RESUME KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan tanggal 25 Juli 2005 pukul 7.30 WIB.
1. Biodata
a. Identitas pasien
Nama An. R, umur 10 bulan 19 hari (6 September 2004), jenis kelamin perempuan, agama Islam, alamat Jl. Jahe 4 no. 368 Sambiroto Tembalang, no. register, 185750. Diagnosa medis GEDS tanggal masuk 24 Juli 2005 pukul 16.35 WIB.
b. Identitas Penanggung jawab
Nama Tn. A umur 38 tahun, pendidikan SMA, pekerjaan swasta, alamat : Jalan Jahe no. 368 Sambiroto Tembalang, agama Islam, hubungan dengan klien ayah kandung.
Nama : Ny. P umur 27 tahun, pendidikan SMK, pekerjaan swasta, Agama Islam, hubungan dengan klien ibu kandung.
2. Riwayat Kesehatan.
2.1. Keluhan utama
BAB 3 kali cair, rewel. 2.2. Riwayat penyakit sekarang.
Ibu pasien menyatakan 2 hari yang lalu (tanggal 23 Juli 2005) anak/pasien BAB kurang lebih 5 kali sehari, konsistensi feses cair,
dan oleh orang tua dibawa ke bidan tapi belum berkurang dan akhirnya dibawa ke Rumah Sakit Roemani dan dianjurkan untuk rawat inap.
2.3. Riwayat penyakit dahulu.
Ibu pasien menyatakan pasien belum pernah menderita diare sebelumnya.
3. Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan anaknya sudah mendapatkan imunisasi lengkap yaitu HB1, BCG, Polio 1, usia 0 bulan, HB2, DPT I, Polio 2 usia 2 bulan, DPT II, Polio 3 usia 3 bulan, DPT 3, Polio 4 usia 4 bulan, HB3 usia 6 bulan, Campak usia 9 bulan.
4. Riwayat kehamilan dan persalinan.
Prenatal : Saat hamil ibu memeriksakan kehamilannya pada bidan mendapat imunisasi TT 1x vitamin dan tambah darah.
Natal : an. R lahir dengan berat badan 3100 gram panjang badan
50 cm lahir normal dirumah bersalin dengan umur kehamilan 9 bulan.
Post Natal : tidak ada kelainan pada An. R setelah dilahirkan, anggota tubuh lengkap, anus ada, genetal ada.
5. Riwayat penyakit keluarga.
Ibu klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti klien.
Keterangan : = Laki – laki = Perempuan = Penderita = Garis Keturunan 6. Riwayat sosial
Ibu pasien mengatakan pasien di rumah lebih sering berinteraksi dengan pengasuhnya, hubungan interaksi dengan orang tuanya kurang karena ditinggal bekerja.
7. Riwayat kesehatan saat ini.
a. Diagnosa medis : GEDS.
b. Therapy : Infus KA EN 3B 15 tetes/mnt
Injeksi Kalfoxim 3. 250 mg Injeksi Primperan 3. 1/6 amp. Oral : Sanmol 3. 0,9 cc
• Pemeriksaan penunjang Feses (24-7-05) Makroskopis - Warna : coklat - Konsistensi : lunak - Lendir : (-) - Darah : (-) Mikroskopis - Amoba : (-) - Telur cacing : (-) - Lekosit : ( 0 – 1 ) / lpb - Eritrosit : (0 – 1) / lpb - Sisa makanan : (+) Lain-lain Benzidin test : Sudan / III : (+) • Pemeriksaan Hematologi WBC 15,9 H 103.mm3 40 / 11.0 RBC 4,15 106/mm3 400 / 620 HGB 11.2 9/dl 12.0 / 160 MCV 79 η m3 80.0 / 100 MCH 27.1 pg 26.0 / 34.0 MCHC 34.4 gld 31.0 / 32.0
RDW 13.3 % 10.0 / 20.0 PLT 408 103 / mm3 150 / 450 MPV 6.9 ηm3 6.0 / 10.0 Pcl 0.282 % 0.200 / 0.500 PDW 9.5 % 8.0 / 18.0 Lym % 67.7 H 10.8 H 25.0 / 50.0 1.00 / 5.50 MON % 11.4 h 1.81 H 2.0 / 10.0 0.80 / 1.10 NEU % 17.5 L 2.78 50.0 / 80.0 2.00 / 8.80 E05 % 0.6 0.10 0.09\ / 5.0 0.00 / 0.55 BA5% 2.8 h 0.45 H 0.0 / 2.0 0.00 / 0.22 ALY % 3.3 h 0.53 h 0.0 / 2.0 0.00 / 0.22 LIC % 4.8 h 0.72 H 0.0 / 2.0 0.00 / 0.22
Diet = bubur tempe.
