1.1.1.4 Instrumen Survey Harapan Masyarakat

(1)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

PUSKESMAS MANINJAU

Jln.H.Udin Rahmani No. 84 Kubu Baru Maninjau Telepon : (0752) 61007

Maninjau, 6 Maret 2017

Nomor : KepadaYth,

Lampiran : Semua Karyawan dan Karyawati

Perihal : Undangan Puskesmas Maninjau di -

Tempat

Mengharap dengan hormat atas kehadirannya untuk dapat mengikuti pertemuan besok pada ;

Hari / Tanggal : Selasa, 7 Maret 2017

Jam : 13.00 WIB.

Tempat : Aula Puskesmas Maninjau

Acara : Sosialisasi Survey Kebutuhan dan harapan Masyarakat. Pembahasan : Komitment masyarakat terhadap pelayanan

di Puskesmas Maninjau.

Demikian undangan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Maninjau AZRA NOFRIZAL, SKM.MM Nip. 19670727 198803 1002

(2)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

PUSKESMAS MANINJAU

NOTULEN

Rapat/ Kegiatan

: Pertemuan Pembuatan kuesioner Kebutuhan dan Harapan Masyarakat

Hari/ Tanggal : Selasa / 7 Maret 2017

Acara : 1. Pembukaan oleh Ka. TU Puskesmas 2. Pengarahan Kepala Puskesmas

3. Pembuatan kuesioner Kebutuhan dan Harapan Masyarakat 4. Penutup

Pimpinan Rapat : Azra Nofrizal,SKM.MM (Kepala Puskesmas) Ketua : Azra Nofrizal,SKM.MM (Kepala Puskesmas) Notulen : Lismawati, Amd.Keb

Kegiatan Rapat : Pembuatan kuesioner kebutuhan dan harapan masyarakat Pembahasan : Pembuatan Kuisioner Kebutuhan dan harapan masyarakat ini

akan dipergunakan sebagai bahan untuk mengumpulkan informasi terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat, Adapun bentuk dari Kuisioner telah disepakati dengan bentuk tertutup dan untuk semua pelayanan dengan pertanyanan yang berkisar mengenai pendapat masyarakat tentang pelayanan yang diberikan oleh petugas serta segala fasilitasnya ( Bentuk Kuiseoner Terlampir )

Kesimpulan : Kuesioner telah dibuat dan disepakati bersama

Rekomendasi : Laksanakan survey dengan menggunakan kuesioner yang telah disepakati

Mengetahui : Maninjau, 7 Maret 2017

Kepala Puskesmas Maninjau, Notulen,

(3)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

PUSKESMAS MANINJAU

Instrumen Kajian Harapan Pelayanan Puskesmas

K U I S I O N E R

SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK DI PUSKESMAS MANINJAU TAHUN 2017

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

Nama

Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan Pendidikan

Terakhir : 1 SD Kebawah 5 S 1

: 2 S L T P 6 S 2 Keatas : 3 S L T A 7 Tidaksekolah : 4 D1-D3-D4 8

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari kelompok kerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas Maninjau ingin mengetahui Harapanan pelayanan di Puskesmas. Sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak Ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Pusat Kesehatan Masyarakat Maninjau adalah sarana kesehatan yang ada di wilayah kecamatan Tanjung Raya yang membawahi 16 Desa / kelurahan.

Jam pelayanan Puskesmas adalah jam loket buka yaitu :

 Senin – Kamis : Jam 07.30 – 12.00 wib.

 Jum’at : Jam 07.30 – 11.00 wib.

(4)

Jenis Pelayanan yaitu : Pelayanan Rawat Jalan

1. Loket pendaftaran. 2. Poly Umum. 3. Poly Gigi.

4. Poly Kesehatan Ibu dan Anak (KIA). 5. Poly Gizi. 6. Poly KB . 7. Immunisasi. 8. Pelayanan Obat. 9. Konseling TB Paru Pelayanan 24 jam

1. Unit Gawat Darurat (UGD). 2. Rawat Inap.

3. Ambulance. Pelayanan Penunjang 1. Laboratorium.

Selain pelayanan tersebut diatas, Puskesmas Maninjau membawahi 7 Puskesmas Pembantu (PUSTU) dan 1 Polindes, 1 Poskesri yang melayani :

1. Pelayanan Pengobatan Umum . 2. Pelayanan Persalinan

3. Pelayanan KB, Periksa kehamilan dan Imunisasi Sistem kunjungan di Puskesmas menggunakan pola bayar :

1. Umum 2. BPJS

Tarif pelayanan di Puskesmas Maninjau mengacu pada Perda, sedangkan tarif pelayanan laborat, dan tindakan disesuaikan dengan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan dan disesuaikan dengan Perda.

