PT. MITRA WISATA PERMATA DAFTAR ASSET PER : 31 DESEMBER 2006 METODE SALDO MENURUN

(1)

NO KETERANGAN JML Tahun Kel % Harga Nilai Sisa Penyusutan Akumulasi Peny NILAI BUKU Perolehan Perolehan Buku Awal Tahun Tahun 2006 S/d Tahun 2006 TAHUN 2006

1 Bangunan 1993 5% 760,541,480 342,243,666 38,027,074 760,541,480 304,216,592 2 Bangunan 1995 5% 27,563,800 8,269,140 1,378,190 27,563,800 6,890,950 3 Bangunan 1996 5% 39,166,200 9,791,550 1,958,310 39,166,200 7,833,240 4 Asset 1997 II 25% 35,472,521 2,137,853 534,463 35,294,367 1,603,390 5 Asset 1998 II 25% 51,519,443 3,622,461 905,615 51,217,571 2,716,846 6 Bangunan 5% 163,001,680 32,600,336 8,150,084 163,001,680 24,450,252 7 Asset 1999 II 25% 23,493,165 1,982,236 495,559 23,327,979 1,486,677 8 Bangunan 5% 138,948,720 20,842,308 6,947,436 138,948,720 13,894,872 9 Asset 2000 I 50% 19,551,520 610,985 305,493 19,246,028 305,493 10 Asset II 25% 59,528,673 6,238,415 1,569,604 59,005,472 4,708,811 11 Bangunan 5% 127,851,620 12,785,162 6,392,581 127,851,620 6,392,581 12 Asset 2001 I 50% 51,732,600 2,155,525 1,077,763 50,654,838 1,077,763 13 Asset II 25% 96,776,622 13,609,213 3,402,303 95,642,521 10,206,910 14 Asset 2002 I 50% 52,348,600 4,184,258 2,092,129 50,256,472 2,092,129 15 Asset II 25% 467,706,600 16,943,689 42,351,922 466,294,626 12,707,767

16 TV TOSHIBA 9 Unit 21 SZ2 9 unit Jan' 2003 I 50% 15,075,000 1,884,375 942,188 14,132,813 942,188

17 TV TOSHIBA 7 Unit 21 SZ2 7 unit Feb' 2003 I 50% 11,725,000 1,587,761 793,881 10,931,121 793,881 18 AC PANASONIC I pk pasang 1 pcs Feb' 2003 I 50% 2,815,000 381,198 190,599 2,624,401 190,599 19 Booster YURI 1 pcs Feb' 2003 I 50% 1,150,000 155,729 77,865 1,072,136 77,865

20 Tabung Gas 1 pcs Maret 2003 I 50% 600,000 87,500 43,750 556,250 43,750

21 Kompor Gas 1 pcs Apr-03 I 50% 330,000 51,563 25,782 304,220 25,782

22 AC PANASONIC CS - E 99 H 2 set Mei 2003 I 50% 4,700,000 783,334 391,667 4,308,334 391,667

PT. MITRA WISATA PERMATA DAFTAR ASSET PER : 31 DESEMBER 2006 METODE SALDO MENURUN

(2)

