BAB I
BAB I
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
1.1
1.1 LALATTAR BELAR BELAKANGAKANG
Multiple myeloma adalah suatu kanker sel plasma dimana sebuah clone Multiple myeloma adalah suatu kanker sel plasma dimana sebuah clone dari sel plasma yang abnormal berkembang biak membentuk tumor di sumsum dari sel plasma yang abnormal berkembang biak membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan sejumlah besar antibodi yang abnormal yang terkumpul tulang dan menghasilkan sejumlah besar antibodi yang abnormal yang terkumpul di
di daldalam am dardarah ah ataatau u air air kemkemih. ih. MuMultiltiple ple myemyelomloma a mermerupaupakan kan kegkeganaanasan san selsel plasma
plasma yang ditandai yang ditandai dengan penggantian dengan penggantian sumsum sumsum tulang, kerusatulang, kerusakan kan tulang, tulang, dandan formas
formasi i parapparaproteinrotein. . MultipMultiple le myelomyeloma ma menymenyebabkebabkan an gejalagejala-gejala -gejala kliniklinik k dandan tan
tanda-da-tantanda da kliklinis nis melmelalualui i mekmekanianisme sme yanyang g berbervarvariasiiasi. . TTumoumor r menmenghaghambambatt sum
sumsum sum tultulang ang memmemproprodukduksi si cukcukup up sel sel dardarah. ah. Hal Hal ini ini dapdapat at menmenyebyebabkabkanan masalah kesehatan pada ginjal, saraf, jantung, otot dan traktus digestivus.
masalah kesehatan pada ginjal, saraf, jantung, otot dan traktus digestivus. Di
Di AmAmerierika ka eerikrikatat, , ininsisideden n mumultltipiple le mymyelelomoma a sesekikitatar r ! ! kakasusus s dadariri "##.### populasi. $ada tahun %##!, diperkirakan ada "&.### kasus baru multiple "##.### populasi. $ada tahun %##!, diperkirakan ada "&.### kasus baru multiple multi
multiple ple myelomyeloma ma di Amerikdi Amerika a erikaerikat. t. 'nside'nsidennya ditemuknnya ditemukan an dua kali dua kali lipat padalipat pada orang Afro Amerika dan pada pria. Meskipun penyakit ini biasanya ditemukan orang Afro Amerika dan pada pria. Meskipun penyakit ini biasanya ditemukan pada
pada lanjut lanjut usia, usia, usia usia rata-rata rata-rata orang orang yang yang didiagnosis didiagnosis adalah adalah (% (% tahun, tahun, dengandengan )&* kasus terjadi di ba+ah usia (# tahun. ecara global, diperkirakan lebih dari )&* kasus terjadi di ba+ah usia (# tahun. ecara global, diperkirakan lebih dari %#.### kasus baru dari multiple myeloma didiagnosis di Amerika erikat setiap %#.### kasus baru dari multiple myeloma didiagnosis di Amerika erikat setiap tahun, dengan sebagian besar kasus terjadi pada pasien yang lebih tua.
tahun, dengan sebagian besar kasus terjadi pada pasien yang lebih tua.
$enyebab multiple myeloma belum jelas. Multiple multiple myeloma telah $enyebab multiple myeloma belum jelas. Multiple multiple myeloma telah dil
dilapoaporkarkan n padpada a anganggotgota a kelkeluaruarga ga dardari i dua atau dua atau leblebih ih kelkeluaruarga ga intinti i dan dan padpadaa kem
kembar bar ideidentintik. k. ereragaagam m perperubaubahan han krokromosmosom om teltelah ah ditditemuemukan kan padpada a paspasienien multiple myeloma seperti delesi ")"!, delesi ""), dan predominan kelainan multiple myeloma seperti delesi ")"!, delesi ""), dan predominan kelainan pada
pada """". . /ejala /ejala yang yang muncul muncul dari dari tindakan tindakan meliputi meliputi sakit sakit kepala, kepala, perdarahan,perdarahan, penurunan tinggi badan, nyeri tulang yang hebat dan konstan, splenomegali, patah penurunan tinggi badan, nyeri tulang yang hebat dan konstan, splenomegali, patah tulang, hepatomegali, deformasi otot rangka, tulang rusuk, tulang dada, dan batu tulang, hepatomegali, deformasi otot rangka, tulang rusuk, tulang dada, dan batu ginjal. eberapa infeksi juga sering muncul dari tumor ini.
ginjal. eberapa infeksi juga sering muncul dari tumor ini.
" " Kepaniteraan Klinik Radiolog
$ad
$ada a (#* (#* penpenderderitaita, , penpengobgobatan atan dapdapat at memmemperperlamlambat bat perperkemkembanbangangan penyakit.
penyakit. $enderita $enderita yang yang memberikan memberikan respon respon terhadap terhadap kemoterapi kemoterapi bisa bisa bertahanbertahan sampai %-) tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. $engobatan multiple myeloma sampai %-) tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. $engobatan multiple myeloma telah meningk
telah meningkat at secara dramatis selama secara dramatis selama dekaddekade e terakhterakhir ir dengdengan an pengpengenalan obatenalan obat baru dan terapi
baru dan terapi kombinasi obat, meskipun tantangan kombinasi obat, meskipun tantangan mencegah kekambuhan tetapmencegah kekambuhan tetap 0adang penderita yang bertahan setelah menjalani pengobatan, bisa menderita 0adang penderita yang bertahan setelah menjalani pengobatan, bisa menderita leukemia atau jaringan fibrosa 1jaringan parut2 di sumsum tulang. 0omplikasi leukemia atau jaringan fibrosa 1jaringan parut2 di sumsum tulang. 0omplikasi lanjut ini mungkin merupakan akibat dari kemoterapi dan se
lanjut ini mungkin merupakan akibat dari kemoterapi dan se ringkali menyebabkanringkali menyebabkan anemia berat dan meningkatkan kepekaan penderita terhadap infeksi. 3leh karena anemia berat dan meningkatkan kepekaan penderita terhadap infeksi. 3leh karena itu, perlu dipelajari lebih lanjut mengenai multiple myeloma guna mengetahui itu, perlu dipelajari lebih lanjut mengenai multiple myeloma guna mengetahui bagaimana penanganan terhadap penyakit ini.
bagaimana penanganan terhadap penyakit ini.
% % Kepaniteraan Klinik Radiolog
BAB II
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
TINJAUAN PUSTAKA
MUL
MULTIPLE MYTIPLE MYELOMAELOMA 2.1 DEFINISI
2.1 DEFINISI 0e
0egagananasan san sel sel plplasmasma a didikekenanal l sebsebagagai ai neneopoplalasmsma a momononoklklononal al yayangng berkembang
berkembang dari dari lini lini sel sel , , terdiri terdiri dari dari multiple multiple myeloma myeloma 1MM2,1MM2, makroglobulinemia 4aldemstrom amiloidosis primer dan penyakit rantai berat. makroglobulinemia 4aldemstrom amiloidosis primer dan penyakit rantai berat. 5eoplasma
5eoplasma monoklonal monoklonal dikenal dikenal dengan dengan banyak banyak nama nama antara antara lain lain adalahadalah gamopatia monoklonal, paraproteinemia, diskrasia sel plasma dan disproteinemia. gamopatia monoklonal, paraproteinemia, diskrasia sel plasma dan disproteinemia. $enyakit ini biasanya disertai produksi imunoglobulin atau fragmen-fragmennya $enyakit ini biasanya disertai produksi imunoglobulin atau fragmen-fragmennya dengan satu penanda idiopatik, yang ditentukan oleh regio variabel identik dalam dengan satu penanda idiopatik, yang ditentukan oleh regio variabel identik dalam rantai ringan dan berat. 'stilah paraprotein, protein monoklonal atau komponen M, rantai ringan dan berat. 'stilah paraprotein, protein monoklonal atau komponen M, meunjukkan adanya komponen yang eletroforetik homogen ini dalam serum dan meunjukkan adanya komponen yang eletroforetik homogen ini dalam serum dan urin. $araprotein dapat merupakan imunoglobulin lengkap, biasanya tipe 'g/ atau urin. $araprotein dapat merupakan imunoglobulin lengkap, biasanya tipe 'g/ atau 6osta, jarang juga tipe 'gD atau 'g7. 8antai ringan ini oleh ginjal dapat cepat 6osta, jarang juga tipe 'gD atau 'g7. 8antai ringan ini oleh ginjal dapat cepat dieksresi dan karena itu terutama dapat ditunjukkan dalam urin 1protein ence dieksresi dan karena itu terutama dapat ditunjukkan dalam urin 1protein ence 9ones2.
