi dalam jumlah yang cukup dan aman untuk hidup sehat. Zat gizi tersebut berfungsi untuk mendukung kerja berbagai sistem tubuh seperti sistem sel dan organ (Berdanier 2007), imunitas, reproduksi, kardiovaskuler, endokrin, otot, dan sistem saraf (Almatsier 2006; Maggini et al. 2007). Vitamin dan mineral tertentu berperan sebagai antioksidan dan penguat sistem imun. Vitamin A, C, E, selenium, tembaga, dan Zn berperan sebagai antioksidan dan dapat mencegah kerusakan sel akibat radikal bebas (Maggini 2007; Winarsi 2007). Kekurangan zat gizi dapat menurunkan produktifitas (Almatsier 2006), gangguan kognitif, dan kesehatan (Rivlin 2007). Makanan juga mengandung komponen lain dalam jumlah kecil yang bermanfaat untuk kesehatan yaitu komponen bioaktif berupa metabolit sekunder atau komponen lain yang secara keseluruhannya dikenal sebagai nutraceutical. Hipocrates (460-359 SM) bapak kedokteran modern mengungkapkan anjuran yang sangat terkenal yaitu “Let food be thy medicine and medicine be thy food” yang menunjukkan bahwa makanan berperan penting dalam penyembuhan penyakit (Smith 2004).
Di lain pihak, saat ini kanker telah menjadi permasalahan kesehatan tidak hanya di negara maju namun juga di negara berkembang. Menurut laporan
World Health Organization(WHO) pada tahun 2005, jumlah kasus kanker telah melampaui angka penyakit infeksi dan masalah kebersihan yang beberapa waktu lalu menjadi masalah utama di negara negara berkembang (Farakh 2007). World Cancer Report melaporkan berdasarkan data the International Agency for Research on Cancer (IARC) bahwa pada tahun 2010 kanker merupakan penyebab kematian nomor satu di dunia.
Kasus kanker di dunia meningkat dua kali lipat antara tahun 1975 dan 2000, dan akan meningkat dua kali lipat lagi pada tahun 2020, dan hampir tiga kali lipat pada tahun 2030. Diperkirakan 12 juta kasus kanker baru dan lebih dari
7 juta kematian terjadi akibat kanker pada tahun 2008. Jika diprediksikan pada tahun 2030 akan ada 20-26 juta kasus kanker baru dan 13-17 juta kematian akibat kanker. Komunitas global memperkirakan peningkatan insiden kanker adalah 1% setiap tahun dengan peningkatan terbesar di negara Cina, Rusia dan India (Mulcahy 2008). Sedangkan laporan WHO (2003) juga memprediksikan bahwa akan terjadi peningkatan insiden kanker sebanyak 50% menjadi 15 juta kasus baru pada tahun 2020. Kanker saat ini telah menjadi beban di tiap negara (global burden).
Adanya peningkatan insiden kanker di negara maju dan berkembang menunjukkan bahwa kanker berimplikasi secara internasional dan menuntut perhatian yang serius. Dampak yang ditimbulkan kanker adalah selain menurun kan angka harapan hidup (Parkin et al. 2002), juga berdampak pada ekonomi (Anon 2009a; Chirikos 2001), sosial (Pardue et al. 1989) dan psikologis penderitanya (Anon 2009b). Di samping itu pengobatan yang dijalankan oleh penderita kanker seperti kemoterapi memberikan dampak terhadap kualitas hidup penderita kanker akibat efek samping yang ditimbulkan oleh terapi kanker tersebut (Broekel et al. 2000). Efek kemoterapi dan radioterapi yang selain menghancurkan sel kanker juga menghancurkan sel sehat sehingga dapat menimbulkan berbagai efek samping seperti mual, muntah, rambut rontok, dan menurunkan status imun pasien kanker (Hellman 1997; Papageorgio & McLeod 2002).
Secara umum jenis CAM yang sering digunakan adalah berdoa/kekuatan spiritual, terapi herbal, dan chiropratic(Cassileth 1999; Cassileth & Deng 2004). Lebih jauh lagi dalam beberapa tahun terakhir penggunaan herbal semakin berkembang dibanding dengan CAM lainnya (Cassileth & Deng 2004; Cassileth 1999; Molassiotis 2006). Tujuan pasien kanker menggunakan terapi herbal ini adalah untuk meningkatkan kualitas hidup dan meningkatkan sistem imun (Molassiotis 2006; Shen et al.2002).
Propolis merupakan salah satu CAM yang dapat digunakan untuk pasien kanker (Galvao 2007). Telah diketahui bahwa propolis mengandung 150 sampai 300 lebih unsur didalamnya. Secara umum komposisinya terdiri dari 30% lilin (wax), 50% resin atau balsam pohon, 10% minyak esensial dan aromatik, 5%
pollen, dan 5% unsur lainnya (Burdock 1998). Kandungan biokimia yang diketahui terkandung adalah polifenol (flavonoid, asam fenolat, dan esternya), terpenoid, steroid, dan asam amino (Ahn et al.2007; Bankova et al. 2008; Chen
Seperi kita ketahui dalam usaha peternakan lebah ada beberapa produk yang bisa dihasilkan antara lain madu, royal jelly, propolis, polen dan lilin. Madu dihasilkan lebah dengan cara mengumpulkan serbuk sari dan nektar bunga yang kemudian diolah dalam tubuhnya dan disimpan dalam sarang untuk makanan maka propolis adalah suatu produk herbal alami yang berasal dari zat resin yang dikumpulkan lebah dari sari tunas daun dan kulit batang tanaman yang dicampur dengan enzim dan lilin dari sarang lebah (Burdock 1998; Galvao 2007; Lotfy 2006). Propolis sudah digunakan sejak 300 SM sebagai obat untuk menyembuhkan kulit yang luka karena mempunyai efek antiinflamasi (Ghisalberti 1979). Kandungan aktif propolis yang utama adalah Artepillin C, PM-3, Caffeic Acid Phenetyl Ester(CAPE), Propolin A, Propolin B dan Propolin C (Bankova et al. 2000; Lotfy 2006; Zhou et al. 2008). Penelitian pada hewan baik secara in vivo dan in vitro menemukan bahwa propolis mempunyai efek efek biologis yang sangat bermanfaat bagi kesehatan tersebut masih belum jelas. Namun dari berbagai penelitian diketahui bahwa efek biologis tersebut merupakan kontribusi dari kandungan flavonoid yang ada di dalam propolis (Ahn et al. 2007; Chen et al. 2004; Coneac et al. 2008; Kumazawa et al. 2004; Salatino et al. 2005; Sheng et al. 2007).
lain), dan memodulasi sistem imun tubuh dalam melawan sel kanker (Galvao 2007; Sforcin 2007). Pada pasien kanker terjadi gangguan sistem imun sehingga menyebabkan sel kanker dapat tumbuh (Kresno 2008). Sistem imun yang berguna untuk melawan kanker adalah sistem imun seluler yaitu sel T sitotoksik (sel T CD8+). Dalam maturasi dan diferensiasi, sel ini membutuhkan sitokin IL-2 yang dikeluarkan oleh sel T CD4+ subset T helper 1/Th1. Sedangkan sitokin yang dikeluarkan oleh subset Th2 akan menghambat sel T CD8+ (Abbas et al. 2000; Male et al. 1996; Baratawidjaja & Rengganis 2009a). Pada kanker yang semakin lanjut ditemukan produksi sitokin Th2 yang lebih banyak dibanding Th1, sehingga sistem imun seluler semakin lemah dan pada akhirnya memungkinkan kanker semakin berkembang (Fearon et al. 1990; Goto et al. 1999; Sato et al. 1998). Keadaan ini ditemukan pada berbagai macam kanker seperti kanker mulut (Agarwal et al. 2003), multipel mieloma (Frassanito et al.