NO

KETERANGAN

JML

Tahun

Kel

%

Harga

Perolehan

23 Bed Sheet 280*280 = 300 pcs

300 pcs

Mei 2003

I

50%

27,000,000

24 Pillow Case 52*75 = 300 pcs

300 pcs

Mei 2003

I

50%

4,200,000

25 Bath Mad 50*75 = 90 pcs

90 pcs

Mei 2003

I

50%

3,150,000

26 Pemeliharaan / Perbaikan Gedung

Mei 2003

5%

25,063,500

27 Kasur Bed 160 x 200

12 bh

Juli 2003

II

25%

12,600,000

28 Pemeliharaan / Perbaikan Gedung

September ' 03

15%

27,878,000

29 Kasur GREAT COIL HOTEL

12 bh

Oktober ' 03

II

25%

11,550,000

30 Pemeliharaan / Perbaikan Gedung

5%

22,127,000

31 Bath Towel LOGO 60*120 = 200 pcs

200 pcs November ' 03

I

50%

16,830,000

32 Pemeliharaan / Perbaikan Gedung

Desember ' 03

5%

60,350,000

TV LG FLAT 21'' = 6 BH

6 bh

FEB ' 04

II

25%

8,400,000

REC. PHILSAT SR 2800F 1

1 bh

MAR ' 04

I

50%

335,000

WATER HEATER ARISTON

1 bh

APRIL ' 04

II

25%

1,210,000

AC PANASONIC 1 PK

1 bh

MEI ' 04

II

25%

2,200,000

RECIVER PANASAT PREMIUM

2 bh

JULI ' 04

I

50%

970,000

AC PANASONIC TIPE CS

1 bh

NO ' 04

II

25%

2,575,000

MESIN TIK BROTHER TX 6

1 bh

MAR ' 04

I

50%

900,000

PNTER LX300+ MERK EPSON

1 bh

SEPT ' 04

I

50%

1,477,500

ROOM KAMAR SET B20-25

1 bh

MAR ' 04

II

25%

22,500,000

SOFA RM DLX B20-31

1 bh

II

25%

32,660,000

MEJA REST X007571

10 unit

DES ' 04

II

25%

19,919,200

ALAT PENGUSIR NYAMUK

1 bh

JAN ' 04

I

50%

695,000

KOMPOR GAS

1 bh

DES ' 04

I

50%

325,000

RICE COOKER 1 BH

1 bh

DES ' 04

I

50%

500,000

PILLOWCASE COTTON 52X75

300 pcs

DES ' 04

I

50%

4,500,000

SARUNG BANTAL 52X75 = 400 pcs

400 pcs

FEB ' 04

I

50%

5,600,000

(3)

(4)

Nilai Sisa

Penyusutan

Akumulasi Peny

NILAI BUKU

Buku Awal Tahun

Tahun 2006

S/d Tahun 2006

TAHUN 2006

4,500,000

700,000

525,000

22,557,150

6,201,563

26,484,100

6,090,821

21,297,237

3,856,875

59,595,625

4,725,000

83,750

680,625

1,237,500

242,500

1,448,438

225,000

369,375

12,656,250

18,371,250

11,204,550

173,750

81,250

125,000

1,125,000

1,400,000

RUN

2,250,000

24,750,000

2,250,000

350,000

3,850,000

350,000

262,500

2,887,500

262,500

835,450

25,063,500

21,721,700

1,550,391

12,083,204

4,651,172

464,633

27,878,000

26,019,467

1,522,705

11,042,432

4,568,116

276,588

22,127,000

21,020,649

1,928,438

14,901,563

1,928,438

251,458

60,350,000

59,344,167

1,181,250

8,006,250

3,543,750

41,875

293,125

41,875

170,156

1,153,281

510,469

309,375

2,096,875

928,125

121,250

848,750

121,250

362,110

2,454,298

1,086,329

112,500

787,500

112,500

184,688

1,292,813

184,688

3,164,063

21,445,313

9,492,188

4,592,813

3,112,903

13,778,438

2,801,138

18,985,488

8,403,413

86,875

608,125

86,875

40,625

284,375

40,625

62,500

437,500

62,500

562,500

3,937,500

562,500

700,000

4,900,000

700,000

(5)

5,625,000

(6)

NO KETERANGAN

JML

Tahun

Kel

%

Harga

Perolehan

PERALATAN SENDOK & GARPU

36psng

JUNI ' 06

I

50%

1,066,000

BANTAL 4 PCS

4 pcs

SEPT ' 06

I

50%

360,000

PABX TELP PANASONIC

1 pcs

SEPT ' 06

II

25%

10,000,000

MOTOR YAMAHA VEGA R

1 pcs

SEPT ' 06

II

25%

11,000,000

BANTAL 4 PCS

4 pcs

OKT ' 06

I

50%

360,000

BATH TOWEL NON LOGO 600 PCS

600 pcs

OKT ' 06

I

50%

18,900,000

BATH MAT NON LOGO 600 PCS

600 pcs

OKT ' 06

I

50%

18,900,000

TEFLON 1BH

1 bh

OKT ' 06

I

50%

100,000

AC PAN 1.5 PK = 2BH @ 3600000

1 bh

II

25%

7,200,000

GELAS JUICE

12 ls

NOV ' 06

I

50%

80,000

BANTAL 2 PCS @ 90000

2 pcs

NOV ' 06

I

50%

180,000

COMPUTER IBM

1 unit

DES ' 06

II

25%

5,779,705

TOTAL

2,657,829,899

PENYUSUTAN FISKAL

PENYUSUTAN KOMERSIAL

SELISIH PENYUSUTAN DAN KOMERSIAL

(7)