9ones2. Mu
Multltipiple le mymyelelomoma a adadalalah ah kekegagananasasan n sesel l dadari ri sesel l plplasasma ma yayangng memproduksi protein imunoglobulin monoklonal. Hal ini ditandai dengan adanya memproduksi protein imunoglobulin monoklonal. Hal ini ditandai dengan adanya proliferasi
proliferasi $$lloonnee dadari ri sel sel plplasasma ma yayang ng gagananas s papada da susumsmsum um tutulanlang, g, prprototeieinn mo
mononoklklononal al papada da dadarah rah atatau au ururinin, , dadan n beberkrkaitaitan an dedengngan an didisfusfungngsi si ororgagan.n. $r
$rololifeiferarasi si beberlrlebebihihan an dadalalam m susumsmsum um tutulalang ng memenynyebebababkakan n mamatrtrikiks s tutulalangng ter
terdestdestrukruksi si dan dan proprodukduksi si imuimunognogloblobuliulin n abnabnormormal al daldalam am jumjumlah lah besbesarar, , dandan mel
melalualui i berberbagbagai ai mekmekanianisme sme menmenimbimbulkulkan an gejgejala ala dan dan tantanda da kliklinisnis. . etetelahelah sum
sumsum sum tultulang ang digdigantantikaikan n oleoleh h sel sel plaplasma sma ganganas, as, sel sel nornormal mal sumsumsum sum tultulangang ) ) Kepaniteraan Klinik Radiolog
te
terdrdepepresresi, i, sel sel hehemomopopoieietitik k nonormrmal al teterdrdestestruruksksi, i, akakhihirnrnya ya susumsmsum um tutulalangng mengalami kegagalan total, destruksi matriks tulang menimbulkan osteosklerosis, mengalami kegagalan total, destruksi matriks tulang menimbulkan osteosklerosis, lesi osteolitik, fraktur patologis, dan nyeri tulang. Dalam serum muncul sejumlah lesi osteolitik, fraktur patologis, dan nyeri tulang. Dalam serum muncul sejumlah besar
besar protein protein monoklonal monoklonal atau atau subunit subunit rantai rantai polipeptida polipeptida produk produk dari dari proliferasiproliferasi sel
sel plasmplasma a monomonoklonaklonal, l, sedangsedangkan kan imunimunogloboglobulin ulin normanormal l berkuberkurang. rang. 44alaupualaupunn masih kontroversial dikatakan bah+a semua kasus multiple myeloma berkembang masih kontroversial dikatakan bah+a semua kasus multiple myeloma berkembang dari gammopatia monoklonal esensial atau M/: 1
dari gammopatia monoklonal esensial atau M/: 1 Mono$lonal %ammopathy Mono$lonal %ammopathy o& o& Undetermined Signi&i$an$e
Undetermined Signi&i$an$e2.2.
Multiple myeloma adalah neoplasma ganas primer yang paling umum dari Multiple myeloma adalah neoplasma ganas primer yang paling umum dari sistem skeletal. 5eoplasm
sistem skeletal. 5eoplasma a ini merupakan prolifeini merupakan proliferasi ganas rasi ganas sel plasma sel plasma yangyang berasal
berasal dari dari clone clone tunggal. tunggal. 5eoplasma, 5eoplasma, produk, produk, dan dan respon respon host host mengakibatkanmengakibatkan sejuml
sejumlah ah disfundisfungsi organ dan gsi organ dan gejalgejala a nyeri tulang atau nyeri tulang atau fraktufraktur, r, gagal ginjal,gagal ginjal, keren
kerentanan tanan terhadterhadap ap infekinfeksi, si, anemia, hiperkalseanemia, hiperkalsemia, mia, dan dan kadankadang-kadg-kadang ang kelainkelainanan pembekuan darah, gejala neurologis, dan manifestasi dari hiperviskositas.
pembekuan darah, gejala neurologis, dan manifestasi dari hiperviskositas.
2.2
2.2 INSIDEN INSIDEN DAN DAN EPIDEMIOLOGEPIDEMIOLOGII
Multiple myeloma merupakan "* dari semua keganasan dan "#* dari Multiple myeloma merupakan "* dari semua keganasan dan "#* dari tum
tumor or hemhematoatologlogik. ik. Di AmerikDi Amerika a ererikaikat, t, insinsideiden n mulmultipltiple e myemyelomloma a seksekitar itar )) sampai ! kasus dari "##.### populasi per tahun, dan diperkirakan terdapat "!.### sampai ! kasus dari "##.### populasi per tahun, dan diperkirakan terdapat "!.### kasus baru tiap tahunnya. 'nsidennya ditemukan dua kali lipat pada orang Afro kasus baru tiap tahunnya. 'nsidennya ditemukan dua kali lipat pada orang Afro Amerik
Amerika dan pada pria. :mur meda dan pada pria. :mur median pasien rata-raian pasien rata-rata (& tahun, dan sekita (& tahun, dan sekitar tar )*)* pasien kurang dari !# tahun.
pasien kurang dari !# tahun. 'n
'nsidsiden en mymyelelomoma a tertertitingnggi gi di di AfAfririka-ka-AmAmererikika a dadan n pupulalau u $a$asifsifik,ik, interm
intermediate di ediate di 7ropa dan di 7ropa dan di AmerikAmerika a :tara 0aukasia, dan terendah di :tara 0aukasia, dan terendah di negara negara--negar
negara a berkemberkembang termasuk Asia. 'nsiden yang bang termasuk Asia. 'nsiden yang lebih tinggi di lebih tinggi di negaranegara-negara-negara yang lebih maju mungkin hasil dari kombinasi harapan hidup lebih lama dan yang lebih maju mungkin hasil dari kombinasi harapan hidup lebih lama dan penga+asan medis
penga+asan medis lebih serlebih sering. 'nsiden ing. 'nsiden multiple myeloma multiple myeloma dalam kelompok dalam kelompok etnisetnis lai
lain n tertermasumasuk k Ha+Ha+aii aii asliasli, , HisHispanpanik, ik, 'nd'ndian Amerian Amerika ika dardari i 5e+ 5e+ Me;Me;ico, danico, dan penduduk
penduduk asli asli Alaska Alaska lebih lebih tinggi tinggi relatif relatif terhadap terhadap A A 0aukasian 0aukasian di di +ilayah+ilayah ! ! Kepaniteraan Klinik Radiolog
geografis yang sama. $opulasi 6ina dan 9epang memiliki insiden lebih rendah dari 0aukasians. Meskipun perbedaan dalam prevalensi, karakteristik, respon terhadap terapi, dan prognosis myeloma di seluruh dunia yang sama.
