10 10 A.
A. Status GiziStatus Gizi 1.
1. PengertianPengertian
Status gizi adalah merupakan hasil akhir dari keseimbangan antara makanan Status gizi adalah merupakan hasil akhir dari keseimbangan antara makanan yang masuk ke dalam tubuh (
yang masuk ke dalam tubuh (nutrient input nutrient input ) dengan kebutuhan tubuh) dengan kebutuhan tubuh ((nutrient output nutrient output ) akan zat gizi tersebut (Supariasa, 2002, p.88). Menurut) akan zat gizi tersebut (Supariasa, 2002, p.88). Menurut Almatzsier (2001, p.1) yang dikutip dalam buku Prinsip Dasar Ilmu Gizi, Almatzsier (2001, p.1) yang dikutip dalam buku Prinsip Dasar Ilmu Gizi, status gizi adalah keadaan tubuh sebagai akibat konsumsi makanan dan status gizi adalah keadaan tubuh sebagai akibat konsumsi makanan dan penggunaan zat-zat gizi, dibedakan gizi buruk, kurang, baik, dan lebih tubuh penggunaan zat-zat gizi, dibedakan gizi buruk, kurang, baik, dan lebih tubuh manusia, dan lingkungan hidup manusia. Status gizi ibu hamil adalah suatu manusia, dan lingkungan hidup manusia. Status gizi ibu hamil adalah suatu keadaan fisik yang merupakan hasil dari konsumsi, absorbsi, dan utilasi keadaan fisik yang merupakan hasil dari konsumsi, absorbsi, dan utilasi berbagai macam zat gizi baik makro maupun mikro (Mutalazimah, 2005, berbagai macam zat gizi baik makro maupun mikro (Mutalazimah, 2005, Hubungan LILA dan Kadar Hemoglobin (Hb) Ibu Hamil dengan Berat Bayi Hubungan LILA dan Kadar Hemoglobin (Hb) Ibu Hamil dengan Berat Bayi Lahir di RSUD Dr. Moewardi
Lahir di RSUD Dr. Moewardi Surakarta).Surakarta). 2.
2. Penilaian Status GiziPenilaian Status Gizi
Menurut Supariasa, et al (2002, p.17) yang dikutip dalam buku Menurut Supariasa, et al (2002, p.17) yang dikutip dalam buku Penilaian Status Gizi, penilaian status gizi dapat dilakukan secara langsung Penilaian Status Gizi, penilaian status gizi dapat dilakukan secara langsung dan tidak langsung, yaitu:
dan tidak langsung, yaitu: a.
a. Penilaian status gizi langsung, adalah dengan antropometri, pemeriksaanPenilaian status gizi langsung, adalah dengan antropometri, pemeriksaan fisik seperti gejala-gejala klinis, biokimia, dan biofisik. Metode fisik seperti gejala-gejala klinis, biokimia, dan biofisik. Metode
antropometri merupakan metode penilaian status gizi yang umum di antropometri merupakan metode penilaian status gizi yang umum di pakaipakai ditinjau dari sudut pandang gizi (Supariasa, 2002, p.18).
ditinjau dari sudut pandang gizi (Supariasa, 2002, p.18).
Menurut Kristiyanasari (2010, p.66) yang dikutip dalam buku Menurut Kristiyanasari (2010, p.66) yang dikutip dalam buku Gizi Ibu Hamil, ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk Gizi Ibu Hamil, ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk mengetahui status gizi ibu hamil, antara lain memantau penambahan mengetahui status gizi ibu hamil, antara lain memantau penambahan berat badan selama hamil, mengukur LILA untuk mengetahui apakah berat badan selama hamil, mengukur LILA untuk mengetahui apakah seseorang menderita KEK dan mengukur kadar Hb untuk mengetahui seseorang menderita KEK dan mengukur kadar Hb untuk mengetahui kondisi ibu apakah menderita anemia gizi. Penilaian status gizi ibu hamil, kondisi ibu apakah menderita anemia gizi. Penilaian status gizi ibu hamil, antara lain:
antara lain: 1)
1) Memantau Penambahan Berat Badan selama hamil.Memantau Penambahan Berat Badan selama hamil.
