REPUBLIK INDONESIA
PILOT SURVEI PERDAGANGAN LINTAS BATAS INDONESIA 2015
No. Urut Sampel:
BLOK I. KETERANGAN TEMPAT
1.
Provinsi
2.
Kabupaten/Kota
*)3.
Kecamatan
4.
Desa/Kelurahan
*)5.
Klasifikasi Desa/Kelurahan
*)Perkotaan -1 Pedesaan -2
*)
Coret yang tidak perlu
BLOK II. REKAPITULASI
1.
Banyaknya responden yang ditemukan
2.
Banyaknya calon responden yang melakukan perdagangan lintas batas
BLOK III. KETERANGAN PETUGAS
Na a Pe cacah: ……….
Ta ggal Pe cacaha : ………..
Paraf: ……….
Na a Pe eriksa: ……….
Ta ggal Pe eriksaa : ……….
Paraf: ……….
Halaman...dari ...halaman
BLOK IV. DAFTAR CALON RESPONDEN
Narasumber/Jabatan (Ketua SLS, Tokoh Agama, Tokoh
masyarakat, dll)
Calon Responden
Alamat:
(Nama Jalan, RT/RW, Dusun, dsb)
Ditanyakan kepada narasumber
Bila
kol =’1’
Beri tanda (√)
No. Nama Responden
Identifikasi Keberadaan
Calon Responden
Ada - 1
lintas batas
Ya - 1 Tidak - 0
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. Jumlah halaman ini
B. Jumlah kumulatif halaman sebelumnya
Halaman...dari ...halaman
BLOK IV. DAFTAR CALON RESPONDEN
Narasumber/Jabatan (Ketua SLS, Tokoh Agama, Tokoh
masyarakat, dll)
Calon Responden
Alamat:
(Nama Jalan, RT/RW, Dusun, dsb)
Ditanyakan kepada narasumber
Bila
kol =’1’
Beri tanda (√)
No. Nama Responden
Identifikasi Keberadaan
Calon Responden
Ada - 1
lintas batas
Ya - 1 Tidak - 0
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. Jumlah halaman ini
B. Jumlah kumulatif halaman sebelumnya