8. Pola fungsional menurut Gordon.
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Ibu klien mengatakan bahwa kesehatan sangat penting, keluarga selalu berusaha menjaga kesehatan klien dengan memberinya cukup ASI saat sakit ibu atau keluarga segera membawa An. R kepelayanan kesehatan terdekat yaitu ke bidan.
b. Pola nutrisi.
Sejak lahir hingga saat ini klien minum ASI, ditambah dengan makanan tambahan, sebelum dirawat anak minum ASI ditambah susu
laktogen dan makanan tambahan, selama sakit klien masih minum ASI dan minum susu tambahan (LLM) makan bubur habis 3 sendok.
c. Pola eliminasi.
Sebelum sakit ibu klien mengatakan An. R BAB 1 – 2 kali sehari, konsistensi lunak, BAK lancar dan sering, selama sakit BAB 5 – 7 kali sehari konsisten cair, BAK lancar dan sering.
d. Pola aktifitas dan latihan.
Sebelum sakit ibu klien mengatakan An. R selalu ceria dan rame, aktifitas sehari-hari dibantu orang tua dan pembantu, selama sakit ibu klien mengatakan An. R agak lemah tidak ceria
e. Pola istirahat tidur.
Sebelum sakit ibu klien mengatakan An. R tidur 3 kali sehari yaitu pagi, siang, malam hari, selama sakit ibu klien mengatakan An. R tidak bisa tidur, rewel.
f. Pola kognitif dan persepsi.
Ibu pasien mengatakan pasien sudah bisa mengatakan mama, papa. g. Pola persepsi dan konsep diri.
Reaksi anak terhadap cemas adalah menangis.
h. Pola peran dan hubungan
Peran An. R sebagai anak dalam keluarga, dalam hubungan dengan orang tua baik, gelisah jika jauh dari ibunya.
i. Pola seksual.
j. Pola koping, toleransi dan stress
Anak bila cemas / takut mendekap ibunya.
k. Pola keyakinan
Orang tua An. R beragama Islam. 9. Pemeriksaan fisik.
Dilakukan tanggal 25 Juli 2005 pukul 08.00 WIB
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda vital : S : 37oC, N : 110 kali / menit, RR : 32 kali / mnt kali BB sekarang, 7,5 kg BB sebelum 8,5 kg
Kepala : Mesosepal. Kulit kepala dan rambut bersih
Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis
Hidung : Simetris, bersih, dapat bernafas dengan normal
Mulut : bersih, mukosa kering
Telinga : Tidak ada serumen dan tidak ada gangguan
pendengaran
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Dada : Simetris tidak ada wheezing
Abdomen : I = datar
Pa = lemas
Pe = tidak kembung
Genetal : bersih tidak ada kelainan
Ekstremitas :
Atas : dapat bergerak dengan normal, tak ada kelainan
terpasang infus, Ka EN 3B 15 tts / mnt pada turgor kiri.
Bawah : tak ada kelainan, dapat bergerak dengan normal.
Integamen : turgor kulit cukup, warna kuning langsat.
10.Riwayat perkembangan dan hospitalisasi.
Sesuai dengan format DDST pada An. R sudah mengenal ibunya sehingga akan terjadi strainger anxiety, kecemasan dimanifestasikan dengan menangis marah, pergerakan yang berlebihan. Respon bayi terhadap rasa nyeri dapat dilihat dari ekspresi wajah yang tidak menyenangkan, menangis kuat.