Seorang ibu yang sedang hamil mengalami kenaikan berat badan Seorang ibu yang sedang hamil mengalami kenaikan berat badan sebanyak 10-12 kg. Pada trimester I kenaikan berat badan seorang ibu sebanyak 10-12 kg. Pada trimester I kenaikan berat badan seorang ibu tidak mencapai 1 kg, namun setelah mencapai trimester II tidak mencapai 1 kg, namun setelah mencapai trimester II pertambahan berat badan semakin banyak yaitu sekitar 3 kg dan pada pertambahan berat badan semakin banyak yaitu sekitar 3 kg dan pada trimester III sekitar 6 kg. Kenaikan tersebut disebabkan karena adanya trimester III sekitar 6 kg. Kenaikan tersebut disebabkan karena adanya pertumbuhan janin dan plasenta dan air ketuban. Kenaikan berat pertumbuhan janin dan plasenta dan air ketuban. Kenaikan berat badan yang ideal untuk seorang ibu yang gemuk yaitu 7 kg dan 12,5 badan yang ideal untuk seorang ibu yang gemuk yaitu 7 kg dan 12,5 kg untuk ibu yang tidak gemuk. Jika berat badan ibu tidak normal kg untuk ibu yang tidak gemuk. Jika berat badan ibu tidak normal maka akan memungkinkan terjadinya keguguran, lahir premature, maka akan memungkinkan terjadinya keguguran, lahir premature, BBLR, gangguan kekuatan rahim saat kelahiran (kontraksi), dan BBLR, gangguan kekuatan rahim saat kelahiran (kontraksi), dan perdarahan setelah persalinan (Weni, 2010, p. 66).
antropometri merupakan metode penilaian status gizi yang umum di antropometri merupakan metode penilaian status gizi yang umum di pakaipakai ditinjau dari sudut pandang gizi (Supariasa, 2002, p.18).
ditinjau dari sudut pandang gizi (Supariasa, 2002, p.18).
Menurut Kristiyanasari (2010, p.66) yang dikutip dalam buku Menurut Kristiyanasari (2010, p.66) yang dikutip dalam buku Gizi Ibu Hamil, ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk Gizi Ibu Hamil, ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk mengetahui status gizi ibu hamil, antara lain memantau penambahan mengetahui status gizi ibu hamil, antara lain memantau penambahan berat badan selama hamil, mengukur LILA untuk mengetahui apakah berat badan selama hamil, mengukur LILA untuk mengetahui apakah seseorang menderita KEK dan mengukur kadar Hb untuk mengetahui seseorang menderita KEK dan mengukur kadar Hb untuk mengetahui kondisi ibu apakah menderita anemia gizi. Penilaian status gizi ibu hamil, kondisi ibu apakah menderita anemia gizi. Penilaian status gizi ibu hamil, antara lain:
antara lain: 1)
1) Memantau Penambahan Berat Badan selama hamil.Memantau Penambahan Berat Badan selama hamil.
Seorang ibu yang sedang hamil mengalami kenaikan berat badan Seorang ibu yang sedang hamil mengalami kenaikan berat badan sebanyak 10-12 kg. Pada trimester I kenaikan berat badan seorang ibu sebanyak 10-12 kg. Pada trimester I kenaikan berat badan seorang ibu tidak mencapai 1 kg, namun setelah mencapai trimester II tidak mencapai 1 kg, namun setelah mencapai trimester II pertambahan berat badan semakin banyak yaitu sekitar 3 kg dan pada pertambahan berat badan semakin banyak yaitu sekitar 3 kg dan pada trimester III sekitar 6 kg. Kenaikan tersebut disebabkan karena adanya trimester III sekitar 6 kg. Kenaikan tersebut disebabkan karena adanya pertumbuhan janin dan plasenta dan air ketuban. Kenaikan berat pertumbuhan janin dan plasenta dan air ketuban. Kenaikan berat badan yang ideal untuk seorang ibu yang gemuk yaitu 7 kg dan 12,5 badan yang ideal untuk seorang ibu yang gemuk yaitu 7 kg dan 12,5 kg untuk ibu yang tidak gemuk. Jika berat badan ibu tidak normal kg untuk ibu yang tidak gemuk. Jika berat badan ibu tidak normal maka akan memungkinkan terjadinya keguguran, lahir premature, maka akan memungkinkan terjadinya keguguran, lahir premature, BBLR, gangguan kekuatan rahim saat kelahiran (kontraksi), dan BBLR, gangguan kekuatan rahim saat kelahiran (kontraksi), dan perdarahan setelah persalinan (Weni, 2010, p. 66).