Maninjau, 7 Maret 2017 Kepala Puskesmas Maninjau

(5)

B. Pengumpulan data Nama :

Umur : Alamat :

C HARAPAN RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK NILAI

1. Bagaimana Harapan saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di Puskesmas Maninjau.

a. Tidk Mudah b. Kurang Mudah c. Mudah d. Sangat mudah 1 2 3 4

2. Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya?

a. Tidak sesuai b. Kurang sesuai c. Mudah d. Sangat sesuai 1 2 3 4

3. Bagaimana Harapan saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang melayani?

a. Tidak jelas b. Kurang jelas c. Jelas d. Sangat jelas 1 2 3 4

4. Bagaimana Harapan saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan? a. Tidak disiplin b. Kurang disiplin c. Disiplin d. Sangat disiplin 1 2 3 4

5. Bagaimana Harapan saudara tentang tanggung jawab petugas dalam memberikan pelayanan?

a. Tidak tanggung jawab

b. Kurang tanggung jawab

c. Tanggung jawab

d. Sangat tanggung jawab

1 2 3 4

6. Bagaimana Harapan saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan? a. Tidak mampu b. Kurang mampu c. Mampu d. Sangat mampu 1 2 3 4

(6)

puskesmas ini? a. Tidak cepat b. Kurang cepat c. Cepat d. Sangat cepat 1 2 3 4

8. Bagaimana Harapan saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan di Puskesmas ini ?

a. Tidak adil b. Kurang adil c. Adil d. Sangat adil 1 2 3 4

9. Bagaimana Harapan saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan?

a. Tidak sopan dan ramah

b. Kurang sopan dan ramah

c. Sopan dan ramah

d. Sangat sopan dan ramah

1 2 3 4

10. Bagaimana Harapan saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan pelayanan di Puskesmasini?

a. Selalu wajar b. Kurang wajar c. Wajar d. Sangat wajar 1 2 3 4

11. Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan?

a. Selalu tidak sesuai

b. Kadang – kadang sesuai

c. Sesuai d. Sangat sesuai 1 2 3 4

12. Bagaimana Harapan saudara tentang ketepatan pelaksanaan pelayanan terhadap jadwal waktu pelayanan di Puskesmas ini?

a. Selalu tidak tepat

b. Kadang – kadang tepat

c. Banyak tepat d. Selalu tepat 1 2 3 4

13. Bagaimana Harapan saudara tentang kenyamanan pelayanan di lingkungan unit pelayananini?

a. Tidak nyaman b. Kurang nyaman c. Nyaman d. Sangat nyaman 1 2 3 4

14. Bagaimana Harapan saudara tentang keamanan pelayanan di lingkungan unit pelayanan?

a. Tidak aman b. Kurang aman c. Aman d. Sangat aman 1 2 3 4

(7)

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

PUSKESMAS MANINJAU

Rekapan Kajian Harapan Pelayanan di Puskesmas Maninjau

No. Tanggal Sumber

Informasi

Isi Informasi Tujuan Keterangan

1 13-6-2013 Kuisioner Masyarakat menginginkan kemudahan prosedur pelayanan yang sangat mudah Agar masyarakat mudah mendapatkan pelayanan 2 13-6-2013 Masyarakat menginginkan kesesuaian persyaratan dengan jenis pelayanan yang sangat sesuai