B. DATA FOKUS
Subyektif : - Ibu klien mengatakan An. R masih diare, encer, sedikit ampas, tadi pagi BAB 3 kali.
- Ibu klien mengatakan An. R lemah, tidak ceria.
- Ibu klien mengatakan anak R rewel.
- Ibu klien mengatakan An. R tidak mau makan / susah
makannya.
- Ibu klien mengatakan ada iritasi daerah anus. Obyektif : - BB turun dari 8,5 kg menjadi 7.5 kg
- An. R terlihat cemas
- Tanda-tanda vital : N : 110 kali /mnt S : 37o RR : 32 kali / mnt
- Makan habis 3 sendok
- anak menangis jika didekati perawat - Ada tanda iritasi di daerah anus. C. Analisa data :
No. Data Fokus Problem Etiologi
1. S : Ibu klien mengatakan An. R,
masih diare, tadi pagi sebanyak 3 kali.
O : BAB 3 kali cair (pagi hari) Mukosa kering, turgor cukup,
S, 37oC
Gangguan pola eliminasi BAB (diare)
Proses inflamasi
2. S : Ibu klien mengatakan An. R
tidak mau makan / susah makannya.
O : Makan habis 3 sendok, BB turun dari 8,5 kg mjd 7,5kg
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
Intake yang tidak adekuat.
3. S : Ibu klien mengatakan anaknya
sering rewel
O : Anak menangis jika didekati perawat.
Gangguan
psikologis; cemas
Dampak hospitalisasi
4. S : Ibu mengatakan ada iritasi di daerah anus
Potensial kerusakan
Defekasi yang berlebihan.
No. Data Fokus Problem Etiologi O : Ada tanda iritasi di daerah
anus.
integritas kulit.
D. Prioritas Masalah
Dx Dx Keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi Paraf
1. Gangguan pola eliminasi BAB (diare), b.d. proses inflamasi ditandai dengan :
S : Ibu klien mengatakan An. R masih diare tadi pagi sebanyak 3 kali.
O : BAB 3 kali cair (pagi hari), mukosa kering, turgor cukup S : 37oC
25 Juli 2005
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak adekuat ditandai dengan : S : Ibu klien mengatakan An. R
tidak mau makan/susah makannya.
O : Makan habis 3 sendok, BB turun dari 8,5 kg mejadi 7,5 kg
Dx Dx Keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi Paraf 3. Gangguan psikososial : cemas
b.d. dampak hospitalisasi ditandai S : ibu klien mengatakan
anak-nya sering rewel
O : Anak menangis jika didekati perawat. 25 Juli 2005 E. Intervensi Keperawatan Hari/ tgl No.
Dx Tujuan dan kriteria Hasil Intervensi Paraf Senin
25/7/05
1 Tujuan : Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 2 kali 24 jam
Kriteria : BAB normal, konsistensi lunak.
a. Segi frekuensi BAB,
konsistensi BAB.
b. Anjurkan ibu untuk
memberikan klien banyak minum.
c. Anjurkan keluarga
menjaga kelembaban daerah bokong dan perianal.
d. Beri diet halus jika
masukan makanan dapat ditoleransi.
Hari/ tgl
No.
Dx Tujuan dan kriteria Hasil Intervensi Paraf susu selama beberapa hari
f. Berikan obat anti diare
sesuai yang diresepkan.
2 Tujuan: Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 2 kali 24 jam kebutuhan nutrisi terpenuhi. Kriteria: nafsu makan
me-ningkat, terjadi peningkatan berat badan.
a. timbang berat badan
b. Beri makanan sesuai diit
(lunak, rendah lemak, cukup cairan).
c. Kaji intake makanan
d. Beri motivasi pada anak
untuk menghabiskan makanan yang disajikan.
e. Beri pengertian pada
keluarga tentang manfaa diit yang diberikan.
3. Tujuan: Cemas pasien
ber-kurang.
