SURVEI KELEMBAGAAN LOKAL RAHASIA BUKU RUMAH TANGGA

(1)

SURVEI KELEMBAGAAN LOKAL Halaman 1 dari 20

SURVEI KELEMBAGAAN LOKAL

Hal. Sampul, LK, Q1, Q2, Q3, Q4, Q5, Q6

RAHASIA

ID RUMAH TANGGA

└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┘└─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ PROV KAB KEC DESA RT

BUKU RUMAH TANGGA

Responden adalah kepala rumah tangga atau pasangannya atau ART yang berusia 17 tahun atau lebih yang mampu menjawab pertanyaan rumah tangga. COV1. Nama Responden Utama : _________________________________________ _{No urut ART: └─┴─┘}

ENUMERATOR, EDITOR DAN SUPERVISOR

Enumerator Editor Supervisor Nama dan Kode Petugas _{_________________________└─┴─┴─┴─┘ __________________________└─┴─┴─┴─┘ __________________________└─┴─┴─┴─┘}

HASIL KUNJUNGAN

Kunjungan Pertama Kunjungan Kedua Kunjungan Ketiga

Tanggal

└─┴─┘/└─┴─┘/ 2012 └─┴─┘/└─┴─┘/ 2012 └─┴─┘/└─┴─┘/ 2012

Jam Mulai / Jam Selesai

└─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘ └─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘ └─┴─┘:└─┴─┘ / └─┴─┘:└─┴─┘

Hasil Kunjungan 1. Selesai

2. Selesai sebagian, __________________ 3. Responden menolak/tidak ada/

berhalangan

1. Selesai

2. Selesai sebagian, __________________ 3. Responden menolak/tidak ada/

berhalangan

1. Selesai

2. Selesai sebagian, __________________ 3. Responden menolak/tidak ada/ berhalangan

HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksaan oleh Supervisor Pengamatan oleh Supervisor Pemeriksaan oleh Editor

1. Ya 3. Tidak

1. Dientri,tanpa kesalahan 3. Dientri dan dikoreksi

(2)

SURVEI KELEMBAGAAN LOKAL Halaman 2 dari 20 LK. LOKASI LK01 PROPINSI _{____________________________________________________________________________ KODE: └─┴─┘} LK02 KABUPATEN/KOTA _{____________________________________________________________________________ KODE: └─┴─┘} LK03 KECAMATAN _{____________________________________________________________________________ KODE: └─┴─┴─┘} LK04 DESA/KELURAHAN _{____________________________________________________________________________ KODE: └─┴─┴─┘} LK05 DUSUN/LINGKUNGAN/RW/RT a. DUSUN/LINGKUNGAN : _______________________________________________ b. RW: └─┴─┘ / R T : └─┴─┘ LK09 Alamat

(TULIS NAMA JALAN, GANG, NO. RUMAH)

______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________

LK10 Telepon/HP _{A. Telepon └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘} _{W. TIDAK BERLAKU}

B. Handphone └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Nama: ______________________________________________

LK11 PEWAWANCARA PERIKSA FORM PR:

STATUS RUMAH TANGGA

1. RUMAH TANGGA PANEL Î SISIPKAN PREPRINTED SEKSI Q1 2. RUMAH TANGGA BARU

RUMAH TANGGA (RT) Adalah seorang atau sekelompok orang yang mendiami sebagian atau seluruh bangunan dan biasanya tinggal bersama serta makan dari satu dapur. Yang dimaksud makan dari satu dapur adalah jika pengurusan kebutuhan sehari-harinya dikelola bersama-sama menjadi satu.

KEPALA RUMAH TANGGA (KRT) Adalah pengambil keputusan utama dalam rumah tangga

ANGGOTA RUMAH TANGGA (ART) a. Adalah semua orang yang biasanya bertempat tinggal di suatu rumah tangga, baik yang berada di rumah pada waktu pencacahan maupun sementara tidak ada.

b. ART yang telah bepergian 6 bulan atau lebih, dan ART yang bepergian kurang dari 6 bulan tetapi dengan tujuan pindah/akan meninggalkan rumah 6 bulan atau lebih tidak dianggap sebagai ART.

c. Tamu yang telah tinggal di rumah tangga 6 bulan atau lebih dan tamu yang tinggal di rumah tangga kurang dari 6 bulan tetapi akan bertempat tinggal 6 bulan atau lebih dianggap sebagai ART.

Kode Q1.2a Kode Q1.2B Kode Q1.3 Kode Q1.7 Kode Q1.8 Kode Q1.9 Kode Q1.10

1. Masih tinggal di rumah tangga 2. Anggota rumah tangga baru 3. Pindah 4. Meninggal Alasan masuk 01. Mendapat/mencari Pekerjaan 02. Ikut pasangan 03. Sekolah 04. Baru lahir 85. Lainnya, ____ Alasan pindah keluar 51. Mendapat/mencari

pekerjaan È 52. Ikut pasanganÈ 53. SekolahÈ 95. Lainnya, _____È

1.Kepala rumah tangga 2.Pasangan Kepala Rumah Tangga 3.Anak/menantu/ cucu 4.Orang tua/mertua 5.Paman/Bibi/ keponakan/saudara kandung/ipar/sepupu 6. Kerabat jauh 7.Pembantu dan keluarganya 8.Anggota lain bukan saudara

01.Biaya sekolah terlalu mahal

02. Letak sekolah terlalu jauh 03. Mutu sekolah dan

pengajaran tidak bagus 04. Anak-anak membantu kerja di sawah /usaha lain 05. Pendidikan tidak penting 95. Lainnya (TULISKAN) ____ 1. Tidak/belum pernah bersekolah 2. Belum/tdk tamat SD 3. SD/Sederajat 4. SMTP/Sederajat 5. SMTA/Sederajat 6. Perguruan tinggi (Diploma I/II/III, universitas)

01. Bekerja mencari nafkah/

membantu mencari nafkah DI DESA INI

02. Bekerja mencari nafkah/

membantu mencari nafkah DI LUAR DESA INI 03. Sekolah 04. Mengurus rumahtangga 05. Mencari pekerjaan 06. Balita 07. Jompo 95. Lainnya (SEBUTKAN:________) 01. Pertanian, perkebunan, kehutanan, perburuan dan perikanan

03. Pedagang 04. Industri pengolahan 06. Jasa kemasyarakatan, sosial

dan perorangan 95. Lainnya (jelaskan)

(3)

SURVEI KELEMBAGAAN LOKAL Halaman 3 dari 20 Q1. Daftar Anggota Rumah Tangga

Berikut, kami akan menanyakan data anggota rumah tangga ini

Q1.1 Q1.2 Q1.2a Q1.2b Q1.3 Q1.4 Q1.5 Q1.6 Q1.7 Q1.8 Q1.9 Q1.10

NO ART

Nama lengkap anggota rumah tangga

[TULISKAN SEMUA ORANG YANG TINGGAL DAN MAKAN BERSAMA DI RUMAH TANGGA INI. MULAI DARI KEPALA RUMAH TANGGA, PASANGANNYA, ART LAINNYA]