Agar pelanggan mudah mendapatkan pelayanan sesuai dengan persyaratanya 3 13-6-2013 Masyarakat menginginkan

kejelasan dan kepastian petugas yang melayani sangat jelas Agar masyarakat mendapatkan kejelasan dan kepastian petugas yang melayani 4 13-6-2013 Masyarakat menginginkan

kedisiplinan waktu petugas yang diharapkan sangat disiplin Agar Petugas datang dan pulang tepat waktu 5 13-6-2013 Masyarakat menginginkan

tanggung jawab petugas sangat bertanggung jawab

Agar petugas menjalankan tugasnya sesuai dengan tanggung jawabnya 6 13-6-2013 Masyarakat menginginkan

kemampuan petugas sangat

Agar petugas dalam

(8)

mampu memberikan pelayanan sesuai dengan kompetensinya 7 13-6-2013 Masyarakat menginginkan kecepatan pelayanan sangat cepat Agar petugas cepat dalam memberikan pelayanan 8 19-6-2013 Masyarakat menginginkan keadilan untuk mendapatkan pelayanan sangat adil Agar petugas tidak membedakan status ekonomi pelanggan dalam memberikan pelayanan 9 19-6-2013 Masyarakat menginginkan

kesopanan dan keramahan petugas sangat sopan dan ramah Agar petugas bersikap sopan dan murah senyum 10 19-6-2013 Masyarakat menginginkan

kewajaran biaya sangat wajar Masyarakat mendapatkan kewajaran beaya sesuai dengan pelayanan yang diterima 11 19-6-2013 Masyarakat menginginkan kesesuaian antara biaya yang bayarkan dengan yang ditetapkan Biaya pelayanan pelanggan diiur berdasarkan klasifikasi pelayanan yang diterima pelanggan 12 19-6-2013 Masyarakat Menginginkan ketepatan pelaksanaan pelayanan terhadap jadual selalu tepat Petugas menepati waktu pelayanan sesuai dengan jadual yangada 13 19-6-2013 Masyarakat Menginginkan Kenyamanan pelayanan sangat nyaman. Masyarakatmen dapatkan kenyamanan dalam pelayanan 14 19-6-2013 Masyarakat menginginkan

keamanan sangat aman

Masyarakat mendapatkan

(9)

jaminan keamanan selama di Puskesmas

Kepala UPTD Puskesmas Kunduran Koordinator Admen

Dr. M. Jamil Muhlisin, MM Sukarji NIP. 19720426 200904 1 002 NIP.

(10)

Blora, 6 Oktober 2014

Nomor : KepadaYth,

Lampiran : Semua Karyawan dan Karyawati

Perihal : Undangan Puskesmas Kunduran di -

Tempat

Mengharap dengan hormat atas kehadirannya untuk dapat mengikuti pertemuan besok pada ;

Hari / Tanggal :

Jam : 11.00 – 14.00 WIB.

Tempat : Aula UPTD Puskesmas Kunduran. Acara : Pertemuan minilokarya.

Pembahasan : Komitment masyarakat terhadap pelayanan di Puskesmas Kunduran.

Demikian undangan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Koordinator Admen Sekretaris

Sukarji

(11)

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KUNDURAN

Jl.Raya Blora – Purwodadi KM.25. Blora 58255. Telp.(0296) 361178 Email : [email protected]

NotulenPertemuan

NamaPertemuan :Pembuatan Kuisioner Kebutuhan dan Harapan Masyarakat.

Tanggal: Pukul:

SusunanAcara 1. Pembukaan

2. Pembahasanmateripertemuan 3. Penutup

Notulen Sebelumnya Membahas cara komunikasi dengan pelanggan

Pembahasan Pembuatan Kuisioner Kebutuhan dan harapanmasyarakat ini akan dipergunakan sebagai bahan untuk mengumpulkan informasi terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat, Adapun bentuk dari Kuisioner telah disepakati dengan bentuk tertutup dan untuk semua pelayanan dengan pertanyanan yang berkisar mengenai pendapat masyarakat tentang pelayanan yang diberikan oleh petugas serta segala fasilitasnya ( Bentuk Kuiseoner Terlampir )

Kesimpulan Kuiseoner telah Dibuat dan telah disepakati bersama Rekomendasi Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Kunduran

DaftarHadir

No Nama Tanda- tangan.

