Buku Pintar Posbindu Ptm Penyelenggaraan Posbindu Ptm Seri 1 (2016)

MEMO

BUKU PINTAR POSBINDU PTM

PENYELENGGARAAN

W

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

OIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PEN YAKIT DAN PENYEHATAN UNGKUNGAN D1REKTORAT PENGENDALIAN PEN YAKIT TIDAK MENULAR

MEMO

MEMO

...Q

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENOERAl PENGENOAL.IAN PEN YAKIT DAN PEN YEHATAN lINGKUNGAN OIREKTORAT PENGENOAL IAN PEN YAK IT TIOAK MENUI.,AR

Peningkatan kejadian kesakitan dan kematian akibat Penyakit Tidak Menular (PTM) menjadi ancaman serius kesehatan masyarakat karena menambah beban ekonomi dan sosial bagi masyarakat. Dari 100 penderita PTM sebanyak 70 orang tidak menyadari dirinya mengidap PTM, sehingga terlambat dalam mendapatkan penanganan yang mengakibatkan terjadinya komplikasi, kecacatan bahkan kematian.

Kejadian PTM dapat dicegah melalui pengendalian faktor risiko PTM. Faktor risiko PTM ini meliputi merokok, kurang aktifitas fisik, diet tidak seimbang, dan konsumsi minuman beralkohol. Pengendalian faktor risiko PTM dapat dilakukan oleh masyarakatsendiri melalui kegiatan Posbindu PTM dengan biaya yang terjangkau .

Dalam menyelenggarakan Posbindu PTM, petugas pelaksana Posbindu PTM harus meningkatkan pengetahuan tentang PTM dan ketrampilan dalam melakukan monitoring dan deteksi dini faktor risiko PTM serta tindak lanjutnya melalui Buku Pintar Posbindu PTM.

Buku Pintar ini terdiri dari 6 seri, yaitu:

Buku Pintar seri 1 : Penyelenggaraan Posbindu PTM Buku Pintar seri 2 : Penyakit Tidak Menular dan

Faktor Risiko

Buku Pintar seri 3 : Pengukuran dan Pemerikasaan Faktor Risiko PTM

Buku Pintar seri 4 : Upaya Pengendalian Faktor Risiko PTM

Buku Pintar seri 5 : Respon Cepat PTM dan Cedera Buku Pintar seri 6 : Penyakit Kanker

Buku Pintar seri 1 ini, diharapkan dapat menjadi acuan bagi Petugas Pelaksana Posbindu PTM dalam menyelenggarakan kegiatan Posbindu PTM, sehingga dapat menjalankan kegiatan dengan benardan berkesinambungan. Akhirnya saya ucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi- tingginya kepada tim penyusun dan semua pihak yang telah terlibat dalam proses penyusunan buku ini, sehingga buku ini dapat terselesaikan dengan baik. Buku ini tentunya belum sempurna dan masih akan mengalami perbaikan sesuai dengaperkembangan yang ada.

Jakarta, November 2014 Direktur Pengendalian Penyakit Tidak Menular

Lampiran 4.

Form 5. Buku Monitoring Faktor Risiko PTM

lahun 20... Bulan

..

..

.. ..

VI

FAKTOR RISIKO ..Q ..Q

2

..Q

...

C'CJ

C'CJ

..

_'2

...

_E ..Q _E "ii _'3 VI ₀ E Q.

C'CJ

.,

...

..Q :E

.,

..

_{Q. I/)}

C'CJ ::IE < Cl Q.

.,

C

0 0

""

0

LL. < _z

en

Arus Puncak Ekspirasi (APE) Pemeriksaan Klinis Payudara dan IVA Kadar Alkohol Pernapasan les Amfetamin Urin

Lampira n 3.

Form 3. Buku Monitoring Faktor Risiko PTM

FAKTOR RISIKO

Tahun 20 ... Bulan

;: III :s C III

..,

;: III :s

...

.Q LL

...

III

:::E

;:

:

Gi

:::E C

..,

::::I :i

..,

II>

.a

_II> :s Cl <t

...

...

Q. VI

...

.Q 0 0

...

.Q E Q. 0 Z

...

II> c

Gula Darah puasa

Gula Darah Sewaktu

Total

Trigliserida

Buku Pintar Posbindu PTM Seri I Penyelenggaraan Posbindu PTM

KATA PENGANTAR

₁

DAFTAR lSI

3

I. PENDAHULUAN

4

Latar Belakang 4

Tujuan 6

II. KONSEP DASAR POSBINDU PTM

7

Pengertian 7

Sasaran Kegiatan 8

Wadah Kegiatan 9

Pelaku Kegiatan 9

Klasifikasi Posbindu PTM 10

Kemitraan 11

III .LANGKAH-LANGKAH PENYELENGGARAAN

POSBINDU PTM

₁₂

Persiapan 12

Pelatihan Posbindu PTM 16

Pelaksanaan Posbindu PTM 17

Penilaian dan Evaluasi Pelaksanaan Posbindu

PTM 25

Pembiayaan 33

IV. PENUTUP

34

DAFTAR PUSTAKA

₃₅

TIM PENYUSUN

₃₇

LAMPIRAN

38

Latar Belakang

Penyakit Tidak Menular (PTM) merupakan penyakit yang sering tidak bergejala dan tidak memiliki tanda klinis secara khusus. Hal ini menyebabkan seseorang tidak mengetahui dan menyadari kondisi tersebut sejak awal perjalanan penyakit. Keterlambatan penanganan akibat tidak adanya gejala atau tanda-tanda tersebut akan mengakibatkan tingginya biaya yang harus dikeluarkan untuk pengobatan. Bila seseorang sudah menyandang penyakit tidak menular, maka akan sulit diobati dan dikembalikan pada kondisi normal.

Kejadian ini dapat dicegah melalui pengendalian faktor risikonya. Dengan diketahui atau dideteksinya faktor risiko PTM seperti merokok, kurang aktivitas fisik, diet tidak seimbang, konsumsi alkohol, tekanan darah tinggi, gula darah tinggi, kolesterol tinggi, berat badan lebih dan obesitas, serta adanya sumbatan jalan napas dan lain-lain diharapkan masyarakat menjadi mawas diri untuk mengendalikan faktor risikonya dan segera mencari pertolongan pada petugas kesehatan di puskesmas, klinik swasta maupun praktek dokter swasta. Kegiatan monitoring dan deteksi dini faktor risiko PTM serta tindak lanjut dini ini dapat dilakukan oleh masyarakat melalui kegiatan Posbindu PTM.

Buku Pintar Posbindu PTM Seri I Penyefenggaraan Po sblndu PT M

Lampiran 2.

Form 2. Buku Monitoring Faktor Risiko PTM

Tahun 20 ...

FAKTOR Bulan

RISIKO

..

..

_...

... ·c

..

..

... GO GO

'"

..

=

GO

'" 2 GO 1: _{'ii C}

..

.CI

=

... 'S

c _{.CI '"} ::I

..,

..

=

GO 2 GO GO

'" GO :iii:

..,

a

...

c.

..

..,

u.. GO 0 0

..

(f) Z Q

Berat Badan Tinggl Badan Indeks Massa Tubuh I.lngkar Perut Tekanan Darah

."

Lampiran 1.

Form 1. Buku Monitoring Faktor Risiko PTM

FAKTOR RISIKO

Tahun 20 ...

Bulan

'i: I'll := I: I'll

..,

'i: I'll 2 .Q

GI LI.

....

GI

...

I'll :E

1: _Q.

«

Qj :E

VI

.a

'c

_:= :; 1/1 :=

.., ..,

=

«

...

GI

GI

....

_Q.

GI

en

...

GI .CI 0

....

..IiI: 0

...

GI .CI E GI Q. 0 Z

...

GI .CI E GI VI GI

c

Merokok

Kurang Makan Sayur dan Buah

Kurang Aktifitas fisik

Konsumsi minuman

beralkohol

Stress

Masyarakat perlu menyadari dampak dan akibat buruk dari kejadian PTM. Peningkatan kepedulian masyarakat dilakukan melalui pemberdayaan dan peningkatan peran sertanya. Masyarakat berperan sebagai pelaku di samping sebagai sasaran kegiatan untuk mengendalikan PTM

Kegiatan Posbindu PTM dikembangkan terintegrasi dengan kegiatan lain yang sudah ada di masyarakat atau pada tatanan tempat seperti di sekolah, tempat kerja, tempat tinggal dan tempat umum lainnya. Pengelolaan Posbindu PTM yang dilakukan secara optimal, akan berdampak terhadap tingkat perkembangan dan kinerja suatu Posbindu PTM di suatu wilayah. Oleh karena itu masyarakat harus diberikan bimbingan dan fasilitasi dalam melakukan peranannya. Bekal pengetahuan dan keterampilan dalam melakukan kegiatan deteksi dini, monitoring faktor risiko PTM dan tindak lanjutnya dalam penyelenggaraan Posbindu PTM melalui buku ini diharapkan dapat menjadi panduan dalam penyelenggaraan di lapangan.

Tujuan

Tujuan tersusunnya buku pintar seri 1 tentang Penyelenggaraan Posbindu PTM ini adalah :

1. Tujuan umum

Setelah membaca buku ini diharapkan mampu memahami dan menyelenggarakan Posbindu PTM.

2. Tujuan khusus

Setelah membaca buku ini diharapkan mampu memahami dan melaksanakan :

a. Konsep Dasar Posbindu PTM

b. Langkah-Iangkah mengembangkan dan melaksana-kan Posbindu PTM

c.