2.3 ETIOLOGI
$enyebab multiple myeloma belum jelas. $aparan radiasi, ben<ena, dan pelarut organik lainnya, herbisida, dan insektisida mungkin memiliki peran. =aktor genetik juga mungkin berperan pada orang-orang yang rentan untuk terjadinya perubahan yang menghasilkan proliferasi sel plasma yang memproduksi protein M seperti pada M/:. Dalam sel mana terjadi transformasi maligna tepatnya terjadinya belum jelas. Dapat ditunjukkan sel limfosit yang agak de+asa yang termasuk klon sel maligna di darah dan sumsum tulang, yang dapat menjadi de+asa menjadi sel plasma. Terjadinya onkogen yang paling penting diduga berlangsung dalam sel pendahulu yang mulai de+asa ini atau bahkan mungkin dalam sel plasma sendiri. eragam perubahan kromosom telah ditemukan pada pasien myeloma seperti delesi ")"!, delesi ""), dan predominan kelainan pada "". >ang paling umum adalah translokasi t 1""? "!2 1@"), @)%2 dan t 1!? "!2 1p"(, $)%2, dan kesalahan rekombinasi juga berpartisipasi dalam jalur transformasi. 7kspresi dari gen myc atau ras telah
dicatat dalam beberapa kasus. Mutasi pada p&) dan 8b-", patogenesis molekul umum belum ada. Myeloma lebih sering terjadi pada kalangan petani, pekerja kayu, pekerja kulit, dan mereka yang terkena produk minyak bumi.
Ada beberapa penelitian yang menunjukan bah+a faktor-faktor risiko tertentu meningkatkan kesempatan seseorang akan mengembangkan penyakit multiple myeloma, diantaranya
". :mur diatas (& tahun Tumbuh menjadi lebih tua meningkatkan kesempatan mengembangkan multiple myeloma. 0ebanyakan orang-orang dengan myeloma terdiagnosa setelah umur (& tahun. $enyakit ini jarang pada orang-orang yang lebih muda dari umur )& tahun.
& Kepaniteraan Klinik Radiologi
%. 8as 1angsa2 8isiko dari multiple myeloma adalah paling tinggi diantara orang Amerika keturunan Afrika dan paling rendah diantara orang-orang Amerika keturunan Asia. ebab untuk perbedaan antara kelompok-kelompok ras belum diketahui.
). 9enis 0elamin etiap tahun di Amerika, kira-kira "".%## pria dan B.## +anita terdiagnosa dengan multiple myeloma. Tidak diketahui mengapa lebih banyak pria-pria terdiagnosa dengan penyakit ini.
!. ejarah perorangan dari monoclonal gammopathy of undetermined significance 1M/:2 M/: adalah kondisi yang tidak membahayakan dimana sel-sel plasma abnormal membuat protein-protein M. iasanya, tidak ada gejala-gejala, dan tingkat yang abnormal dari protein M ditemukan dengan tes darah. Adakalanya, orang-orang dengan M/: mengembangkan kanker-kanker tertentu, seperti multiple myeloma. Tidak ada pera+atan, namun orang-orang dengan M/: memperoleh tes-tes laborat regular 1setiap " atau % tahun2 untuk memeriksa peningkatan lebih lanjut pada tingkat protein M.
&. ejarah multiple myeloma keluarga tudi-studi telah menemukan bah+a risiko multiple myeloma seseorang mungkin lebih tinggi jika saudara dekatnya mempunyai penyakit ini.
2.4 ANATOMI
Cokasi predominan multiple myeloma mencakup tulang-tulang seperti vertebra, tulang iga, tengkorak, pelvis, dan femur.
A+al dari pembentukan tulang terjadi di bagian tengah dari suatu tulang. agian ini disebut pusat-pusat penulangan primer. esudah itu tampak pada satu atau kedua ujung-ujungnya yang disebut pusat-pusat penulangan sekunder.
agian-bagian dari perkembangan tulang panjang adalah sebagai berikut 1. Diafisis
Diafisis merupakan bagian dari tulang panjang yang dibentuk oleh pusat penulangan primer, dan merupakan korpus dari tulang.
( Kepaniteraan Klinik Radiologi
2. Metafisis
Metafisis merupakan bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang 1diafisis2.
3. Cempeng epifisis
Cempeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak, yang akan menghilang pada tulang de+asa.
4. 7pifisis
7pifisis dibentuk oleh pusat-pusat penulangan sekunder.
/ambar ". $erkembangan tulang panjang
ecara makroskopis tulang terdiri dari dua bagian yaitu pars spongiosa 1jaringan berongga2 dan pars kompakta 1bagian yang berupa jaringan padat2. $ermukaan luar tulang dilapisi selubung fibrosa 1periosteum2? lapis tipis jaringan ikat 1endosteum2 melapisi rongga sumsum meluas ke dalam kanalikuli tulang kompak. erdasarkan bentuknya, tulang-tulang tersebut dikelompokkan menjadi
Kepaniteraan Klinik Radiologi
". 3ssa longa 1tulang panjang2 tulang yang ukuran panjangnya terbesar, contohnya os humerus dan os femur.
%. 3ssa brevia 1tulang pendek2 tulang yang ukurannya pendek, contoh ossa carpi.
). 3ssa plana 1tulang gepengEpipih2 tulang yg ukurannya lebar, contoh os scapula.
!. 3ssa irregular 1tulang tak beraturan2, contoh os vertebrae. &. 3ssa sesamoid, contoh os patella.
$erbedaan sel dalam keadaan normal dengan sel yang terkena multiple myeloma
!' Sel(sel )arah #ormal
0ebanyakan sel-sel darah berkembang dari sel-sel dalam sumsum tulang yang disebut sel-sel induk 1stem cells2. umsum tulang adalah materi yang lunak di pusat dari kebanyakan tulang-tulang. tem cells menjadi de+asa ke dalam tipe-tipe yang berbeda dari sel-sel darah. etiap tipe-tipe mempunyai pekerjaan khusus
". el-sel darah putih membantu mela+an infeksi.
%. el-sel darah merah mengangkut oksigen ke jaringan-jaringan di seluruh tubuh.
). $latelet-platelet membantu membentuk gumpalan-gumpalan darah yang mengontrol perdarahan.
!. el-sel plasma adalah sel-sel darah putih yang membuat antibodi. Antibodi adalah bagian dari sistim imun. Mereka bekerja dengan bagian-bagian lain dari sistim imun untuk membantu melindungi tubuh dari kuman dan unsur-unsur berbahaya lainnya. etiap tipe dari sel plasma membuat antibodi yang berbeda.
2' Sel(sel Multiple Myeloma
$ada kanker, sel-sel baru terbentuk ketika tubuh tidak memerlukan sel-sel baru, dan sel-sel yang tua atau rusak tidak mati ketika mereka harus mati. el-sel
ekstra ini dapat membentuk massa dari jaringan yang disebut pertumbuhan atau tumor.
B Kepaniteraan Klinik Radiologi
Multiple myeloma terbentuk ketika sel plasma menjadi abnormal. el yang abnormal membelah untuk membuat salinan-salinan dari dirinya sendiri. el-sel yang baru membelah berulang-ulang, membuat semakin banyak sel-sel abnormal. el-sel plasma abnormal ini disebut sel-sel multiple myeloma. $ada +aktunya, sel-sel multiple myeloma berkumpul dalam sumsum tulang. Mereka mungkin merusak bagian yang padat dari tulang. 0etika sel-sel multiple myeloma berkumpul pada beberapa tulang-tulang, penyakitnya disebut Fmultiple myelomaF. $enyakit ini mungkin juga membahayakan jaringan-jaringan dan organ-organ lain, seperti ginjal.
el-sel myeloma membuat antibodi-antibodi yang disebut protein-protein M dan protein-protein lain. $rotein-protein ini dapat berkumpul dalam darah, urin, dan organ-organ.
