SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN (INFORM CONSENT) Telah mendapatkan penjelasan sepenuhnya mengenai penelitian,

(1)

(2)

Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN (INFORM CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama :

Umur : Kelas : Kelamin :

Telah mendapatkan penjelasan sepenuhnya mengenai penelitian,

Judul penelitian : Hubungan antara tingkat kecemasan dengan tingkat dispepsia menjelang Ujian Nasional pada siswa kelas IX di SMP Negeri 1 Banyudono Boyolali tahun 2012.

Nama peneliti : Ari Lestari Dwi Arimbi Jenis penelitian : Cross sectional

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk mengikuti penelitian.

Boyolali,.……….2012

(3)

Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PENELITIAN (INFORM CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

Alamat :

Umur :

Orang tua/Wali murid :

Menyatakan TIDAK KEBERATAN atas pelaksanaan penelitian yang dilaksanakan oleh :

Nama peneliti : ARI LESTARI DWI ARIMBI Status : Mahasiswa Fakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah Surakarta Alamat : Jl. Sutowidjoyo No. 34 Penumping, Solo Dosen Pembimbing : 1. dr. Sumarjo Sp. PD

2. dr. Nur Mahmudah

Maksud dan Tujuan : Pelaksanaan Penelitian dalam rangka penyusunan skripsi dengan judul penelitian HUBUNGAN ANTARA TINGKAT KECEMASAN DENGAN TINGKAT DISPEPSIA

MENJELANG UJIAN NASIONAL PADA SISWA KELAS IX SMP 1 BANYUDONO TAHUN 2012.

Dengan ini saya sebagai orang tua/wali murid mengizinkan peneliti untuk mengadakan penelitian.

Boyolali,...2012

Peneliti Orang tua / Wali murid

(4)

Lampiran 4

Kuesioner Lie-Score Minnesota Multiphase Personality Inventory (L-MMPI)

SKALA-LMMPI PETUNJUK :

Berilah tanda silang (X) pada kolom jawaban (YA), bila anda merasa bahwa pernyataan ini berlaku bagi anda atau mengenai anda. Sebaliknya berilah tanda (X) pada kolom jawab

(TIDAK), bila anda tidak setuju dengan pernyataan ini tidak berlaku atau tidak mengenai anda. Ya Tidak 1. Sekali-kali saya berfikir tentang hal buruk untuk diutarakan

2. Kadang-kadang saya merasa ingin mengumpat atau mencaci maki 3. Saya tidak selalu mengatakan yang benar

4. Saya tidak membaca setiap tajuk rencana tajuk harian 5. Saya kadang-kadang marah

6. Apa yang dapat saya kerjakan ini kadang saya tunda sampai besok 7. Bila saya tidak enak badan badan, kadang saya mudah tersinggung 8. Sopan santun saya dirumah tidak sebaik seperti bersama orang lain 9. Bila saya yakin tidak seorangpun yang melihatnya, mungkin

sekali-kali saya akan menyelundup nonton tanpa karcis

10. Saya lebih senang menang dari pada kalah dalam suatu permainan 11. Saya ingin mengenal orang-orang penting, karena dengan demikian

saya merasa menjadi orang penting pula

12. Saya tidak selalu menyukai setiap orang yang saya kenal 13. Kadang-kadang saya mempergunjingkan orang lain(gossip) 14. Saya kadang-kadang memilih orang-orang yang tidak saya kenal

dalam suatu pemilihan

(5)

Lampiran 5

KUESIONER TINGKAT KECEMASAN : Hamilton Rating Scale for Anxiety (HRS-A) PETUNJUK:

Berilah tanda silang (X) pada kolom nilai angka (score). 0 jika tidak ada gejala, 1jika gejala ringan, 2jika gejala sedang, 3jika gejala berat, 4jika gejala berat sekali.