2)
2) Ukuran LILAUkuran LILA
Menurut Depkes (1994) yang dikutip oleh Supariasa et al (2002, Menurut Depkes (1994) yang dikutip oleh Supariasa et al (2002, p.48-49), yaitu :
49), yaitu : a)
a) PengertianPengertian
Pengukuran LILA adalah suatu cara untuk mengetahui Pengukuran LILA adalah suatu cara untuk mengetahui resiko Kekurangan Energi Protein (KEP) wanita usia
resiko Kekurangan Energi Protein (KEP) wanita usia subur (WUS).subur (WUS). Pengukuran LILA tidak dapat digunakan untuk memantau Pengukuran LILA tidak dapat digunakan untuk memantau perubahan status gizi dalam jangka pendek. LILA merupakan salah perubahan status gizi dalam jangka pendek. LILA merupakan salah satu pilihan untuk penentuan status gizi ibu hamil, karena mudah satu pilihan untuk penentuan status gizi ibu hamil, karena mudah dilakukan dan tidak memerlukan alat-alat yang sulit diperoleh dilakukan dan tidak memerlukan alat-alat yang sulit diperoleh dengan harga yang lebih murah.
dengan harga yang lebih murah.
Pengukuran LILA pada kelompok WUS baik ibu hamil Pengukuran LILA pada kelompok WUS baik ibu hamil maupun calon ibu merupakan salah satu cara deteksi dini yang maupun calon ibu merupakan salah satu cara deteksi dini yang mudah dan dapat dilaksanakan oleh masyarakat awam, untuk mudah dan dapat dilaksanakan oleh masyarakat awam, untuk mengetahui kelompok beresiko KEK. KEK merupakan keadaan mengetahui kelompok beresiko KEK. KEK merupakan keadaan dimana ibu penderita kekurangan makanan yang berlangsung dimana ibu penderita kekurangan makanan yang berlangsung menahun (kronis) yang mengakibatkan timbulnya gangguan menahun (kronis) yang mengakibatkan timbulnya gangguan kesehatan pada ibu.
kesehatan pada ibu. b)
b) TujuanTujuan
Beberapa tujuan pengukuran LILA adalah mencakup masalah Beberapa tujuan pengukuran LILA adalah mencakup masalah WUS baik ibu hamil
Adapun tujuan tersebut adalah:
(1) Mengetahui resiko KEK WUS, baik ibu hamil maupun calon ibu, untuk menapis wanita yang mempunyai resiko melahirkan BBLR.
(2) Meningkatkan perhatian dan kesadaran masyarakat agar lebih berperan dalam pencegahan dan penanggulangan KEK.
(3) Mengembangkan gagasan baru di kalangan masyarakat dengan tujuan meningkatkan kesejahteraan ibu dan anak.
(4) Mengarahkan pelayanan kesehatan pada kelompok sasaran WUS yang menderita KEK.
c) Ambang Batas
Pengukuran LILA dengan menggunakan pita LILA dengan ketelitian 0,1 cm dan ambang batas LILA WUS dengan resiko KEK di Indonesia adalah 23,5 cm. Apabila kurang dari 23,5 cm, artinya wanita tersebut mempunyai resiko KEK, dan diperkirakan akan melahirkan bayi dengan BBLR. BBLR mempunyai resiko kematian, gizi kurang, gangguan pertumbuhan dan gangguan perkembangan anak. Gambar Pita LILA dapat dilihat di Gambar 1
Adapun ambang batas LILA WUS dengan resiko KEK di Indonesia dapat dilihat pada Tabel 2.
