I. DATA ADMINISTRASI
A. Umum
1. Na ma p e rusa ha a n : ...
: ...
2. Ala ma t p e rusa ha a n : ...
Te le p o n : ...
E-m a il : ...
3. Sta tus p e rusa ha a n : Pusa t C a b a ng
4. Na m a a so sia si : ...
No Ang g o ta : ...
Be rla ku sa m p a i d e ng a n : ...
FRP/ A05
B. La nd a sa n Hukum Pe nd iria n Pe rusa ha a n *)
1. Akta p e nd iria n
a . No ta ris : ...
b . No mo r Akte : ...
c . Tg / b l/ th b e rd iri p e rusa ha a n : ...
2. Akta p e rub a ha n te ra khir
a . d i : ...
b . No mo r : ...
c . Ta ng g a l : ...
3. Pe nd a fta ra n a kta d i Pe ng a d ila n Ne g e ri
No m o r / Ta ng g a l : ...
4. Pe ng e sa ha n a kta p e nd iria n o le h Me nte ri Ke ha kim a n
No m o r / Ta ng g a l : ...
5. Pe ng umuma n d a la m Be rita Ac a ra Ne g a ra (untuk PT)
No mo r : ...
Ta ng g a l : ...
6. Pe rusa ha a n PMA / PMDN *)
No mo r Sura t Izin : ...
Ta ng g a l Dike lua rka n : ...
*) La mp irka n re ka ma n
FRP/ A06
C . Pe ng urus
1. Ko m isa ris / Dire ksi / Pe na ng g ung Ja wa b Pe rusa ha a n
No . No . KTP *) Ja b a ta n d a la m p e rusa ha a n
**)
2. Pe m ilik Pe rusa ha a n
No . No . KTP *) Ke te ra ng a n
*) La mp irka n KTP
**) La mp irka n Sura t Pe rnya ta a n b uka n Pe g a wa i Ne g e ri Sip il d a n
La m p irka n Da fta r Riwa ya t Hid up Na m a
1. Susuna n Pe m ilik FRP/ B01
No . Na m a Pe m ilik No . KTP * Ala m a t Jum la h Pe rse nta si
sa ha m Rp
*)
* La m p irka n re ka m a n
2. NPWP FRP/ B02
No m o r Po ko k Wa jib Pa ja k : ...
3. Mo d a l Te ta p FRP/ B03
1. Ba ng una n ka nto r : ... m2 = Rp ... 2. Ba ng una n g ud a ng : ... m2 = Rp ... 3. Ba ng una n b e ng ke l : ... m2 = Rp ... 4. Ba ng una n rum a h : ... m2 = Rp ... 5. Ta na h : ... m2 = Rp ... 6. Ke nd a ra a n b e rm o to r : ... b ua h = Rp ... 7. Pe ra la ta n m e sin ka nto r : ... b ua h = Rp ... 8. Ba ng una n la innya : ... m2 = Rp ...
Jum la h Rp ...
4. Mo d a l Usa ha FRP/ B04
1. Ka s : Rp
2. Re ke ning ko ra n b a nk : Rp
3. Ta g iha n / a ng sura n : Rp
4. Kre d it / p inja m a n : Rp
5. G a ra nsi / ja m ina n b a nk : Rp
5. La m p irka n SPT PPH Ba d a n 2 ta hun te ra khir untuk b a ra ng ta k b e rg e ra k se p e rti b a ng una n ka nto r
La m p ira n SPT - PBB ta hun te ra khir
FRP/ B06 4. NERAC A PERUSAHAAN TERAKHIR **)
Pe r Tg l. BULAN 20 .... (d a la m rib ua n rup ia h)
AKTIVA PASIVA
I. Aktiva la nc a r : Rp ... IV. Uta ng ja ng ka p e nd e k
Ka s : Rp ... Uta ng d a g a ng : Rp ...
Ba nk : Rp ... Uta ng p a ja k : Rp ...
Piuta ng *) : Rp ... Uta ng la innya : Rp ...
Pe rse d ia a n b a ra ng : Rp ... Jum la h ( d ) Rp ...
Pe ke rja a n d a la m p ro se s : Rp ...
Jumla h ( a ) Rp ... V. Uta ng ja ng ka p a nja ng ( e ) Rp ...
II. Aktiva te ta p : Rp ... VI. Ke ka ya a n b e rsih ( a +b +c ) - (d +e ) Rp ...
Pe ra la ta n d a n me sin : Rp ...