No. Gejala kecemasan Nilai angka (score)

0 = tidak ada gejala 1= ringan 2= sedang 3= berat 4=berat sekali 1. Perasaan cemas (anxietas)

 Cemas

 Firasat buruk

 Takut akan pikiran sendiri

 Mudah tersinggung 2. Ketegangan

 Merasa tegang

 Lesu

 Tidak bisa istirahat tenang

 Mudah terkejut  Mudah menangis  Gemetar  Gelisah 3. Ketakutan  Pada gelap

 Pada orang asing

 Ditinggal sendiri

 Pada binatang besar

 Pada keramaian lalu lintas

 Pada kerumunan orang banyak 4. Gangguan tidur

 Sukar tidur

 Terbangun malam hari

 Tidur tidak nyenyak

 Bangun dengan lesu

 Banyak mimpi-mimpi

 Mimpi buruk

 Mimpi menakutkan 5. Gangguan kecerdasan

 Sukar konsentrasi

 Daya ingat menurun

(6)

6. Perasaan depresi (murung)  Hilangnya minat

 Berkurangnya kesenangan pada hobi

 Sedih

 Bangun dini hari

 Perasaan berubah-ubah sepanjang hari

7. Gejala somatik atau fisik (otot)

 Sakit dan nyeri di otot-otot

 Kaku

 Kedutan otot

 Gigi gemerutuk

 Suara tidak stabil 8. Gejala somatic atau fisik

(sensorik)

 Tinnitus (telinga berdenging)

 Penglihatan kabur

 Muka merah atau pucat

 Merasa lemas

 Perasaan ditusuk-tusuk 9. Gejala kardiovaskuler (jantung

dan pembuluh darah)

 Takikardi (denyut jantung cepat)

 Berdebar-debar

 Nyeri di dada

 Denyut nadi mengeras

 Rasa lesu atau lemas seperti mau pingsan

 Detak jantung menghilang (berhenti sekejap)

10. Gejala respiratory (pernafasan)

 Rasa tertekan atau sempit di dada

 Tercekik

 Sering menarik nafas

 Nafas pendek atau sesak 11. Gejala gastrointestinal

(pencernaan)

 Sulit menelan

 Perut melilit

(7)

 Nyeri sebelum dan sesudah makan

 perasaan terbakar di perut

 Rasa penuh (kembung)

 Mual

 Muntah

 BAB lembek

 Sukar BAB (konstipasi)

 Kehilangan berat badan 12. Gejala urogenital (perkemihan

dan kelamin)

 Sering buang air kecil

 Tidak dapat menahan air seni

 Tidak datang bulan (haid)

 Darah haid berlebihan

 Darah haid amat sedikit

 Masa haid berkepanjangan

 Masa haid amat pendek

 Haid beberapa kali dalam sebulan

 Menjadi dingin (frigid)

 Ejakulasi dini  Ereksi melemah  Ereksi hilang  Impotensi 13. Gejala autonom  Mulut kering  Muka merah  Mudah berkeringat  Kepala pusing

 Kepala terasa berat

 Kepala terasa sakit

 Bulu-bulu berdiri 14. Tingkah laku  Gelisah  Tidak tenang  Jari gemetar  Kerut kening  Muka tegang

 Otot tegang (mengeras)

 Nafas pendek dan cepat

(8)

Lampiran 6

KUESIONER TINGKAT DISPEPSIA : The Napean Dispepsia Index (NDI). PETUNJUK:

Berilah tanda silang (X) pada kolom yang tersedia.

No Tension (ketegangan) 1= tidak ada 2=ringan 3= sedang 4= berat 5= sangat berat 1. Apakah mengalami

gangguan emosi akibat gangguan lambung dalam 2 minggu terakhir

2. Apakah anda sensitive, tegang, atau frustasi akibat gangguan lambung dalam 2 minggu terakhir

Pembatasan aktifitas sehari-hari 3. Apakah kemampuan untuk

kegiatan yang

menyenangkan (rekreasi, jalan-jalan, hobi, olah raga dan sebagainya) terganggu akibat gangguan lambung dalam 2 minggu terakhir 4. Apakah kenikmatan dalam

kegiatan yang

menyenangkan (rekreasi, jalan-jalan, hobi, olah raga dan sebagainya) terganggu akibat gangguan lambung dalam 2 minggu terakhir Makan / minum