Apakah […] masih tinggal di rumah tangga ini? Apa alasan […] pindah dalam/keluar rumah tangga ini? Hubungan dengan Kepala Rumah Tangga Jenis kela-min 1 LK 2 PR Tanggal Lahir Tgl/Bln/Th Apakah […] bersekolah sekarang? 1. Ya 2. Tidak Alasan putus

sekolah Pendidikan tertinggi yg ditamatka n

Kegiatan utama seminggu

yang lalu utama Pekerjaan seminggu yang lalu 1 1ÆQ1.3 2 3 4È _{__________}└─┴─┘ 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┘ USIA <5 / >15ÆQ1.8 1 ÎQ1.8 2 _{__________}└─┴─┘ 1 2 3 4 5 6 1 2 3È 4È 5È 6È 7È 95 _____________È _{___________}└─┴─┘ 2 1ÆQ1.3 2 3 4È _{__________}└─┴─┘ 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┘ USIA <5 / >15ÆQ1.8 1 ÎQ1.8 2 _{__________}└─┴─┘ 1 2 3 4 5 6 1 2 3È 4È 5È 6È 7È 95 _____________È _{___________}└─┴─┘ 3 ₁ÆQ1.3 2 3 4È _{__________}└─┴─┘ 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┘_{USIA <5 / >15ÆQ1.8} 1 ÎQ1.8 2 _{__________}└─┴─┘ 1 2 3 4 5 6 1 2 3È 4È 5È 6È 7È 95 _____________È _{___________}└─┴─┘ 4 1ÆQ1.3 2 3 4È _{__________}└─┴─┘ 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┘ USIA <5 / >15ÆQ1.8 1 ÎQ1.8 2 _{__________}└─┴─┘ 1 2 3 4 5 6 1 2 3È 4È 5È 6È 7È 95 _____________È _{___________}└─┴─┘ 5 ₁ÆQ1.3 2 3 4È _{__________}└─┴─┘ 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┘_{USIA <5 / >15ÆQ1.8} 1 ÎQ1.8 2 _{__________}└─┴─┘ 1 2 3 4 5 6 1 2 3È 4È 5È 6È 7È 95 _____________È _{___________}└─┴─┘ 6 1ÆQ1.3 2 3 4È _{__________}└─┴─┘ 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┘ USIA <5 / >15ÆQ1.8 1 ÎQ1.8 2 _{__________}└─┴─┘ 1 2 3 4 5 6 1 2 3È 4È 5È 6È 7È 95 _____________È _{___________}└─┴─┘ 7 ₁ÆQ1.3 2 3 4È _{__________}└─┴─┘ 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┘_{USIA <5 / >15ÆQ1.8} 1 ÎQ1.8 2 _{__________}└─┴─┘ 1 2 3 4 5 6 1 2 3È 4È 5È 6È 7È 95 _____________È _{___________}└─┴─┘ 8 1ÆQ1.3 2 3 4È _{__________}└─┴─┘ 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┘ USIA <5 / >15ÆQ1.8 1 ÎQ1.8 2 _{__________}└─┴─┘ 1 2 3 4 5 6 1 2 3È 4È 5È 6È 7È 95 _____________È _{___________}└─┴─┘ 9 1ÆQ1.3 2 3 4È _{__________}└─┴─┘ 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┘_{USIA <5 / >15ÆQ1.8} 1 ÎQ1.8 2 _{__________}└─┴─┘ 1 2 3 4 5 6 1 2 3È 4È 5È 6È 7È 95 _____________È _{___________}└─┴─┘ 10 1ÆQ1.3 2 3 4È _{__________}└─┴─┘ 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┘ USIA <5 / >15ÆQ1.8 1 ÎQ1.8 2 _{__________}└─┴─┘ 1 2 3 4 5 6 1 2 3È 4È 5È 6È 7È 95 _____________È _{___________}└─┴─┘ 11 1ÆQ1.3 2 3 4È _{__________}└─┴─┘ 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┘_{USIA <5 / >15ÆQ1.8} 1 ÎQ1.8 2 _{__________}└─┴─┘ 1 2 3 4 5 6 1 2 3È 4È 5È 6È 7È 95 _____________È _{___________}└─┴─┘ 12 1ÆQ1.3 2 3 4È _{__________}└─┴─┘ 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┘ USIA <5 / >15ÆQ1.8 1 ÎQ1.8 2 _{__________}└─┴─┘ 1 2 3 4 5 6 1 2 3È 4È 5È 6È 7È 95 _____________È _{___________}└─┴─┘

(4)

SURVEI KELEMBAGAAN LOKAL Halaman 4 dari 20 Kode Q2.11

1. Pelayanan sosial --memberikan bantuan kebutuhan dasar, misalnya dalam hal pendidikan, kesehatan, keamanan, dll Contoh: Dasawisma, Jimpitan beras, siskamling, posyandu (kader), Komite Sekolah, PKK, kematian, perkawinan 2. Produksi – berkaitan dengan penyediaan bahan baku dan/atau menghasilkan barang

Contoh: kelompok tenun, kelompok tani yang menyediakan bahan/penyuluhan, kelompok usaha kecil 3. Pekerja – berkaitan dengan penyediaan tenaga antar-anggota ataupun bekerja untuk bukan anggota

Contoh: Kelompok kerja kebun, kelompok buruh tani dengan penyediaan tenaga sebagai kegiatan utama 4. Kredit/keuangan – berkaitan dengan mendapatkan akses keuangan ataupun penyediaan dana antar anggota

Contoh: arisan, credit union, simpan pinjam

5. Agama – berkaitan dengan kegiatan dan ritual keagamaan/ kepercayaan Contoh: pengajian, kelompok doa, yasinan, tahlilan, rayon, pemuda gereja

6. Manajemen sumber daya alam -- berkaitan dengan pemeliharaan air, hutan, erosi, lingkungan Contoh: P3A, kelompok penghijauan, sobak, kelompok air bersih

7. Pemerintahan – berkaitan dengan pemerintahan formal dan non-formal

Contoh: LMD/LKMD/LPM,BPD/Desan kelurahan, JUGA TERMASUK lembaga adat, ulu eko 8. Rekreasi – berkaitan dengan hiburan, hobi, budaya, seni, dan olahraga

Contoh: sepakbola, bela diri, karang taruna, kesenian (berzanji), ketrampilan 9. Partai politik

10. Lain JELASKAN: 98. TIDAK TAHU

Kode Q2.12 Kode Q2.14 Kode Q2.15 Kode Q2.16 Kode Q2.17a Kode Q2.17b

A. INFORMASI

(Pendidikan, bantuan teknis, ketrampilan baru)

B. INTEGRASI SOSIAL (terhindarkandari rasa malu/sanksi social, melestarikan traadisi) C. SARANA FISIK

(Air bersih, MCK, listik, irigasi, sarana kesehatan)

D. AKSES EKONOMI

(Kredit/tabungan, kesempatan kerja, hak guna sumber daya)

V. LAINNYA, ___________________________

1. Ya, semua perempuan 2. Ya, semua laki-laki 3. Tidak, campur

perempuan dan laki-laki

1. Ya, semua tinggal di satu RT/RW/dusun/ kampung

2. Ya, semua di desa yang sama 3. Tidak, ada anggota

yang tinggal di luar desa ini

1. Dibentuk oleh pemerintah 2. Dibentuk oleh keluarga/kerabat 3. Dibentuk oleh lembaga

non-pemerintah (LSM, gereja, mesjid)