2.5 PATOGENESIS
Tahap patogenesis pertama pada perkembangan myeloma adalah munculnya sejumlah sel plasma clonal yang secara klinis dikenal M/: 1monoclonal gammanopathy of undetermined significance2. $asien dengan M/: tidak memiliki gejala atau bukti dari kerusakan organ, tetapi memiliki "* resiko progresi menjadi myeloma atau penyakit keganasan yang berkaitan.
$erkembangan sel plasma maligna ini mungkin merupakan suatu proses multi langkah, dia+ali dengan adanya perubahan serial gen yang mengakibatkan penumpukan sel plasma maligna, adanya perkembangan perubahan di lingkungan mikro sumsum tulang, dan adanya kegagalan sistem imun untuk mengontrol penyakit. Dalam proses multistep ini melibatkan di dalamnya aktivasi onkogen selular, hilangnya atau inaktivasi gen supresor tumor, dan gangguan regulasi gen sitokin.
0eluhan dan gejala pada pasien MM berhubungan dengan ukuran massa tumor, kinetik pertumbuhan sel plasma dan efek fisikokimia imunologik dan humoral produk yang dibuat dan disekresi oleh sel plasma ini, seperti antara lain G Kepaniteraan Klinik Radiologi
paraprotein dan faktor pengaktivasi osteoklastik 1osteo$lasti$ a$tivating &a$tor*OA+ 2.
$araprotein dalam sirkulasi dapat memberi berbagai komplikasi, seperti hipervolemia, hiperviskositas, diatesis hemoragik dan krioglobulinemia. 0arena pengendapan rantai ringan, dalam bentuk amiloid atau sejenis, dapat terjadi terutama gangguan fungsi ginjal dan jantung. =aktor pengaktif osteoklas 13A=2 seperti 'C"-, limfotoksin dan tumor ne$rosis &a$tor 1T5=2 bertanggung ja+ab atas osteolisis dan osteoporosis yang demikian khas untuk penyakit ini. 0arena kelainan tersebut pada penyakit ini dapat terjadi fraktur 1mikro2 yang menyebabkan nyeri tulang, hiperkalsemia dan hiperkalsiuria. 0onsentrasi imunoglobulin normal dalam serum yang sering sangat menurun dan fungsi sumsum tulang yang menurun dan neutropenia yang kadang-kadang ada menyebabkan kenaikan kerentanan terhadap infeksi.
/agal ginjal pada MM disebabkan oleh karena hiperkalsemia, adanya deposit mieloid pada glomerulus, hiperurisemia, infeksi yang rekuren, infiltrasi sel plasma pada ginjal, dan kerusakan tubulus ginjal oleh karena infiltrasi rantai berat yang berlebihan. edangkan anemia disebabkan oleh karena tumor menyebabkan penggantian sumsum tulang dan inhibisi secara langsung terhadap proses
hematopoeisis, perubahan megaloblastik akan menurunkan produksi vitamin "% dan asam folat.
2.6 PATOFISIOLOGI
Cimfosit mulai di sumsum tulang dan pindah ke kelenjar getah bening. aat limfosit de+asa dan menampilkan protein yang berbeda pada permukaan sel. 0etika limfosit diaktifkan untuk mengeluarkan antibodi, dikenal sebagai sel plasma.
Multiple myeloma berkembang di limfosit setelah meninggalkan bagian dari kelenjar getah bening yang dikenal sebagai pusat germinal. /aris sel normal paling erat hubungannya dengan sel multiple myeloma umumnya dianggap baik
"# Kepaniteraan Klinik Radiologi
sebagai sel memori diaktifkan sel atau para pendahulu untuk sel plasma, plasmablast tersebut.
istem kekebalan menjaga proliferasi sel dan sekresi antibodi di ba+ah kontrol ketat. 0etika kromosom dan gen yang rusak, seringkali melalui penataan ulang, kontrol ini hilang. eringkali, bergerak gen promotor 1atau translocates2 untuk kromosom yang merangsang gen antibodi terhadap over produksi.
ebuah translokasi kromosom antara gen imunoglobulin rantai berat 1pada kromosom keempat belas, "!)% lokus2 dan suatu onkogen 1sering """), !p"(.), (p%", "(%) dan %#""2 sering diamati pada pasien dengan multiple myeloma. Hal ini menyebabkan mutasi diregulasi dari onkogen yang dianggap peristi+a a+al yang penting dalam patogenesis myeloma. Hasilnya adalah proliferasi klon sel plasma dan ketidakstabilan genomik yang mengarah ke mutasi lebih lanjut dan translokasi. "! kelainan kromosom yang diamati pada sekitar &#* dari semua kasus myeloma. $enghapusan 1bagian dari2 ketiga belas kromosom juga diamati pada sekitar &#* kasus. $roduksi sitokin 1terutama 'C-(2 oleh sel plasma menyebabkan banyak kerusakan lokal mereka, seperti osteoporosis, dan menciptakan lingkungan mikro di mana sel-sel ganas berkembang. Angiogenesis 1daya tarik pembuluh darah baru2 meningkat. Antibodi yang dihasilkan disimpan dalam berbagai organ, yang menyebabkan gagal ginjal, polineuropati dan berbagai gejala myeloma terkait lainnya.
2.7 MANIFESTASI KLINIS
Myeloma dibagi menjadi asimptomatik myeloma dan simptomatik atau myeloma aktif, bergantung pada ada atau tidaknya organ yang berhubungan dengan myeloma atau disfungsi jaringan, termasuk hiperkalsemia, insufisiensi renal, anemia, dan penyakit tulang.
/ejala yang umum pada multiple myeloma adalah lemah, nyeri pada tulang 1terutama pada tulang belakang atau tulang rusuk2 dengan atau tanpa fraktur ataupun infeksi dan pengeroposan tulang sehingga tulang mudah patah.
"" Kepaniteraan Klinik Radiologi
Cesi tulang berkembang pada kebanyakan B#* pasien. $ada suatu penelitian, dilaporkan &B* pasien dengan nyeri tulang. 5yeri tulang biasanya merupakan gejala a+al, tetapi kadang penyakit ini terdiagnosis setelah penderita mengalami
- Anemia, biasanya anemia normositik normokrom karena sel plasma menggeser sel-sel normal yang menghasilkan sel darah merah di sumsum tulang. Anemia terjadi pada sekitar )* pasien yang terdiagnosis.
- 'nfeksi bakteri berulang, karena antibodi yang abnormal tidak efektif mela+an infeksi.
- /agal ginjal, karena pecahan antibodi yang abnormal 1 protein ,en$e( -ones2 merusak ginjal. alah satu faktor yang mempengaruhi adalah
hipercalcemia. 0erusakan ginjal terjadi pada %# sampai !#* pasien.
=raktur patologis sering ditemukan pada multiple myeloma seperti fraktur kompresi vertebra dan juga fraktur tulang panjang 1contoh femur proksimal2. /ejala-gejala yang dapat dipertimbangkan kompresi vertebra berupa nyeri punggung, kelemahan, mati rasa, atau disestesia pada ekstremitas. 'munitas humoral yang abnormal dan leukopenia dapat berdampak pada infeksi yang melibatkan infeksi seperti gram(positive organisme 1eg, Strepto$o$$us pneumoniae. Staphylo$o$$us aureus2 dan /aemophilus in&luen0ae.