Kriteria: Adanya pening-katan psikologis dan fisiologis.
a. Kaji tingkat kecemasan
anak.
b. Beri kenyamanan dan
ketentraman hati.
c. Singkirkan stimulus yang
berlebihan, batasi kontak dengan orang lain.
Hari/ tgl
No.
Dx Tujuan dan kriteria Hasil Intervensi Paraf
d. Jalin hubungan saling
percaya
e. Berikan terapi bermain
anak sesuai dengan kelompok usia.
Selasa 26/7/05
4. Tujuan: Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 2 kali 24 jam kerusakan integritas tidak terjadi.
Kriteria: Anus lembab tidak ada kemerah an
a. Kaji integritas kulit
b. Kaji adanya kemerahan
c. Gani popok setelah anak
BAB/BAK
d. Beritahu prosedur
perawatan perianal. e. Beri perawata perianal.
F. Implementasi Hari/
Tgl
No.
Dx Implementasi Respon Paraf
Senin 25/7/05
07.30 1 Mengkaji pasien S : Ibu klien mengatakan
sudah dua hari diare O : Feses cair, tidak ada
lendir.
08.00 2 Menimbang berat badan
klien
S : -
O : BB 7,5 kg
08.30 1 Menganjurkan ibu untuk
memberikan banyak minum
S : Ibu pasien mengatakan mengerti
O : Ibu pasien mengangguk – angguk tanda mengerti 09.00 1,2 Injeksi kalfoxim 3.250
mg, primperan 3. 1/6 amp. S : -
O : Obat masuk, anak menangis
10.00 1 Menganjurkan keluarga untuk menjaga bokong dan perianal.
S : Ibu klien mengatakan mau
O ; Ibu klien mengangguk-angguk dan akan melak-sanakannya
10.30 3 Menganjurkan keluarga untuk menyingkirkan
S : Ibu klien mengatakan mau melaksanakannya
Hari/ Tgl
No.
Dx Implementasi Respon Paraf
stimulus yang berlebihan dan membatasi kontak dengan orang lain.
O : Ibu klien mengangguk – angguk.
Selasa 26/7/05
07.30 2 Mengkaji pola nutrisi pasien
S : Ibu klien mengatakan anaknya sudah mau makan
O : Klien makan habis ½ porsi.
07.35 3 Mengkaji tingkat cemas
anak
S : Ibu klien mengatakan an. R Sudah tidak begitu rewel.
O : Anak tenang, tidak menangis
07.45 2 Menimbang berat badan
An. R
S : An. R menangis O : BB naik dari 7,5 kg
menjadi 7,7 kg
08.00 2 Membantu menyuapi An.
R
S : An. R menangis
O : An. R mau makan, habis ½ porsi
08.30 3 Mengajar bermain anak
dengan memberikan 2 kubus
S : -
O : anak bisa membenturkan dua kubus.
Hari/ Tgl
No.
Dx Implementasi Respon Paraf
10.00 4 Mengkaji daerah perianal S : Ibu klien mengatakan
anak R anusnya merah O : daerah anus tampak
merah
4 Mengajarkan prosedur
perianal
S : ibu lien mengatakan mau melakukannya.
O : Ibu klien melakukan ulang prosedur perawa-tan perianal, perianal bersih.
G. Evaluasi
Hari/Tgl No. Dx Catatan Perkembangan Paraf
S : Ibu 1 S : Ibu klien mengatakan anaknya masih diare
O : Feses cair
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi a, b, c, d, e, f.
2 S : Ibu klien mengatakan mau sedikit makan
O : Anak makin habis 5 sendok A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi : a, b, c, d, e
3 S : Ibu klien mengatakan anaknya masih rewel
Hari/Tgl No. Dx Catatan Perkembangan Paraf A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi : a, b, c, d, e Selasa
26/7/05 07.00
1 S : Ibu klien mengatakan An. R terakhir BAB
kemarin siang dan sekarang belum BAB Lagi. O : Anak tenang / rewel berkurang
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi : b, d, e
2 S : Ibu klien mengatakan An. R sudah mau
menghabiskan ½ porsi makan.