4. Dibentuk oleh tetangga/orang-orang yang tinggal

berdekatan, atau lahan garapan berdekatan satu sama lain. 95. Lain (jelaskan): A. RT B. RW C. Kadus/Kepala Lingkungan D. Kades/Lurah E. Tokoh Agama/Masyarakat F. Masyarakat V. Lainnya, ______________ A. RT B. RW C. Kadus/Kepala Lingkungan D. Kades/Lurah E. LKMD/LMD/LPM F. BPD/Dewan Kelurahan V. Lainnya, _______________ W. TIDAK ADA PERANGKAT

(5)

SURVEI KELEMBAGAAN LOKAL Halaman 5 dari 20 BAGIAN Q2. INVENTARISASI PERKUMPULAN DAN ORGANISASI (LANJUTAN)

Berikut kami akan menanyakan kegiatan di masyarakat yang diikuti oleh semua anggota rumah tangga ini

[PEWAWANCARA MENGGALI DENGAN MEMBERI CONTOH: GOTONG ROYONG, BANGUN RUMAH, RAPAT KELOMPOK, PERAYAAAN PESTA PERKAWINAN/ HARI BESAR, PERTEMUAN ADAT, RONDA/SISKAMLING, PERBAIKAN JALAN]

Q2.1

Selama tiga bulan terakhir, apa saja kegiatan bersama (dengan tujuan bersama) yang diikuti oleh anggota rumah tangga ini? [TULIS NAMA KEGIATAN BERSAMA YG RESPONDEN SEBUTKAN. JIKA SUDAH DICETAK TIDAK USAH DITULIS LAGI.]

Q2.1a Apakah anggota rumah tangga masih mengikuti […] ini? 1. Ya 2. Tidak 3. Kegiatan sdh tidak aktif Q2.3 Sebutkan anggota rumah tangga yg ikut […] ini? Q2.2 Berapa kali ART ikut […]ini selama satu bulan terakhir? Q2.13 Berapa kali ART ikut […]ini selama tiga bulan terakhir? Q2.4 Apakah anggota rumah tangga ini ikut setiap kali pertemuan/ kegiatan dari […] ini?

Q2.5

Jika anggota rumah tangga ini tidak ikut, apakah akibat yang timbul/didapat, rasa malu, dikenai denda atau sanksi lainnya?

Q2.17a

Siapa yang menjadi penggagas kegiatan ini?

Q2.17b

Apakah ada diantara perangkat desa yang mengikuti […] ini? 1 1 2È 3È └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ 1. Ya 2. Tidak 1. Ya, malu

3. Ya, dikenai denda/sanksi 2. Tidak ada dampak

A B C D E F V ________________ A B C D E F V _____________ W 2 1 2È 3È └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ 1. Ya 2. Tidak 1. Ya, malu

A B C D E F V ________________ A B C D E F V _____________ W 3 1 2È 3È └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┘ 1. Ya _{2. Tidak} 1. Ya, malu

A B C D E F V ________________ A B C D E F V _____________ W 4 1 2È 3È └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘

└─┴─┘ └─┴─┴─┘ 1. Ya _{2. Tidak} 1. Ya, malu 3. Ya, dikenai denda/sanksi 2. Tidak ada dampak

A B C D E F V ________________ A B C D E F V _____________ W 9 1 2È 3È └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘ └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘

└─┴─┘ └─┴─┴─┘ 1. Ya _{2. Tidak} 1. Ya, malu 3. Ya, dikenai denda/sanksi 2. Tidak ada dampak

A B C D E F V ________________

A B C D E F V _____________ W

(6)

SURVEI KELEMBAGAAN LOKAL Halaman 6 dari 20 BAGIAN Q2. INVENTARISASI PERKUMPULAN DAN ORGANISASI (LANJUTAN)

Berikut kami akan menanyakan kegiatan di masyarakat yang diikuti oleh semua anggota rumah tangga ini

[PEWAWANCARA MENGGALI DENGAN MEMBERI CONTOH: GOTONG ROYONG, BANGUN RUMAH, RAPAT KELOMPOK, PERAYAAAN PESTA PERKAWINAN/ HARI BESAR, PERTEMUAN ADAT, RONDA/SISKAMLING, PERBAIKAN JALAN]

Q2.0 Q2.1

Selama tiga bulan terakhir, apa saja kegiatan bersama (dengan tujuan bersama) yang diikuti oleh anggota rumah tangga ini? [TULIS NAMA KEGIATAN BERSAMA YG RESPONDEN SEBUTKAN. JIKA SUDAH DICETAK TIDAK USAH DITULIS LAGI.]

Q2.12

Manfaat apa saja yang didapatkan RT ini dari […] tsb? Q2.6 Apakah ada pengurus tetap? 1. Ya 2. Tidak Q2.7

Jika Ya, apa nama perkumpulan yang diurus oleh pengurus? (TULIS NO URUT ORGANISASI DI Q2.0 JIKA ORGANISASI JUGA TERDAFTAR DI Q2.1) Q2.11 Kegiatan utama perkumpulan ini? Q2.14 Apakah semua anggota […] ini perempuan atau laki-laki? Q2.15

Apakah semua anggota […] tinggal di satu wilayah yg sama? Q2.16 Siapa yang membentuk […]? 1 _{A B C D} V ____________ 1 2È _____________________{└─┴─┘} └─┴─┘ ______________ 1. Lk 2. Pr 3. Lk dan Pr 1. Satu RT/RW/Dsn 2. Satu desa/kel 3. Berbeda desa/kel 1 2 3 4 95 ___________ 2 _{A B C D} V ____________ 1 2È _____________________{└─┴─┘} └─┴─┘ ______________ 1. Lk 2. Pr 3. Lk dan Pr 1. Satu RT/RW/Dsn 2. Satu desa/kel 3. Berbeda desa/kel 1 2 3 4 95 ___________ 3 _{A B C D} V ____________ 1 2È _____________________{└─┴─┘} └─┴─┘ ______________ 1. Lk 2. Pr 3. Lk dan Pr 1. Satu RT/RW/Dsn 2. Satu desa/kel 3. Berbeda desa/kel 1 2 3 4 95 ___________ 4 _{A B C D} V ____________ 1 2È _____________________{└─┴─┘} └─┴─┘ ______________ 1. Lk 2. Pr 3. Lk dan Pr 1. Satu RT/RW/Dsn 2. Satu desa/kel 3. Berbeda desa/kel 1 2 3 4 95 ___________ 5 _{A B C D} V ____________ 1 2È _____________________{└─┴─┘} └─┴─┘ ______________ 1. Lk 2. Pr 3. Lk dan Pr 1. Satu RT/RW/Dsn 2. Satu desa/kel 3. Berbeda desa/kel 1 2 3 4 95 ___________ 6 _{A B C D} V ____________ 1 2È _____________________{└─┴─┘} └─┴─┘ ______________ 1. Lk 2. Pr 3. Lk dan Pr 1. Satu RT/RW/Dsn 2. Satu desa/kel 3. Berbeda desa/kel 1 2 3 4 95 ___________ 7 _{A B C D} V ____________ 1 2È _____________________{└─┴─┘} └─┴─┘ ______________ 1. Lk 2. Pr 3. Lk dan Pr 1. Satu RT/RW/Dsn 2. Satu desa/kel 3. Berbeda desa/kel 1 2 3 4 95 ___________ 8 _{A B C D} V ____________ 1 2È _____________________{└─┴─┘} ______________ └─┴─┘ 1. Lk 2. Pr 3. Lk dan Pr 1. Satu RT/RW/Dsn 2. Satu desa/kel 3. Berbeda desa/kel 1 2 3 4 95 ___________ 9 _{A B C D} V ____________ 1 2È _____________________{└─┴─┘} └─┴─┘ ______________ 1. Lk 2. Pr 3. Lk dan Pr 1. Satu RT/RW/Dsn 2. Satu desa/kel 3. Berbeda desa/kel 1 2 3 4 95 ___________ 10 _{A B C D} V ____________ 1 2È _____________________{└─┴─┘} └─┴─┘ ______________ 1. Lk 2. Pr 3. Lk dan Pr 1. Satu RT/RW/Dsn 2. Satu desa/kel 3. Berbeda desa/kel 1 2 3 4 95 ___________ 11 _{A B C D} V ____________ 1 2È _____________________{└─┴─┘} └─┴─┘ ______________ 1. Lk 2. Pr 3. Lk dan Pr 1. Satu RT/RW/Dsn 2. Satu desa/kel 3. Berbeda desa/kel 1 2 3 4 95 ___________ 12 _{A B C D} V ____________ 1 2È _____________________{└─┴─┘} ______________ └─┴─┘ 1. Lk 2. Pr 3. Lk dan Pr 1. Satu RT/RW/Dsn 2. Satu desa/kel 3. Berbeda desa/kel 1 2 3 4 95 ___________