Tabel 2. Klasifikasi Resiko KEK menurut pengukuran LILA WUS
Nilai Ambang batas LILA (cm) KEK < 23,5
≥ 23,5
Resiko Tidak Resiko
Sumber : Supariasa, 2002, p.50 d) Cara Mengukur LILA
Ada 7 urutan pengukuran LILA, yaitu : (1) Tetapkan posisi bahu dan siku (2) Letakkan pita antara bahu dan siku (3) Tentukan titik tengah lengan
(4) Lingkarkan pita LILA pada tengah lengan (5) Pita jangan terlalu ketat
(6) Pita jangan terlalu longgar
(7) Cara pembacaan skala yang benar
Pengukuran dilakukan di bagian tengah antara bahu dan siku lengan kiri (kecuali orang kidal kita ukur lengan kanan). Lengan harus dalam posisi bebas, lengan baju dan otot lengan dalam keadaan tidak tegang atau kencang. Alat pengukur dalam keadaan baik dalam arti tidak kusut atau sudah dilipat-lipat sehingga permukaannya sudah tidak rata. Gambar urutan pengukuran LILA dapat dilihat di Gambar 2.
Gambar 2. Urutan Pengukuran LILA e) Tindak Lanjut Pengukuran LILA
Penggunaan LILA sebagai indikator status gizi lebih mudah dipakai dibandingkan dengan metode antropometri lainnya sehingga untuk memprediksi hasil kehamilan, beberapa penelitian merekomendasikan LILA sebagai alat screening pada ibu hamil. LILA relatif stabil selama masa hamil sehingga pengukuran LILA dianjurkan satu kali pada saat pertama kali diukur atau pada bulan pertama kehamilan.
Hasil pengukuran LILA ada dua kemungkinan yaitu kurang dari 23,5 cm dan diatas atau sama dengan 23,5 cm. Apabila hasil pengukuran <23,5 cm berarti risiko KEK dan ibu diberi anjuran antara lain:
1. Makan cukup, dengan pedoman umum gizi seimbang 2. Hidup sehat
4. Bila hamil segera dirujuk sedini mungkin diberi penyuluhan dan melaksanakan anjuran
Apabila LILA ≥23,5 cm berarti tidak beresiko KEK dan
ibu diberi anjuran, antara lain: 1. Pertahankan kondisi kesehatan 2. Hidup sehat
3. Bila hamil periksa kehamilan kepada petugas kesehatan.
Skema tindak lanjut pengukuran LILA dapat dilihat pada Gambar 3. Pengukuran LILA WUS
Gambar 3. Skema Tindak Lanjut Pengukuran LILA Sumber : Supariasa (2002, p. 51) Dasa Wisma Kelompok Masyarakat Posyandu Polindes/ Pustu Perusahaan Lain-lain < 23,5 cm Resiko KEK ≥ 23,5 cm Bukan Resiko KEK Anjuran :
1. Makan cukup, dengan pedoman umum gizi seimbang
2. Hidup sehat 3. Tunda kehamilan
4. Bila hamil segera dirujuk sedini mungkin diberi penyuluhan dan melaksanakan anjuran
Anjuran :
1. Pertahankan kondisi kesehatan 2. Hidup sehat
3. Bila hamil periksa kehamilan kepada petugas kesehatan.
3) Kadar Hemoglobin (Hb)
Hemoglobin adalah parameter yang digunakan secara luas untuk menetapkan prevalensi anemia. Hb merupakan senyawa pembawa oksigen pada sel darah merah. Hemoglobin dapat diukur secara kimia dan jumlah Hb/100ml darah dapat digunakan sebagai indeks kapasitas pembawa oksigen pada darah. Penilaian status gizi dengan kadar Hb merupakan penilaian status gizi secara biokimia. Fungsinya untuk mengetahui satu gangguan yang paling sering terjadi selama kehamilan yaitu anemia gizi (Supariasa et al, 2002, p.145).