2001), kanker prostat (Filella et al. 2000), gastrointestinal (Nakayama et al.
2000), kanker buli-buli (Agarwal et al. 2006), kanker nasofaring (Sparano et al. 2004), kanker paru (Huang et al.1995; Puturel et al.1998), kanker otak (Kumar
et al. 2006), kanker serviks (Sharma et al. 2007), dan kanker esofagus (Johanna
et al. 2003). Telah banyak dilakukan penelitian mengenai propolis dan telah terbukti dapat mening katkan sistem imun seluler untuk melawan kanker baik secara in vitro dan in vivo pada hewan (Jak´obisiak et al. 2003; Kaneno 2005; Kimoto et al.1998; Moriyasu et al.1994; Park et al. 2004).
secara langsung (uji klinis) dengan menggunakan Propolis Indonesia masih sangat terbatas terutama pada pasien kanker payudara. Hal hal tersebut diatas mendorong dilakukannya penelitian ini.
1.2. Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang dan kajian pustaka dirumuskan masalah penelitian sebagai berikut:
1. Apa saja kandungan bioaktif dan zat gizi propolis yang berasal dari Indonesia dan sejauh mana perbedaannya dibandingkan propolis impor seperti propolis Brasil ?
2. Bagaimanakah aktifitas antioksidan propolis Indonesia dibandingkan dengan propolis Brasil?
3. Bagaimana daya hambat proliferatif propolis Indonesia dibandingkan propolis Brasil terhadap sel kanker payudara (MCF-7 cell line).
4. Sejauh mana keamanan atau toksisitas Propolis Indonesia?
5. Bagaimana efikasi klinis propolis Indonesia terhadap peningkatan kadar Vitamin A, C, E, dan Zn pada darah pasien kanker payudara?
6. Bagaimana efikasi propolis Indonesia terhadap peningkatan kadar SOD (Superoxide Dismutase) dan kadar sel T CD8+ pada darah pasien kanker payudara?
1.3. Tujuan
Tujuan umum penelitian ini untuk mengidentifikasi dan mengeksplorasi kandungan bioaktif propolis Indonesia (PI) dan propolis Brasil (PB), kandungan zat gizi, aktifitas antioksidan, daya hambatnya terhadap MCF-7 (cell line kanker payudara), keamanannya dan efikasi klinis propolis Indonesia dalam meningkatkan sistem imun seluler pada pasien kanker payudara. Tujuan khusus penelitian ini adalah sebagai berikut:
2. Mengkaji aktifitas zat antioksidan PI dibandingkan dengan PB
3. Mengkaji efikasi daya hambat propolis PI dan PB terhadap MCF-7 (cell line
kanker payudara).
4. Mengkaji toksisitas atau keamanan PI untuk dikonsumsi.
5. Mengkaji efikasi klinis PI terhadap peningkatan kadar Vitamin A, C, E dan Zn pada darah pasien kanker payudara
6. Mengkaji efikasi PI terhadap peningkatan kadar SOD dan produksi sel T CD8+ pada darah pasien kanker payudara.
1.4. Manfaat
1. Memberikan informasi mengenai kandungan bioaktif, komponen zat gizi dan aktifitas antioksidan dari Propolis Indonesia dan Brasil.
2. Memberikan informasi mengenai daya hambat proliferatif terhadap sel kanker payudara (MCF-7) dari propolis Indonesia.
3. Memberikan informasi mengenai toksisitas atau keamanan propolis Indonesia.
4. Memberikan informasi mengenai efikasi Propolis Indonesia dalam meningkatkan kadar vitamin A, C, E, dan Zn, SOD dan peningkatan kadar sel CD8+ pada darah pasien kanker payudara.
2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Propolis
Propolis atau “bee glue” adalah zat resin atau getah yang keluar dari tunas daun dan kulit batang terutama tanaman Conifer (golongan pinus) yang dihisap lebah. Lebah menghisap resin dari tumbuhan kemudian mengolahnya dengan enzim yang dikeluarkan oleh lebah dan mencampurnya dengan lilin yang ada di dalam sarang. Ada 2 karakteristik dari propolis yaitu dari bau dan warnanya yang mempunyai bermacam kepekatan dan warna yang bervariasi dari hijau, merah sampai coklat gelap tergantung dari sumber pohon dan usianya. Propolis menjadi keras ketika terkena dingin tetapi menjadi lembut dan lengket ketika terkena panas (Burdock 1998; Ghisalberti 1979).
Bahan dasar propolis (crude propolis) didapat dengan mengumpulkan propolis yang melekat pada alat yang dinamakan perangkap propolis yang dipasang pada kotak kotak tempat tinggal lebah di peternakan lebah.
Secara etimologi, kata Propolis berasal dari bahasa Yunani yaitu “pro” yang artinya pertahanan dan “polis” yang artinya kota, sehingga gabungan dari propolis mempunyai arti “pertahanan sarang”. Lebah menggunakan propolis untuk penutup lubang-lubang pada sarang lebah, melembutkan pada dinding bagian dalamnya dan juga untuk menyelimuti/membalsem binatang penyusup agar tidak membusuk. Propolis juga melindungi koloni lebah dari penyakit karena kandungannya yang mempunyai efikasi sebagai antiseptik dan antimikroba (Bonvehi & Coll 2000; Castaldo & Capasso 2002; Salatino et al. 2005).
menjadi obat yang paling sering digunakan di Balkan. Satu dekade terakhir para peneliti telah mencari komponen yang terkandung di dalam propolis dan efek biologis dari kandungan tersebut (Bankova 2005b).
2.1.1. Kandungan Propolis
2.1.1.1. Komposisi Kimia Propolis
Komposisi kimia propolis masih kurang diketahui. Komposisi propolis beragam salah satunya dapat dilihat dari warna dan aromanya yang berubah-ubah sesuai dengan sumber pohon, jenis lebah, musim dan daerah geografis (Bankova 1998, 2000, 2005b; Ghisalberti 1979). Propolis mengandung 150 sampai 300 lebih senyawa/komponen didalamnya. Secara umum komposisinya terdiri dari 30% lilin (wax), 50% resin atau balsam pohon, 10% minyak esensial dan aromatik, 5% pollen, dan 5% komponen lainnya (Burdock 1998). Pada tahun 1983, Kazmarek menemukan bahwa propolis mengandung β-amilase (Hegazi 1998). Pada sampel Propolis Brasil dengan menggunakan metode gas-chromatography (GC), gas chromatography-mass spectrometry (GC-MS), dan
thin layer chromatography (TLC) mengungkapkan komponen utama propolis adalah komponen fenol (flavanoid, asam aromatik, dan benzopiren), di- dan triterpen, minyak esensial, dan lainnya (Bankova 2000; Burdock 1998; Sforcin 2007). Propolis juga berisi turunan asam sinamat seperti asam kafeat
(3,4-hidroxycinnamic acid) dan esternya, sesquiterpene, quinones dan coumarin. Komponen kimia propolis lainnya yang telah diidentifikasi yaitu terpenoid, aldehid, alkohol, asam alifatik dan ester, asam amino, steroid, gula dan lain-lain (Bankova 1992, Park et al. 1997; Koo et al. 1997; Nagy & Grancai 1996).