_{Penilaian dan Evaluasi Hasil pelaksanaan Posbindu}

PTM

Pengarah:

Direktur Pengendalian Penyakit Tidak Menular

Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Kementerian Kesehatan RI

Tim Penyusun :

Dr. Ekowati Rahajeng , SKM. M.Kes

Titi Sari Renowati, SKM, M .Sc.PH

dr. Lily Banonah R, M .Epid

dr. Prima Yosephine, MKM

dr. Niken Wastu Palupi, MKM

drg . Dyah Erti Mustikawati, MPH

dr. Aries Hamzah

dr.Sylviana Andinisari, M.Sc

dr. Sedya Dwisangka

dr. Esti Widiastuti, M.Sc.PH

dr. Chita Septiawati, MKM

Robert Meison Saragih, SKM, M.Kes

dr. Hj . Farina Andayani

dr. Tiara Pakasi, MA

Setyadi, ST, M.Kes

dr. Sorta Rosniuli, M.Sc

Devi Suhailin, SKM

Lily Matondang, SKM

Mugi Wahidin, SKM, M .Epid

Siti Aisah, SKM

dr. Masitah Sari Dewi

dr. Prihandriyo Sri Hijranti

Rindu Rachmiaty, SKM

Nuraini, SKM, M.sc

dr.lis Affandi

Resti, SKM

Dr. Nunik Kusumawardhani, SKM, M .Kes

dr. Ernanti Wahyurini, M.Sc,

Ismoyowati, SKM, M.Kes

Kementerian Kesehatan RI, Pusat Promosi Kesehatan,

20 11. Rencana Operasional Promosi Kesehatan Dalam Pengendalian PTfv1 Tahun 2070-2074. Jakarta.

Perkeni,

2011.

_{Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan}

Diabetes fv1elitus Tipe 2 di Indonesia. Jakarta.

Rahajeng , Ekowati,

2007 .

_{Kegiatan Posbindu PTfv1. Jakarta.}

Kementerian Dalam negeri RI,

2007.

_{Pedoman Penataan}

Kelembagaan fv1asyarakat. Jakarta.

Kementerian Kesehatan RI,

2007.

_{Pedoman Strategi KIf}

Keluarga Sadar Gizi (KadarzO . Jakarta.

Kementerian Kesehatan RI,

2011.

_{Pedoman Umum}

Pengelolaan Posyandu. Jakarta.

Kementerian Kesehatan RI.

2010.

_{Pedoman Umum}

Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif Jakarta.

Kementerian Kesehatan RI,

2011.

_{Revitalisasi Kebijakan Dasar}

Pusat Kesehatan fv1asyarakat. Jakarta.

Pengertian

Posbindu PTM merupakan wujud peran serta

masyarakat dalam kegiatan deteksi dini, monitoring dan tindak lanjut dini faktor risiko PTM secara mandiri dan berkesinambungan. Kegiatan ini dikembangkan sebagai bentuk kewaspadaan dini terhadap PTM mengingat hampir semua faktor risiko PTM tidak memberikan gejala pada yang mengalaminya.

Posbindu PTM menjadi salah satu bentuk upaya

kesehatan masyarakat atau UKM yang selanjutnya

berkembang menjadi upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dalam pengendalian faktor risiko PTM di bawah pembinaan Puskesmas .

Kegiatan deteksi dini dan monitoring faktor risiko Penyakit Tidak Menular (PTM) meliputi merokok, kurang konsumsi sayur dan buah, kurang aktivitas fisik, konsumsi alkohol, pengukuran berkala Indeks Massa Tubuh (IMT), lingkar perut, tekanan darah, Arus Puncak Ekspirasi (APE)

dan pemeriksaan gula darah sewaktu, kolesterol totaL

trigliserida , pemeriksaan klinis payudara (Clinical Breast fxamination/CBE), pemeriksaan lesi pra kanker dengan Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA), kadar alkohol dalam darah, tes amfetamin urin, serta potensi terjadinya cedera .

Posbindu PTM dilaksanakan dengan 5 tahapan layanan, namun dalam situasi kondisi tertentu dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan kesepakatan bersama. Kegiatan tersebut berupa pelayanan deteksi dini, monitoring terhadap faktor risiko penyakit tidak menular dan tindak lanjut dini seperti konseling serta rujukan ke Puskesmas.

Jika pada wawancara, pengukuran, pemeriksaan hasilnya tidak sesuai dengan kriteria baik, maka dilakukan tindak lanjut berupa pembinaan secara terpadu melalui penyuluhan kelompok atau konseling secara perorangan dan kelompok, sesuai dengan kebutuhan . Selanjutnya yang memerlukan penanganan lebih lanjut dirujuk ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL).

Sasaran Kegiatan

Sasaran utama adalah kelompok masyarakat sehat, berisiko dan penyandang PTM berusia 15 tahun ke atas.

Buku Pintar Posbindu PTM Seri I Penyelenggaraan Posbmdu PTM

WHO, 2011. Global Status Report on Non Communicable Diseases 2070. Geneve, Switzerland: WHO.

WHO, 2013. Global Status Report on Road Safety 2073. Geneve, Switzerland: WHO.

WHO, 2013. Mental Health Action Plan 2073 -2020. Geneve, Switzerland: WHO.

Peter Sheehan et aI., 200B, "Investing in the Future: An Assessment of the Returns to Investment in Health Innovation" (framework paper prepared for the APEC Life Science and Innovation Forum VI, Lima, Peru, August 14-15).http://www.cfses.com/documents/200B_CSES_LSI F_VL_ APECJ nvesti ngj n_the_Futu re.pdf

Bloom, D.E, Cafiero, E.T, Jane-L\opis, E., Abrahams-Geseel, S., Bloom, L.R., Fathima, S., Freighl, A.B., Gaziano, T., Mowafi, M., Pandya, A., Prether, K., Rosenberg, L., Seligman, B., Stein, A.Z.,

&

Weinstein, C, 2011. The Global Economic Burden of Noncommunicable Diseases. Geneve: World Economic Forum,.

WHO, 2003 . The Protocol For The WHO Study on The Effectiveness of Community Based Programmes For NCO Prevention and Control (COMPASS) . Geneve, Switzerland: WHO.

Kementerian Kesehatan RI, Pusat Promosi Kesehatan, 2011 .

Buku Paket Pelatihan Petugas pelaksana Kesehatan dan Tokoh Masyarakat dalam Pengembangan Desa Siaga (Untuk Petugas pelaksana). Jakarta.

Kementerian Kesehatan RI, Pusat Promosi Kesehatan, 2011.

Panduan peningkatan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di Rumah Tangga .Jakarta .

Buku Pintar Kader ini bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan para Petugas Pelaksana Po sb indu PTM , sehingga dapat melaksanakan kegiatan detek si dini, monitoring dan tindak lanjut dini faktor risiko PTM secara optim al. Terlaksananya kegiatan Posbindu PTM yang optimal akan dapat mengendalikan faktor risiko PTM sehingga prevalensi PTM di masyarakat dapat ditekan.

Peran masyarakat serta dukungan dari lintas sektor seperti dunia usaha, lembaga pendidikan, lembaga swadaya

masyarakat, pimpinan masyarakat, organisasi/institusi,

tenaga kesehatan serta petugas pelaksana Posbindu PTM diperlukan untuk memperluas cakupan kegiatan Posbindu PTM sehingga hasil yang dicapai akan bermakna dan berdaya ungkit besar dalam menekan angka kesakitan dan kematian akibat PTM.

Buku Pintar Posblndu PTM Seri I Penyelenggaraan Posbindu PTM

Wadah Kegiatan

Penyelenggaraan Kegiatan Posbindu PTM dapat dilakukan di lingkungan tempat tinggal dalam wadah desa / kelurahan ataupun fasilitas publik lainnya seperti sekolah dan perguruan tinggi, tempat kerja, tempat ibadah, pasar, terminal dan sebagainya.

Kegiatan ini dapat berlangsung secara terintegrasi dengan kegiatan masyarakat yang sudah aktif seperti majelis taklim , karang taruna, Persatuan Diaberesi Indonesia (PERSADIA), Klub Jantung Sehat, kelompok kebaktian, dan lain-lain. Kegiatan ini juga dapat dikembangkan pada

kelompok khusus seperti kelompok Jemaah Haji, anak

sekolah, pekerja/karyawan, pengemudi di perusahaan angkutan/Perusahaan Otobus (PO) atau di terminal,

kelompok masyarakat adat, kelompok masyarakat

keagamaan, petani/nelayan, masyarakat binaan negara di lembaga pemasyarakatan dan lain-lain

Posbindu PTM dalam pelaksanaannya di lapangan

dapat bersama-sama dengan program atau pelayanan

lainnya yang diberikan, dalam rangka menarik minat dan

meningkatkan kepatuhan masyarakat seperti Posyandu

Balita , Posyandu lansia maupun Puskesmas Keliling dan lain lain.

Pelaku Kegiatan

Penyelenggaraan Posbindu PTM dilakukan oleh petugas pelaksana posbindu PTM yang berasal dari kader kesehatan yang telah ada atau beberapa orang dari

masing-masing kelompok/organisasi/lembaga/tempat

kerja yang bersedia menyelenggarakan posbindu PTM, yang dilatih secara khusus, dibina atau difasilitasi untuk melakukan pemantauan faktor risiko PTM di masing-masing

kelompok atau organisasinya.