O : BB klien naik dari 7,5 kg menjadi 7,7 kg A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi : a, b, c, d, e
3 S : Ibu klien mengatakan An. R sudah tidak begitu
rewel
O : Anak tidak menangis A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi : b, e Selasa
26/7-05 12.00
2 S : Ibu klien mengatakan Anak R mau makan
O : An. R makan habis ½ porsi
BB meningkat dari 7,5 kg menjadi 7,7 kg A : Masalah teratasi
Hari/Tgl No. Dx Catatan Perkembangan Paraf
12.00 3 S : Ibu klien mengatakan An. R sudah tidak begitu
rewel. O : Anak tenang
A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi b, d, e
12.00 4 S : Ibu klien mengatakan An. R anusnya masih
kelihatan merah.
O : Daerah anus masih tampak merah. A : Masalah belum teratasi
INTERPRETASI DDST II PADA AN. R TUMBUH KEMBANG BERDASARKAN DENVER
1. Personal Sosial
Minum dengan cangkir (by report)
Menirukan kegiatan (pass)
Main bola dengan pemeriksa (pass)
Daag-daag dengan tangan (by report)
Menyatakan keinginan (pass)
Tepuk tangan (by report)
2. Adaptif motorik halus
Menaruh kubus di cangkir (fail)
Membenturkan dua kubus (pass)
3. Bahasa
Satu kata (pass)
Papa / mama spesifik (fail)
Mengoceh (pass)
4. Motorik Kasar
Berdiri sendiri (fail)
PENDELEGASIAN
Nama : An. R
Umur : 10 bulan 19 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Diagnosa : GEDS
No. Reg : 185750
Diagnosa yang muncul
1. Gangguan eliminasi BAB : Diare berhubungan dengan proses inflamasi
Tindakan yang sudah dilakukan
- Menganjurkan ibu untuk memberikan banyak minum
- Memberi injeksi kalfoxin 3 x 250 mg
- Menganjurkan keluarga untuk menjaga kelembaban bokong dan perianal.
Tindakan yang perlu dilanjutkan
- Mengkaji prekuensi BAB, konsistensi BAB
- Anjurkan ibu untuk memberikan klien banyak minum
- Anjurkan keluarga menjaga kelembapan daerah bokong dan perianal
- Batasi makanan produksi susu selama beberapa hari
- Beri diet halus jika masukan makanan dapat ditoleransi - Berikan obat anti diare sesuai yang ditetapkan.
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.
Tindakan yang sudah dilaksanakan
- Menimbang berat badan klien
- Memberi injeksi primperan 3 x 1/6 amp.
Tindakan yang perlu dilanjutkan
- Timbang berat badan
- Beri makanan sesuai diit (lunak, rendah lemak, cukup cairan)
- Kaji intake makanan
- Berikan motivasi pada anak untuk menghabiskan makan yang disajikan.
- Beri pengertian pada keluarga tentang manfaat diit yang diberikan
3. Gangguan psikologis : cemas berhubungan dengan dampak hospitalisasi
Tindakan yang sudah dilaksanakan
- Menganjurkan keluarga untuk menyingkirkan stimulus yang berlebihan
dan membatasi kontak dengan orang lain. Tindakan yang perlu dilanjutkan
- Kaji tingkat kecemasan anak
- Beri kenyamanan dan ketentraman hati
- Singkirkan stimulus yang berlebihan dan batasi kontak dengan orang lain.
- Berikan terapi bermain anak sesuai dengan kelompok usia.
Perawat yang menerima delegasi Mahasiswa
PRE PLANNING
AKTIVITAS BERMAIN PADA ANAK USIA 10 BULAN (BAYI)
Topik : Aktivitas bermain membenturkan dua kubus
Alasan memilih topik : Meningkatkan kemampuan adaptif motorik halus
Sasaran langsung : Klien An. R (10 bulan)
Sasaran tidak langsung : Keluarga dan klien lain yang sesuai dengan klien usia An. R
TIU : Setelah dilakukan aktivitas bermain selama 1 kali
15 menit diharapkan klien dapat meningkatkan kemampuan adaptif motorik halus.