Ibu hamil umumnya mengalami defisiensi besi sehingga hanya memberi sedikit besi kepada janin yang dibutuhkan untuk metabolisme besi yang normal. Selanjutnya mereka akan menjadi anemia pada saat kadar hemoglobin ibu turun sampai di bawah 11 gr/dl selama trimester III. Beberapa akibat anemia gizi pada wanita hamil akan menyebabkan gangguan nutrisi dan oksigenasi utero plasenta. Hal ini jelas menimbulkan gangguan pertumbuhan hasil konsepsi, sering terjadi immaturitas, prematuritas, cacat bawaan, atau janin lahir dengan BBLR (Kristiyanasari, 2010, p.67).
b. Penilaian status gizi secara tidak langsung dapat dibagi menjadi 3, yaitu survey konsumsi makanan, statistik vital, dan faktor ekologi. Survey konsumsi makanan adalah metode penentuan status gizi secara tidak langsung dengan melihat jumlah dan jenis zat gizi yang dikonsumsi. Statistik vital adalah metode dengan menganalisis data beberapa statistik
kesehatan seperti angka kematian berdasarkan umur, angka kesakitan, dan kematian akibat penyebab tertentu dan data lainnya yang berhubungan dengan gizi. Faktor ekologi, Bengoa mengungkapkan bahwa malnutrisi merupakan masalah ekologi sebagai hasil interaksi beberapa faktor fisik, biologis, dan lingkungan budaya. Jumlah makanan yang tersedia sangat tergantung dari keadaan ekologi seperti iklim, tanah, irigasi dan lain-lain. (Supariasa et al, 2002, p.20-21)
3. Gizi Kurang pada Ibu Hamil
Menurut Kristiyanasari (2010, p.65-66) yang dikutip dalam buku Gizi Ibu Hamil, bila ibu mengalami kekurangan gizi selama hamil akan menimbulkan masalah, baik pada ibu maupun janin. Gizi kurang pada trimester I akan berpengaruh terhadap janin, antara lain dapat mempengaruhi proses pertumbuhan janin dan dapat menimbulkan keguguran, abortus, bayi lahir mati, kematian neonatal, cacat bawaan, anemia pada bayi, asfiksia intrapartum (mati dalam kandungan), bayi lahir dengan BBLR.
Menurut Depkes RI (1996) yang dikutip oleh Zulhaida (2008) dalam jurnal penelitian status gizi ibu hamil serta pengaruhnya terhadap bayi yang dilahirkan, bila ibu mengalami kekurangan gizi pada trimester III akan menimbulkan masalah terhadap ibu dan proses persalinannya, yaitu gizi kurang pada ibu hamil dapat menyebabkan resiko dan komplikasi antara lain: KEK, anemia, perdarahan, berat badan ibu tidak bertambah secara normal, dan terkena penyakit infeksi. Ibu hamil yang menderita KEK dan
anemia mempunyai resiko kesakitan yang lebih besar terutama pada trimester III kehamilan dibandingkan dengan ibu hamil normal. Akibatnya mempunyai resiko yang lebih besar untuk melahirkan bayi dengan BBLR, dan pengaruh gizi kurang terhadap proses persalinan dapat mengakibatkan persalinan sulit dan lama, persalinan sebelum waktunya ( premature), persalinan dengan operasi cenderung meningkat, kematian saat persalinan, serta perdarahan pasca persalinan yang sulit karena lemah dan mudah mengalami gangguan kesehatan.
4. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Status Gizi pada Ibu Hamil
Menurut Persatuan Ahli Gizi Indonesia (1999) yang dikutip oleh Supariasa et al (2002, p.13), faktor-faktor yang mempengaruhi status gizi ibu hamil yaitu :
a. Faktor Langsung
1) Faktor pola konsumsi (Asupan Makanan)
Upaya mencapai status gizi masyarakat yang baik atau optimal dimulai dengan penyediaan pangan yang cukup. Penyediaan pangan yang cukup diperoleh melalui produksi pangan dalam negeri yaitu pertanian dalam menghasilkan bahan makanan pokok, lauk-pauk, sayur-sayuran, dan buah-buahan (Almatsier, 2003, p.13). Pola konsumsi ini juga dapat mempengaruhi status kesehatan ibu, dimana pola konsumsi yang kurang baik dapat menimbulkan suatu gangguan kesehatan atau penyakit pada ibu. Pengukuran konsumsi makanan sangat penting untuk mengetahui kenyataan apa yang dimakan oleh
masyarakat dan hal ini dapat berguna untuk mengukur status gizi dan menemukan faktor diet yang dapat menyebabkan malnutrisi.
2) Infeksi
Infeksi adalah masuknya dan berkembangnya serta bergandanya agent penyakit menular dalam badan manusia atau binatang termasuk juga bagaimana badan pejamu bereaksi terhadap agent tadi meskipun hal ini tidak selalu tampak secara nyata. Penyakit infeksi dapat bertindak sebagai pemula terjadinya kurang gizi sebagai akibat menurunnya nafsu makan, adanya gangguan penyerapan dalam saluran pencernaan atau peningkatan kebutuhan zat gizi oleh adanya penyakit. Kaitan penyakit infeksi dengan keadaan gizi kurang merupakan hubungan timbal balik, yaitu hubungan sebab akibat. Penyakit infeksi dapat memperburuk keadaan gizi dan keadaan gizi yang jelek dapat mempermudah infeksi (Supariasa, et al, 2002, p.187). Menurut Scrimshaw, et.al (1959) seperti yang dikutip oleh Supariasa at al (2002, p.176-177) menyatakan bahwa ada hubungan yang sangat erat antara infeksi (bakteri, virus, dan parasit) dengan malnutrisi. Mereka menekankan interaksi yang sinergis antara malnutrisi dengan penyakit in feksi, dan juga infeksi akan mempengaruhi status gizi dan mempercepat
b. Faktor Tak Langsung 1) Faktor sosial ekonomi
a) Pendapatan Keluarga
Pendapatan biasanya berupa uang yang mempengaruhi daya beli seseorang untuk membeli sesuatu. Pendapatan merupakan faktor yang paling menetukan kuantitas dan kualitas makanan dan gizi ibu selama bulan-bulan terakhir kehamilan dan ukuran bayi pada saat lahir. Semakin buruk gizi ibu semakin kurang berat dan panjang bayinya.
Menurut Apriadji (1986) yang dikutip oleh Departemen gizi dan Kesmas FKM UI (2011, p.190), kemampuan keluarga untuk membeli bahan makanan antara lain tergantung pada besar kecilnya pendapatan keluarga, harga bahan makanan itu sendiri, serta tingkat pengelolaan sumber daya lahan dan pekarangan. Keluarga dengan pendapatan terbatas kemungkinan besar akan kurang dapat memenuhi kebutuhan makanannya terutama untuk memenuhi kebutuhan zat gizi dalam tubuhnya.
b) Pekerjaan Ibu
Bekerja adalah suatu perbuatan untuk memperoleh jasa atau barang yang bisa dinikmati oleh yang bersangkutan atau orang lain secara langsung maupun tidak langsung. (Subroto, 1993, p. 13). Menurut Dr. Franz Von Magnis, Pekerjaan adalah kegiatan yang direncanakan. Menurut Hegel (1770-1831), inti
pekerjaan adalah kesadaran manusia. Pekerjaan memungkinkan orang dapat menyatakan diri secara objektif ke dunia ini, sehingga ia dan orang lain dapat memandang dan memahami keberadaan dirinya. Menurut Dr. May Smith, tujuan dari kerja adalah untuk hidup. Dengan demikian, maka mereka yang menukarkan kegiatan fisik atau kegiatan otak dengan sarana kebutuhan untuk hidup, berarti bekerja. Dari pendapat tersebut, maka hanya kegiatan-kegiatan orang yang bermotivasikan kebutuhan ekonomis sajalah yang bisa dikategorikan sebagai kerja. (Anoraga, 2006, p.11).