(7)

SURVEI KELEMBAGAAN LOKAL Halaman 7 dari 20 Q2.22A Apakah ada anggota rumah tangga ini yang menjadi pengurus salah satu perkumpulan yang diikuti

rumah tangga ini? [DARI DAFTAR DI Q2.7]

1. Ya

2. Tidak ÎQ2.23

Q2.22B-D JIKA YA, perkumpulan yang mana? [JIKA LEBIH DARI 3, CATAT 3 YANG TERPENTING UNTUK RUMAH TANGGA TERSEBUT]

Q2.22B _______________________________________________________________ Q2.0 _{└─┴─┘} Q2.22C __________________________________________________________________ Q2.0 _{└─┴─┘} Q2.22D __________________________________________________________________ Q2.0 _{└─┴─┘} Q2.23 Dibandingkan dengan 4 tahun yang lalu, apakah rumah tangga Ibu/Bapak ikut lebih banyak atau

lebih sedikit organisiasi?

1. Lebih banyak organisasi 2. Jumlah organisasi sama 3. Lebih sedikit organisasi 8. TIDAK TAHU

Q2.24 Dibandingkan dengan 4 tahun yang lalu, apakah rumah tangga Ibu/Bapak ikut lebih sering atau lebih

jarang berpartisipasi dalam perkumpulan yang disebutkan di atas? 1. Lebih sering berpartisipasi 2. Tidak ada perubahan 3. Lebih jarangberpartisipasi

6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU

Q2.25 Apakah ada anggota rumah tangga ini yang menjadi […]

a. Pengurus RT (Ketua/wakil/bendahara) _{1. Ya} _{2. Tidak} _{6. TIDAK BERLAKU}

b. Pengurus RW (Ketua/wakil/bendahara) _{1. Ya} _{2. Tidak} _{6. TIDAK BERLAKU}

c. Pengurus Dusun (Ketua/wakil/bendahara) _{1. Ya} _{2. Tidak} _{6. TIDAK BERLAKU}

v. Organisasi/staff kepemerintahan, (misal: PKK, LKMD/LPM) sebutkan:

_______________________________________ 1. Ya 2. Tidak 6. TIDAK BERLAKU

Pertanyaan berikut ini khusus adalah khusus tentang kepala rumah tangga

Q0.11 Berapa lama KRT telah tinggal di desa ini? _{└─┴─┘}tahun

Q0.12 Agama KRT 1. Islam 2. Budha 3. Hindu 4. Katholik 5. Kristen Protestan 95. Lainnya, ____________ Q0.13 Apakah KRT dianggap pendatang di desa ini? 1. Ya 2. Tidak

(8)

SURVEI KELEMBAGAAN LOKAL Halaman 8 dari 20 BAGIAN Q3. MASALAH BERSAMA

Berikut ini, kami akan menanyakan masalah apa saja yang pernah terjadi di desa ini

Jenis Masalah Bersama Q3. 1 Selama satu tahun

terakhir apakah pernah terjadi masalah […]? 1. Ya

2. Tidak 8. TIDAK TAHU

Q3. 2 Apakah ada usaha untuk menanggulangi masalah [...] ini? 1. Ya

2. Tidak 8. TIDAK TAHU

Q3. 3 Pihak mana saja yang ikut serta dalam menanggulangi masalah [...] ini? A. Warga yang menjadi korban

B. Tokoh Masyarakat, _____________ C. Pemerintah Desa D. Perkumpulan Warga, ___________ V. Lainnya, _____________________ Y. TIDAK TAHU MASALAH LINGKUNGAN a. Air bersih

(mutu air, akses, ketersediaan air) 1 2 È 8 È 1 2 È 8 È

A B_______________________ C D___________________ V_______________________ Y b. Air irigasi

(pembagian, pengaturan, debit/vol.) 1 2 È 8 È 1 2 È 8 È

A B_______________________ C D___________________ V_______________________ Y c. Infrastruktur (jalan, jembatan) 1 2 È 8 È 1 2 È 8 È A B_______________________ C D___________________ V_______________________ Y MASALAH EKONOMI d. Kegagalan panen/kebakaran

hutan/ladang/tegal/banyak ternak mati 1 2 È 8 È 1 2 È 8 È

A B_______________________ C D___________________ V_______________________ Y e. Berkurangnya lahan dan sumber daya yang

bisa diusahakan 1 2 È 8 È 1 2 È 8 È A B_______________________ C D___________________ V_______________________ Y MASALAH SOSIAL f. Maraknya perjudian 1 2 È 8 È 1 2 È 8 È A B_______________________ C D___________________ V_______________________ Y g. Maraknya minum-minuman keras/mabuk/narkoba/madat 1 2 È 8 È 1 2 È 8 È A B_______________________ C D___________________ V_______________________ Y h. Maraknya pencurian/perampokan 1 2 È 8 È 1 2 È 8 È A B_______________________ C D___________________ V_______________________ Y i. Maraknya pelacuran/pornografi 1 2 È 8 È 1 2 È 8 È A B_______________________ C D___________________ V_______________________ Y MASALAH LAINNYA v. Lainnya, __________________________ 1 2 È 8 È 1 2 È 8 È A B_______________________ C D___________________ V_______________________ Y

(9)

SURVEI KELEMBAGAAN LOKAL Halaman 9 dari 20 BAGIAN Q4. POLA PENGUASAAN TANAH DAN SUMBER DAYA LAINNYA

Q4. 1 Apakah rumah tangga ini memiliki tanah atau menyewa/menggarap tanah milik orang lain? [BIDANG TANAH PERTANIAN DAN RUMAH, TERMASUK TANAH YANG DIGUNAKAN OLEH RUMAH TANGGA LAIN]

1. Ya, memiliki tanah

3. Menyewa/menggarap tanah milik orang lain 2. Tidak

Q4.13 Selama 12 bulan terakhir, apakah rumah tangga ini pernah mengalami persoalan tanah

(sengketa, protes)? 1. Ya 2. Tidak ÎQ4. 16

Q4.14 JIKA YA, dengan siapa?