Cesi tulang pada myeloma disebabkan oleh proliferasi sel tumor, aktivasi osteoklas yang merusak tulang, dan supresi osteoblast yang membentuk tulang baru. 3steoklas respon 3steoclast Activating =actors 13A=2 yang dibuat oleh sel-sel myeloma IAktivitas 3A= dapat dimediasi oleh beberapa sitokin, termasuk, 'C-" lymphoto;in, J7/=, reseptor 5=- 18A502 ligan, makrofag inhibitory factor 1M'$2-", dan tumor necrosis factor 1T5=2K. 5amun, produksi dari faktor-faktor ini menurunkan glukokortikoid atau interferon 1'=52. Cesi tulang litik jarang berhubungan dengan pembentukan tulang osteoblastik yang baru. 3leh karena itu,
radioisotopic bone scanning kurang berguna dalam diagnosis daripada radiografi polos. Hasil lisis tulang dalam mobilisasi besar kalsium dari tulang, dan
komplikasi akut dan kronis dari hypercalcemia mungkin mendominasi gambaran "% Kepaniteraan Klinik Radiologi
klinis. Cesi tulang lokal dapat meluas ke titik bah+a lesi massa dapat dipalpasi, terutama pada tengkorak, klavikula, sternum dan, dan kolaps vertebra dapat menyebabkan kompresi sumsum tulang belakang.
0adang ditemukan pasien datang dengan keluhan perdarahan yang diakibatkan oleh trombositopenia. /ejala-gejala hiperkalsemia berupa somnolen, nyeri tulang, konstipasi, nausea, dan rasa haus. 0adang multiple myeloma juga mempengaruhi aliran darah ke kulit, jari tangan, jari kaki dan hidung karena terjadi pengentalan darah 1 sindroma hiperviskositas2. erkurangnya aliran darah ke otak bisa menyebabkan gejala neurologis berupa kebingungan, gangguan penglihatan dan sakit kepala.
$ada pemeriksaan fisis dapat ditemukan
$ucat yang disebabkan oleh anemia
7kimosis atau purpura sebagai tanda dari thrombositopeni
/ambaran neurologis seperti perubahan tingkat sensori, lemah, atau carpal tunnel syndrome.
Amiloidosis dapat ditemukan pada pasien multiple myeloma seperti makroglossia dan $arpal tunnel syndrome.
/angguan fungsi organ visceral seperti ginjal, hati, otak, limpa akibat infiltrasi sel plasma 1jarang2.
Table " 6linical =eatures of Multiple Myeloma
Cl!"#l F!$!% U!$&'l(!% C#)*& #!$ P#+,-%&!&+" M&",#!* Hypercalcemia,
osteoporosis, pathologic fractures, lytic bone
lesions, bone pain
Tumor e;pansion, production of osteoclast activating factor by tumor cells, osteoblast inhibitory factors
8enal failure Hypercalcemia, light chain deposition, amyloidosis, urate nephropathy, drug to;icity 1nonsteroidal
anti-") Kepaniteraan Klinik Radiologi
Cl!"#l F!$!% U!$&'l(!% C#)*& #!$ P#+,-%&!&+" M&",#!* inflammatory agents, bisphosphonates2, contrast dye 7asy fatigueLanemia one marro+ infiltration, production of inhibitory
factors, hemolysis, decreased red cell production, decreased erythropoietin levels
8ecurrent infections Hypogammaglobulinemia, lo+ 6D! count, decreased neutrophil migration
5eurologic symptoms Hyperviscosity, cryoglobulinemia, amyloid deposits, hypercalcemia, nerve compression, anti-neuronal
antibody, $37M syndrome, therapy-related to;icity
5ausea and vomiting 8enal failure, hypercalcemia
leedingEclotting disorder 'nterference +ith clotting factors, antibody to clotting factors, amyloid damage of endothelium, platelet dysfunction, antibody coating of platelet,
therapy-related hypercoagulable defects 5ote $37M, polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, multiple
myeloma, and skin changes.
2./ DIAGNOSIS
eberapa pemeriksaan darah bisa membantu dalam mendiagnosis penyakit ini
". Hitung jenis darah komplit, bisa menemukan adanya anemia dan sel darah merah yang abnormal
%. Caju endap sel darah merah 1eritrosit 2 biasanya tinggi, pancytopenia, koagulasi yang abnormal
). 0adar kalsium tinggi, karena perubahan dalam tulang menyebabkan kalsium masuk ke dalam aliran darah.
"! Kepaniteraan Klinik Radiologi
Tetapi kunci dari pemeriksaan diagnostik untuk penyakit ini adalah elektro&oresis protein serum dan imunoelektro&oresis, yang merupakan pemeriksaan darah untuk menemukan dan menentukan antibodi abnormal yang merupakan tanda khas dari multiple myeloma. Antibodi ini ditemukan pada sekitar B&* penderita. 1lektro&oresis air kemih dan imunoelektro&oresis juga bisa menemukan adanya protein ence-9ones, pada sekitar )#-!#* penderita.
9ika dokter menemukan difusi yang mengarah ke bulatan punch-out lesi tulang, pencarian akan dilanjutkan untuk mengetahui potensi osteoporosis dengan rontgen. iopsi sumsum tulang menunjukkan sejumlah besar sel plasma yang secara abnormal tersusun dalam barisan dan gerombolan? sel-sel juga tampak abnormal. Dokter juga akan mengecek luka osteolitik di tempurung kepala dan penyebaran demineralisasi.
Anemia normositik normokrom ditemukan pada hampir #* kasus. 9umlah leukosit umumnya normal. Trombositopenia ditemukan pada sekitar "&* pasien yang terdiagnosis. Adanya sel plasma pada apusan darah tepi jarang mencapai &*, kecuali pada pasien dengan leukemia sel plasma. =ormasi 8ouleau; ditemukan pada (#* pasien. Hiperkalsemia ditemukan pada )#* pasien saat didiagnosis. ekitar seperempat hingga setengah yang didiagnosis akan mengalami gangguan fungsi ginjal dan B#* pasien menunjukkan proteinuria, sekitar &#* proteinuria ence 9ones yang dikonfirmasi dengan
imunoelektroforesis atau imunofiksasi.
Table % Diagnostic 6riteria for Multiple Myeloma, Myeloma Jariants, and Monoclonal /ammopathy of :nkno+n ignificance
M-!-"l-!#l %#-0#+,( - )!$&+&'!&$ *%!"#!"& MGUS M protein in serum )# gEC
"& Kepaniteraan Klinik Radiologi
one marro+ clonal plasma cells "#*
5o evidence of other cell proliferative disorders
5o myeloma-related organ or tissue impairment 1no end organ damage, including bone lesions2a
A*(0+-#+" (&l-# *-)l$&'!% (&l-# M protein in serum N)# gEC and*or
one marro+ clonal plasma cells N"#*
5o myeloma-related organ or tissue impairment 1no end organ damage, including bone lesions2a or symptoms
S(0+-#+" )l+0l& (&l-# M protein in serum andEor urine
one marro+ 1clonal2 plasma cellsb or plasmacytoma
Myeloma-related organ or tissue impairment 1end organ damage, including bone lesions2
N-!*&"'&+-'( (&l-#
5o M protein in serum andEor urine +ith immunofi;ation one marro+ clonal plasmacytosis N"#* or plasmacytoma
Myeloma-related organ or tissue impairment 1end organ damage, including bone lesions2a
S-l+#'( 0l#*#"(+-# - -!& 5o M protein in serum andEor urine$
ingle area of bone destruction due to clonal plasma cells one marro+ not consistent +ith multiple myeloma
5ormal skeletal survey 1and M8' of spine and pelvis if done2
5o related organ or tissue impairment 1no end organ damage other than solitary bone lesion2a
aMyeloma-related organ or tissue impairment 1end organ damage2 183T'2
6alcium levels increased serum calcium O #.%& mmolEC above the upper limit of normal or O %.& mmolEC? renal insufficiency creatinine O ") mmolEC? anemia hemoglobin % gEdC belo+ the lo+er limit of normal or hemoglobin "# gEdC? bone lesions lytic lesions or osteoporosis +ith compression fractures 1M8' or 6T
may clarify2? other symptomatic hyperviscosity, amyloidosis, recurrent bacterial "( Kepaniteraan Klinik Radiologi
infections 1O% episodes in "% months2.
b'f flo+ cytometry is performed, most plasma cells 1OG#*2 +ill sho+ a
PneoplasticP phenotype.