5. Apakah kemampuan untuk makan dan minum terganggu akibat gangguan lambung dalam 2 minggu terakhir 6. Apakah kenikmatan dalam

makan dan minum terganggu akibat gangguan lambung dalam 2 minggu terakhir

Pengetahuan / pengendalian 1= hampir tidak pernah 2= kadang -kadang 3= sering 4 =sangat sering 5= selalu

(9)

anda akan selalu mengalami keluhan lambung dalam 2 minggu terakhir

8. Apakah anda berfikir bahwa keluhan lambung anda disebabkan karena sakit sangat serius (kanker / jantung) dalam 2 minggu terakhir

Kerja / study 1= tidak 2= ringan 3=sedang 4= berat 5= sangat berat 9. Apakah kemampuan anda

dalam berkerja / study terganggu oleh keluhan lambung dalam 2 minggu terakhir

10. Apakah kesenangan anda dalam berkerja / study terganggu oleh keluhan lambung dalam 2 minggu terakhir

(10)

Lampiran 7

DAFTAR RESPONDEN

No. nama L/P umur Tingkat kecemasan (HRS-A) Tingkat dyspepsia (NDI)

1 Lia Safitriningsih P 15 Ringan Ringan

2 Candra Efiyawati p 15 Ringan Ringan

3 Andrew L 15 Ringan Ringan

4 Ma’ruf Budi Setyawan L 15 Ringan Ringan

5 Unggul Satriyo Nugroho L 15 Ringan Ringan

6 Bagas Adhy Wicaksono L 15 Ringan Ringan

7 Ardian cahyo nugroho L 15 Ringan Ringan

8 Bayu setyawan L 15 Ringan Ringan

9 Dimas chairul nafi L 15 Ringan Ringan

10 Yogi Yana Aditama L 15 Ringan Ringan

11 Bangkit S.f L 15 Ringan Ringan

12 Gigih Widiyanto L 15 Ringan Ringan

13 Farid Izzatur L 15 Ringan Ringan

13 Aris W L 15 Ringan Ringan

14 Endra Dwi Prasetya L 15 Ringan Ringan

15 Angga Prasetyo L 15 Ringan Ringan

16 Riko Sandi A L 15 Ringan Ringan

17 Dhika Wibowo L 15 Ringan Ringan

18 Fiqih Wicaksono L 15 Ringan Ringan

19 Indra adhie pratama L 16 Ringan Ringan

20 Agita putra D.L L 15 Ringan Ringan

21 Robi setiono L 14 Ringan Sedang

22 Angga cahyo nugroho L 15 Ringan Ringan

23 Muhammad aziz kurniawan L 15 Ringan Ringan

24 Wahyu bodro lestari L 15 Ringan Sedang

25 Fio aziz nugroho L 15 Ringan Sedang

26 Adityawan S L 15 Ringan Sedang

27 Adi pratama L 15 Ringan Ringan

28 Indra adhie pratama L 16 Ringan Sedang

29 Yogi kusuma wijaya L 15 Ringan Sedang

30 Maulana Muhammad malik L 14 Ringan Sedang

31 Fery widiakama L 16 Ringan Ringan

32 Eka bagas pradana L 14 Ringan Ringan

33 Bintari munarwati P 15 Ringan Sedang

34 Winahyu saputri P 15 Ringan Sedang

35 Agus tri setyorini P 16 Ringan Sedang

36 Any lestari P 14 Ringan Sedang

37 Katrin safitri P 14 Ringan Sedang

38 Yunia andriana devi P 15 Ringan Sedang

(11)