1 1. 2 2. 3 3. 4 4. 5 5. 6 6. 7 7. 8 8. 9 9. 10 10. Kunduran,

Koordinator Admen Notulen

Sukarji Riyanti NIP

(12)

UPTD PUSKESMAS KUNDURAN

Instrumen Kajian Harapan Pelayanan Puskesmas

K U I S I O N E R

SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK DI UPTD PUSKESMAS KUNDURAN TAHUN 2014

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

Nama Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan Pendidikan Terakhir : 1 SD Kebawah 5 S 1 : 2 S L T P 6 S 2 Keatas : 3 S L T A 7 Tidaksekolah : 4 D1-D3-D4 8

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa 2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari kelompok kerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas Kunduran ingin mengetahui Harapanan pelayanan di Puskesmas. Sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak Ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Kunduran adalah sarana kesehatan yang ada di wilayah kecamatan Kunduran yang membawahi 16 Desa / kelurahan.

Jam pelayanan Puskesmas adalah jam loket buka yaitu : - Senin – Kamis : Jam 07.30 – 14.00 wib. - Jum’at : Jam 07.30 – 11.00 wib. - Sabtu : Jam 07.30 – 12.00 wib.

Jenis Pelayanan yaitu : Pelayanan Rawat Jalan

10. Loket pendaftaran. 11. Klinik Umum. 12. Klinik Gigi.

(13)

13. Klinik Kesehatan Ibu dan Anak (KIA). 14. Klinik Gizi.

15. Klinik Berhenti Merokok. 16. Immunisasi.

17. Pelayanan Obat.

18. Tata Usaha dan Rujukan. Pelayanan 24 jam

4. Unit Gawat Darurat (UGD). 5. Rawat Inap. 6. Ambulance. Pelayanan Penunjang 1. Laboratorium. 2. Radiologi. 3. Ultrasonografi (USG). 4. Fisioterapi

Selain pelayanan tersebut diatas, UPTD Puskesmas Kunduran membawahi 2 Puskesmas Pembantu (PUSTU) dan 13 Pos Kesehatan Desa (PKD) yang melayani :

4. Pelayanan Pengobatan Umum . 5. Pelayanan Persalinan

6. Pelayanan KB, Periksa kehamilan dan Imunisasi Sistem kunjungan di Puskesmas menggunakan pola bayar :

3. Umum 4. Jamkesda 5. BPJS

Tarif pelayanan di UPTD Puskesmas Kunduran mengacu pada Perda, sedangkan tarif pelayanan laborat, dan tindakan disesuaikan dengan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan dan disesuaikan dengan Perda.

(14)

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :

NIP / Data Lain :

C HARAPAN RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK NILAI

1 Bagaimana Harapan saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di UPTD Puskesmas Kunduran.

a Tidak mudah 1

b Kurang mudah 2

c Mudah 3

d Sangat mudah 4

2 Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya?

a Tidak sesuai 1

b Kurang sesuai 2

c Sesuai 3

d Sangat sesuai 4

3 Bagaimana Harapan saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang melayani?

A Tidak jelas 1

B Kurang jelas 2

C Jelas 3

D Sangat jelas 4

4 Bagaimana Harapan saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan?

A Tidak disiplin 1

B Kurang disiplin 2

C Disiplin 3

D Sangat disiplin 4

5 Bagaimana Harapan saudara tentang tanggung jawab petugas dalam memberikan pelayanan?

A Tidak bertanggung jawab 1

B Kurang bertanggung jawab 2

C Bertanggung jawab 3

D Sangat bertanggung jawab 4

6 Bagaimana Harapan saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan?

A Tidak mampu 1

B Kurang mampu 2

C Mampu 3

(15)