Petugas Pelaksana Posbindu PTM memiliki kriteria antara lain, mau dan mampu melakukan kegiatan Posbindu PTM, dan lebih diutamakan berpendidikan minimal SLTA atau sederajat.

Pembinaan pelaksanaan kegiatan Inl adalah

puskesmas pembina wilayah tersebut dan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota setempat.

Klasifikasi Posbindu PTM.

Berdasarkan jenis kegiatan deteksi dini, pemantauan dan tindak lanjut yang dapat dilakukan oleh Posbindu PTM , maka dapat dikelompokan menjadi 2 kelompok Posbindu PTM, yaitu :

a. Posbindu PTM Dasar meliputi pemeriksaan deteksi dini faktor risiko yang dilakukan dengan wawancara terarah melalui penggunaan instrumen untuk mengidentifikasi riwayat penyakit tidak menular dalam keluarga dan yang telah d iderita sebelumnya, perilaku berisiko, potensi terjadinya cedera, pengukuran berat badan, tinggi badan, lingkar perut, IMT, pengukuran tekanan darah, serta konseling.

b. Posbindu PTM Utama meliputi kegiatan Posbindu PTM Dasar ditambah dengan pemeriksaan gula darah,

kolesterol total, trig liserida, pengukuran APE,

pemeriksaan atau konseling IVA serta (BE, pemeriksaan kadar alkohol dalam darah dan tes amfetamin urin bagi pengemudi, yang dilakukan oleh tenaga kesehatan terlatih (Dokter, Bidan, perawat kesehatan / tenaga ahli teknologi laboratorium medik / lainnya)

Buku Pintar Posbindu PTM Seri I Penyelenggaraan Posbindu PTM

Pembiayaan

Pembiayaan dapat berasal dari bantuan Pemerintah, kerjasama dengan pihak swasta, dana iuran peserta ataupun dari sumber lainnya.

Dana yang terkumpul dari berbagai sumber ini, dapat dipergunakan untuk mendukung penyelenggaraan Kegiatan Posbindu PTM seperti:

1. Biaya penyelenggaraan pertemuan sosialisasi

2. Biaya penyediaan peralatan dan bahan habis pakai

3. Biaya pelatihan dan penyegaran petugas pelaksana Posbindu PTM

4. Biaya operasional Posbindu PTM seperti transport petugas pelaksana

5. Bantuan biaya rujukan bagi yang membutuhkan .

6. Bantuan biaya duka bila ada anggota yang mengalami kecelakaan atau kematian

Obesitas sentral

7

I

Tekanan >25% :525% darah tinggi

:54% tida normal

8

I

paru sederhana >4%

>6,5% :56,5%

9 Hil2erglikemia

10 Hiperkolesterolemia >1% :51 % 11 Hipertrigliserida >1%

0100

> 2 OJOC

12 Benjolan payudara

13 IVA positif >3% 14 Kadar alkohol dalam > 1%

darah positif

15 Amfetamin urin positif >1% 16 Penyuluhan rokok <80% 17 Penvuluhan IVA dan <80%

18

I

Penvuluhan ootensi cedera <80%

Penilaian dilakukan untuk masing-masing faktor risiko PTM. Selanjutnya akan dianalisa dan dilakukan langkah-Iangkah atau intervensi yang harus dilakukan oleh pengelola Posbindu PTM berserta puskemas pembina . sesuai dengan faktor risiko atau masalah yang ada .

Bukll Pinta r Posbindu PT M Serl I Penyelenggaraa n Posbindu PT M

Posbindu PTM Utama dilaksanakan bila memiliki sumberdaya b erupa peralatan, tenaga kesehatan dan tempat pemeriksaan yang memadai. Bila kelompok/ organisasi / institusi di masyarakat ini belum memiliki sumber daya yang mencukupi, maka pengembangan dilakukan pada tahap awal dengan Posbindu PTM Dasar. Seiring dengan perkembangan sumber daya yang dimiliki, maka Posbindu PTM dasar dapat ditingkatkan menjadi Posbindu PTM Utama.

Kemitraan

Dalam penyelenggaraan Posbindu PTM pada tatanan desa/kelurahan perlu dilakukan kemitraan dengan forum desa/kelurahan siaga aktif untuk mendapatkan dukungan dari pemerintah daerah. Selain itu kemitraan dengan pos kesehatan desa/kelurahan, industri, dan klinik swasta perlu dilakukan untuk mendukung implementasi dan pengembangan kegiatan. Kemitraan dengan pihak swasta sebaiknya menggunakan pola kesetaraan dan keterbukaan melalui fasilitasi Puskesmas.

Dukungan dapat berupa sarana/prasarana lingkungan yang kondusif untuk menjalankan pola hidup sehat misalnya fasilitas olah raga atau sarana pejalan kaki yang aman dan sehat. Melalui klinik desa siaga (jika sudah ada) dapat dikembangkan sistem rujukan dan dapat diperoleh bantuan teknis medis untuk pelayanan kesehatan. Sebaliknya bagi forum Desa Siaga penyelenggaraan Posbindu PTM merupakan akselerasi pencapaian Desa/Kelurahan Siaga Aktif. Kemitraan dengan industri misalnya industri farmasi bermanfaat dalam pendanaan dan fasilitasi alat kesehatan untuk pelaksanaan Posbindu PTM.

Kemitraan dengan klinik swasta bermanfaat untuk memperoleh bantuan tenaga dalam pelayanan medis atau alat kesehatan lainnya. Bagi klinik swasta, kontribusinya dalam penyelenggaraan Posbindu PTM dapat meningkatkan citra dan fungsi sosialnya.

Penilaian dan Evaluasi pada tingkat Posbindu

PTM

Untuk melihat sejauh mana keberhasilan Posbindu

PTM dalam melakukan penge lolaan faktor risiko bagi

pesertanya, perlu dilakukan penilaian terhadap proporsi

faktor risiko PTM pada Posbindu PTM yang me rupakan

perhitungan persentase hasil pengukuran faktor risiko PTM dari semua peserta Posbindu yang diperiksa.

Proporsi faktor risiko dikelompokan menjadi 2, yaitu merah jika proporsi faktor risiko PTM tinggi dan hijau jika proporsi faktor risiko PTM rendah . Kondisi tersebut menjadi dasar bagi koordinator Posbindu PTM untuk merencanakan pembinaan pada anggotanya secara lebih optimallagi .

Proporsi Faktor Risiko PTM:

L Positif faktor risiko PTM X100%

L Peserta yang melakukan pemeriksaan pad a posbindu PTM

label 3. Proporsi faktor risiko PlM pada Posbindu PlM

2 Kurang aktivitas fisik

3 Merokok

Konsumsi minuman 4

beralkohol

5 Iindeks Massa Tubuh >20%

(IMT) (obesitas)

Persiapan

Setelah mengadakan pertemuan advokasi dan sosialisasi dengan pihak Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dan Puskesmas, maka puskesmas menindaklajuti dengan mengidentifikasi kelompok-kelompok potensial yang sudah ada di wilayah kerjanya.

Kelompok potensial aktifdi masyarakat disosialisasikan tentang masalah PTM dan faktor risikonya serta diberi motivasi untuk mau menyelenggarakan kegiatan Posbindu PTM. Kesepakatan bersama yang dihasilkan menjadi bahan perencanaan dalam mengembangkan Posbindu PTM sesuai dengan sumber daya yang tersedia .

Kesepakatan yang dihasilkan berupa:

• Kesepakatan menyelenggarakan Posbindu PTM

• Menetapkan siapa yang bersedia sebagai Petugas Pelaksana Posbindu PTM, pembagian peran, dan fungsinya

• Menetapkan jadwal pelaksanaan Posbindu PTM.

• Menetapkan jenis layanan Posbindu PTM

• Melengkapi sarana dan prasarana pendukung kegiatan termasuk pembiayaan

• Menetapkan mekanisme kerja antara kelompok potensial dengan tenaga kesehatan serta Puskesmas.

n::l ::J

ii)'2'

...

o

..., o E ... QJ ...0 C n::l n::l ... n::l ""0 C QJ n::l 3:: n::l ...0 E QJ E 0 ) C n::l ... n::l '+-..., V1 o 0.. V1 QJ ..., QJ 1""0 c n::l V1 -n::l 0 _ ... ..c n::l n::l _OC

... n::l- QJ ... o ..., o

E _...

QJ ...0 C n::l n::l ... ru ""0 C QJ ru 3:: ru ...0 E QJ E 0) C ru ... n::l o '+-_..., V1 o 0.. V1 QJ ..., QJ ""0 _...

C

E

n::l ..., QJ - C

V1

E'-Lf)

rYl o::t

.,-.,-

; j

a.

c::

K r i t e r i a Saran dan Tindak Lanjut Individu Rujukan

Nilai APE < Nilai

·

Tidak merokok dan menghindari asap rokok • Mengunjungi klinik upaya berhenti merokok Prediksi

No Pengukuran Faktor Risiko Pengukuran fungsi Paru 8

Sederhana I;Il

c: ;<:" c:

·

Diet sehat dengan kalori seimbang, Gula Darah Bila nilai hasilnya

:0

:;:I

mg/dL .,

I>l _{• Mempertahankan berat badan ideal,}

00 _{9 • Melakukan aktivitas fisik teratur ( seperti jalan}

'"

a-s' _{kaki 3 km / olah raga 30 menit/hari) mengurangi}

CL

c:

\1 konsumsi gula, garam lema k

---l

3:

·

Cek GD tiap 1 bulan sekali.