Nilai Sisa

Penyusutan

Akumulasi peny

NILAI BUKU

Buku Awal Tahun

Tahun 2006

S/d Tahun 2006

TAHUN 2006

1,066,000

533,000.00

360,000

180,000.00

10,000,000

2,500,000.00

7,500,000.00

11,000,000

2,750,000.00

8,250,000.00

360,000

180,000.00

18,900,000

9,450,000.00

18,900,000

9,450,000.00

100,000

50,000.00

7,200,000

1,800,000.00

5,400,000.00

80,000

40,000.00

180,000

90,000.00

5,779,705

1,444,926.25

4,334,778.75

847,313,196

160,188,185

2,554,616,775

687,125,011

160,188,185

URUN

(8)

SPT TAHUNAN

PAJAK PENGHASILAN WP BADAN

FORMULIR

1771 - I

TAHUN PAJAK

2 0 0 6

BL TH BL TH DEPARTEMEN KEUANGAN R I DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

LAMPIRAN – I

z

PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO FISKAL

0 1

0 6

s.d

1 2

0 6

N P W P :

_{0 1 6 2 2 7 4 7 2 0 3 5 0 0 0}

NAMA WAJIB PAJAK :

PT. MITRA WISATA PERMATA………

NO. URAIAN RUPIAH

(1) (2) (3)

1. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL DALAM NEGERI :

a. PEREDARAN USAHA ... ¾

_{2.501.075.620,-}

b. HARGA POKOK PENJUALAN ... ¾

_{21.099.900,70}

c. BIAYA USAHA LAINNYA ... ¾

_{2,303,093,677.65}

d. PENGHASILAN NETO DARI USAHA ( a – b - c ) ... ¾

_{181.633.318,65}

e. PENGHASILAN DARI LUAR USAHA ... ¾

_-

f. BIAYA DARI LUAR USAHA ... ¾

_-

g. PENGHASILAN NETO DARI LUAR USAHA ( e – f ) ... ¾

_-

JUMLAH ( d + g ) : ... ¾

_{181.633.318,65}

PENGHASILAN NETO KOMERSIAL LUAR NEGERI

(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Kolom 4) ... ¾

-

JUMLAH PENGHASILAN NETO KOMERSIAL : ... ¾

_{181.633.318,65}

2. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN

YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK ... ¾

-

3. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF :

a. BIAYA YANG DIBEBANKAN / DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN

PEMEGANG SAHAM, SEKUTU, ATAU ANGGOTA. ... ¾

-

b. PEMBENTUKAN ATAU PEMUPUKAN DANA CADANGAN. ... ¾ -

c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN PEKERJAAN ATAU

JASA DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN. ... ¾

- d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA

PEMEGANG SAHAM / PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN. ... ¾

-

e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN. ... ¾ -

f. PAJAK PENGHASILAN. ... ¾ -

g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA ANGGOTA PERSEKUTUAN, FIRMA

ATAU CV YANG MODALNYA TIDAK TERBAGI ATAS SAHAM. ... ¾

-

h. SANKSI ADMINISTRASI. ... ¾ -

i. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI ATAS PENYUSUTAN FISKAL. ... ¾ -

j. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI ATAS AMORTISASI FISKAL. ... ¾ -

k. BIAYA YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA. ... ¾ -

l. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA. ... ¾ -

JUMLAH a s.d. l : ... ¾ -

4. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF :

a. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN FISKAL. ... ¾ -

b. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH AMORTISASI FISKAL. ... ¾ -

c. PENGHASILAN YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA. ... ¾ -

d. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA. ... ¾ -

JUMLAH a s.d. d : ... ¾ -

5. FASILITAS PENANAMAN MODAL BERUPA PENGURANGAN PENGHASILAN NETO :

TAHUN KE (Diisi dari Lampiran Khusus 4A) ... ¾ - 6. PENGHASILAN NETO FISKAL (1 - 2 + 3 - 4 - 5) ... ¾

_{181.633.318,65}

Catatan : Pindahkan jumlah Angka 6 ke Formulir 1771 Huruf A Angka 1.

(9)

SPT TAHUNAN

PAJAK PENGHASILAN WP BADAN

FORMULIR

1771 - II

TAHUN PAJAK

2 0 0 6

BL TH BL TH

0 1 0 6

s.d

1 2 0 6

DEPARTEMEN KEUANGAN R I DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

LAMPIRAN - II

z

PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN, BIAYA USAHA LAINNYA

DAN BIAYA DARI LUAR USAHA

N P W P :

0 1 6 2 2

7 4 7

2 0 3 5

0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : PT. MITRA WISATA PERMATA ...