$A small M component may sometimes be present.
Tabel " dan %. 0riteria diagnostik multiple myeloma aktif dan kriteria staging internasional.
" Kepaniteraan Klinik Radiologi
2. STAGING,
aat ini ada dua derajat multiple myeloma yang digunakan yaitu Salmon )urie system yang telah digunakan sejak "G& dan the nternational Staging
System yang dikembangkan oleh the nternational Myeloma 3orking %roup dan diperkenalkan pada tahun %##&.
Salmon Durie staging 4 a2 tadium '
Cevel hemoglobin lebih dari "# gEdC Cevel kalsium kurang dari "% mgEdC
/ambaran radiograf tulang normal atau plasmositoma soliter
$rotein M rendah 1mis. 'g/ & gEdC, 6osta ) gEdC, urine !gE%! jam2
b2 tadium ''
/ambaran yang sesuai tidak untuk stadium ' maupun stadium ''' c2 tadium '''
Cevel hemoglobin kurang dari B,& gEdC Cevel kalsium lebih dari "% gEdC
/ambaran radiologi penyakit litik pada tulang
5ilai protein M tinggi 1mis. 'g/ O gEdC, 6osta O & gEdC, urine O "% gE%! jam2
d2 ubklasifikasi A meliputi nilai kreatinin kurang dari % gEdC e2 ubklasifikasi meliputi nilai kreatinin lebih dari % gEdl
International Staging System a2 tadium '
% mikroglobulin Q ),& gEdC dan albumin N ),& gEdC 68$ N !,# mgEdC
$lasma cell labeling inde; "*
"B Kepaniteraan Klinik Radiologi
Tidak ditemukan delesi kromosom ") erum 'l-( reseptor rendah
durasi yang panjang dari a+al fase plateau b2 tadium ''
eta-% microglobulin level O).& hingga &.& gEdC, atau eta-% microglobulin ).&gEdC dan albumin ).& gEdC c2 tadium '''
eta-% microglobulin O&.& gEdC
2.1 ASPEK RADIOLOGI
1 F-+- 0-l-* 8'#(
/ambaran foto ;-ray dari multiple myeloma berupa lesi litik multiple, berbatas tegas, pun$h out , dan bulat pada calvaria, vertebra, dan pelvis. Cesi terdapat dalam ukuran yang hampir sama. Cesi lokal ini umumnya bera+al di rongga medula, mengikis tulang, dan secara progresif menghancurkan tulang kortikal. ebagai tambahan, tulang pada pasien myeloma, dengan sedikit pengecualian, mengalami demineralisasi difus. $ada beberapa pasien, ditemukan gambaran osteopenia difus pada pemeriksaan radiologi. %#* penderita menunjukkan gambaran radiologi yang normal.
aat timbul gejala sekitar B#-G#* di antaranya telah mengalami kelainan tulang. =ilm polos memperlihatkan
3steoporosis umum dengan penonjolan pada trabekular tulang, terutama vertebra yang disebabkan oleh keterlibatan sumsum pada jaringan myeloma. Hilangnya densitas vertebra mungkin merupakan tanda radiologis satu-satunya pada myeloma multiple. =raktur patologis sering dijumpai.
=raktur kompresi pada corpus vertebra, tidak dapat dibedakan dengan osteoprosis senilis.
"G Kepaniteraan Klinik Radiologi
Cesi-lesi litik F pun$h out lesion5 yang menyebar dengan batas yang jelas, lesi yang berada di dekat korteks menghasilkan internal s$alloping'
7kspansi tulang dengan perluasan mele+ati korteks, menghasilkan massa jaringan lunak.
4alaupun semua tulang dapat terkena, distribusi berikut ditemukan pada suatu penelitian yang melibatkan banyak kasus kolumna vertebra ((*, costa !!*, calvaria !"*, pelvis %B*, femur %!*, clavicula "#* dan scapula "#*.
/ambar %. =oto skull lateral yang menggambarkan sejumlah lesi litik F pun$h out lesion5 yang khas pada calvaria, yang merupakan karakteristik dari gambaran multiple myeloma.
%# Kepaniteraan Klinik Radiologi
/ambar ). Cateral radiografi tulang belakang lumbal. /ambar ini menunjukkan deformitas dari vertebra C! yang dihasilkan dari suatu plasmacytoma.
e
%" Kepaniteraan Klinik Radiologi
/ambar !. =oto pelvic yang menunjukkan fokus litik kecil yang sangat banyak sepanjang tulang pelvis dan femur yang sesuai dengan gambaran multiple myeloma.
/ambar &. =oto femur kanan menunjukkan penampilan khas dari lesi myeloma tunggal berupa lusen di +ilayah intertrochanteric. Cesi yang lebih kecil terlihat di trokanter mayor.
%% Kepaniteraan Klinik Radiologi
/ambar (. =oto femur menunjukkan adanya endosteal s$alloping 1erosi pada corte; interna2 pada pasien dengan multiple myeloma.
%) Kepaniteraan Klinik Radiologi
/ambar . =oto humerus kanan menggambarkan destruktif lesi pada diafisis dan terdapat faktur patologis
%! Kepaniteraan Klinik Radiologi
/ambar B. Anteroposterior radiografi bahu kiri menunjukkan proses e;pansile di glenoid.
2 CT8S"#!
6T can menggambarkan keterlibatan tulang pada myeloma serta menilai resiko fraktur pada tulang yang kerusakannya sudah berat. Diffuse osteopenia dapat memberi kesan adanya keterlibatan myelomatous sebelum lesi litik sendiri terlihat. $ada pemeriksaan ini juga dapat ditemukan gambaran sumsum tulang yang tergantikan oleh sel tumor, osseous lisis, destruksi trabekular dan korteks. 5amun, pada umumnya tidak dilakukan pemeriksaan kecuali jika adanya lesi
fokal.
%& Kepaniteraan Klinik Radiologi
/ambar G. 6T can sagital T" R gambaran +eighted pada vertebra lumbalis menunjukkan adanya infiltrasi difus sumsum yang disebabkan oleh multiple myeloma.
%( Kepaniteraan Klinik Radiologi
/ambar "#. 6yti$ e7pansile mass dari 6&. $ada 6T can tranversal 6& menunjukkan adanya perluasan massa jaringan lunak 1e7pansile so&t(tissue mass2 pada sepanjang sisi kanan Jertebra 6ervikal & dengan kerusakan tulang terkait.
% Kepaniteraan Klinik Radiologi
/ambar "". A;ial 6T can dari glenoid yang menunjukkan lesi yang khas untuk myeloma. 0orteks intak
/ambar "%. A;ial 6T can dari glenoid yang sama dari gambar sebelumnnya menunjukkan " tahun kemudian lesi myeloma telah tumbuh secara signifikan, memperluas prosesus coracoid dan melalui korteks glenoid.