VI

·

Diet sehat dengan kalori seimbang, Kolesterol Bila nilai hasilnya

"0 240 mg/dL

I'D

:;:I - .-

·

Mempertahankan berat badan ideal,

"'<

I'D 10

ii" Melakukan aktivitas fisik teratur ( seperti jalan

:;:I

·

kaki 3 km / olah raga 30 menit perhari minimal

8::

III

-,

III 5x/m inggu)

:;:I

'"

"0 Trigliserida Bila nilai hasilnya Penyuluhan (KIE) diet seimbang dan rendah lemak,

0

11

0- _{mg/dL peningkatan latihan fisik, periksa berkala}

;:i'

n. c:

Benjolan

"0

---l _{12 Pada}

3:

Payudara

D i t e m u k a n SADARI , diet seht, kontrasepsi hormonal berganti non hormonal

III

No Pengukuran Kriteria Saran dan Tindak Lanjut Individu

Faktor Risiko Rujukan

OJ Indeks Massa

I

tidak berhasil pada _{I •} Diet sehat dengan kalori seimbang, rajin aktifitas

7<" c:

C Tubuh kunjungan 3 bulan fisik

5

-0

berikutnya. _{• Mempertahankan berat badan ideal}

...

-,

6'

Ling kar Perut

I

tidak berhasil pada· Diet sehat dengan kalori sei mbang,

<T

'" :;

0.. 6

c: kunjungan 3 bulan • Mempertahankan berat badan ideal, rajin aktifit as

-0 benkutnya. fisik

-;

V>

Tekanan Bila tekanan darah

::1 .

Darah 140/90

::I iD ::I 8;; OJ

...

"

6' 7 '"cr :;-0.. C -0 --i

Tips hidup sehat (melihat hasil indikator Faktor risiko lain): Penyuluhan /konseling tentang faktor risiko hipertensi seperti

• Mengurangi konsumsi garam (jangan melebihi 1 sendok teh garam atau melebihi 2000 rng natrium/sodium per hari)

• Melakukan aktivitas fisik teratur ( seperti jalan kaki 3 km / olah raga 30 menit perhari minimal 5x/minggu)

• Tidak merokok dan menghindari asap rokok • Diet sehat dengan kalori seimbang,

• Mempertahankan berat badan ideal, • Menghindari minum alkohol berlebihan

»

_iij"

...

C

C ...

OJ @

c: c:

"

tm

-u

s·

"

...

.... _c.. -0 _II>

0

II> iij" -=

0-3 3

0.. _c..

c _II>

-u

...

II>

--i

=r-VI /1) ::l . -u /1) ::I '< /1) iD ::I gg '"

i

"

::I

'"

-u

OJ

0- 3 .' •

3 ' • I I

0..

c

-

'C--u

-

-11

t

, - -." II> 3

... ... ("I II)

...

II>

'"

3 :SO

C

5'

--

---::::

--;:;:

»

iij"

...

C C

...

II> c.. Il>

...

Ie C iij" c.. II>

...

II>

=r-»

iij"

...

C C c..

II> ...

::I

_. II> Ie ...

." 0

II)

-:::!. II)

c..'"

II> it

...

...

0

...

_II>

0-...

( l ) A ( l ) \ J 7 \ J

:::J(l)--I:::::"O

cD'

(l) C :3

0-o r - ' A O P ' : : J ..., (l) C (l) -- 0...

:::J -r- - . Vl c: C

" (l)

'A-: 'A-: J O A - ' ( l ) \ J

:::::!. 0 (l) ;::;: Vl

::J -. (l) (l)

;::::;: (l) 0 0- ::J (l)

. (l) ro (l) OJ :3 ro 0... (l) o...-'ro::J

(l) 0 ::J"'O

-. .--r 1O ro

(l) 0 (l) -.

::J"'.--r::J(l)

- (l) _{_(l)(l)}

-"'0 0... (l)

or

ro (l) .--r ::J

(l)

A::JCVl

-.--r Aro

o

:::::!. C "'0

< l O - ' r o

< - A - '

Vl (l)

:3 ro 0... "0

ro :::::!. (l) (l)

.--ro...-'o.. ro (l) 1O (l)

-. - C

0...(l)(l)(5l

(l) (l) Vl ::J .--r 0... (J"

C

-.--r A (l) _.J

roC::J"'o..

Vl -. _ c:

0...

{

Tabel 2. Saran dan Tindaklanjut Individu terhadap penilaian faktor risiko

No Pengukuran

Faktor Risiko Kurang

makan sayur

1

dan buah

Kurang aktifitas fisik

2

M erokok

3

Saran dan Tindak Lanjut Individu

Konseling dan penyuluhan meningkatkan konsumsi buah dan sayur 5 korsi sehari serta Gizi

dan konseling fa tor risiko lain yang menja i masalah p-ada individu tersebut

Konseling dan penyuluhan meningkatkan aktifitas fisik 3-5 kali seminggu minimal 30 men it, diet sehat dan seimbang dan konseling faktor risiko lain yang menjadi masalah pada individu tersebut

Tidak merokok dan menghindari asap rokok

Konsumsi tidak berhasil pada Nasehat mengendalikan konsumsi alkohol dengan

mlnuman kunjungan 3 bulan mengurangi sedikit demi sedikit

beralkohol berikutnya .

4

Kriteria Rujukan tidak berhasil pada kunjungan 3 bulan berikutnya.

tidak berhasil

bada kunjungan 3 ulan berikutnya.

tidak berhasil pada

kunjungan 3 bulan berikutnya.

[image:19.841.11.576.25.356.2]

Penilaian faktor risiko PTM dilakukan pada setiap individu untuk masing- masing f akto r ri siko PTM. Selanj utnya akan dianalisa dan dilakukan langkah-Iangkah atau intervensi yang harus dilakukan oleh individu tersebut sesuai dengan faktor risiko yang dimi li ki.

Tindak lanjut dan pembinaan yang dilakukan dapat berupa penyuluhan dan edukasi lebih mendalam terhadap para peserta Posbindu PTM yang berisiko, peningkatan

aktifitas fisik bersama, merujuk ke Puskesmas dan

berkonsultasi dengan tenaga kesehatan. Untuk jelasnya dapat dilihat sebagai berikut:

Pelatihan Petugas Pelaksana Posbindu PTM

Kegiatan ini dapat diselenggarakan oleh masyarakat;

kelompok / lembaga / institusi yang bersedia

menyelenggarakan posbindu PTM dengan difasilitasi oleh Puskesmas maupun Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota

Pelatihan bertujuan untuk memberikan pengetahuan

tentang PTM faktor risiko, dampak, dan upaya yang

diperlukan dalam pencegahan dan pengendalian PTM,

memberikan pengetahuan tentang Posbindu PTM,

memberikan kemampuan dan keterampilan dalam

memantau faktor risiko PTM dan memberikan ketrampilan dalam melakukan konseling serta tindak lanjut lainnya.

Peserta pelatihan adalah petugas pelaksana Posbindu

PTM. Agar pelatihan berlangsung efektif jumlah

seluruh peserta maksimal 30 orang yang berarti

Puskesmas akan melatih 6 Posbindu PTM yang masing-masing Posbindu PTM terdiri dari 5 orang . Waktu pelaksanaan pelatihan selama 3 hari atau disesuaikan dengan kondisi setempat dengan modul yang telah dipersiapkan.

Pelaksanaan Posbindu PTM

Waktu

Posbindu PTM diselenggarakan sebulan sekali,

bila diperlukan dapat lebih dari satu kali dalam sebulan. Pelaksanaan waktu ini dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan kesepakatan bersama.

Tempat

Tempat pelaksanaan adalah tempat yang sudah disepakati dan menjadi tempat yang rutin bagi kelompok tersebut melaksanakan kegiatan.

Posbindu PTM dapat dilaksanakan di rumah warga pada lingkungan pemukiman, balai desa/kelurahan, salah satu kios di pasar, salah satu ruang perkantoran/klinik perusahaan, ruangan khusus di sekolah, salah satu ruangan di dalam lingkungan tempat ibadah, atau tempat tertentu yang disediakan oleh masyarakat secara swadaya. Khusus pemeriksaan IVA dan (BE memerlukan ruangan khusus dan tertutup.

Buku Pintar Posbindu PTM Seri t Penyelenggaraan Posbindu PTM

Penilaian dan Evaluasi Kegiatan Posbindu PTM

Penilaian dan Evaluasi pada tingkat Individu

Penilaian faktor risiko PTM terhadap individu

dikategorikan memiliki faktor risiko PTM jika berperilaku sebagaimana faktor risiko tersebut atau mempunyai nilai yang tidak norma sebagaimana kriteria Penilaian Faktor Risiko PTM di bawah ini :

Tabel 1. Penilaian Faktor Risiko PTM

Faktor Resiko Kriteria Tidal( Normal

Kurang makan 5 porsi sehari

1

buah dan sayur

2 Kurang aktivitas fisik 150 menit per minggu

3 _{Merokok Va}

Konsumsi minuman Va

4

beralkohol

I ndeks Massa 25 obesitas

5 _{Tubuh (IMT)}

Lingkar perut Laki-Iaki 90 em

6

Perempuan 80 em

Tekanan darah Sistole 140 mmHg

7

Diastole 90 mmHg

8 Fungsi paru sederhana Dibawah nilai prediksi

9 Gula darah >200 mg/dL hiperglikemi

10 Kolesterol darah > 190

11 Trigliserida 140 hipertrigliserida

12 Benjolan payudara Ditemukan

13 _{IVA Positif}

Kadar alkohol Positif

14

pernafasan

15 Amfetamin urin Positif

kartu mengalami kondisi darurat di perjalanan.