40 Yunika isnanda pratiwi P 15 Ringan Sedang

41 Azum ufairoh P 15 Ringan Sedang

42 Fista mela prastiwi P 15 Ringan Sedang

43 Retnoningtyas P 15 Ringan Ringan

44 Dhea ivipadma P 14 Ringan Ringan

45 Murni P 15 Ringan Ringan

46 Pramudya wardani P 16 Ringan Sedang

47 Ambarwati D.W P 16 Ringan Sedang

48 Susilawati P 16 Ringan Sedang

49 Fajar NurKhasanah P 15 Ringan Sedang

50 Nahri Meilani P 15 Ringan Sedang

51 Elisa Mawarti P 14 Ringan Sedang

52 Renita Septyas Laksani P 14 Ringan Sedang

53 Rizki Tirta Oktaviani P 15 Ringan Sedang

54 Dwi Novita sari P 14 Ringan Sedang

55 Ulina Vivi Novitasari P 14 Ringan Sedang

56 Risma Nur Hanifah P 14 Ringan Sedang

56 Nurwegia R.A P 15 Ringan Sedang

58 Susiana Indah Dwi Jayanti P 14 Ringan Sedang

59 Atina Khasanah Ali Marta P 14 Sedang Ringan

60 Juni Kusuma Dewi P 16 Sedang Sedang

61 Sri Maryati P 16 Sedang Sedang

62 Ernawati P 15 Sedang Sedang

63 Isnaini Indriyawati P 14 Sedang Ringan

64 Yuli Kristanti P 15 Sedang Sedang

65 Galih Tri S p 14 Sedang Sedang

66 Anisa Krisna Triyadi P 15 Sedang Ringan

67 Margaretha Ardiamitha p 15 Ringan Sedang

68 Kulahin Turas H P 15 Sedang Ringan

69 Aprilia Rahmawati P 15 Sedang Sedang

70 Dyah Fauzia U P 16 Sedang Ringan

71 Yulian Dyah R P 16 Sedang Ringan

(12)

Lampiran 8

TINGKAT KECEMASAN BERDASARKAN UMUR Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

umur * Tingkat_Kecemasan 72 98.6% 1 1.4% 73 100.0%

umur * Tingkat_Kecemasan Crosstabulation

Tingkat_Kecemasan

Total

tidak cemas cemas ringan cemas sedang

umur 13 Count 1 0 0 1 % within umur 100.0% .0% .0% 100.0% % within Tingkat_Kecemasan 50.0% .0% .0% 1.4% 14 Count 1 11 3 15 % within umur 6.7% 73.3% 20.0% 100.0% % within Tingkat_Kecemasan 50.0% 20.0% 20.0% 20.8% 15 Count 0 37 6 43 % within umur .0% 86.0% 14.0% 100.0% % within Tingkat_Kecemasan .0% 67.3% 40.0% 59.7% 16 Count 0 7 6 13 % within umur .0% 53.8% 46.2% 100.0% % within Tingkat_Kecemasan .0% 12.7% 40.0% 18.1% Total Count 2 55 15 72 % within umur 2.8% 76.4% 20.8% 100.0% % within Tingkat_Kecemasan 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

(13)

Tingkat Kecemasan dengan Umur

Correlations

Tingkat_Kecem

asan umur

Spearman's rho Tingkat_Kecemasan Correlation Coefficient 1.000 .268*

Sig. (2-tailed) . .023

N 72 72

umur Correlation Coefficient .268* 1.000

Sig. (2-tailed) .023 .

N 72 72

*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

TINGKAT KECEMASAN BERDASARKAN JENIS KELAMIN Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

Jenis_Kelamin * Tingkat_Kecemasan

72 98.6% 1 1.4% 73 100.0%

Jenis_Kelamin * Tingkat_Kecemasan Crosstabulation

Tingkat_Kecemasan

Total

tidak cemas cemas ringan cemas sedang

Jenis_Kelamin laki-laki Count 2 28 0 30

% within Jenis_Kelamin 6.7% 93.3% .0% 100.0% % within Tingkat_Kecemasan 100.0% 50.9% .0% 41.7% perempuan Count 0 27 15 42 % within Jenis_Kelamin .0% 64.3% 35.7% 100.0% % within Tingkat_Kecemasan .0% 49.1% 100.0% 58.3% Total Count 2 55 15 72 % within Jenis_Kelamin 2.8% 76.4% 20.8% 100.0% % within Tingkat_Kecemasan 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