Oleh karena kandungan aktif propolis dipengaruhi oleh letak geografis dan sumber tumbuhan, maka terdapat perbedaan antara propolis di Brasil dengan propolis di China. Propolis Brasil terutama mengandung terpenoid, turunan
propolisnya adalah Argentina, Australia, Bulgaria, Hungaria, New Zealand, dan Uruguay (Kumazawa et al. 2004).
Bankova (2008) melaporkan adanya temuan kandungan kimia baru pada propolis dari berbagai negara tergantung dari iklim daerahnya. Komponen baru pada daerah beriklim sedang (temperate zone) seperti di Eropa, Amerika Utara dan daerah non tropis di Asia, Amerika Selatan, dan di New Zealand, konstituen utamanya adalah flavonoid aglycones, asam aromatik dan esternya. Propolis tipe ini disebut juga “propolis tipe poplar”, merupakan propolis yang paling sering diteliti baik dari segi kandungan kimia maupun farmakologis. Komponen baru pada daerah beriklim tropis dan subtropis seperti Amerika Selatan banyak mengandung flavonoid dan komponen terkait seperti flavones, falvonol, chalcone, isoflavonoid, dan neoflavonoid.
Gambar 1. Formula struktural kimia Artepillin-C (A) dan CAPE (B)
Sedangkan kandungan aktif propolis Indonesia sudah diteliti oleh Syamsudin et al. (2009) yaitu meneliti kandungan kimia propolis yang berasal dari tiga tempat yang berbeda di Indonesia (Sukabumi, Batang dan Lawang) dan menemukan beberapa bahan kandungan kimia yang pertama kali ditemukan dalam propolis yaitu 1,3-bis(trimethylsilylloxy)-5,5-proyllbenzene, 3,4-dimethylthioquinoline, 4-oxo-2-thioxo-3-thiazolidinepropionic acid, D-glucofuranuronic acid, dofuranuronic acid, patchoulene dan 3-quinolinecarboxamine.
2.1.1.2. Kandungan Gizi dalam Propolis
Propolis mengandung karbohidrat, asam amino, elemen mineral dan vitamin (Bankova et al. 2000; Hegazi 1998). Mineral yang terkandung dalam propolis adalah Ca, Mg, Na, Fe, Mn, Cu, dan Zn (Bankova et al. 2000; Syamsudin et al 2009).Vitamin yang terkandung dalam propolis adalah B1, B2, B6, A, C, E, asam nikotinik dan asam pantotenik (Hegazi 1998). Propolis juga mengandung enzim suksinik dehidrogenase, glukosa-6-fosfat, adenosin trifosfat, dan asam fosfatase (Hegazi 1998).
Keberadaan dari sejumlah kecil vitamin dalam propolis dari USA telah dilaporkan (Hegazi 1998) dapat dilihat pada Tabel 1.
A
Tabel 1. Kandungan vitamin dan mineral dalam propolis di USA (Hegazi 1998)
Nama Vitamin
dan mineral Satuan Propolis segar Propolis kering
Vitamin A/
retinol IU/gram 6,1 8,1
Vitamin B1 µg/gram 4,5 6,5
Vitamin B2 µg/gram 20 28
Vitamin B6 µg/gram 5
-Vitamin C - -
-Vitamin E - -
-Tembaga (Cu) Mg/kg 26,5
-Mangan (Mn) Mg/kg 40
-Penelitian Syamsudin et al. (2009) menemukan bahwa propolis yang berasal dari tiga tempat yang berbeda di Indonesia mengandung gula dan gula alkohol seperti D-mannopyranosa, D-xylose, D-galactose, D-manitol, D-glucitol, Erythritol, Arabinofuranose, D-ribosa, Threitol, dan Arabinitol. Keempat glukosa terakhir adalah jenis glukosa yang pertama kali ditemukan dalam propolis.
2.1.2. Aktifitas Biologis dan Farmakologis
Telah banyak penelitian mengenai propolis dan terbukti propolis mempunyai efek antimikrobial atau antibakteri (Alencar et al. 2007; Bonvehi & Coll 2000; Castaldo & Capasso 200; Dobrowski et al. 1991; Grange & Davey 1990; Ikeno et al. 1991; Kujumgiev et al. 1999; Orsi et al. 2005; Sforcin et al.
1995), antiinflamasi (Ansorge et al. 2003; Dobrowski et al. 1991; Mirzoeva &
Berikut akan dijabarkan lebih jauh mengenai 2 aktifitas dari propolis yaitu aktifitas antioksidan dan aktifitas terhadap kanker serta hubungan diantara keduanya.
2.1.2.1. Aktifitas Antioksidan Propolis
Telah diketahui bahwa propolis banyak mengandung polifenol salah satunya adalah flavonoid yang merupakan zat yang mempunyai aktifitas antioksidan. Kumazawa et al.(2004) meneliti kandungan polifenol dan flavonoid dari propolis yang berasal dari 16 negara. Komponen antioksidan diidentifikasi dengan menggunakan analisis HPLC/KCKT dan aktifitas antioksidan diukur dengan menggunakan metode β-carotene bleaching dan 1,1-diphenyl-2-picrylhydrazyl (DPPH) free radical scavenging assays system. Penelitian tersebut menemukan bahwa propolis dari negara Argentina, Australia, Cina, Hungaria, dan New Zealand mempunyai aktifitas antioksidan yang tinggi dan berkorelasi dengan kandungan polifenol dan flavonoid yang dikandungnya. Selain itu diteliti lebih jauh lagi jenis flavonoid yang mempunyai efek antioksidatif yaitu caffeic acid, qurcetin, kaempferol, phenethyl caffeate,
cinnamyl caffeate, dan artepillin C.
mempunyai aktifitas antioksidan yaitu quercetin, rutin, caffeic acid, chrysin, apigenin dan kaempferol.
Geckil et al. (2005) juga membandingkan aktifitas antioksidan pengkelat logam dari Propolis Turki dengan zat antioksidan sintetik (BHA dan BHT). Penelitian tersebut menemukan bahwa ekstrak propolis baik ethanol based
maupun water basedmempunyai efek metal chelatinglebih baik dibanding BHA dan BHT. Selain itu ditemukan juga bahwa efek antioksidan esktrak propolis berbasis etanol lebih baik dibanding dengan berbasis air.