Hasil dari setiap jenis pengukuran/pemeriksaan faktor risiko PTM pada setiap kunjungan peserta ke Posbindu dicatat pada Buku Monitoring FR PTM oleh masing-masing Petugas Pelaksana Posbindu PTM. Demikian pu la tindak lanjutnya yang dilakukan ataupun anjuran .

2) Buku Pencatatan Posbindu PTM

Buku pencatatan diperlukan untuk mencatat identitas dan keterangan lain mencakup nomor, No KTP/ kartu identitas lainnya, nama, umur, danj enis kelamin. Buku ini merupakan dokumen/file data pribadi peserta yang berguna untuk konfirmasi lebih lanjutjika suatu saat diperlukan. Melalui buku ini, dapat diketahui karakteristik peserta secara umum. Buku Pencatatan Faktor Risiko PTM diperlukan untuk mencatat semua kondisi faktor risiko PTM dari setiap anggota/peserta.

Buku ini merupakan alat bantu mawas diri bagi koordinator dan seluruh petugas Posbindu PTM dalam mengevaluasi kondisi faktor risiko PTM seluruh peserta. Kondisi kesehatan seluruh peserta dapat terpantau secara langsung melalui buku ini, sehingga koordinator maupun petugas dapat mengetahui dan mengingatnya serta memberikan motivasi lebih lanjut. Buku tersebut juga merupakan sumber data surveilans atau riset/penelitian jika suatu saat diperlukan.

Tahapan Layanan Posbindu PTM

Posbindu PTM dilaksanakan dengan 5 tahapan layanan, namun dalam situasi kondisi tertentu dapat disesua ikan dengan kebutuhan dcln kesepakatan bersama.

Kegiatan tersebut dimulai dari pendaftaran,

wawancara, pengukuran dan pemeriksaan faktor risiko PTM, konseling, rujukan serta pencatatan dan pelaporan, sehingga dalam pelaksanaanya lebih tertata dan terarah .

1. Registrasi / Pendaftaran

Pemberian nomor urut / kode yang sam a serta pencatatan hasil pengisian Buku monitoring FR PTM ke Buku Pencatatan oleh Petugas Pelaksana Posbindu PTM setelah peserta menyelesaikan semua tahapan layanan dan memperoleh tindak lanjut berupa konseling maupun rujukan.

2. Wawancara

Wawancara dilakukan untuk menelusuri informasi faktor risiko perilaku dan riwayat PTM pada keluarga seperti merokok, minum alkohol, stres, makan makanan asin, makan makanan tinggi lemak, makan dan minum manis, kurang makan sayur dan buah, kurang aktivitas fisik, potensi terjadinya cedera, serta informasi lainnya yang dibutuhkan

untuk identifikasi masalah kesehatan

berkaitan dengan terjadinya PTM. Aktivitas ini dilakukan saat pertama kali kunjungan dan berkala sebulan sekali.

3. Pengukuran

i

4. Pemeriksaan

t>

Pengukuran tinggi badan (TB), berat badan (BB), perhitungan I ndek Massa Tubuh (IMT), Lingkar perut, Analisa Lemak Tubuh dilakukan 1 bulan sekali

Pemeriksaan Tekanan darah, Gula darah, Kolesterol total dan Trigliserida serta pemeriksaan APE .

Pemeriksaan tekanan darah dilakukan setiap bulan baik bagi yang sehat maupun yang sudah menyandang hipertensi. Pemeriksaan tekanan darah dapat dilaksanakan oleh petugas pelaksana posbindu PTM yang terlatih, dokter maupun petugas medis lainnya.

Pemeriksaan gula darah bagi individu sehat paling sedikit dilaksanakan 1 - 3 tahun sekali dan bagi yang telah mempunyai faktor risiko PTM paling sedikit 1 - 2 kali dalam setahun sedangkan bagi penyandang diabetes melitus paling sedikit 1 kali dalam sebulan.

Pemeriksaan kolesterol total dan trigliserida bagi yang sehat dilakukan 1-5 tahun sekali, bagi yang memiliki faktor risiko 3-6 bulan sekali.

Pemeriksaan gula darah, kolesterol total dan trigliserida dilakukan oleh tenaga kesehatan (dokter / perawat/ bidan / analis / laboratorium dan tenaga kesehatan lain)

Buku Pintar Posbindu PTM Seri I Penyelenggaraan Posbi ndu PTM

Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan Posbindu PTM dilakukan secara manual dan/atau menggunakan sistem informasi manajemen PTM melalui surveilans faktor risiko PTM berbasis Posbindu PTM oleh Petugas Pelaksana Posbindu PTM maupun oleh Petugas Puskesmas. Petugas Puskesmas mengambil data hasil pencatatan posbindu PTM atau menerima hasil pencatatan dari petugas pelaksana posbindu PTM. Hasil pencatatan ini dianalisis oleh petugas puskesmas untuk digunakan dalam pembinaan, sekaligus melaporkan ke instansi terkait secara berjenjang .

Untuk pencatatan manual digunakan :

1) Buku Monitoring FR PTM

Pada pemantauan, faktor risiko PTM harus diketahui oleh yang diperiksa maupun yang memeriksa. Setiap peserta harus memiliki Buku Monitoring FR PTM untuk mencatat kondisi faktor risiko PTM. Buku ini disimpan oleh masing- masing peserta, dan harus selalu dibawa ketika berkunjung ke tempat pelaksanaan Posbindu PTM.

Buku monitoring FR PTM bermanfaat bagi setiap individu untuk mawas diri dan melakukan tindak lanjut, sesuai saran Petugas Pelaksana Posbindu PTM maupun petugas kesehatan. Bagi Petugas buku ini dapat digunakan untuk melakukan tindakan dan memberi saran tindak lanjut yang diperlukan sesuai dengan kondisi peserta Posbin

Format buku monitoring FR PTM mencakup nomor identitas, data demografi, waktu kunjungan, jenis faktor risiko PTM dan tindak lanjut. Pada buku ini ditambahkan keterangan golongan darah dan status penyandang PTM yang berguna sebagai informasi medis jika pemegang

Tindak Lanjut Dini Posbindu PTM

Tujuan dari penyelenggaran Posbindu PTM yaitu agar faktor risiko PTM dapat dicegah dan dikendalikan sejak dini. Faktor risiko PTM yang telah terpantau secara rutin dapat selalu te rjaga pada kondisi normal atau tidak masuk dalam kategori buruk. Jika sudah berada dalam kondisi buruk, faktor risiko tersebut harus dikembalikan pada kondisi normal.

Pengendalian faktor risiko PTM, tidak selalu harus dilakukan dengan obat-obatan. Padatahap dini, kondisi faktor risiko PTM dapat dicegah dengan mengendalikan faktor risiko dan berperilaku hidup yang sehat seperti berhenti merokok, diet seimbang, rajin beraktifitas fisik, pengelolaan stres dan lain-lain. Konseling dan/atau edukasi dilakukan oleh petugas pelaksana posbindu PTM untuk meningkatkan

pengetahuan dan kemampuan masyarakat dalam

mengendalikan faktor risiko PTM. Dengan proses

pembelajaran secara bertahap, maka setiap individu yang mempunyai faktor risiko akan menerapkan gaya hidup yang lebih sehat secara mandiri.

Kegiatan rujukan dilakukan berdasarkan hasil

wawancara, pengukuran dan pemeriksaan faktor risiko

PTM yang teridentifikasi. Rujukan ke Fasilitas Layanan

Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) di wilayahnya dengan pemanfaatan sumber daya tersedia termasuk upaya respon cepat sederhana dalam penanganan pra rujukan sebagaimana mekanisme kerja yang telah disepakati oleh pem bina Posbindu PTM.

Buku Pintar Posbindu PTM Serl I Penyelenggaraan Posbindu PTM

Pemeriksaan fungsi paru sederhana berupa pengukura n Arus Puncak Ekspirasi (APE) dilakukan pada semua peserta posbindu pada saat kunjungan pertama. Kemudian akan diulang setiap 1 bulan sekali bagi penyandang PTM (seperti : PPOK, Asma

Bronchiale, dan lainnya), 3 bulan sekali

bagi sesorang yang memiliki faktor risiko, misalnya merokok atau seseorang dengan gejala batuk dan sesak , dan setiap 1 tahun sekali bagi masyarakat yang sehat.

Pemeriksaan fungsi paru sederhana

Inl dilakukan oleh tenaga kesehatan

terlatih. Kegiatan pemeriksaan kadar

alkohol dalam darah dan tes amfetamin urin dilaksanakan di Posbindu PTM pada kelompok khusus pengemudi dan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang terlatih.

Kegiatan pemeriksaan klinis payudara/

Clinical Breast Examination (CBE) dan IVA (Inspeksi Visual Asam asetat) dilakukan jika situasi memungkinkan dan tersedia tenaga kesehatan yang memiliki kompentensi dan telah dilatih

Untuk pelaksanaan deteksi dini IVA dan CBE di Posbindu PTM memiliki tahapan sebagai berikut:

a. Penyuluhan IVA dan CBE

b. SDM yang terlatih dan kompeten

c.

_{Perencanaan pelaksanaan deteksi dini}

mulai dari persiapan SDM, tempat dan pengelompokan klien

--5. Identifikasi faktor risiko PTM dan Konseling

Kegiatan konseling merupakan tahapan layanan terakhir setelah diidentifikasi

tn\

faktor risiko yang ada. Konseling dilakukan berdasarkan faktor risiko yang dimiliki

"'\

_{oleh peserta dan dilakukan oleh petugas}

pelaksana Posbindu PTM terlatih atau petugas kesehatan.