[JIKA LEBIH DARI SATU SENGKETA, MENGACU PADA YANG TERBARU]

1. Saudara/kerabat

2. Warga desa ini (bukan saudara) 3. Warga desa lain (bukan saudara)

4. Pemerintah 5. Swasta/perusahaan

95. Lainnya, _________________________

Q4.15 Dengan cara apa persoalan ini ditangani? 1. Cara Hukum Adat

2. Cara Hukum Negara

95. Cara lainnya, _________________________ 96. TIDAK/BELUM DITANGANI

Q4.16 Selama 12 bulan terakhir ini, apakah pernah terjadi persoalan tanah (sengketa, protes)

di desa ini yang tidak bisa diselesaikan sendiri oleh pihak yang bersengketa? 1. Ya 2. Tidak ÎQ4. 18 8. TIDAK TAHU

Q4.18 Selama 12 bulan terakhir ini, apakah rumah tangga ini pernah terlibat dalam persoalan (sengketa, protes) sumber daya selain tanah (air, hutan, mineral, lainnya)?

1. Ya

2. Tidak ÎQ5.1 Q4.19 JIKA YA, dengan siapa?

[JIKA LEBIH DARI SATU SENGKETA, MENGACU PADA YANG TERBARU]

1. Saudara/kerabat

2. Warga desa ini (bukan saudara) 3. Warga desa lain (bukan saudara) 4. Pemerintah

5. Swasta/perusahan

95. Lainnya, _________________________

Q4. 20 Jenis sumber daya apa yang dipersengketakan? 1. Air

2. Hutan/hasil hutan

3. Mineral (batu-batuan, gas, minyak)

95. Lainnya, ________________________________

(10)

SURVEI KELEMBAGAAN LOKAL Halaman 10 dari 20 BAGIAN Q5. INTERAKSI SOSIAL DAN RASA SALING PERCAYA

Berikut ini kami ingin mengetahui cara-cara masyarakat di sini berinteraksi. Karena itu kami ingin menanyakan tentang kegiatan yang anggota rumah tangga Ibu/Bapak lakukan bersama-sama dengan warga lain di desa ini.

Q5.1 Berapa kali anggota rumah tangga ini berkunjung ke rumah teman/tetangga, kerabat,

dan warga lain di desa ini dan luar desa selama seminggu yang lalu? 1. Tidak pernah sama sekali _{2. Setiap hari} 3. Beberapa kali dalam seminggu Q5.2 Berapa kali anggota rumah tangga ini dikunjungi teman/tetangga, kerabat, atau warga

desa lain di desa ini dan luar desa selama seminggu yang lalu?

1. Tidak pernah sama sekali 2. Setiap hari

3. Beberapa kali dalam seminggu

Sekarang saya akan membacakan beberapa kalimat satu per satu. Tolong berikan pendapat Bapak/Ibu tentang kalimat berikut ini, menurut pengalaman Bapak/Ibu di desa sini. [BACAKAN PERNYATAAN PERTAMA, LALU TANYA “APAKAH IBU/BAPAK SETUJU ATAU TIDAK SETUJU DENGAN KALIMAT INI?”]

Q5.3 Di desa ini, menurut pengalaman Bapak/Ibu, warga yang pergi ke luar desa dapat

menitipkan rumahnya kepada tetangga dengan aman. 1. Setuju 2. TIDAK PUNYA PENDAPAT

3. Tidak setuju Q5.4 Menurut pengalaman Bapak/Ibu, ketika ada orang mengalami kecelakaan, setiap orang

di sini mau menolong 1. Setuju 2. TIDAK PUNYA PENDAPAT

3. Tidak setuju Q5.5 Menurut pengalaman Bapak/Ibu, jika orang di desa ini lupa memasukkan

sepeda/sepeda motornya ke dalam rumah pada malam hari, sepeda tersebut tidak akan hilang.

1. Setuju

2. TIDAK PUNYA PENDAPAT 3. Tidak setuju

Sekarang saya ingin mengetahui darimana Anda mendapatkan bantuan atau informasi.

[TANYAKAN SETIAP PERTANYAAN DAN CATAT TIGA SUMBER TERPENTING YANG DISEBUT RESPONDEN]

Q5.6 Dari siapa Bapak/Ibu tahu tentang harga jual hasil panen atau barang dagangan? A B C D E F_______________ G_______________ H I J V_________ W Q5.7 Kepada siapa Bapak/Ibu minta nasehat/saran ketika mau menikahkan anak? A B C D E F_______________ G_______________ H I J V_________ W Q5.8 Kepada siapa Bapak/Ibu minta nasehat/saran ketika terjadi pertengkaran dalam keluarga? A B C D E F_______________ G_______________ H I J V_________ W Q5.9 Ketika ada pilkades, dari siapa Bapak/Ibu tahu tentang prilaku calon yang akan Bapak/Ibu

pilih? A B C D E F_______________ G_______________ H I J V_________ W

Kode Q5.6-9

A. Anggota rumah tangga ini B. Tetangga/teman

C. Kerabat/keluarga yang tidak tinggal di rumah ini D. Tokoh agama

E. Tokoh adat

F. Tokoh masyarakat lain (sebutkan): G. Perkumpulan warga (sebutkan) : H. Pemerintah desa

I. Pedagang/pasar V. Lainnya (sebutkan): J. Tak seorangpun

(11)

SURVEI KELEMBAGAAN LOKAL Halaman 11 dari 20 BAGIAN Q5A. MUSIBAH DAN PENANGGULANGANNYA

Berikut ini kami ingin menanyakan masalah/musibah yang pernah dialami oleh rumah tangga ini

Selama empat tahun terakhir ini, apakah rumah tangga ini pernah mengalami musibah berikut yang mengganggu ekonomi rumah tangga? Q5A. 1 Gangguan pekerjaan (kehilangan pekerjaan, upah/gaji turun, persaingan kerja lebih

tinggi karena kembalinya penduduk merantau/pengungsi) 1. Pernah 2. Tidak Pernah

Q5A. 2 Kebakaran hutan dan lahan pertanian (termasuk masalah asap) 1. Pernah 2. Tidak Pernah

Q5A. 3 Makanan pokok tidak ada 1. Pernah 2. Tidak Pernah

Q5A. 4 Masalah keamanan (kriminalitas meningkat, kerusuhan lebih sering, pertengkaran

warga lebih sering) 1. Pernah 2. Tidak Pernah

Q5A. 5 Pengeluaran meningkat (harga makanan pokok naik). 1. Pernah 2. Tidak Pernah

Q5A. 6 Ada anggota rumah tangga yang meninggal/sakit berat 1. Pernah 2. Tidak Pernah

Q5A. 7 Panen gagal (kemarau, hama, banjir) 1. Pernah 2. Tidak Pernah

Q5A. 8 Ternak mati atau sakit 1. Pernah 2. Tidak Pernah

Q5A. 9 Keuntungan berkurang (banyak saingan, harga jual turun, harga produksi naik) 1. Pernah 2. Tidak Pernah

Q5A. 10 Kebakaran rumah 1. Pernah 2. Tidak Pernah

Q5A. 10x PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH ADA JAWABAN 1 DI Q5A.1-Q5A.10? _{1. YA, └─┴─┘} 2. TIDAK ÆQ5A.15

Q5A. 11 Dari semua musibah dalam empat tahun terakhir, sebutkan dua pengalaman yang paling buruk?