%B Kepaniteraan Klinik Radiologi
/ambar ") A;ial 6T scan bahu kiri dengan 6T-guided biopsy 1pasien yang sama dari gambar sebelumnya2. /ambar ini menunjukkan jarum biopsi melalui prosesus coracoid.
3 MRI
M8' potensial digunakan pada multiple myeloma karena modalitas ini baik untuk resolusi jaringan lunak. ecara khusus, gambaran M8' pada deposit myeloma berupa suatu intensitas bulat , sinyal rendah yang fokus di gambaran T", yang menjadi intensitas sinyal tinggi pada sekuensi T%.
5amun, hampir setiap tumor muskuloskeletal memiliki intensitas dan pola menyerupai myeloma. M8' meskipun sensitif terhadap adanya penyakit namun tidak spesifik. $emeriksaan tambahan untuk diagnosis multiple myeloma seperti pengukuran nilai gamma globulin dan aspirasi langsung sumsum tulang untuk menilai plasmasitosis. $ada pasien dengan lesi ekstraosseus, M8' dapat berguna untuk menentukan tingkat keterlibatan dan untuk mengevaluasi kompresi tulang.
%G Kepaniteraan Klinik Radiologi
/ambar "!. =oto potongan sagital T" +eighted-M8' pada lumbar-sakral memperlihatkan adanya di&&usely mottled marro yang menunjukkan adanya di&&use involvement pada sumsum tulang dengan multiple myeloma. 9uga didapatkan gambaran fraktur kompresi pada seluruh vertebra yang tervisualisasi. $ada J-T"# terdapat adanya focal mass-like lesion yang menunjukkan suatu plasmacytoma.
)# Kepaniteraan Klinik Radiologi
/ambar "&. 0oronal T"-M8', lesi myeloma humerus. /ambar ini menunjukkan bah+a lesi berintensitas rendah. Margin korteks luar erosi tapi intak, namun, lesi
transgressed korteks bagian dalam.
)" Kepaniteraan Klinik Radiologi
/ambar "(. T"-M8' menunjukkan lesi myelomatous predominantly hypointense to isointense di ruang meduler dari diaphysis. Cesi meluas melalui aspek anterior korteks.
)% Kepaniteraan Klinik Radiologi
/ambar ". T%-M8' myeloma humerus. /ambar ini menunjukkan lesi yang hyperintense.
)) Kepaniteraan Klinik Radiologi
/ambar "B. T"-M8' dari bahu menunjukkan keterlibatan myelomatous dalam glenoid dan prosesus coracoid
)! Kepaniteraan Klinik Radiologi
/ambar "G. T%-M8' dari bahu 1pasien sama dengan gambar sebelumnya2 menunjukkan lesi myeloma hyperintense.
4 R#$-l-% N)9l'
Myeloma merupakan penyakit yang menyebabkan overeaktifitas pada osteoklas. can tulang radiologi nuklir mengandalkan aktifitas osteoblastik 1formasi tulang2 pada penyakit dan belum digunakan rutin, pemeriksaan ini menggunakan radiofarmaka Tc-GGm senya+a kompleks fosfat yang diinjeksikan secara intravena. Tingkat false negatif skintigrafi tulang untuk mendiagnosis multiple myeloma tinggi. can dapat positif pada radiograf normal, membutuhkan pemeriksaan lain untuk konfirmasi.
/ambar %#. =D/ $7T scan pada pasien multiple myeloma dengan difuse yang berat disertai &o$al disease'
5 A!%-%'#
)& Kepaniteraan Klinik Radiologi
/ambaran angiografi tidak spesifik. Tumor dapat memiliki <ona perifer dari peningkatan vaskularisasi. ecara umum, teknik ini tidak digunakan untuk mendiagnosis multiple myeloma.
2.11 PATOLOGI ANATOMI
$ada pasien multiple myeloma, sel plasma berproliferasi di dalam sumsum tulang. el-sel plasma memiliki ukuran yang lebih besar % R ) kali dari limfosit, dengan nuklei eksentrik licin 1bulat atau oval2 pada kontur dan memiliki halo perinuklear. itoplasma bersifat basofilik.
/ambar %". Aspirasi sumsum tulang memperlihatkan sel-sel plasma multiple myeloma. Tampak sitoplasma ber+arna biru, nukleus eksentrik, dan <ona pucat perinuclear 1halo2.
)( Kepaniteraan Klinik Radiologi
/ambar %%. iopsi sumsum tulang menunjukkan lembaran sel-sel plasma ganas pada multiple myeloma.
0riteria minimal untuk menegakkan diagnosis multiple myeloma pada pasien yang memiliki gambaran klinis multiple myeloma dan penyakit jaringan konektif, metastasis kanker, limfoma, leukemia, dan infeksi kronis telah dieksklusi adalah sumsum tulang dengan O"#* sel plasma atau plasmasitoma dengan salah satu dari kriteria berikut
- $rotein monoclonal serum 1biasanya O)gEdC2 - $rotein monoclonal urine
- Cesi litik pada tulang
2.12 DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis multiple myeloma seringkali jelas karena kebanyakan pasien memberikan gambaran klinis khas atau kelainan hasil laboratorium, termasuk trias berikut
$rotein M serum atau urin 1GG* kasus2
$eningkatan jumlah sel plasma sumsum tulang
Cesi osteolitik dan kelainan abnormal lain pada tulang.
0eadaan yang dapat menjadi diagnosis banding multiple myeloma berupa metastasis tumor ke tulang.
Delapan puluh persen penyebaran tumor ganas ke tulang disebabkan oleh keganasan primer payudara, paru, prostat, ginjal dan kelenjar gondok. $enyebaran ini ternyata ditemukan lebih banyak di tulang skelet daripada ekstremitas. ,one Survey atau pemeriksaan tulang-tulang secara radiografik konvensional adalah pemeriksaan semua tulang-tulang yang paling sering dikenai lesi-lesi metastatik
yaitu skelet ekstremitas bagian proksimal. angat jarang lesi mengenai sebelah distal siku atau lutut. ila ada lesi pada bagian tersebut harus dipikirkan kemungkinan multiple myeloma.
) Kepaniteraan Klinik Radiologi
/ambaran radiologik dari metastasis tulang terkadang bisa memberi petunjuk dari mana asal tumor. ebagian besar proses metastasis memberikan gambaran Flyti$5 yaitu bayangan radiolusen pada tulang. edangkan gambaran Pblasti$P adalah apabila kita temukan lesi dengan densitas yang lebih tinggi dari tulang sendiri. 0eadaan yang lebih jarang ini kita temukan pada metastasis dari tumor primer seperti prostat, payudara, lebih jarang pada karsinoma kolon, paru, pankreas. edangkan pada multiple myeloma ditemukan gambaran lesi litik
multiple berbatas tegas, pun$h out , dan bulat. elain gambaran radiologik, ditemukannya proteinuria ence 9ones pada pemeriksaan urin rutin dapat menyingkirkan adanya metastasis tumor ke tulang.
/ambar %). =oto pelvic pada metastasis tumor payudara ke tulang memberikan gambaran osteolyti$'
)B Kepaniteraan Klinik Radiologi
/ambar %!. =oto pelvic pada multiple myeloma menunjukkan adanya multiple lyti$ lesions pada sepanjang pelvis dan femur.