:E

Penyuluhan dilakukan setiap kali pelaksanaan

I-Posbindu PTM. Materi penyuluhan dapat

0.

meliputi merokok, IVA dan (BE serta materi

lain yang dibutuhkan oleh peserta sesuai

"'C

dengan masalah dan besaran faktor risiko

.-

C

yang ada.

.c

Kegiatan aktivitas fisik atau olahraga bersama

o

'"

sebaiknya tidak hanya dilaku kan jika ada

0.

penyelenggaraan kegiatan Posbindu PTM,

C

namun perlu dilakukan rutin setiap minggu.

..,

ns

ns

Kegiatan dalam tahapan pelayanan

Posbindu PTM ini dapat dikembangkan

en

dan disesuaikan dengan situasi dan kondisi

setempat serta kesepakatan yang telah

dibuat oleh masing masing penyelenggara

<II

'"

Posbindu PTM. Pengembangan layanan

'"

o

meliputi pengendalian PTM dan pencegahan

...

0.

komplikasi berbasis masyarakata seperti

,.

pengendalian potensi cidera, pengendalian

stroke, pengelolaan kaki diabetik, dan lain-lain.

Dalam pelaksanaannya pada setiap langkah, secara sederhana dapat diuraikan sebagai berikut :

Buku Pintar Posbindu PTM Ser i I Penyelenggaraan Po sbindu PT M

c N roc Q.ro roC ..cro co;-roc Q.ro roc ..cro

' - -_ _ _ _---J a:: 0.. >,.c u.. 0 0..

'

c '

ro ro c rtI C C co

.>< E ro V'J co co I....

::J ro c Q) ..::::£ U co

..:::.:. rtI .!!!Q)..Y.

ij..oE _:=CQ)-:::

'0, E .><' ro

c E o :Q 2:::

ro ro E

ro c Q) '-:2 0

'C , O1Co..::J

Q) ro

E ,- E

Q) t ro e.c-gE-

0.. Q) 01 _OJ rtI·- Qj cQj..o_c

c::: ... III co VI Q,JO"::':::"::':::

. _ V'J CL 0 'C

..o::J O-Q)

2 ro E

- E ro

V'J jQQjO.JV'J

Q) Q)

C c ro -'" E Q) ro..o u

roQjC

0-v ro' re co

.-v ' - V'J CL ..c co

E C Q)

=

:J.!:9o..u_

-roW ... -ClJO'l:JV'J..Y. OJ ._ V'J rtI

..0 O'l I.... ..c E .3 E"'LJ..J .3 Q) Q) Q) Q) Q , ) Q ) Q ) Q ) c c c

Vl..:::.:...oV'J Vl 0-0.. O-U ::J

011-::Jo..

Q) ::J

o..v ..c

Q)..o (5

:s

roo..

ro ro

u C C ro ro VI

:::.><

ro.!!:! 3g:

01 C

Q) "C

v C 0 C

] £3

... coorn

+-' mEm (IJ

::I U u c

o

CL:l Q..

c: ro co ::J Qj c t c ":::':'Q..2

::G fo-C ro '0, Q) 01 0.. 'Vi ro E c'>< ::J ::J ';:: ro Q) :2 Q) v

ti 15 VI 0-I- 0.. ,<::

'0, E 0.. .c

c M roc Q.ro roc ..cro c"i"

ro c Q.ro ro C ..cro Lfl c roc Q.ro roC ..cro

I-:2 .c

- ::J

, ..0

co ::J co

l-cc- _..:::.:.

I- - ro

C 2 E

ro Q) Q)

] :J 01 01 "iii

C C C g::.::J<{

, w

.c- co

ro ro U v_m0_ C

-C (5 E

ro '- ro

C

roVl_-Q) _ -_Q) -'" Q) ,E

ro 'Q) 0

co..c 1Il..c

V'Jr?:.=o

-'" ro 01.>< <{

'c u _Q) 'C::: _I- co >_{_}

E.!!:!cw'c

OJ ::I co Q.. co

o..\CJv<{v

I-0.. _ro

o >, _c

-'" _c

'Vi

'C

::J

j;i 'C'

ro ::J ro

v

-w -'"

.- ... co

VI O1 _v

c c t Q) 0 Q)

5. Identifikasi faktor risiko PTM dan Konseling

Kegiatan konseling merupakan tahapan

layanan terakhir setelah diidentifikasi

faktor risiko yang ada. Konseling dilakukan berdasarkan faktor risiko yang dimiliki oleh peserta dan dilakukan oleh petugas

pelaksana Posbindu PTM terlatih atau

petugas kesehatan .

:E

Penyuluhan dilakukan setiap kali pelaksanaan

I-Posbindu PTM. Materi penyuluhan dapat

0.

"

meliputi merokok, IVA dan (BE serta materi

:s

lain yang dibutuhkan oleh peserta sesuai

""C

dengan masalah dan besaran faktor risiko

.-

C

yang ada.

.Q

Kegiatan aktivitas fisik atau olahraga bersama

'"

2-sebaiknya tidak hanya dilakukan jika ada

penyelenggaraan kegiatan Posbindu PTM,

c

fa

namun perlu dilakukan rutin setiap minggu .

...,

ns

Kegiatan dalam tahapan pelayanan

.-Posbindu PTM ini dapat dikembangkan

CU

dan disesuaikan dengan situasi dan kondisi

'"

setempat serta kesepakatan yang telah

dibuat oleh masing masing penyelenggara

CU

'"

Posbindu PTM. Pengembangan layanan

'"

o

meliputi pengendalian PTM dan pencegahan a.

0.

komplikasi berbasis masyarakata seperti pengendalian potensi cidera, pengendalian stroke, pengelolaan kaki diabetik, dan lain-lain.

Dalam pelaksanaannya pada setiap langkah, secara sederhana dapat diuraikan sebagai berikut :

Bu ku Pinta r Posbind u PTM Se ri I Penye lenggaraan Posbindu PT M

N c mc

o..m

mc .s:::.m c,.-mc

o..m

mC .s:::.m

C '

'" '" C -"" E '"

:J '" C

.::.::. ro

c(Y') mc

o..m

mc .s:::.m 1

Buku Pintar Posbindu PTM Seri I Penyelenggaraan Posbindu PTM

)g :2:

CJ)I-:Jo..

t! :J 0..-0

-'= ,S

<1I.D

u

'" '"C C '"

'" Vl

CJ) C

Q)

-0 C 0 C

] is 'E

... 2 0 ( 0

3 E ::;

E",co:JQj C

C"'-<1ICJ)o..

'Vi '" E g> -" :J :J

t,I'I ..0 f- '-L- "

-mEg> 0.. -'= -£;

c:: 0.. >--'= LJ.. 00..

' - C C

ro ro

<11-"-0",

I-2 -'=

- :J

, .D

co :J co

I-

c::o-I- '"

C 2 E

ro <11 C1i _0.-,

m

::J.::.::. . _ CJ) CJ)"'iii C C C

, w

-,=- co ro '" U

ro 0 c..

"'0 +-' .

-CO E

'" C1i '" C C1i '" Vl

",' E

I - 0 - o r o

-"

ro 'C1i 0

ro..r. VI...c

VI ( 0 . - 0

.::.::. «

';:: '1J _<11 ·c _I-m >_{_}

E C w ' C

Q)::Jroo..ro

0..\.9-0«-0

2'

I-0..

o _C

'Vi C

-'"

o

'ii"5

'E'

ro :J ro

UJ -"

'",

'" C C _{:.= '';::;}

$ m

C C t

C1i 0 C1i -o;":Vl_

'O.DE

c E o '" ro '" C E<11

.:Q

'C <11 ro' E ,- E <11 t ro 0.. <11 CJ)

Vl

ro..c

- E ro ro E C <11 <11

",.D u

-0 " , ' ,

::J a.

Q) . - t,I'I ro

..0 O'l I.... ..c

<11 <11 <11 C1i

V'l c"<t mc

o..m

mc .s:::.m

10... ro > to

,- C -

-'§, -,,' '" J2

2 I -CJ)C1i VlE co..:JrtlQ)

Q) ro ._ OJ

Vl ro

:-= V'J CL o·c

.D:J 0.<11

t,I'I j2WQ)Vl cro-"E<1I roQjC 0.

Cl. ro

15 E 2 2UJ .3

<11 <11 C1i <11 CD C V1 0.0.. Q.U :J

CUI

mc

o..m

mC

Tindak Lanjut Dini Posbindu PTM

Tujuan dari penyelenggaran Posbindu PTM yaitu agar faktor risiko PTM dapat dicegah dan dikendalikan sejak dini . Faktor risiko PTM yang telah terpantau secara rutin dapat selalu terjaga pada kondisi normal atau tidak masuk dalam kategori buruk. Jika sudah berada dalam kondisi buruk, faktor risiko tersebut harus dikembalikan pada kondisi normal.

Pengendalian faktor risiko PTM , tidak selalu harus dilakukan dengan obat-obatan . Padatahap dini, kondisi faktor risiko PTM dapat dicegah dengan mengendalikan faktor risiko dan berperilaku hidup yang sehat seperti berhenti merokok, diet seimbang, rajin beraktifitas fisik, pengelolaan stres dan lain -lain. Konseling danjatau edukasi dilakukan oleh petugas pelaksana posbindu PTM untuk meningkatkan

pengetahuan dan kemampuan masyarakat dalam

mengendalikan faktor risiko PTM. Dengan proses

pembelajaran secara bertahap, maka setiap individu yang mempunyai faktor risiko akan menerapkan gaya hidup yang lebih sehat secara mandiri.