Q5A. 12 Apa yang dilakukan rumah tangga ini untuk mengatasinya? (CATAT TIGA YANG TERPENTING) A. Anak harus putus sekolah

B. Menjual ternak, tanah, aset lainya C. Menjual tanaman sebelum panen

D. Meminta sumbangan dari keluarga/ orang lebih mampu E. Mengambil uang tabungan

F. Mengurangi banyaknya makanan/ frekuensi makanan/kualitas makanan G. Memperpanjang jam kerja/ tambah anggota rumah yang bekerja H. Buka usaha baru untuk dapat penghasilan tambahan

I. Keluar dari arisan/perkumpulan lain

J. Mengurangi keikutsertaan dalam kegiatan bersama ( upacara, selamatan, acara keagamaan) K. Mengurangi sumbangan untuk kegiatan bersama V. Lainnya (jelaskan):

W. Tidak ada usaha untuk mengatasi

Q5A. 13 Adakah bantuan dari luar rumah tangga ini yang dimanfaatkan untuk mengatasi masalah [...] ini? [CATAT TIGA YANG TERPENTING]

A. Sembako B. Padat Karya

C. Bantuan uang/barang D. Kredit dengan bunga rendah E. Beasiswa

F. Tambahan makanan anak sekolah H. Jamkesmas/Jamkesda

V. Lainnya (sebutkan):_________ W. TIDAK ADA BANTUAN

Q5A. 14 Dari mana bantuan itu?

A. Warga desa ini

B. Pemerintah V. Sumber selain warga dan

pemerintah (sebutkan):________ a. _______________________ A B C D E F G H I J K _{V ______________________________ W} A B C D E F H V ________________________________ WÈ A B V ___________________ b. _______________________ A B C D E F G H I J K _{V ______________________________ W} A B C D E F H V ________________________________ WÈ A B V ___________________

(12)

SURVEI KELEMBAGAAN LOKAL Halaman 12 dari 20 Q5A. 15 Apakah anggota rumah tangga ini pernah menerima bantuan berikut ini selama satu

tahun terakhir

A. Beasiswa

B. Tambahan makanan untuk anak sekolah C. Bantuan modal D. Beras murah E. Sembako F. Kartu sehat G. Padat karya V. Lainnya, sebutkan __________________________ BAGIAN Q5B: PEMERINTAHAN DESA

Berikut ini kami ingin menanyakan keikutsertaan rumah tangga ini dalam beberapa kegiatan/masalah di desa/kelurahan ini Bagaimana keikutsertaan rumah tangga ini dalam membahas/memutuskan persoalan dalam[…] :

1. Ikut memutuskan

2. Memberi pendapat tapi tidak ikut memutuskan

3. Sama sekali tidak ikut membahas 6. TIDAK ADA […] INI DI DESA INI

Q5B.1 Perencanaan program di desa (mis. penentuan jenis, lokasi, dsb) 1 2 3 6

Q5B.2 Menentukan sanksi ketika ada penyelewengan dana. 1 2 3 6

Q5B.3 Penentuan biaya pembuatan surat-surat keterangan, KTP, dsb. 1 2 3 6

a. Apakah ada kebiasaan memberikan […] di desa ini?

b. Apakah […] lebih terbuka dibandingkan dg 4 tahun yang lalu?

Q5B.4 Penjelasan tentang penggunaan dana proyek dari luar 1. Ada 2. Tidak È 8. TT È 1. Ya 2. Tidak 8. TIDAK TAHU

Q5B.5 Penjelasan penggunaan kas desa 1. Ada 2. Tidak È 8. TT È 1. Ya 2. Tidak 8. TIDAK TAHU

Q5B.6 Penjelasan tentang jenis program yang ada atau yang akan ada 1. Ada 2. Tidak È 8. TT È 1. Ya 2. Tidak 8. TIDAK TAHU

Q5B.7 Selama 4 tahun terakhir ini, apakah warga di sini pernah menyatakan ketidakpuasan terhadap pemerintah desa?

1. Ya Î Q5B.9 2. Tidak

Q5B.8 Mengapa? 1. Tidak ada masalah dengan para pemimpin ini

2. Ada masalah dengan para pemimpin ini, tetapi tidak akan terjadi perubahan jika kami protes 3. Ada masalah dengan para pemimpin ini, tetapi sulit untuk mengorganisasi penduduk desa ini 4. Ada masalah dengan para pemimpin ini, penduduk takut akan akibatnya/konsekuensinya 5. Lainnya, ________________________________________________________________

Î Q5C.1

Q5B.9 Masalah apa yang dipersoalkan? 1. Penyelewengan dana pembangunan

2. Buruknya pelayanan aparat desa 3. Kecurangan dalam pemilihan kepala desa

4. Tidak puas dengan keputusan yang dibuat pemerintah 5. Tidak puas dengan hasil kerja aparat desa

6. Nepotisme

(13)

SURVEI KELEMBAGAAN LOKAL Halaman 13 dari 20 Q5B.10 Dengan cara apa ketidakpuasan tadi dinyatakan?

[JIKA LEBIH DARI SATU, TANYAKAN YANG TERBARU]

1. Bicara dengan teman 2. Demonstrasi/protes terbuka 3. Menghubungi tokoh masyarakat

(sebutkan): _______________________

4. Menghubungi pegawai lain (sebutkan): ______________________________ 5. Lainnya, jelaskan

______________________________

Q5B.11 Apakah ada yang mulai mempersoalkan hal ini? 1. Ya 2. Tidak Î Q5B.13

Q5B.12 Jika ada, siapa? 1. Keluarga rumah tangga ini

2. Perkumpulan warga (sebutkan): ______________________________ 3. Tokoh-tokoh masyarakat (sebutkan): ___________________________ 4. Pemerintahan desa

5. Warga masyarakat di luar yg di atas (KODE 1-4) 6. Orang dari luar desa SEBUTKAN:__________________ 95. Lainnya (sebutkan): ____________________________ 8. TIDAK TAHU

Q5B.13 Apakah masalah ini terselesaikan? 1. Ya, semua selesai

2. Ya, sebagian selesai

3. Ya, selesai untuk sementara tetapi masalahnya muncul lagi 4. Tidak selesai

Q5B.14 Adakah anggota rumah tangga ini yang ikut mempermasalahkan? 1. Ya 2. Tidak

Q5C.1 Dalam 12 bulan yang terakhir, apakah pernah masyarakat berkumpul untuk mengajukan usulan / proposal atau permohonan untuk mendapat sesuatu yang bermanfaat bagi masyarakat, misalnya kepada pemerintah lokal, pemimpin politik atau tokoh masyarakat?