7 Bagaimana Harapan saudara tentang kecepatan pelayanan di puskesmas ini? NILAI

A Tidak cepat 1

B Kurang cepat 2

C Cepat 3

D Sangat cepat 4

8 Bagaimana Harapan saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan di Puskesmas ini ?

A Tidak adil 1

B Kurang adil 2

C Adil 3

D Sangat adil 4

9 Bagaimana Harapan saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan?

A Tidak sopan dan ramah 1

B Kurang sopan dan ramah 2

C Sopan dan ramah 3

D Sangat sopan dan ramah 4

10 Bagaimana Harapan saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan pelayanan di Puskesmasini?

A Selaluwajar 1

B Kurangwajar 2

C Wajar 3

D Sangatwajar 4

11 Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan

A Selalu tidak sesuai 1

B Kadang – kadang sesuai 2

C Banyak sesuainya 3

D Sangat sesuai 4

12 BagaimanaHarapansaudaratentangketepatanpelaksanaanpelayananterhadapja dwalwaktupelayanan di Puskesmas ini?

A Selalu tidak tepat 1

B Kadang – kadang tepat 2

C Banyak tepatnya 3

D Selalu tepat 4

13 BagaimanaHarapansaudaratentangkenyamananpelayanan di lingkungan unit pelayananini?

A Tidak nyaman 1

B Kurang nyaman 2

C Nyaman 3

(16)

14 Bagaimana Harapan saudara tentang keamanan pelayanan di lingkungan unit pelayanan? A Tidakaman 1 B Kurangaman 2 C Aman 3 D Sangataman 4

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

(17)

UPTD PUSKESMAS KUNDURAN

Rekapan Kajian Harapan Pelayanan di Puskesmas Kunduran

No. Tanggal Sumber

Informasi

Isi Informasi Tujuan Keterangan

1 13-6-2013 Kuisioner Masyarakat menginginkan kemudahan prosedur pelayanan yang sangat mudah Agar masyarakat mudah mendapatkan pelayanan 2 13-6-2013 Masyarakat menginginkan kesesuaian persyaratan dengan jenis pelayanan yang sangat sesuai

Agar pelanggan mudah mendapatkan pelayanan sesuai dengan persyaratanya 3 13-6-2013 Masyarakat menginginkan

kejelasan dan kepastian petugas yang melayani sangat jelas Agar masyarakat mendapatkan kejelasan dan kepastian petugas yang melayani 4 13-6-2013 Masyarakat menginginkan

kedisiplinan waktu petugas yang diharapkan sangat disiplin Agar Petugas datang dan pulang tepat waktu 5 13-6-2013 Masyarakat menginginkan

tanggung jawab petugas sangat bertanggung jawab

Agar petugas menjalankan tugasnya sesuai dengan tanggung jawabnya 6 13-6-2013 Masyarakat menginginkan

kemampuan petugas sangat mampu Agar petugas dalam memberikan pelayanan sesuai dengan kompetensinya 7 13-6-2013 Masyarakat menginginkan Agar petugas

(18)

kecepatan pelayanan sangat cepat cepat dalam memberikan pelayanan 8 19-6-2013 Masyarakat menginginkan keadilan untuk mendapatkan pelayanan sangat adil Agar petugas tidak membedakan status ekonomi pelanggan dalam memberikan pelayanan 9 19-6-2013 Masyarakat menginginkan

kesopanan dan keramahan petugas sangat sopan dan ramah Agar petugas bersikap sopan dan murah senyum 10 19-6-2013 Masyarakat menginginkan

kewajaran biaya sangat wajar Masyarakat mendapatkan kewajaran beaya sesuai dengan pelayanan yang diterima 11 19-6-2013 Masyarakat menginginkan kesesuaian antara biaya yang bayarkan dengan yang ditetapkan Biaya pelayanan pelanggan diiur berdasarkan klasifikasi pelayanan yang diterima pelanggan 12 19-6-2013 Masyarakat Menginginkan ketepatan pelaksanaan pelayanan terhadap jadual selalu tepat Petugas menepati waktu pelayanan sesuai dengan jadual yangada 13 19-6-2013 Masyarakat Menginginkan Kenyamanan pelayanan sangat nyaman. Masyarakatmen dapatkan kenyamanan dalam pelayanan 14 19-6-2013 Masyarakat menginginkan

keamanan sangat aman

Masyarakat mendapatkan jaminan keamanan selama di Puskesmas

(19)

Kepala UPTD Puskesmas Kunduran Koordinator Admen

Dr. M. Jamil Muhlisin, MM Sukarji NIP. 19720426 200904 1 002 NIP.

(20)