Seperti telah dijelaskan pada sub-bab sebelumnya, efek radikal bebas dapat merusak sel tubuh termasuk protein sitoplasmik di dalam DNA. Kejadian tersebut juga berhubungan dengan pertumbuhan tumor dimana radikal bebas mungkin beraksi sebagai pembawa pesan sekunder (secondary messengers) pada alur transduksi yang mengatur proliferasi selular. Antioksidan dapat menghambat atau menyingkirkan jumlah radikal bebas yang berlebihan sehingga mengurangi kerusakan yang terjadi akibat radikal bebas. Jadi dengan mengurangi peroksida di dalam sel oleh antioksidan akan menghambat terjadinya proses karsinogenesis (Galvao et al. 2007). Matsushige et al. (1996) mengisolasi komponen ekstrak Baccharis dracunculifoliapropolis yang menunjukkan adanya aktifitas antioksidan kuat melebihi vitamin C dan E.
2.1.2.2. Aktifitas Propolis terhadap Kanker
Telah banyak penelitian yang dilakukan baik secara in vitro dan in vivo
2.1.2.2.1. Menghambat Siklus Sel Kanker
Matsuno (1995) berhasil mengisolasi bahan aktif dari Propolis Brasil yaitu PMS-1, sebuah clerodane diterpenoid baru, yang dapat menghambat pertum- buhan sel hepatoma dan menghentikan siklus sel pada fase S.
Selain itu komponen aktif propolis lainnya yaitu CAPE juga dibuktikan dapat menghentikan siklus sel. Setelah inkubasi dengan CAPE selama 24 jam, persentase sel C6 glioma pada fase G0/G1 meningkat menjadi 85%, karena inhibisi fosforilasi pRB. Fosforilasi pRB oleh CDKs/siklin dipercayai sebagai kejadian penting dalam regulasi menuju fase S, dan menjadi titik restriksi pada fase G1 lanjut. Penelitian in vivo menunjukkan bahwa CAPE menurunkan pertumbuhan xenograft sel C6 glioma pada mencit dengan cara menghambat proliferasi sel. Analisis histokimia dan imunohistokimia menemukan bahwa terapi dengan CAPE dapat menurunkan mitosis sel dan sel yang positif
proliferating cell nuclear antigen(PCNA) pada sel C6 glioma (Kuo et al.2005). Turunan CAPE juga diteliti efeknya pada kanker mulut dengan menggunakan karsinoma sel skuamosa (KSS) cell line dan normal human oral fibroblast (NHOF) untuk memeriksa efek CAPE terhadap pola pertumbuhan sel, sitotoksitas, dan perubahan dalam siklus sel. CAPE menunjukkan mempunyai efek sitotoksik pada sel kanker KSS namun tidak pada sel normal (NHOF). Analisis flow cytometry menunjukkan bahwa KSS cell line berhenti pada fase G2/M. Dengan bukti ini maka CAPE mungkin berguna untuk menjadi salah satu kandidat terapi kanker mulut (Lee 2005)
2.1.2.2.2. Apoptosis Sel Kanker
Matsuno et al. (1997b) menemukan juga komponen PRF-1 dari ekstrak propolis berbasis air yang terbukti mempunyai aktifitas antioksidan dan sitotoksik terhadap karsinoma haptoselular manusia, HeLa, dan sel HLC-2 karsinoma paru manusia. Komponen ini identik dengan Artepillin C dan sitotoksisitasnya sepertinya merupakan bagian dari apoptosis-like DNA fragmentation.
Aktifasi p53 dapat mengubah transkripsi berbabagai macam gen yang terlibat dalam metabolisme sel, regulasi siklus sel, dan apoptosis. Penelitian Vogelstein & Kinzler (1992) menunjukkan bahwa CAPE dapat meningkatkan fosforilasi dan ekspresi dari p53 dan Bax dimana dapat membentuk heterodimer dengan Bcl-2 dalam membran mitrokondria dan mengakselerasi apoptosis. Aso
et al.(2004) juga melaporkan bahwa aktifitas antitumor propolis muncul melalui induksi apoptosis via jalur caspase.
Propolin A dan Propolin C dari Propolis Cina juga terbukti dapat menginduksi apoptosis pada sel melanoma dan secara bermakna menghambat aktifitas xanthine oxidase. Selain itu Propolin C juga dapat menginduksi apoptosis melalui jalur mitochondria-mediated apoptosis dengan mengeluarkan sitokrom C dari mitokondria ke sitosol (Chia-Nana et al.2004).
2.1.2.2.3. Antiangiogenesis dan Antimetastasis
ditransplan dengan sel CT26 sehingga semakin memperkuat potensinya sebagai antimetastasis.
2.1.2.2.4. Modulasi Respon Imun
Seperti dijelaskan pada sub-bab sebelumnya, respon imun yang berguna untuk melawan kanker adalah sistem imun seluler yaitu sel makrofag, sel T sitotoksik (sel T CD8+), dan sel NK. Dalam maturasi dan diferensiasi sel T sitotoksik, sel ini membutuhkan sitokin IL-2 yang dikeluarkan oleh sel T CD4+ subset T helper1/Th1 Sedangkan sitokin yang dikeluarkan oleh subset Th2 akan menghambat sel T CD8+ (Abbas 2000; Baratawidjaja & Rengganis 2009b; Male et al.1996).
Aktivasi Makrofag
Pada model imunosupresi, menurut Dimov et al. (1991) pemberian propolis water soluble derivative (WSD) pada mencit (50 mg/kg) dapat mencegah efek buruk siklofosfamid dan meningkatkan laju ketahanan hidup. Peneliti juga melaporkan bahwa propolis memodulasi imunitas nonspesifik melalui aktivasi makrofag. Propolis (0.2-1.0 mg/ml) dapat menstimulasi produksi sitokin seperti IL-1β dan TNF-α pada makrofag di peritoneal mencit (Moriyasu et al.1994).
Makrofag juga mempunyai peranan penting dalan respon antitumor melalui antibody-dependent cellular cytotoxicity (ADCC), sekresi sitokin yang menghambat pertumbuhan tumor, dan memproduksi oksigen reaktif dan nitrogen intermediet. Terapi pada mencit dengan ekstrak propolis (50 mg/kg) dapat memodifikasi aktifitas tumorisidal makrofag dengan memproduksi faktor pengaktivasi limfosit lebih tinggi, sehingga menghambat HeLa cell line. Mencit yang diberi propolis juga menunjukkan elevasi respon splenosit terhadap mitogen poliklonal (Orsolic & Basic 2003).
Aktivasi sel makrofag yang kemudian mengeluarkan mediator seperti TNF-α, H2O2 dan NO dapat menghasilkan inhibisi sintesis DNA dan dekstruksi
sel tumor. Mencit yang diterapi dengan CAPE menunjukkan peningkatan produksi NO yang berhubungan dengan penurunan sintesis DNA (Orsolic et al.
2005).
Aktivasi sel T limfosit
Kimoto et al. (1998) menemukan bahwa Artepillin C yang diekstraksi dari Propolis Brasil selain dapat mengahambat pertumbuhan tumor terbukti juga dapat meningkatkan rasio sel T CD4/CD8 dan jumlah sel T helper secara keseluruhan.