TIK : Setelah dilakukan aktivitas bermain klien An. R
mampu / mau :
1. Memegang kubus
2. Membenturkan kubus
Waktu Pelaksanaan : 15 menit
Lama penyampaian : Pembukaan 2 menit
Menjelaskan cara kerja permainan 2 menit
Pelaksanaan 8 menit
Penutup 3 menit
Strategi bermain :
1. Dekatkan kubus didepan anak
2. Merangsang / stimulus anak untuk mau
memegang kubus.
3. Rangsang anak untuk mau bermain dengan
perawat
4. Minta anak untuk melakukan permainan seperti
yang sudah dicontohkan.
5. Evaluasi, beri reward dan penutup.
Evaluasi :
1. Anak mau memegang kubus
2. Anak dapat melempar kubus
3. Anak tidak menangis/rewel.
Pelaksana
PRE PLANNING
Topik : Perawatan perianal
Alasan pemilihan Judul : Keluarga dapat melakukan perawatan perianal
Sasaran langsung : Keluarga dan klien An. R
Sasaran tidak langsung : Kelaurga lain dengan penderita diare
TIU : Meningkatkan penegtahuan keluarga dengan
prosedur perawatan perianal.
TIK : Setelah dilakukan ceramah dan demonstrasi
keluarga mampu :
1. Menjelaskan alat dan bahan yang digunakan
2. Menjelaskan prosedur cara melaksanakan
3. Mendemonstrasikan ulang.
Waktu : 25 menit
Pelaksana : Pembukaan 2 menit
Ceramah 5 menit
Demonstrasi 5 menit
Motivasi & mengulang 5 menit
Evaluasi 5 menit
Penutup 3 menit
Materi : Terlampir
Media & Alat : Alat perawatan perianal
Evaluasi : Keluarga mampu
1. Menjelaskan alat dan bahan yang digunakan
2. menjelaskan prosedur dan cara pelaksanaan
PENDELEGASIAN
Nama : an. R
Umur : 10 bulan 19 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Dx : GEDS
Diagnosa yang muncul
1. Cemas berhubungan dampak hospitalisasi
Tindakan yang sudah dilaksanakan
- Mengajurkan keluarga untuk menyingkirkan stimulus yang berlebihan dan
membatasi kontak dengan orang lain.
- Memberikan terapi bermain anak sesuai usia.
Tindakan yang perlu dilanjutkan
- Berikan kenyamanan dan ketentraman hati
- Singkirkan stimulus yang berlebihan dan batasi kontak dengan orang lain.
2. Potensial kerusakan integritas kulit berhubungan dengan frekuensi deferasi Tindakan yang sudah dilaksanakan
- Mengkaji daerah perianal an. R
Tindakan yang perlu dilanjutkan
- Kaji adanya kemerahan
- Ganti popok setelah anak BAB / BAK
- Beri perawatan perianal
Perawat yang menerima delegasi Mahasiswa
MATERI
Pengertian
Perawatan perianal, perawatan yang diberikan pada perinium dan menggunakan teknik yang bersih
Tujuan perawatan perianal
1. Memberi rasa nyaman pada anak
2. Mencegah terjadinya iritasi pada kulit 3. Menjaga kebersihan pada perianal Cara perawatan perianal
Alat :
¾ Kapas cebok
¾ Kom berisi air hangat
¾ Tempat sampah
¾ Handuk
¾ Pengalas
¾ Minyak kelapa
Dengan prosedur
1. Cuci tangan sebelum tindakan 2. Beritahu pasien
3. Pasien sampiran bila perlu 4. Dekat alat
6. Siapkan pengalas pada bokong
7. Buka celana pasien
8. Ambil kapas cebok yang direndam dalam air hangat dan usapkan sekali dari
arah atas ke bawah
9. Ulangi no. 8 sampai permukaan bersih
10.Keringkan bokong dengan handuk