Kegiatan rujukan dilakukan berdasarkan hasil

wawancara, pengukuran dan pemeriksaan faktor risiko

PTM yang teridentifikasi. Rujukan ke Fasilitas Layanan

Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) di wilayahnya dengan pemanfaatan sumber daya tersedia termasuk upaya respon cepat sederhana dalam penanganan pra rujukan sebagaimana mekanisme kerja yang telah disepakati oleh pembina Posbindu PTM .

Buku Pintar Posbindu PTM Seri I Penyelenggaraan Posbindu PTM

Pemeriksaan fungsi paru sederhana berupa pengukuran Arus Puncak Ekspirasi (APE) dilakukan pada semua peserta posbindu pada saat kunjungan pertama. Kemudian akan diulang setiap 1 bulan sekali bagi penyandang PTM (seperti : PPOK, Asma

Bronchiale, dan lainnya), 3 bulan sekali

bagi sesorang yang memiliki faktor risiko, misalnya merokok atau seseorang dengan gejala batuk dan sesak , dan setiap 1 tahun sekali bagi masyarakat yang sehat.

Pemeriksaan fungsi paru sederhana

Inl dilakukan oleh tenaga kesehatan

terlatih . Kegiatan pemeriksaan kadar

alkohol dalam darah dan tes amfetamin urin dilaksanakan di Posbindu PTM pada kelompok khusus pengemudi dan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang terlatih .

Kegiatan pemeriksaan klinis payudaraj

Clinical Breast Examination (CBE) dan IVA (Inspeksi Visual Asam asetat) dilakukan jika situasi memungkinkan dan tersedia tenaga kesehatan yang memiliki kompentensi dan telah dilatih

Untuk pelaksanaan deteksi dini IVA dan CBE di Posbindu PTM memiliki tahapan sebagai berikut:

a. Penyuluhan IVA dan CBE

b. SDM yang terlatih dan kompete n

c. Perencanaan pelaksanaan deteksi din i

mu lai dari persiapan SDM, tempat dan pengelompokan klien

-3. Pengukuran

Pencatatan dan Pelaporan

i

4. Pemeriksaan

Pengukuran tinggi badan (TB), berat badan

(BB), perhitungan Indek Massa Tubuh

(IMT), Lingkar perut, Analisa Lemak Tubuh dilakukan 1 bulan sekali

Pemeriksaan Tekanan darah, Gula darah,

Kolesterol total dan Trigliserida serta

pemeriksaan APE.

Pemeriksaan tekanan darah dilakukan setiap bulan baik bagi yang sehat maupun yang sudah menyandang hipertensi. Pemeriksaan tekanan darah dapat dilaksanakan oleh petugas pelaksana posbindu PTM yang

terlatih, dokter maupun petugas medis

lainnya.

Pemeriksaan gula darah bagi individu sehat paling sedikit dilaksanakan 1 - 3 tahun sekali dan bagi yang telah mempunyai faktor risiko PTM paling sedikit 1 - 2 kali dalam setahun

sedangkan bagi penyandang diabetes

melitus paling sedikit 1 kali dalam sebulan .

Pemeriksaan kolesterol total dan trigliserida bagi yang sehat dilakukan 1-5 tahun sekali, bagi yang memiliki faktor risiko 3-6 bulan sekali.

Pemeriksaan gula darah, kolesterol total

dan trigliserida dilakukan oleh tenaga

kesehatan (dokter / perawat! bidan / analis / laboratorium dan tenaga kesehatan lain)

Pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan Posbindu PTM dilakukan secara manual dan/atau menggunakan sistem informasi manajemen PTM melalui surveilans faktor risiko PTM berbasis Posbindu PTM oleh Petugas Pelaksana Posbindu PTM maupun oleh Petugas Puskesmas. Petugas Puskesmas mengambil data hasil pencatatan posbindu PTM atau menerima hasil pencatatan dari petugas pelaksana posbindu PTM. Hasil pencatatan ini dianalisis oleh petugas puskesmas untuk digunakan dalam pembinaan, sekaligus

' I

melaporkan ke instansi terkait secara berjenjang.

Untuk pencatatan manual digunakan :

1) Buku Monitoring FR PTM

Pada pemantauan, faktor risiko PTM harus diketahui oleh yang diperiksa maupun yang memeriksa. Setiap

peserta harus memiliki Buku Monitoring FR PTM

untuk mencatat kondisi faktor risiko PTM. Buku ini disimpan oleh masing-masing peserta, dan harus selalu dibawa ketika berkunjung ke tempat pelaksanaan Posbindu PTM.

Buku monitoring FR PTM bermanfaat bagi setiap individu untuk mawas diri dan melakukan tindak lanjut,

sesuai saran Petugas Pelaksana Posbindu PTM

maupun petugas kesehatan. Bagi Petugas buku ini dapat digunakan untuk melakukan tindakan dan memberi saran tindak lanjut yang diperlukan sesuai dengan kondisi peserta Posbin

Format buku monitoring FR PTM mencakup nomor

identitas, data demografi, waktu kunjunganl jenis faktor

risiko PTM dan tindak lanjut. Pada buku ini ditambahkan keterangan go long an darah dan status penyandang PTM yang berguna sebagai informasi medis jika pemegang

kartu mengalami kondisi darurat di perjalanan.

Hasil dari setiap jenis pengukuran/pemeriksaan faktor risiko PTM pada setiap kunjungan peserta ke Posbindu dicatat pada Buku Monitoring FR PTM oleh masing-masing Petugas Pelaksana Posbindu PTM. Demikian pula tindak lanjutnya yang dilakukan ataupun anjuran.

2) Buku Pencatatan Posbindu PTM

Buku pencatatan diperlukan untuk mencatat identitas dan keterangan lain mencakup nomor, No KTP/ kartu identitas lainnya, nama, umur, danjenis kelamin. Buku ini merupakan dokumen/file data pribadi peserta yang berguna untuk konfirmasi lebih lanjutjika suatu saat diperlukan. Melalui buku ini, dapat diketahui karakteristik peserta secara umum. Buku Pencatatan Faktor Risiko PTM diperlukan untuk mencatat semua kondisi faktor risiko PTM dari setiap anggota/peserta.

Bu ku ini merupakan alat bantu mawas diri bagi koordinator dan seluruh petugas Posbindu PTM dalam mengevaluasi kondisi faktor risiko PTM seluruh peserta. Kondisi kesehatan seluruh peserta dapat terpantau secara langsung melalui buku ini, sehingga koordinator maupun petugas dapat mengetahui dan mengingatnya serta memberikan motivasi lebih lanjut. Buku tersebut juga merupakan sumber data surveilans atau risetjpenelitian jika suatu saat diperlukan.

Buku Pin tar Posbindu PTM Seri I Penyelenggaraan Posbindll PTM

Tahapan Layanan Posbindu PTM

Posbindu PTM dilaksanakan dengan 5 tahapan layanan, namun dalam situasi kondisi tertentu dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan kesepakatan bersama .

Kegiatan tersebut dimulai dari pendaftaran,

wawancara, pengukuran dan pemeriksaan faktor risiko PTM, konseling, rujukan serta pencatatan dan pelaporan, sehingga dalam pelaksanaanya lebih tertata dan terarah .

1.

_{Registrasi / Pendaftaran}

Pemberian nomorurut/ kode yang sama serta pencatatan hasil pengisian Buku monitoring FR PTM ke Buku Pencatatan oleh Petugas Pelaksana Posbindu PTM setelah peserta menyelesaikan semua tahapan layanan dan memperoleh tindak lanjut berupa konseling maupun rujukan.

2. Wawancara

Wawancara dilakukan untuk menelusuri informasi faktor risiko perilaku dan riwayat PTM pada keluarga seperti merokok, minum alkohol, stres, makan makanan asin, makan makanan tinggi lemak, makan dan minum manis, kurang makan sayur dan buah, kurang aktivitas fisik, potensi terjadinya cedera, serta informasi lainnya yang dibutuhkan

untuk identifikasi masalah kesehatan

berkaitan dengan terjadinya PTM. Aktivitas ini dilakukan saat pertama kali kunjungan dan berkala sebulan sekali.

Pelaksanaan Posbindu PTM

Waktu

Posbindu PTM diselenggarakan sebulan sekali, bila diperlukan dapat lebih dari satu kali dalam sebulan . Pelaksanaan waktu ini dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan kesepakatan bersama.

Tempat

Tempat pelaksanaan adalah tempat yang sudah disepakati dan menjadi tempat yang rutin bagi kelompok tersebut melaksanakan kegiatan .

Posbindu PTM dapat dilaksanakan di rumah warga pada lingkungan pemukiman, balai desa/kelurahan, salah satu kios di pasar, salah satu ruang perkantoran/klinik perusahaan, ruangan khusus di sekolah, salah satu ruangan di dalam lingkungan tempat ibadah, atau tempat tertentu yang disediakan oleh masyarakat secara swadaya. Khusus pemeriksaan IVA dan CBE memerlukan ruangan khusus dan tertutup.