1. Ya

2. Tidak pernah Î BAGIAN 6A

8. TIDAK TAHU Î BAGIAN 6A

Q5C.2 Berapa kali dalam 12 bulan terakhir? _{└─┴─┘kali}

Q5C.3 Ke mana saja proposal/usulan/permohonan tersebut diajukan? A. Pemda tingkat II B. Pemda Tingkat I

C. Pengurus Partai Politik/Anggota Legislatif tingkat II D. Pengurus Partai Politik/Anggota Legislatif tingkat I

E. Lembaga internasional F. LSM

G. Per orangan/Donatur V. Lainnya, _________________ Q5C.4 Apakah ada usulan, proposal atau permohonan tersebut yang pernah berhasil? 1. Ya 2. Tidak Î BAGIAN 6A

Q5C.5 Kegiatan/usulan apakah yang pernah berhasil diajukan tersebut? _{1. _________________________________________________________________________} 2. _________________________________________________________________________ 3. _________________________________________________________________________

(14)

SURVEI KELEMBAGAAN LOKAL Halaman 14 dari 20 BAGIAN Q6A PENGELUARAN

PENGANTAR: Bagian terakhir wawancara ini adalah tentang pengeluaran untuk barang/jasa yang dibeli rumah tangga ini (tidak termasuk produksi sendiri). [TUJUAN SEKSI INI ADALAH MENGHITUNG PENGELUARAN RATA-RATA PER BULAN ATAU KURUN WAKTU YANG DITETAPKAN. CATAT TOTAL PER ITEM DI Q6Ab)

Q6Aa Jenis Q6Ab Jumlah rata-rata pengeluaran per bulan (RUPIAH)

MAKANAN

1 Beras Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

2 Jagung Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

3 Ubi/singkong Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

4 Gula (pasir, merah) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

5 Telur (telur ayam/itik/puyuh,) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

6 Susu (susu segar susu kental, susu bubuk, dll) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

7 Sayur-sayuran (bayam, kangkung, ketimun, wortel, kacang panjang, buncis,

bawang, cabe, tomat, dll) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

8 Kacang-kacangan (tahu, tempe, kacang tanah / hijau/ kedele/ merah/

tunggak/mete, tauco, oncom, tauco dll) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

9 Buah-buahan (jeruk, mangga, apel, durian, rambutan, salak, duku,

nanas,semangka, pisang, pepaya, dll) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

10 Bahan Minuman ( teh, kopi, coklat, sirup, dll) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

11 Bumbu-bumbuan (garam, kemiri, ketumbar, merica, terasi, kecap, vetsin, dll) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

12 Ikan (Ikan basah termasuk ikan, udang, cumi, kepiting, kerang, ikan/udang/cumi

kering, ikan sarden, ikan asap, bakso ikan, otak-otak dll) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

13 Daging (Daging segar termasok jeroan dan produksi olahannya seperti daging

sapi/kambing/babi/ayam/burung/itik, ati, limpa, paru, usus, sosis, bakso,

dendeng, abon, dll) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

14 Minyak dan Lemak (minyak goreng, mentega/margarin, kelapa) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

15 Minuman beralkohol (bir, anggur dan minuman keras lainnya) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

16 Produk tembakau dan sirih (rokok kretek, rokok putih, cerutu, tembakau, sirih,

pinang dan lainnya) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

17 Makanan dan Minuman Jadi (roti, biskuit, kue basah, bubur, bakso, es sirop,

limun, gado-gado, nasi rames dll) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

(15)

SURVEI KELEMBAGAAN LOKAL Halaman 15 dari 20

NON Makanan Q6Ab Jumlah rata-rata pengeluaran (RUPIAH)

19 Transportasi umum (bis, kereta api, taxi) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ /bulan

20 Transportasi pribadi (bahan bakar, perawatan kendaraan bermotor, sepeda) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ /bulan

21 Komunikasi (pos, kertas, telpon, telegram, pulsa) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ /bulan

22 Perawatan diri (sabun mandi, shampoo, pasta gigi, bedak, minyak rambut,

salon, potong rambut, dll.) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ /bulan

23 Produk untuk rumah (pembersih, sabun cuci, detergen, cairan pembersih

lantai, pengharum pakaian, dll.) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ /bulan

24 Hiburan (bioskop, DVD, koran) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ /bulan

25 Pembayaran untuk pembantu rumah tangga Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ /bulan

27 Perumahan dan fasilitas rumah tangga (sewa, rekening listrik, rekening

telepon, gas, minyak tanah, air, kayu, iuran sampah, iuran RT, siskamling,

dll) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ /bulan

26 Pesta dan upacara (perkawinan, khitanan, ulang tahun, perayaan hari

agama, upacara adat, dan lainnya) Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ /12 bulan

28 Biaya pendidikan (uang pangkal/daftar ulang, spp/pomg, pramuka,

prakarya, seragam, biaya kursus, buku dan alat tulis dll)

Rp.

.

└─┴─┴─┘

.

└─┴─┴─┘

.

└─┴─┴─┘

/12 bulan

(16)

SURVEI KELEMBAGAAN LOKAL Halaman 16 dari 20 BAGIAN Q6B KONSUMSI, TRANSFER DAN ASET

[TUJUAN KITA ADALAH MENGHITUNG KONSUMSI PER TAHUN. JIKA RESPONDEN LANGSUNG SEBUTKAN JUMLAH PER TAHUN, CATAT DI KOLUM PALING KANAN]

Q6B _{Jenis Hasil Produksi}

A. Apakah rumah tangga ini memproduksi […] C. Dalam setahun terakhir, apakah […] pernah dikonsumsi sendiri?

B. Nilai […] yang dikonsumsi per TAHUN (Rupiah)

1 Hasil tanaman/panen (beras, jagung, sagu, ubi/singkong, sayur, kacang, buah, bumbu)

a. Beras 1 2 È 1 2 È _Rp._{└─┴─┴─┘}_._{└─┴─┴─┘}_._{└─┴─┴─┘}

b. Jagung, sagu, ubi/singkong 1 2 È 1 2 È _Rp._{└─┴─┴─┘}_._{└─┴─┴─┘}_._{└─┴─┴─┘} c. Sayur, kacang-kacangan, buah, bumbu 1 2 È 1 2 È _Rp._{└─┴─┴─┘}_._{└─┴─┴─┘}_._{└─┴─┴─┘} 2 Produk pengolahan hasil tanaman (tempe, tahu, dll) 1 2 È 1 2 È Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

3 Peternakan (daging) 1 2 È 1 2 È _Rp._{└─┴─┴─┘}_._{└─┴─┴─┘}_._{└─┴─┴─┘}

4 Hasil peternakan (telur, susu) 1 2 È 1 2 È _Rp._{└─┴─┴─┘}_._{└─┴─┴─┘}_._{└─┴─┴─┘} 5 Hasil hutan (kayu, kayu bakar, non-kayu) 1 2 È 1 2 È _Rp._{└─┴─┴─┘}_._{└─┴─┴─┘}_._{└─┴─┴─┘} 6 Perikanan (ikan, udang, dll) 1 2 È 1 2 È _Rp._{└─┴─┴─┘}_._{└─┴─┴─┘}_._{└─┴─┴─┘} 7 Lain-lain (gula, kerupuk, roti, emping) 1 2 È 1 2 È _Rp._{└─┴─┴─┘}_._{└─┴─┴─┘}_._{└─┴─┴─┘}