Penelitian Missima et al. (2010) pada mencit dengan melanoma dan stress diberikan propolis, ditemukan bahwa propolis menstimulasi IFN-γ dan IL-2 yang dikeluarkan oleh sel T CD4 yang berguna untuk mengaktifkan respon imun seluler. Hasil tersebut mengindikasikan bahwa propolis dapat mengaktivasi
antitumour cell-mediated immunity.
mg/kg. Hasil tersebut menunjukkan bahwa CAPE mempunyai efek imunomodulator secara in vivo.
Aktivasi Sel NK
Berbeda dengan sel limfosit T dan B yang membutuhkan fase pematangan dan diferensiasi sebelum aktif, sel NK akan langsung aktif begitu bertemu dengan antigen target. Selain itu sel NK juga tidak membutuhkan MHC-I dan MHC-MHC-IMHC-I untuk mengenali antigen. Sel NK berkerjasama dengan imunitas adaptif dengan mensekresi sitokin yang akan meregulasi sel T (Baratawidjaja & Rengganis 2009b); Abbas 2000; Male et al. 1996).
Terapi propolis 10% selama 3 hari dapat meningkatkan aktifitas sitotoksik sel NK dalam melawan murine lymphoma (Sforcin et al. 2002). Penemuan ini serupa dengan penelitian sebelumnya bahwa pemberian propolis dalam waktu singkat bermanfaat pada sistem imun yaitu meningkatkan respon imun.
2.1.2.2.5. Protektif terhadap Efek Samping Terapi Kanker
Lotfy (2006) mengulas kemampuan protektif propolis terhadap efek samping kemoterapi. Parasetamol dancyclophosphamid dimetabolisme pada hati oleh cytochrome P450. Intermediat reaktif yang terbentuk bertanggung jawab atas deplesi glutathione dan lipoperoxydation dari hepatosit. Vinblastin adalah agen kemoterapi hepatotoksik dan hematotoksik. Flavonoid adalah substansi polifenol yang berasal dari tumbuh-tumbuhan dan memiliki efek anti-oksidatif. Sebuah penelitian dilakukan untuk melihat efek hematotoksik dan heaptotoksik dari pemberian per oral ekstrak propolis yang mengandung flavonoids (diosmine
hari setelah pemberian kemoterapi. Pada kelompok parasetomal dan
cyclophosphamid, pada hari ke-1 sudah terjadi peningkatan lipid peroxide
(MDA) sebanyak 120% dan penurunan hepatic glutathione termasuk pada kelompok yang menerima vinblastin (sampai dengan 210% reduksi).
Selain itu juga terjadi leukopenia yang parah dan trombopenia (70% dari reduksi) yang terlihat antara hari ke-3 dan ke-14 pada tikus yang diobati dengan kemoterapi sendiri (cyclophosphamide dan vinblastine). Kombinasi antara flavonoid dengan kemoterapi sangat bermakna mereduksi toksisitas kemoterapi. Bahkan efek aplasti akibat vinblastin, dan juga leukopenia dan trombopenia akibat cyclophosphamide dapat dikoreksi sepenuhnya. Selain itu peneliti juga melihat restorasi peroxide dan glutathione. Flavonoid sepertinya dapat beraksi melalui aktivasi turnover glutathionedan enzim yang menstimulasi glutathion-s-transferasessehingga memungkinkan penangkapan metabolites reaktif pada obat yang diteliti (Lahouel et al.2004).
Penelitian lainnya yang dilakukan Suzuki et al. (1999) meneliti efek WSD propolis terhadap efek samping yang ditimbulkan obat antikanker (5-FU) terhadap darah pada mencit. Penelitian tersebut menemukan bahwa propolis dapat meningkatkan kembali secara bermakna sel darah merah yang turun akibat 5-FU setelah hari ke-35. Trombosit juga meningkat setelah hari ke-20, dan peningkatan pada kelompok propolis lebih tinggi dibanding kontrol. Begitu juga dengan peningkatan leukosit terjadi bermakna pada kelompok propolis. Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa propolis dapat mencegah penurunan sel leukosit dan sel darah merah serta juga platelet.
acid, dan chrysin) 3 hari sebelum iradiasi dapat menunda kematian dan mengurangi gejala akibat radiasi pada mencit.
2.1.3. Dosis, Efek Samping, dan Toksisitas Propolis
Propolis mempunyai toksisitas oral akut yang rendah atau bahkan tidak toksik. Pada penelitian dengan menggunakan mencit membuktikan bahwa propolis tidak toksik dan mempunyai LD50 2.000 sampai 7.300 mg/kg. Sforcin (2007) merekomendasikan konsentrasi yang aman untuk manusia adalah 1.4 mg/kg atau hampir 70 mg/hari. Kadar NOEL (No Effect Level) pada mencit adalah 1400 mg/kg (Hunter 2006). Tidak ada dosis standar untuk pemakaian propolis dalam uji klinis terhadap manusia. Dosis yang direkomendasiakan untuk penderita asma adalah larutan propolis dalam aqua 13% (Khayal et al. 2003). Pada penelitian vaginitis digunakan preparat topikal 5% (Imhof et al. 2005). Dosis yang dianjurkan dalam pencegahan infeksi saluran pernapasan pada anak-anak 1 sampai 3 tahun adalah 375mg/hari selama 12 minggu (Cohen et al.
2000).
Penelitian pada tikus dengan pemberian dosis propolis yang berbeda (1, 3, dan 6 mg/kg/hari), pelarut yang berbeda (air dan etanol), dan variasi lama pemberian (30, 90, dan 150 hari) didapatkan hasil tidak ada perbedaan yang bermakna dalam hal total lipid, trigliserid, kolesterol, kolesterol-HDL, AST, dan LDH. Propolis juga tidak mempengaruhi berat badan tikus setelah pemberian (Sforcin 2007). Selain itu penelitian pada tikus yang dilakukan Decastro (1995), tidak ada efek samping terlihat dalam pemberian oral dengan dosis lebih tinggi dari 4000 mg/kg/hari selama dua minggu dan dosis 1400 mg/kg/hari dalam air minum selama 90 hari.
tinggi (300μg/ml) propolis secara langsung mengaktifasi sel mast yang mempromosikan pelepasan mediator inflamasi, terutama pada orang yang sensitif terhadap propolis (Sforcin 2007).
2.1.4. Penelitian Propolis pada Manusia
Uji klinis penggunaan propolis pada manusia masih sangat terbatas, yaitu digunakan untuk mengobati sinusitis akibat candida, mengobati giardiasis, terapi neurofibromatosis, mengatasi gigi hipersensitif, menghilangkan plak di gigi, mengobati endometriosis, asma, infeksi herpes simpleks virus (HSV), mengobati sariawan, mengobati infeksi saluran pernafasan atas dan menurunkan kadar gula dalam darah (antihiperglikemia).
Kovalik (1979) meneliti efek pemberian emulsi propolis dengan pelarut alkohol terhadap 12 pasien dengan sinusitis kronik akibat Candida albicans. Emulsi propolis (2-4 ml) digunakan diteteskan ke sinus setelah diirigasi dengan larutan saline isotonik. Setelah 1-2 kali perawatan dengan propolis terdapat perbaikan. Kesembuhan secara klinis terjadi pada 9 pasien, sedangkan sisanya mengalami perbaikan. Kesembuhan muncul setelah 10-17 hari.