Buku Pintar Posbmdu PTM Seri I Penye lenggaraan Posbindu PTM

Penilaian dan Evaluasi Kegiatan Posbindu PTM

Penilaian dan Evaluasi pada tingkat Individu

Penilaian faktor risiko PTM terhadap individu dikategorikan memiliki faktor risiko PTM jika berperilaku sebagaimana faktor risiko tersebut atau mempunyai nilai yang tidak norma sebagaimana kriteria Penilaian Faktor Risiko PTM di bawah ini :

Tabel 1. Penilaian Faktor Risiko PTM

Faktor Resiko Kriteria Tidak Normal

Kurang makan 5 porsi sehari buah dan sayur

2 Kurang aktivitas fisik 150 menit per minggu

3 Merokok Ya

Konsumsi minuman Ya 4 _beralkohol

Indeks Massa 2 25 obesitas 5 _{Tubuh (IMT)}

Lingkar perut Laki-Iaki 2 90 em

6

Perempuan 2 80 em Tekanan darah Sistole 2 140 mmHg

7

Diastole 2 90 mmHg 8 Fungsi paru sederhana Dibawah nilai prediksi 9 Gula darah >200 mg/dL hiperglikemi 10 Kolesterol darah > 190 hiperkolesterolemia 11 Trigliserida 2140 hipertrigliserida 12 Benjolan payudara Ditemukan

13 IVA Positif

Kadar alkohol Positif 14 _pernafasan

15 Amfetamin urin Positif

[image:30.841.48.385.31.546.2]

Penilaian faktor risiko PTM dilakukan pada setiap individu untuk masing-masing faktor risiko PTM . Selanjutnya akan dianalisa dan dilakukan langkah-Iangkah atau intervensi yang harus dilakukan oleh individu tersebut sesuai dengan faktor risiko yang dimiliki.

Tindak lanjut dan pembinaan yang dilakukan dapat berupa penyuluhan dan edukasi lebih mendalam terhadap para peserta Posbindu PTM yang berisiko, peningkatan

aktifitas fisik bersama, merujuk ke Puskesmas dan

berkonsultasi dengan tenaga kesehatan. Untuk jelasnya dapat dilihat sebagai berikut:

Pelatihan Petugas Pelaksana Posbindu PTM

Kegiatan ini dapat diselenggarakan oleh masyarakat/

kelompok / lembaga / institusi yang bersedia

menyelenggarakan posbindu PTM dengan difasilitasi oleh Puskesmas maupun Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota

Pelatihan bertujuan untuk memberikan pengetahuan

tentang PTM faktor risiko, dampak, dan upaya yang

diperlukan dalam pencegahan dan pengendalian PTM,

memberikan pengetahuan tentang Posbindu PTM,

memberikan kemampuan dan keterampilan dalam

memantau faktor risiko PTM dan memberikan ketrampilan dalam melakukan konseling serta tindak lanjut lainnya.

Peserta pelatihan adalah petugas pelaksana Posbindu

PTM. Agar pelatihan berlangsung efektif, jumlah

seluruh peserta maksimal 30 orang yang berarti

Puskesmas akan melatih 6 Posbindu PTM yang masing-masing Posbindu PTM terdiri dari 5 orang. Waktu pelaksanaan pelatihan selama 3 hari atau disesuaikan dengan kondisi setempat dengan modul yang telah dipersiapkan.

+!>Jlpas !Wap +!>J!paS !6uem6uaw ue6uap IOLj0>jle !swnsu0>j ue>jllepua6uaw +eLjaseN

"eAU+n>PJaq

uelnq £ ue6unfun>J

eped l!seLjJaq >jep!+

IOLj°>JleJaq uewnulw !swnsu0)l

V

>jO>jOJ dese !JepU!46uaw uep >jo>joJaw >jep!l

'eAU+n>J!Jaq

uelnq t ue6unfun>j

eped l!seLjJaq >jep!+ >jo>joJa LAJ

£

+nqasJa+ np!!\!pu! eped Ljelesew !pefuaw 6ueA ulel 0>jIS!J JO+>je:J. 6uljasuo>j uep 6ueqw!as uep +e l las +a!p '+!UaW O£ leW!UIW n66u!was !le>j 5-£ >j!S!:J. se+!:J.!+>je ue>j+e>j6uluaw ueLjnlnAuad uep 6u!lasuo)l

"eAU+n>J!Jaq uelnq

£ _{ue6unfun>J eped}

l!seLjJaq >jep!+

>jIS!:J. se+!:J.!+>je 6uem)l

Z

+nqaSJal np!!\!pu! eped 4elesew 6ueA u!el 0>j!SP JOldeJ 6u!lasuo>j uep

ueqw!as !Z!9 elJaS pe4as !SJO

S

_{JnAeS uep 4enq}

!sumsuo>j ue>jle>j6u!uaw ue4nlnAuad uep 6u!lasuo)l

'eAuln>j!Jaq

uelnq t ue6unfun>j

eped l!se4Jaq >jep!l

4enq uep JnAes ue>jew 6ueJn)l

np!J\!pUllnfuel >tepu!.l uep ueJes

ue>tnfnlt e!Jal!J}I

o>t!S!lt

ueJn>tn6uad oN

c

cu

W :J

---

---No Pengukuran

Faktor Risiko

Kriteria Rujul<an

Saran dan Tindak Lanjut Individu

5

Indeks Massa Tubuh

tidak berhasil pada kunjungan 3 bulan berikutnya.

·

Diet sehat dengan kalori seimbang, rajin aktifitas fisik

·

Mempertahankan berat badan ideal

6

Lingkar Perut tidak berhasil pada kunjungan 3 bulan berikutnya.

• Diet sehat dengan kalori seimbang,

• Mempertahankan berat badan ideal, rajin aktifitas fisik

7

Tekanan Darah

Bila tekanan darah

140/90

Tips hidup sehat (melihat hasil indikator Faktor risiko lain): Penyuluhan /konseling tentang faktor risiko hipertensi seperti

·

·

·

·

·

·

Mengurangi konsumsi garam (jangan melebihi

1 sendok teh garam atau melebihi 2000 mg natrium/sodium per hari)

Melakukan aktivitas fisik teratur ( seperti jalan kaki 3 km / olah raga 30 menit perhari minimal 5x/minggu)

Tidak merokok dan menghindari asap rokok Diet sehat dengan kalori seimbang,

Mempertahankan berat badan ideal, Menghindari minum alkohol berlebihan

;;t

III III 3

....

ID

lIT

3 ::I C

...

:j'

;:i:

'"

...

"

-

iii"

...

c

'"

c

...

'"

III

c..

III

...

\Q

C

iii"

c..

III ... III

- -

-• •

Sarana dan Peralatan Posbindu PTM

Sarana dan peralatan yang diperlukan untuk _"y..Y

o 0

menyelenggarakan Posbindu PTM adalah sebagai berikut : "y..Y

o 0

... ...

a) Posbindu PTM Dasar 0.. OJ

cu E

VI

Memerlukan pengukur tinggi badan, timbangan cu ...,

. _ C

... OJ

berat badan, pita pengukur lingkar perut, dan tensimeter _cu L

u ...

serta buku pintar kader tentang cara pengukuran tinggi C OJ

L...o

badan dan berat badan, pengukuran lingkar perut, alat 01 cu

C >,

ukur analisa lemak tubuh dan pengukuran tekanan darah OJ cu

E

§-dengan ukuran manset dewasa, dan media bantu

C ..Y cu

.-edukasi. _{u C}

"y32

o

..Y 01

o C

... :::J OJ

E

3

..Y 01 cu C

u OJ

f.= L

cu

z

v

_ LU

Pengukur Tinggi Badan Pengukur Lingkar Perut • 0.... VI

CU u

... Z

OJ

...

0....

C:::J CU ... CU ..Y L

:::J'- ... • •

C C u • • OJ:::J OJ • 0....4-Lf)

c ·- c

-CU -CU co cu cu ._

E

.-,... ' --' C

. _ :::J . _ t 0 1

tE

IJJ OJC OJ ._

0.. 0.. ...

OJ E OJCU

VI V l L

..--

--c;j) cu dl cu ..., OJ c O J ... cu c O J ... O"

cu :Q :::J ...e cu U :::J...,

..0 -1-'''- ...0 ...,.-C E C cu C

E

cu ... c cu ... OJ U OJ OJ..Y u OJ E

cu ..., E m cu ..., ._ ..o "y E m ._ ...0 ..Y 0

... ... 'Vi 0 OJ ..Y ... ..., ' Vi rY)

o cu ' - r Y ) - OJ 0 cu .

-_ ... '+- E VI ... 4-cu m OJ cu cu OJ 01 ..Y ..0 VI 01 m C ..Y ...0 lJ") cu

CU _{m '-} m cu ...

C C '- cu - C C

m m > O1 :::J cu cu >L

01..Y L 01..Y '.j:j cu C C cu C C ..Yo OJ ro m O:J T""" OJ ro ro

U...e , C J ) 0.. U...e , ..., m C ro ..., ro C

m""" _...Y m E ' - ' -_{VI -I-'} cu ..., _...Y roE ...e OJ :::J..Y i= 0 ...e OJ :::J..Y

IJJ 0.. - OJ 0..

... :::J

ro -I-'

VI ..Y N) :::J l? lJ") ..Y rY) . - _...em

..., E m . _ VI ..., E ro . _ E :::J..Y - - ... QJ QJ QJ..Y C ..Y IJJ QJ QJ..Y, - 0 1 a:: 0

.- " _{o L .} "m _{L. ..Y ..Y} 0 _{U 0} QJ . - " _{L .} " _{L . . . Y}