Formulir Pendaftaran Umum
–
DNRD
Formulir DNRD No 00002.1
01_11_2011
Halaman 1 dari 4
Bila jawabannya „ya‟, cantumkan NPWP anda ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ JENISUSAHA (cantumkan tanda X hanya dalam satu kotak saja)
Perusahaan
Mitra Usaha
Asosiasi bukan Inkorporasi
Organisasi nirlaba
Perorangan / Pedagang tunggal
Inkorporasi
Lainnya (cantumkan) ____________________________________APA NAMA RESMI (WAJIB PAJAK) ANDA? _______________________________________________________ (misalnya nama mitra usaha/persekutuan n, nama perusahaan, nama perwalian . Jika anda merupakan pedagang tunggal, cantumkan nama pemiliknya)
B
ILA ANDA MERUPAKANP ERORANGAN/
PEDAGANG TUNGGAL,
CANTUMKAN TANGGAL LAHIR ANDA?
__ __/__ __/__ __ __ __
NOMOR PEDAFTARAN USAHA ANDA.? __________ TANGGAL PENDAFTARAN ____/____/________
Sertakan salinan serifikat Pendaftaran usaha anda kopi terlampir
HANYA DIISI OLEH PERUSAHAAN
Dinegara mana perusahaan didirikan? _________________________________________________________ Perusahaan harus menyertakan salinan sertifikat pengesahaan dan sebuah salinan memorandum anggaran dasar perusahaan dan akta pendirian perusahaan
Sertifikat inkorporasi terlampir
Anggaran dasar dan anggaran rumah tangga perusahaan salinan terlampir
Anggaran dasar
APA NAMA USAHA DAGANG ANDA:___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
TANGGAL BERAPA ANDA MEMULAI ATAU HENDAK MEMULAI KEGIATAN USAHA ANDA DI TIMOR TIMUR?
Formulir Pendaftaran Umum
–
DNRD
Formulir DNRD No 00002.1
01_11_2011
Halaman 2 dari 4
APAKAH ANDA SEORANG RESIDEN TIMOR LESTE UNTUK TUJUAN-TUJUAN PAJAK ? YA
Tidak
BAHASA MANA YANG ANDA LEBIH SUKA UNTUK DIGUNAKAN OLEH DINAS PENDAPATAN DALAM HAL
KORESPONDENSI ATU PUBLIKASI ? Bahasa indonesia
Inggris
Portugis
BERAPA ESTIMASI PENJUALAN BRUTO TAHUNAN ANDA ? $ ___________________________USD
DIMANAKAH ALAMAT USAHA UTAMA ANDA?
Nomor rumah __________________ nama jalan __________________________________________________ Kelurahan ___________________kecamatan ____________________kabupaten
______________________
Nomor telepon ________________________________ nomor hp _______________________________ Nomor faksimili ________________________________alamat e-mail _______________________________
ALAMAT KORESPONDENSI ANDA
Nomor rumah._______________________ nama jalan _______________________________________________ Kelurahan________________________kecamatan __________________kabupaten
Po boks ____________________ kota ____________________________negara bagian / teritorial_________ Negara___________________________________________________ kode pos ______________________
JUMLAH KARYAWAN YANG DIGAJI? ______________________ 0
1-4
5-20
20+
DETAIL KONTAK
Cantumkan detail kontak orang yang dapat kami hubungi guna membicarakan masalah pajak anda selama jam kerja
Jabatan nama keluarga ____________nama panggilan _______________nama lain _________________ Posisi ____________________________________________________________________________ Nomor telepon ________________________________nomor hp _______________________________
Formulir Pendaftaran Umum
–
DNRD
Formulir DNRD No 00002.1
01_11_2011
Halaman 3 dari 4
TEMPAT USAHA GANDA
APAKAH ANDA MEMILIKI LEBIH DARI SATU TEMPAT USAHA? Ya
Tidak
Cantumkan detail setiap tempat usaha milik anda (selain dari tempat usaha utama ). Bila anda punya lebih dari satu tempat usaha tambahan, tolong cantumkan detailnya pada sehelai kertas terpisah.
Nama usaha:______________________________________________________________________________
Formulir Pendaftaran Umum
–
DNRD
Formulir DNRD No 00002.1
01_11_2011
Halaman 4 dari 4
CANTUMKAN KEGIATAN USAHA UTAMA DARI USAHA MANA ANDA MEMPEROLEH PENDAPATAN YANG LEBIH
BESAR.. PENTING BAHWA ANDA HARUS MENCANTUMKAN KEGIATAN USAHA ANDA SEJELAS-MUNGKIN.
(MISALNYA:jangan sekedar cantumkan “Pengecer”, cantumkan apa yang anda ecerkan, misalnya Pengecer pakaian & alas kaki atau pengecer roti dan kue-kue, dsb..):
……….
………..
………..
CATATAN UMUM:……….
………..
………..
PERNYATAAN
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA SAYA MELAKSANAKAN KEGIATAN USAHA SERTA MENYATAKAN PULA BAHWA
INFORMASI YANG DIBERIKAN DALAM PERMOHONAN INI LENGKAP DAN BENAR.
TANDA TANGAN TANGGAL
NAMA JABATAN
KHUSUS UNTUK PETUGAS
NPWP
: __ __ __ __ __ __ __
Zone:
Surat NPWP diserahkan oleh:____________Tanggal_________
Jenis wajib pajak: Usaha
Usaha Celah Timor
Bukan Bisnis
(NGO) Derma
Organisasi Pemerintah
Jenis Usaha :
Perorangan
Perusahaan
Koperasi
Harta warisan
Yayasan
Mitra Usaha
Perwalian
Bukan-usaha
(NGO) Penderma
Pemerintah
Rekening Pajak: Pajak Pelayanan