Miyares et al. (1988) melakukan penelitian tentang efikasi propolis dalam melawan giardiasis terhadap 138 orang pasien (48 anak-anak dan 90 dewasa) yang dibagi menjadi 2 kelompok yaitu kelompok terapi propolis dan terapi
imidazole (tinidazole) sebagai kontrol. Dosis propolis untuk anak anak adalah larutan 10% dan dosis untuk orang dewasa adalah 20%. Hasil penelitian pada anak-anak menunjukkan lebih dari separuhnya mengalami kesembuhan (52%). Sedangkan pada orang dewasa dengan dosis 20%, tingkat kesembuhannya sama dengan kelompok imidazole, jika dosisnya ditingkatkan menjadi 30% pada 50 pasien dihasilkan efikasi yang lebih tinggi dibanding kontrol (60% kesembuhan vs 40% dengan imidazole).
diatas 25 kg atau umur diatas 10 tahun. Meski penelitian ini masih kurang dari 12 bulan untuk penderita NF1 dan 6 bulan untuk NF2 tapi sudah menunjukkan hasil positif dimana sudah tidak ada lagi pertumbuhan dari sel tumor, dan biaya untuk pengobatan sangat murah yaitu perorang dewasa hanya 1 dolar per hari.
Khalid et al. (1999) melakukan uji klinis yang menguji efek propolis pada pada 26 subyek wanita berumur 16-40 dengan gigi hipersensitif dan untuk mengukur tingkat kepuasan diantara pasien setelah pemberian propolis. Pemberian propolis sebanyak dua kali sehari pada gigi yang sensitif selama empat minggu. Pasien akan di-follow upsetelah minggu ke-1 sebagai data dasar dan ke-4 penggunaan propolis. Terjadi perbeadan bermakna antara laporan pasien pada minggu ke-1 dan ke-4. Sebanyak 70% yang pada awalnya menderita hipersensitif yang parah kemudian 50% dilaporkan menjadi hipersensitif sedang. Sebanyak 50% sampel yang menderita hipersensitif ringan menjadi 30 persen tidak hipersensitif dan 19 persen menjadi hipersensitif sedang. Sebanyak 85% mengatakan sangat puas.
Propolis telah diformulasikan sebagai terapi tambahan setiap hari selama 2 bulan bagi asma derajat ringan-sedang. Khayyal et al. (2003) melakukan penelitian pendahuluan terhadap 46 pasien penderita asma dengan menggunakan propolis dan asma. Terjadi penurunan produksi mediator inflamasi dan terjadi pengurangan serangan asma nokturnal dari rata-rata 2.5 kali/minggu menjadi 1 kali/minggu.
Vynograd et al. (2007) melakukan penelitan terhadap 90 pria dan wanita penderita penyakit genital HSV tipe 2 untuk membandingkan efikasi pengobatan dari salep Propolis Kanada yang mengandung flavonoid alami dengan salep
acyclovir dan plasebo terhadap kemampuan menyembuhkan dan gejala pengobatannya. Sebagai hasil, proses penyembuhan terbukti lebih cepat pada grup propolis. Sehingga disimpulkan, salep yang mengandung flavonoid terbukti lebih efektif daripada salep acyclovir dan plasebo dalam mengobati genital herpes lesion dan mengurang simptom lokal.
Ali dan Awadallah (2003) dalam penelitiannya terhadap 40 wanita yang tidak subur minimal 2 tahun dan menderita endometriosis ringan diberikan secara acak propolis (500 mg, dua kali sehari) atau plasebo selama 9 bulan. Sebanyak 12 orang (60 %) dari 20 orang yang diberikan propolis menjadi hamil dibandingkan dengan 4 orang (20 %) dari 20 orang yang diberikan plasebo. Tidak ada laporan mengenai efek samping dari propolis.
Samet et al. (2007) melakulan uji klinis, acak, buta ganda terhadap pasien
Recurrent Aphthous Stomatitis (RAS) dengan memberikan 500 mg propolis atau plasebo setiap hari. Analisis statistik menunjukkan propolis efektif menurunkan jumlah dari rekuren dan meningkatkan kualitas hidup dari pasien yang menderita RAS.
Botushanov et al. (2001) melakukan uji klinis terhadap pasta gigi silikat dengan ekstrak propolis terhadap plak gigi. Studi ini melibatkan 42 orang yang sehat. Pasta gigi dengan propolis menunjukkan hasil yang baik sebagai pembersih plak gigi, pencegahan terbentuknya plak dan efek antiinflamasi.
2.2. Antioksidan
. 2005; Nijveldt et al. 2001). Berikut (Tabel 2) adalah tabel yang menjabarkan kelompok flavonoid, jenis komponennya dan contoh sumber makanan yang mengandung flavonoid (Nijveldt et al. 2001). Efek flavonoid yang terpenting adalah dapat menangkap radikal bebas turunan oksigen reaktif. Penelitian in vitro juga menunjukkan bahwa flavomoid mempunyai efek antiinflamasi, antialergi, antivirus dan antikarsinogenik. Setiap grup flavonoid mempunyai kapasitas sebagai antioksidan (Amic et al. 2003; Manach et al. 2005; Kandaswami & Theoharides 2000; Nijveldt et al. 2001; Russo et al. 2000). Jenis
flavonones dan catechins merupakan kelompok flavonoids yang terkuat dalam melindungi tubuh terhadap radikal bebas. Quercetin merupakan contoh dari kelompok flavones yang banyak diteliti efeknya (Middleton et al. 2000; Kandaswami & Theoharides 2000; Nijveldt et al. 2001). Gambar 2 menyajikan struktur molekul dari masing-masing kelompok flavonoid.
Gambar 2.Struktur molekular dari masing-masing kelompok flavonoid (Nijveldt et al. 2001).
2.2.1. Efek Radikal Bebas pada Tubuh
Sel dan jaringan tubuh selalu terpapar dengan efek perusakan yang disebabkan oleh radikal bebas dan radikal bebas turunan oksigen/reactive oxygen species (ROS) yang normalnya terbentuk selama metabolisme oksigen atau dinduksi oleh kerusakan eksogen. Radikal bebas dapat menganggu fungsi selular dengan melakukan peroksidasi lipid yang berakibat kerusakan membran sel. Kerusakan ini dapat menyebabkan perubahan muatan listrik di sel, perubahan tekanan osmosis, menyebabkan pembengkakkan sel dan berakhir pada kematian sel. Radikal bebas dapat menarik bermacam-macam mediator inflamasi yang berkontribusi ke respon inflamasi dan kerusakan jaringan.
radikal bebas yang berbeda, dan juga dapat meningkatkan fungsi antioksidan endogen.
2.2.2. Aktifitas Antioksidatif
Berikut adalah mekanisme antioksidan dari flavonoid yaitu mengikat radikal secara langsung (direct radical scanvenging), melalui nitrit oksida,
xanthin oksidase, imobilisasi leukosit, interaksi dengan system enzim lainnya (Nijveldt et al. 2001).