Q6B.8 Dalam setahun terakhir, apakah rumah tangga ini pernah secara rutin memberi uang atau

barang ke keluarga dekat/jauh, teman, atau pihak lain di luar rumah? 1. Ya 2. Tidak Î Q6B.10

Q6B.9 Berapa besar jumlah yang diberikan dalam setahun terakhir? (TERMASUK NILAI BARANG YANG DIBERI)

a. Makanan : Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ per bulan

b. Non Makanan(barang/uang): Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ per tahun

Q6B.10 Apakah rumah tangga ini secara rutin menerima uang atau barang dari keluarga

dekat/jauh, teman, atau pihak lain di luar rumah? 1. Ya 2. Tidak Î Q6B.12

Q6B.11 Berapa besar jumlah yang diterima dalam setahun terakhir? (TERMASUK NILAI BARANG YANG DITERIMA)

a. Makanan : Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ per bulan

b. Non Makanan(barang/uang): Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ per tahun

Q6B.12 Apakah rumah tangga ini mempunyai simpanan baik dalam bentuk uang atau emas?

(17)

SURVEI KELEMBAGAAN LOKAL Halaman 17 dari 20 Q6B.13 Apakah rumah tangga ini sekarang mempunyai tabungan lebih banyak atau lebih sedikit

dibanding 12 bulan yang lalu?

1. Jumlah tabungan lebih banyak 2. Jumlah tabungan lebih sedikit 3. Jumlah tabungan yang sama

4. Rumah tangga tidak mempunyai tabungan Q6B.14 Selama 12 bulan terakhir, pernahkah rumah tangga ini harus menjual lahan, ternak, atau

harta benda lain untuk suatu kebutuhan? 1. Ya 2. Tidak Î Q6B.17

Q6B.15 Untuk tujuan apa Anda menjual aset tersebut? A. Keperluan darurat (kesehatan, dll)

B. Pengeluaran rutin (makanan, pakaian, sekolah) C. Peristiwa-peristiwa khusus (perkawinan, upacara lain) D. Investasi ( bahan baku pertanian, tanah, bisnis) V. Lainnya (jelaskan):___________________________ Berikut ini kami akan menanyakan beberapa sumber yang dapat I/B/S gunakan jika ada kebutuhan usaha rumah tangga dalam 12 bulan terakhir

Q6B. 17a JENIS SUMBER

Q6B.17

Selama 12 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga Ibu/Bapak meminjam uang atau barang untuk usaha dari sumber berikut?

[BACAKAN SATU PER SATU.]

Q6B.18

Jumlah seluruh pinjaman dari sumber ini selama 12 bulan terakhir?

a. Teman 1. Ya 2. Tidak È Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

b. Kerabat/saudara tetapi tidak tinggal satu rumah 1. Ya 2. Tidak È Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

c. Pelepas uang/rentenir 1. Ya 2. Tidak È Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

d. Pedagang/pemilik toko 1. Ya 2. Tidak È Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

e. Perkumpulan2 kredit masyarakat (sebutkan:__________) 1. Ya 2. Tidak È Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

f. Bank pemerintah/swastsa 1. Ya 2. Tidak È Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

g. L S M 1. Ya 2. Tidak È Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

h. Program pemerintah 1. Ya 2. Tidak È Rp. └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

(18)

SURVEI KELEMBAGAAN LOKAL Halaman 18 dari 20 Q6B.19 Selama 12 bulan terakhir, apakah anggota rumah tangga ini pernah menjual hasil

(sawah, ladang, hutan, dll) sebelum waktu panen tiba 1. Ya 2. Tidak Î Q6B.21 6. TB Î Q6B.21

Q6B.20 Mengapa? 1. Menguntungkan

2. Terpaksa

3. Sudah biasa

95. Lainnya : _______________________ Q6B.21 Bagaimana status kepemilikan rumah tempat tinggal ini? 01. Memiliki secara penuh

02. Memiliki dengan cicilan 03. Menyewa seluruh rumah 04. Menyewa sebagian dari rumah

05. Tidak mempunyai rumah 06. Rumah gratis atau disubsidi 07. Menumpang

95. Lainnya:______________________

Berikut ini kami ingin menanyakan barang-barang yang rumah tangga ini miliki Q6C

Apakah rumah tangga ini memiliki barang-barang berikut ini? [DIBANTU DENGAN PENGAMATAN PEWAWANCARA] [BERI TANDA JAWABAN RESPONDEN] 1. Ya 2. Tidak

Q6C Apakah rumah tangga ini memiliki

barang-barang berikut ini? [DIBANTU DENGAN PENGAMATAN PEWAWANCARA]

[BERI TANDA JAWABAN RESPONDEN]

1. Ya 2. Tidak

1 Mobil/mini bus/truk 1 2 15 Mesin jahit 1 2

2 Perahu (boat) 1 2 16 Parabola 1 2

3 Motor perahu 1 2 17 Petromax 1 2

4 Sepeda motor/vespa 1 2 18 Pompa air mesin/sanyo 1 2

5 Sepeda 1 2 19 Gergaji mesin (chainsaw/senso) 1 2

6 TV berwarna 1 2 20 Penggesek/circlesaw/ketam mesin 1 2

7 TV hitam putih 1 2 21 Perontok (mekanik/pakai mesin) 1 2

8 Tape 1 2 22 Perontok (semi mekanik/pakai tenaga kerja) 1 2

9 VCD/playstation 1 2 23 Penggilingan beras (ricemill/huller) 1 2

10 Radio 1 2 24 Traktor (handtraktor/pakai mesin) 1 2

11 Rice cooker/magic jar 1 2 25 Bajak (ternak kerja) 1 2

12 Lemari es/freezer 1 2 26 Alat tanam (cangkul, linggis, sabit, dll) 1 2

13 Kompor gas 1 2 27 Jaring ikan 1 2

14 Kipas angin 1 2 28 Harta benda penting lainnya (sebutkan):

(19)

SURVEI KELEMBAGAAN LOKAL Halaman 19 dari 20 Apakah rumah tangga ini memilik ternak? Jika ya, berapa ekor? [BACAKAN SATU, TULIS JAWABANNYA, LALU BACAKAN YANG BERIKUTNYA.]

Ternak Jumlah Ternak Jumlah

Q6D.1 Kerbau _{└─┴─┴─┘}_ekor Q6D.6 Domba _{└─┴─┴─┘}_ekor

Q6D.2 Sapi _{└─┴─┴─┘}_ekor Q6D.7 Babi _{└─┴─┴─┘}_ekor

Q6D.3 Kuda _{└─┴─┴─┘}ekor Q6D.8 Unggas _{└─┴─┴─┘}ekor

Q6D.4 Keledai _{└─┴─┴─┘}_ekor Q6D.9 Kolam ikan _{└─┴─┴─┘}_m2

Q6D.5 Kambing _{└─┴─┴─┘}ekor Q6D.10 Lainnya (sebutkan): _{└─┴─┴─┘}ekor

(20)

SURVEI KELEMBAGAAN LOKAL Halaman 20 dari 20 FORM DATA EDITOR