Inve ta ris : Rp ...
G e d ung -g e d ung : Rp ...
Jumla h ( b ) Rp ...
III. Aktiva la innya ( c ) Rp ...
Jum la h Rp ... Jum la h Rp ...
*) Piuta ng ja ng ka p e nd e k : Rp ... ………...…, ta ng g a l ……….
(s.d . e na m b ula n ) PT/ C V. ...
Piuta ng ja ng ka p a nja ng : Rp ... Dire ktur Uta ma / Pe na ng g ung
( le b ih d a ri e na m b ula n ) Me te ra i Ja w a b Pe rusa ha a n,
Jum la h : Rp ... Rp . ………. d a n C a p Pe rusa ha a n
FRP/ C 01
A. TENAG A INTI / AHLI PERUSAHAAN & TENAG A AHLI LAINNYA
Pe nd id ika n *) Ja b a ta n Pe ng a la m a n Pro fe si / Se rtifika t
/ No . Ija sa h d a la m Pe rusa ha a n Ke rja (Ta hun) Ke a hlia n Pe la tiha n
1 2 3 4 5 6 7 8
A *) Te na g a Inti Pe rusa ha a n **)
Jum la hnya liha t p e rsya ra ta n
untuk kua lifika si
B *) Te na g a Ahli La innya **)
Ya ng b e ke rja te ta p p a d a
p e rusa ha a n
Dire ktur Uta m a / Pe na ng g ung Ja w a b
A *) se b a g a i p e rsya ra ta n p e rusa ha a n untuk m e m e nuhi se rtifika si Pe rusa ha a n
B *) Jum la h Te na g a Te knik / Inti / Ahli tid a k d ib a ta si d a n b e ke rja te ta p p a d a p e rusa ha a n
*) La m p irka n re ka m a n ija sa h te ra khir, Se rtifika t Pe la tiha n (b ila p unya )
**) La m p irka n sura t p e rnya ta a n te na g a Inti/ a hli b e se rta d a fta r riw a ya t hid up /
d a fta r riw a ya t p e ke rja a n Na m a Je la s
III. DA TA PERSO NA LIA
Na m a
FRP/ D1
Lua s / Ka p a sita s Me rk, Tip e d a n Ta hun Ke a d a a n Lo ka si Ha rg a Se ka ra ng Pe m ilika n
No Jum la h a ta u o utp ut No m o r m e sin / Pe m b ua ta n (b a ik / rusa k) Se ka ra ng (d a la m rib ua n (m ilik se nd iri/
p a d a sa a t ini Pe ra la ta n rup ia h) se w a )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
C a ta ta n : Ala t-a la t te rse b ut d a n b ukti-b ukti sura t p e milika n ha rus d a p a t d itunjukka n p a d a wa ktu d ip e rluka n
IVa . DATA PERALATAN
FRP/ D2
Lua s / Ka p a sita s Me rk & Tip e Ta hun Ke a d a a n Lo ka si Ha rg a Se ka ra ng Pe m ilika n
No Jum la h a ta u o utp ut Pe m b ua ta n ko nd isi Se ka ra ng (d a la m rib ua n (m ilik se nd iri/
p a d a sa a t ini (b a ik/ rusa k) rup ia h) se w a )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Rua ng Ka nto r / Stud io La b o la to rium
2 Pe ra la ta n ka nto r
3 Pe ra la ta n la b o la to rium
4 Pe ra la ta n khusus
5 ko m p ute r
6 Ke nd a ra a n khusus
C a ta ta n : b ila d ip e rluka n d a p a t d ib ua t rinc ia n te rse nd iri untuk se tia p je nis d a n b ukti-b ukti sura t p e milika n
ha rus d a p a t d itunjukka n p a d a wa ktu d ip e rluka n
IVb . DATA PERALATAN DAN PERLENG KAPAN
FRP/ KT/ E
No Bid a ng Pe ke rja a n Sub Bid a ng Lo ka si Ko ntra k *) Ta ng g a l Se le sa i m e nurut
Pe ke rja a n Na m a Ala ma t No / Ta ng g a l Nila i Ko ntra k BA Se ra h te rim a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Untuk ko nsulta nsi ko nstruksi d ile ng ka p i d e ng a n jum la h m a n=m a nth d a n te na g a a hli
C a ta ta n : *) La m p irka n re ka m a n ko ntra k ya ng d isa hka n o le h p ro ye k te rse b ut V. DA TA PENG A LA MA N PEKERJA A N