2.2.2.1. Menangkap Langsung Radikal Bebas (Direct Radical Scavenging)
Flavonoid dapat mencegah perlukaan yang disebabkan oleh radikal bebas. Flavonoids dapat menstabilkan ROS dengan bereaksi dengan komponen radikal bebas yang reaktif. Oleh karena tingginya reaktifitas kelompok hidroksil dari flavonoids, radikal bebas akan dibuat tidak aktif, sesuai dengan reaksi berikut (Nijveldt et al.2001; Russo et al.2000).:
Flavonoid(OH) + R* flavonoid (O*) + RH
R* adalah radikal bebas dan O* adalah radikal bebas oksigen. Flavonoid yang selektif dapat secara langsung mengikat radikal bebas, dimana flavonoid lainnya dapat mengikat ROS yang disebut peroksinitrit (peroxynitrite) (Amic et al. 2003; Middleton et al. 2000; Kandaswami & Theoharides 2000; Nijveldt et al. 2001; Russo et al. 2000).
2.2.2.2. Mengikat Nitrit Oksida
menghasilkan nitrit oksida dan superoksida anion yang berlebihan terus-menerus. Nitrit oksida akan bereaksi dengan radikal bebas dan dengan demikian akan memproduksi peroksinitrit dalam jumlah besar serta bersifat merusak.
Ketika flavonoid digunakan sebagai antioksidan, radikal bebas akan diikat oleh flavonoid sehingga tidak dapat bereaksi lebih lama lagi dengan nitrit oksida dan mengurangi kerusakan. Menariknya, nitrit oksida dapat dianggap sebagai radikal bebas juga dan telah dilaporkan dapat diikat juga oleh flavonoid. Oleh karena itu telah diperkirakan bahwa pengikatan nitrit oksida mempunyai peranan dalam efek terapeutik dari flavonoid. Silibin adalah salah satu flavonoid yang dapat menghambat nitrit oksida (Nijveldt et al.2001).
2.2.2.3. Menghambat XanthinOksidase
Alur xanthin oksidase mempunyai implikasi penting sebagai rute perlukaan oksidatif pada jaringan khususnya pada keadaan iskemia-reperfusi.
Xanthin dehidrogenase dan xanthin oksidase terlibat dalam metabolisme xanthin
menjadi asam urat. Xanthin dehidrogenase adalah bentuk enzim yang muncul dalam keadaan normal, namun konfigurasinya dapat berubah menjadi xanthin
oksidase pada keadaan iskemik. Xanthin oksidase adalah sumber dari radikal bebas turunan oksigen reaktif. Pada fase reperfusi (reoksigenasi), xanthin
oksidase bereaksi dengan molekul oksigen dengan demikian akan melepaskan radikal bebas superoksida. Sedikitnya 2 jenis flavonoid, quercetin dan silibin, menghambat xanthinoksida sehingga menurunkan perlukaan oksidatif (Nijveldt
et al. 2001).
2.2.2.4. Imobilisasi Leukosit
komlemen dapat meyebabkan adhesi leukosit ke dinding endothelial, sehingga mengimobilisasi leukosit selama reperfusi. Penurunan jumlah leukosit yang imobilisaasi oleh flavonoid berhubungan dengan total komplemen di serum dan merupakan mekanisme protektif melawan kondisi yang berhubungan dengan inflamasi, seperti perlukaan reperfusi. Beberapa flavonoid dapat mencegah terhadinya degranulasi neutrofil tanpa mempengaruhi produksi superoksida, efek hambat beberapa flavonoid pada degranulasi sel mast ditunjukkan oleh karena modulasi reseptor kanak kalsium dalam membran plasma (Middletonet al. 2000; Nijveldt et al.2001 ).
2.2.2.5. Interaksi dengan Sistem Enzim Lainnya
Ketika ROS bereaksi dengan besi (Fe) maka menghasilkan peroksidasi lipid. Flavonoid spesifik dapat menyingkirkan besi (chelate iron) sehingga menghilangkan factor penyebab terjadinya radikal bebas. Quercetin diketahui mempunyai efek iron-chelatingdan iron-stabilizing.
Flavonoid juga dapat mengurangi aktivasi komplemen sehingga akan mengurangi adhesi sel inflamasi ke dinding endothelial dan akhirnya menghilangkan respon inflamasi. Gambaran lainnya flavonoid adalah dapat mengurangi terlepasnya peroksidase. Pengurangan ini dapat menghambat produksi ROS oleh netrofil.
Efek flavonoid lainnya adalah inhibisi metabolisme asam arakidonat. Efek ini merupakan efek antiinflamasi dan antitrombogenik dari flavonoid. Pelepasan asam arakidonat adalah awal dari respon inflamasi. Neutrofil yang mengandung lipoksigenase menghasilkan komponen kemotaksis dari asam arakidonat dan juga merangsang pelepasan sitokin (Middleton et al. 2000; Nijveldt et al. 2001).
2.2.2.6. Zat Antioksidan Lainnya.
dikenal. Secara umum mekanisme antioksidan dapat dibedakan menjadi dua yaitu efek akut dan kronik. Efek kronik melibatkan paparan Zn dalam waktu lama yang menghasilkan induksi beberapa substansi yang bertujuan sebagai antioksidan seperti metallothioneins. Oleh karena itu jika terjadi kekurangan Zn jangka panjang akan menyebabkan seseorang rentan terhadap beberapa stres oksidatif. Efek akut Zn melibatkan 2 mekanisme yaitu proteksi protein
sulfhydryls atau mengurangi OH dari H2O2 melalui antagonis redox-active
transition metals seperti besi dan tembaga. Proteksi kelompok protein sulfhydryl
diduga melibatkan reduksi reaktifitas sulfhydryl melalui 1 atau 3 mekanisme yaitu (1) pengikatan secara langsung Zn ke sulfhydryl, (2) pengikatan ke beberapa protein yang menghasilkan steric hindrance, (3) perubahan konformasi pengikatan protein ke tempat lainnya. Antagonism of redox-active, transition metal-catalyzed, site-specific reactions merupakan teori bahwa Zn dapat mengurangi cellular injury. Zn juga dapat mengurangi postischemic injury
beberapa jaringan dan organ melalui mekanisme yang melibatkan antagonism of copper reactivity. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mencari mekanisme yang secara potensial dapat menemukan fungsi antioksidan dan kegunaan Zn (Powel 2000).
Selenium sebagai mikromineral sangat penting bagi kesehatan manusia. Selenium dikenal sebagai konstituen selanoprotein yang mempunyai struktur dan peranan sebagai enzim. Selenium dibutuhkan untuk membentuk fungsi sistem imun dan menjadi kunci untuk melawan perkembangan virulesi dan progres HIV ke AIDS (Rayman 2000). Selain itu juga selenium mempunyai fungsi antioksidan. Defisiensi elemen ini pada hewan membuat mereka rentan terhadap stres oksidatif. Pada manusia, setidaknya ada 1 penyakit yang muncul hanya pada individu dengan defisiensi selenium (Burk 2002).
antioksidan natural dalam tubuh yaitu glutathione dan thioredoxin berfungsi untuk meregenerasi antioksidan saat mereka menetralkan radikal bebas.