(14)

Tingkat Kecemasan dengan Jenis Kelamin

Correlations

Tingkat_Kecem

asan Jenis_Kelamin

Spearman's rho Tingkat_Kecemasan Correlation Coefficient 1.000 .463**

N 72 72

Jenis_Kelamin Correlation Coefficient .463** 1.000

N 72 72

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

TINGKAT DISPEPSIA BERDASARKAN UMUR umur * dispepsia Crosstabulation

dispepsia

Total dispepsia ringan

dispepsia

sedang dispepsia berat

umur 13 Count 0 1 0 1 % within umur .0% 100.0% .0% 100.0% % within dispepsia .0% 2.9% .0% 1.4% 14 Count 5 10 0 15 % within umur 33.3% 66.7% .0% 100.0% % within dispepsia 14.3% 28.6% .0% 20.8% 15 Count 26 17 0 43 % within umur 60.5% 39.5% .0% 100.0% % within dispepsia 74.3% 48.6% .0% 59.7% 16 Count 4 7 2 13 % within umur 30.8% 53.8% 15.4% 100.0% % within dispepsia 11.4% 20.0% 100.0% 18.1% Total Count 35 35 2 72 % within umur 48.6% 48.6% 2.8% 100.0% % within dispepsia 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

(15)

Dispepsia dengan Umur

Correlations

dispepsia umur

Spearman's rho dispepsia Correlation Coefficient 1.000 .151

N 72 72

umur Correlation Coefficient .151 1.000

N 72 72

TINGKAT DISPEPSIA BERDASARKAN JENIS KELAMIN Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

Jenis_Kelamin * dispepsia 72 100.0% 0 .0% 72 100.0%

Jenis_Kelamin * dispepsia Crosstabulation

dispepsia

Total dispepsia

ringan

dispepsia

Jenis_Kelamin laki-laki Count 22 8 0 30

% within Jenis_Kelamin 73.3% 26.7% .0% 100.0% % within dispepsia 62.9% 22.9% .0% 41.7% perempuan Count 13 27 2 42 % within Jenis_Kelamin 31.0% 64.3% 4.8% 100.0% % within dispepsia 37.1% 77.1% 100.0% 58.3% Total Count 35 35 2 72 % within Jenis_Kelamin 48.6% 48.6% 2.8% 100.0% % within dispepsia 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

(16)

Dispepsia dengan Jenis Kelamin

Correlations

dispepsia Jenis_Kelamin

Spearman's rho dispepsia Correlation Coefficient 1.000 .425**

N 72 72

Jenis_Kelamin Correlation Coefficient .425** 1.000

N 72 72

(17)

TINGKAT KECEMASAN DENGAN DISPEPSIA Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

Tingkat_Kecemasan * dispepsia

72 100.0% 0 .0% 72 100.0%

Tingkat_Kecemasan * dispepsia Crosstabulation

dispepsia

Total dispepsia

ringan

dispepsia

Tingkat_Kecemasan tidak cemas Count 1 1 0 2

% within

Tingkat_Kecemasan

50.0% 50.0% .0% 100.0%

% within dispepsia 2.9% 2.9% .0% 2.8%

cemas ringan Count 27 28 0 55

% within

Tingkat_Kecemasan

49.1% 50.9% .0% 100.0%

% within dispepsia 77.1% 80.0% .0% 76.4%

cemas sedang Count 7 6 2 15

% within Tingkat_Kecemasan 46.7% 40.0% 13.3% 100.0% % within dispepsia 20.0% 17.1% 100.0% 20.8% Total Count 35 35 2 72 % within Tingkat_Kecemasan 48.6% 48.6% 2.8% 100.0% % within dispepsia 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

(18)