)G Kepaniteraan Klinik Radiologi
2.13 TERAPI
$ada umumnya, pasien membutuhkan penatalaksanaan karena nyeri pada tulang atau gejala lain yang berhubungan dengan penyakitnya. 8egimen a+al yang paling sering digunakan adalah kombinasi antara thalidomide dan de;amethasone. 0ombinasi lain berupa agen nonkemoterapeutik barte<omib dan lenalidomide sedang diteliti. arte<omib yang tersedia hanya dalam bentuk intravena merupakan inhibitor proteosom dan memiliki aktivitas yang bermakna pada myeloma. Cenalidomide , dengan pemberian oral merupakan turunan dari
thalidomide.
etelah pemberian terapi a+al 1terapi induksi2 terapi konsolidasi yang optimal untuk pasien berusia kurang dari # tahun adalah transplantasi stem sel autolog. 8adioterapi terlokalisasi dapat berguna sebagai terapi paliatif nyeri pada tulang atau untuk mengeradikasi tumor pada fraktur patologis. Hiperkalsemia dapat diterapi secara agresif, imobilisasi dan pencegahan dehidrasi. ifosfonat mengurangi fraktur patologis pada pasien dengan penyakit pada tulang.
$enatalaksanaan yang bisa diberikan
". 3bat pereda nyeri 1analgetik2 yang kuat dan terapi penyinaran pada tulang yang terkena, bisa mengurangi nyeri tulang.
%. $enderita yang memiliki protein ence-9ones di dalam air kemihnya harus banyak minum untuk mengencerkan air kemih dan membantu mencegah
dehidrasi, yang bisa menyebabkan terjadinya gagal ginjal.
). $enderita harus tetap aktif karena tirah baring yang berkepanjangan bisa mempercepat terjadinya osteoporosis dan menyebabkan tulang mudah patah. Tetapi tidak boleh lari atau mengangkat beban berat karena
tulang-tulangnya rapuh.
!. $ada penderita yang memiliki tanda-tanda infeksi 1demam, menggigil, daerah kemerahan di kulit2 diberikan antibiotik.
&. $enderita dengan anemia berat bisa menjalani transfusi darah atau mendapatkan eritropoetin 1obat untuk merangsang pembentukan sel darah merah2. 0adar kalsium darah yang tinggi bisa diobati dengan prednison dan cairan intravena, dan kadang dengan bifosfonat 1obat untuk menurunkan kadar kalsium2. Allopurinol diberikan kepada penderita yang
(. 0emoterapi memperlambat perkembangan penyakit dengan membunuh sel plasma yang abnormal. >ang paling sering digunakan adalah melfalan dan siklofosfamid. 0emoterapi juga membunuh sel yang normal, karena itu sel darah dipantau dan dosisnya disesuaikan jika jumlah sel darah putih dan trombosit terlalu banyak berkurang. 0ortikosteroid 1misalnya prednison atau deksametason2 juga diberikan sebagai bagian dari kemoterapi.
. 0emoterapi dosis tinggi dikombinasikan dengan terapi penyinaran masih dalam penelitian. $engobatan kombinasi ini sangat beracun, sehingga sebelum pengobatan sel stem harus diangkat dari darah atau sumsum tulang penderita dan dikembalikan lagi setelah pengobatan selesai. iasanya prosedur ini dilakukan pada penderita yang berusia diba+ah &# tahun. peneliti dari 0linik Mayo melaporkan ( persen pasien yang menggunakan 8evlimid 1plus steroid de;amethasone2 sebagai terapi utama, mencapai reaksi yang dikategorikan lengkap atau sangat baik, dengan tingkat perkembangan penyakit rendah yang berlanjut bahkan setelah dua tahun.
B. $era+atan pasca-radiasi dan pasca-kemoterapi diberikan pada kasus yang berat. elain itu, pasien juga dipantau kalau-kalau ada infeksi, perdarahan, dan ketidakseimbangan elektrolit. $asien dianjurkan untuk memantau gejala yang muncul di rumah, termasuk gejala yang timbul dari patah tulang, kejang, dan batu ginjal.
/ambar %&. $endekatan penatalaksanaan pada pasien baru terdiagnosis multiple myeloma 1MM2.
2.14 PROGNOSIS
Meskipun rara-rata pasien multiple myeloma bertahan kira-kira ) tahun, beberapa pasien yang mengidap multiple myeloma dapat bertahan hingga "#
tahun tergantung pada tingkatan penyakit.
erdasarkan derajat stadium menurut almon Durie ystem , angka rata-rata pasien bertahan hidup sebagai berikut
tadium ' O (# bulan tadium '' , !" bulan tadium ''' , %) bulan
erdasarkan klasifikasi derajat penyakit menurut the nternational staging system maka rata-rata angka bertahan hidup pasien dengan multiple myeloma
sebagai berikut
tadium ' , (% bulan tadium '', !! bulan tadium ''', %G bulan.
erdasarkan jumlah 6-reactive protein 168$2 dan beta-% microglobulin - 9ika kedua protein ( mgEC, &! bulan.
- 9ika salah " komponen protein Q ( mgEC, % bulan. - 9ika kedua protein O ( mgEC, ( bulan.
$rognosis buruk jika terdapat - Massa tumor
- Hypercalcemia
- ence 9ones proteinemia
- /angguan ginjal 1stage disease ada kreatinin level O%mgEdC saat didiagnosis2
". yahrir, Mediarty. Mieloma Multipel dan $enyakit /amopati Cain. uku Ajar R 'lmu $enyakit Dalam 9ilid '' 7disi 'J. $enerbit Departemen 'lmu $enyakit
Dalam, =0:'. 9akarta %##(.
%. $alumbo,Antonio M.D. and Anderson,0enneth M.D. Medical $rogress Multiple Myeloma. The 5e+ 7ngland 9ournal of Medicine, IonlineK. %#""?)(!"#!(-(# Icited %#"% 3ktober "&K. Available from httpEE+++.nejm.orgEdoiEpdfE"#."#&(E579Mra"#""!!%
). 4eni, 9iang. Mieloma Multipel. uku Ajar R 3nkologi 0linis 7disi %. alai $enerbit =0:'. 9akarta %##B.
!. Angtuaco, 7dgardo 9.6, M.D, et al. Multiple Myeloma 6linical 8evie+ and Diagnostic 'maging. Departement of 8adiology and the Myeloma 'nstitute, :niversity of Arkansas, IonlineK. %##! Icited %#"% 3ktober "&K. Available from httpEEradiology.rsna.orgEcontentE%)"E"E"".full.pdfShtml
&. =auci, raun+ald, 0asper, et al. $lasma 6ell Disorder in Harrisons R $rinciples of 'nternal Medicine "th 7dition. The Mc/ra+-Hill 6ompanies,
'nc. : %##B.
(. esa, 7mmanuel 6, M.D. Multiple Myeloma. Medscape 8eference, IonlineK %#"" Icited %#"% 3ktober "&K. Available from httpEEemedicine.medscape.comEarticleE%#!)(G-overvie+
. aron, 8olland, DD,$hD. Anatomy and :ltrastructure of one Histogenesis, /ro+th and 8emodelling. 7ndote;t R The most accesed source endocrinology for Medical $rofessionals, IonlineK. %##B Icited %#"% 3ktober "&K. Available from httpEE+++.endote;t.orgEparathyroidEparathyroid"Eparathyroid".html B. elch, Andre+ 8,MD, et al. Multiple Myeloma $atient Handbook. Multiple
Myeloma 6anada, IonlineK. %## Icited %#"% 3ktober "&K. Available from httpEEmyeloma.orgEpdfsE$H6anada.pdf
G. 0i >ap, Dr. Multiple Myeloma. 8adiopaedia.org, IonlineK. %#"# Icited %#"% 3ktober "&K. Available from httpEEradiopaedia.orgEarticlesEmultiple-myeloma-"
"#. chmaier, Alvin H.,MD, et al. Multiple Myeloma and $lasmacytoma -Hematology for the Medical tudent. Cippincott 4illiams 4ilkins. :nited tates of America %##).