NO. PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN

(Rupiah)

BIAYA USAHA LAINNYA (Rupiah)

BIAYA DARI LUAR USAHA (Rupiah) JUMLAH (Rupiah) (1) (2) (3) (4) (5) (6) = (3) + (4) + (5) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

PEMBELIAN BAHAN/BARANG DAGANGAN GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI, HONORARIUM, THR, DSB

BIAYA TRANSPORTASI

BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI BIAYA SEWA

BIAYA BUNGA PINJAMAN

BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH BIAYA ROYALTI BIAYA PEMASARAN/PROMOSI BIAYA LAINNYA PERSEDIAAN AWAL PERSEDIAAN AKHIR ( - / - )

21.445.653,10

-

- - - - - - - -

45.154.012,60

45.499.765,-

-

865.133.674,-

-

160.564.531,05

- - - - - -

1.277.395.472,60

- - - -

-

- - - - - - - - -

21.445.653,10

865.133.674 -

160.564.531,05

- - - - - -

1.277.395.472,60

45.154.012,60

45.499.765,-JUMLAH 1 s.d. 12 DIKURANG 13

_{21.099.900,70 2.303.093.677,65}

-

2.324.193.578,35

Catatan :

• Nomor 1 untuk perusahaan dagang diisi pembelian barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi pembelian bahan baku, bahan penolong dan barang jadi.

• Nomor 7 termasuk management fee, technical assistance fee, professional fee, dan jasa lainnya.

• Nomor 11 diisi dengan total biaya yang tidak tertampung dalam perincian 1 s.d. 10.

• Nomor 12 dan 13 untuk perusahaan dagang diisi total persediaan awal dan akhir barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi total persediaan

awal/akhir bahan baku/bahan penolong ditambah barang setengah jadi ditambah barang jadi.

(10)

SPT TAHUNAN

PAJAK PENGHASILAN WP BADAN

FORMULIR

1771 - III

TAHUN PAJAK

2 0 0 6

BL TH BL TH

0 1 0 6

s.d

1 2 0 6

DEPARTEMEN KEUANGAN R I DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

LAMPIRAN - III

z

KREDIT PAJAK DALAM NEGERI

N P W P :

0 1 6 2 2

7 4 7

2 0 3 5

0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : PT. MITRA WISATA PERMATA ...

OBJEK PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN BUKTI PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN

NO. NAMA DAN NPWP

PEMOTONG / PEMUNGUT PAJAK JENIS PENGHASILAN /

TRANSAKSI (Rupiah)

PAJAK PENGHASILAN YANG DIPOTONG / DIPUNGUT

(Rupiah) NOMOR TANGGAL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

NIHIL NIHIL

NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

JUMLAH :

NIHIL

NIHIL NIHIL

Catatan :

•

Diisi dengan rincian per Bukti Pemotongan / Pemungutan Pajak.

•

Pindahkan hasil penjumlahan PPh Pasal 22 dan PPh Pasal 23 Kolom (5) ke Formulir 1771 Huruf C Angka 8. a.

•

Jika Formulir ini tidak cukup, dibuat lampiran tersendiri sesuai dengan bentuk ini.

(11)

SPT TAHUNAN

PAJAK PENGHASILAN WP BADAN

FORMULIR

1771 - IV

T A H U N P A J A K

2 0 0 3

BL TH BL TH

0 1 0 6 s.d 1 2

0 6

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

LAMPIRAN - IV

z

PPh FINAL

z

PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK

OBJEK PAJAK

N P W P :

0 1 6 2 2

7 4 7

2 0 3 5

0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK :

PT MITRA WISATA PERMATA ...

BAGIAN A : PPh FINAL

NO. JENIS PENGHASILAN DASAR PENGENAAN PAJAK (Rupiah) TARIF (%) PPh TERUTANG (Rupiah) (1) (2) (3) (4) (5)

1. BUNGA DEPOSITO / TABUNGAN

DAN DISKONTO SBI

-

20%

_-

2. BUNGA / DISKONTO OBLIGASI

YANG DIPERDAGANGKAN / DILAPORKAN PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK

- 20%

-

3. PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA EFEK

-

0,1% -

4. PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM MILIK PERUSAHAAN MODAL VENTURA

- _0,1% -

5. PENGHASILAN USAHA : a. PENYALUR / DEALER / AGEN

PRODUK BBM

- -

b. PENYALUR / DISTRIBUTOR ROKOK - 0,15% -

6. PENGHASILAN PENGALIHAN HAK ATAS TANAH / BANGUNAN (Yayasan / Org.Sejenis)

- _5% -

7. PENGHASILAN PERSEWAAN ATAS TANAH / BANGUNAN

- 10% -

8. IMBALAN JASA KONSTRUKSI :

a. PELAKSANA KONSTRUKSI - 2% -

b. PERENCANA KONSTRUKSI - 4% -

c. PENGAWAS KONSTRUKSI - 4% -

9. PERWAKILAN DAGANG ASING - 0,44% -

10. PELAYARAN / PENERBANGAN ASING - 2,64% -

11. PELAYARAN DALAM NEGERI - 1,2% -

12. ………... 13. ………

JUMLAH :

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

NO JENIS PENGHASILAN PENGHASILAN BRUTO

(Rupiah)

(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SUMBANGAN -

2. HIBAH -

3. DIVIDEN / BAGIAN LABA DARI PENYERTAAN MODAL

PADA BADAN USAHA DI INDONESIA (Pasal 4 Ayat (3) Huruf f UU PPh)

- 4. _{IURAN DAN PENGHASILAN TERTENTU YANG DITERIMA DANA PENSIUN} - 5. _{BUNGA / DISKONTO OBLIGASI YANG DITERIMA REKSADANA} - 6. BAGIAN LABA YANG DITERIMA PERUSAHAAN MODAL VENTURA

DARI BADAN PASANGAN USAHA

-

7. ……… 8. ………

JUMLAH :

NIHIL

(12)

SPT TAHUNAN

PAJAK PENGHASILAN WP BADAN

FORMULIR

1771 - V

TAHUN PAJAK

2 0 0 6

BL TH BL TH

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I. DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

LAMPIRAN - V

z

DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL

DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN

z

DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

_{0 1 0 6}

s.d

_{1 2 0 6}

N P W P :

0 1 6 2 2

7 4 7

2 0 3 5

0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK :

PT MITRA WISATA PERMATA ...

BAGIAN A : DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN

JUMLAH MODAL DISETOR

NO. NAMA DAN ALAMAT N P W P

(Rupiah) % DIVIDEN (Rupiah) (1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.

5. YUDYANTO SUSANTO

JAKARTA

BUDI KARTAWIJAYA

JAKARTA

LIM EKASLIM

JAKARTA

SUSENO SETIADI

JAKARTA

HENDRAWAN

JAKARTA

06.585.927.4.032.000

06.017.335.8.011.000

06.068.781.5.041.000

06.178.007.8.041.000

06.123.050.4.072.000

1.345.456,-

336.363,-

672.727,-

JUMLAH :

3.700.000,-

100%

BAGIAN B : DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NO. NAMA DAN ALAMAT N P W P J A B A T A N

(1) (2) (3) (4)

1.

2.

3.

4.

5. YUDYANTO SUSANTO

JAKARTA

BUDI KARTAWIJAYA

JAKARTA

LIM EKASLIM

JAKARTA

SUSENO SETIADI

JAKARTA

HENDRAWAN

JAKARTA

06.585.927.4.032.000

06.017.335.8.011.000

06.068.781.5.041.000

06.178.007.8.041.000

06.123.050.4.072.000

DIREKTUR

KOMISARIS UTAMA

KOMISARIS

Catatan: Jika Formulir ini tidak cukup, dibuat lampiran tersendiri sesuai dengan bentuk ini.

(13)

SPT TAHUNAN

PAJAK PENGHASILAN WP BADAN

FORMULIR

1771 - VI

LAMPIRAN - VI

z

DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA

TAHUN PAJAK

PERUSAHAAN AFILIASI

_{2 0 0 6}

BL TH BL TH

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

• DAFTAR PINJAMAN DARI / KEPADA PEMEGANG

SAHAM DAN ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

0 1 0 6 s.d 1 2 0 6

N P W P :

0 1 6 2 2

7 4 7

2 0 3 5

0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK :

PT. MITRA WISATA PERMATA ...

BAGIAN A : DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI

JUMLAH PENYERTAAN MODAL

NO. NAMA DAN ALAMAT N P W P

(Rupiah) %

(1) (2) (3) (4) (5)

-

BAGIAN B : DAFTAR PINJAMAN DARI / KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

NO. NAMA DAN ALAMAT N P W P JUMLAH PINJAMAN _(Rupiah) TAHUN BUNGA/TH _(%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

PINJAMAN DARI (UTANG) :

-

PINJAMAN KEPADA (PIUTANG) :

-

Catatan: Jika Formulir ini tidak cukup, dibuat lampiran tersendiri sesuai dengan bentuk ini.