Glutathione peroxidase dan thioredoxin reductasemerupakan enzim antioksidan yang mengandung selenium dan kerja enzim ini tergantung dari aktifitas selenium. Suplementasi selenium terbukti dapat mengurangi kerusakan DNA akibat proses oksidatif (Hansen et al. 2004). Sedangkan vitamin C dan E mempunyai aktifitas antioksidan yang sama dengan selenium (Johnson et al. 2003).
2.3. Kanker
Kanker adalah pertumbuhan sel-sel yang abnormal. Sel-sel kanker sangat cepat membelah meskipun ruang dan nutrisi terbatas. Kanker bukan satu jenis penyakit namun merupakan sekelompok penyakit. Kanker sangat heterogen, yaitu lebih dari 100 jenis kanker telah diketahui saat ini dan dalam setiap organ terdapat berbagai subtipe kanker. Beberapa kanker bersifat familial (keturunan), sedangkan lainnya bersifat sporadik, terjadi secara kebetulan (Perkins & Stern 1997).
2.3.1. Epidemiologi dan Dampak Kanker
Kanker saat ini merupakan masalah kesehatan utama tidak hanya di negara maju namun juga di negara berkembang. World Cancer Report
melaporkan berdasarkan data the International Agency for Research on Cancer
Menurut data Globocan IARC tahun 2002, kasus kanker yang paling sering terjadi adalah kanker paru, kanker payudara dan kanker kolorektal. Sedangkan kanker yang paling sering menyebabkan kematian adalah kanker paru, kanker lambung dan kanker hati (Parkin et al. 2002). Menurut data WHO (2004), jenis kanker terbanyak di Asia Tenggara adalah kanker paru, kanker lambung, dan kanker kolorektal. Di Indonesia, insiden kanker secara nasional belum diketahui karena belum adanya registrasi kanker berbasis populasi. Dari data patologi anatomi yang dikumpulkan oleh Sarjadi (2001) dari 10 provinsi di Indonesia ditemukan bahwa kanker tersering di Indonesia adalah kanker kolorektal, kanker kulit dan nasofaring. Sedangkan data terbaru berdasarkan data rekam medis RS. Kanker Dharmais, lima terbesar kanker dari tahun 2002 sampai 2007 adalah kanker payudara, kanker serviks, kanker kolorektal, kanker paru dan kanker nasofaring (RSKD 2008).
Selain dampak buruk terhadap fisik, pasien kanker juga mengalami dampak buruk terhadap sosial (Pardue et al. 1989), psikologis, emosi dan spiritual mereka seperti rasa takut akan kambuh kembali, depresi, body image
dan rasa percaya diri, rasa bersalah, dan gangguan dalam menjalin hubungan dengan orang lain atau menjalankan peranan di rumah serta di tempat kerja (Anonim 2009b).
untuk pengeluaran langsung, $10 juta untuk morbiditas atau disabilitas, dan $58 juta untuk mortalitas (Chirikos 2001).
Peningkatan insiden kanker berimplikasi pada perlunya peningkatan layanan dan pengobatan termasuk penyediaan obat dan pengobatan komplemen alternatif (CAM). Bila pelayanan kesehatan dan pengobatan pasien kanker semakin baik maka akan dapat meningkatkan usia harapan hidup dan kualitas hidup.
2.3.2. Sifat Kanker
Secara harfiah neoplasia mempunyai arti pertumbuhan baru, dan pertumbuhan baru ini disebut neoplasma. Menurut Sir Rupert Willis (1898-1980), seorang onkolog dari Inggris, neoplasma adalah massa jaringan yang abnormal, tumbuh berlebihan, tidak terkoordinasi dengan jaringan normal dan tumbuh terus meskipun rangsang yang menimbulkannya telah hilang. Proliferasi atau pertumbuhan tersebut disebut sebagai proliferasi neoplastik. Proliferasi neoplastik mempunyai sifat progresif, tidak bertujuan, tidak ada hubungan dengan kebutuhan tubuh dan bersifat parasitik. Sel neoplasma bersifat parasitik maksudnya adalah sel kanker bersaing dengan sel normal untuk mendapatkan segala kebutuhan untuk memenuhi metabolisme sel kanker pada penderitanya (host). Sel neoplasma bergantung pada host akan pemenuhan kebutuhan darah dan makanan, bahkan pada neoplasma tertentu diperlukan dukungan hormonal endokrin. Proliferasi neoplastik menimbulkan pembengkakan/benjolan pada jaringan tubuh yang disebut dengan istilah tumor. Jadi tumor berarti neoplasma yang menurut sifat biologiknya dibedakan atas tumor jinak dan tumor ganas. Semua tumor ganas disebut dengan kanker (Tjarta 2002).
2.3.3. Dasar Molekul Kanker
Karsinogenesis adalah proses pembentukan neoplasma atau tumor (Tjarta 2002). Sel yang oleh suatu penyebab berubah menjadi sel neoplastik akan membentuk kumpulan sel yang mengalami transformasi. Patogenesis terjadinya
kanker diawali dengan terjadinya perubahan genetik sehingga disebut sebagai penyakit genetik (Liotta & Liu 2001). Perubahan genetik atau kerusakan genetik disebabkan oleh berbagai penyebab seperti bahan kimia, virus, radiasi, faktor keturunan, hormon. Segala sesuatu yang menyebabkan kanker disebut dengan karsinogen (Tjarta 2002; Liotta & Liu 2001).
Terdapat 3 golongan gen pengatur pertumbuhan sel secara normal yaitu proto-onkogen, tumor suppressor gene(TSG), dan gen yang mengatur apoptosis sel (kematian sel). Gen proto-onkogen bertugas dalam mengatur proliferasi dan maturasi atau diferensiasi sel normal. Sehingga gen ini merupakan sasaran utama dalam perubahan genetik yang dapat mencetuskan proliferasi berlebihan.
Aktivasi proto-onkogen secara berlebihan dapat terjadi melalui perubahan struktur dalam gen, translokasi kromosom, peningkatan ekspresi gen atau mutasi pada elemen yang mengontrol ekspresi gen tersebut Mutasi demikian sering tampak pada sel-sel yang berproliferasi secara aktif. Proliferasi berlebihan dapat dicegah oleh TSG yang menghambat pertumbuhan, namun inaktivasi dan atau mutasi gen ini dapat menyebabkan hilangnya supresi pertumbuhan. Begitu juga jika terjadi inaktivasi gen yang mengatur apoptosis maka sel akan terus proliferasi. Jadi amplifikasi onkogen dan inaktivasi TSG dan gen apoptosis mengakibatkan hilangnya control pertumbuhan dan risiko terjadinya transformasi ganas (Tjarta 2002; Kresno 2008; Abbas et al.2000).
Disamping ketiga gen di atas terdapat golongan gen yang ke-empat yaitu gen yang berfungsi untuk memperbaiki kerusakan DNA yaitu gen perbaikan DNA (mismatch repair gene). Ketidakmampuan gen perbaikan DNA dalam menja lankan fungsi normalnya dapat berakibat perluasan mutasi pada gen lain dan mengakibatkan transformasi kearah kanker (Liotta & Liu 2001; Tjarta 2002).
2.3.4. Tahapan Karsinogenesis
Karsinogenesis adalah proses terjadinya kanker yang merupakan proses