Pekerjaan adalah sesuatu perbuatan atau melakukan sesuatu yang dilakukan untuk mencari nafkah guna untuk kehidupan. (KBBI, 2008). Menurut Apriadji (1986) yang dikutip oleh Departemen gizi dan kesmas (2011, p.189), pekerjaan merupakan variabel yang sulit digolongkan namun berguna bukan saja sebagai dasar demografi, tetapi juga sebagai suatu metode untuk melakukan sosial ekonomi dimana status sosial ekonomi merupakan faktor mempengaruhi status kesehatan, dalam hal ini daya beli keluarga. Menurut Brown seperti yang dikutip oleh Anoraga (2006, p.13), kerja sesungguhnya merupakan bagian penting dari kehidupan manusia, sebab aspek kehidupan yang memberikan status kepada masyarakat.
Menurut Henriksen et al (1995) yang dikutip oleh Wheeler (2004, p.62), data untuk mendukung rekomendasi tentang pembatasan atau penghapusan jenis pekerjaan tertentu bagi wanita hamil belum tersedia. Namun, kelompok wanita yang dalam melakukan pekerjaannya harus berdiri atau berjalan lebih dari 5 jam per hari menunjukkan peningkatan angka kelahiran premature.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pekerjaan atau aktivitas bagi ibu hamil adalah apakah aktivitasnya beresiko bagi kehamilan. Pekerjaan pada ibu hamil dengan beban atau aktivitas yang terlalu berat dan beresiko akan mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim karena adanya hubungan aksis fetoplasenta dan sirkulasi retroplasenta yang merupakan satu kesatuan. Bila terjadi gangguan atau kegagalan salah satu akan menimbulkan resiko pada ibu (gizi kurang atau KEK dan anemia) atau pada janin (BBLR). Contoh aktivitas yang beresiko bagi ibu hamil adalah aktivitas yang meningkatkan stress, mengangkat sesuatu yang berat, berdiri lama sepanjang hari. Nasehat yang perlu disampaikan adalah bahwa ibu hamil tetap boleh melakukan aktivitas atau pekerjaan tetapi cermati apakah pekerjaan atau aktivitas yang dilakukan beresiko atau tidak untuk kehamilan. (Kusmiyati, et al, 2009, p.87)
c) Pendidikan Ibu
Pendidikan adalah usaha sadar dan terencana untuk mewujudkan suasana belajar dan proses pembelajaran agar peserta didik secara aktif mengembangkan potensi dirinya untuk memiliki kekuatan spiritual keagamaan, pengendalian diri, kepribadian, kecerdasan, akhlak mulia, serta keterampilan yang diperlukan dirinya, masyarakat, bangsa, dan Negara (UU no. 20 tahun 2003). Dalam arti luas, Pendidikan adalah segala kegiatan pembelajaran yang berlangsung sepanjang zaman dalam segala situasi kegiatan kehidupan. Pendidikan merupakan sistem proses perubahan menuju pendewasaan, pencerdasan, dan pematangan diri. Pada dasarnya pendidikan adalah wajib bagi siapa saja, kapan saja, dan dimana saja, karena menjadi dewasa, cerdas, dan matang adalah hak asasi manusia pada umumnya. (Suhartono, 2006, p.79-80).
Dalam arti sempit, pendidikan adalah seluruh kegiatan belajar yang direncanakan, dengan materi terorganisasi, dilaksanakan secara terjadwal dalam sistem pengawasan, dan diberikan evaluasi berdasar pada tujuan yang telah ditentukan. Kegiatan belajar seperti itu dilaksanakan didalam lembaga pendidikan sekolah. Tujuan utamanya adalah pengembangan potensi intelektual dalam bentuk penguasaan bidang ilmu khusus dan kecakapan merakit sistem tekhnologi. Jadi, pendidikan dalam
arti sempit berarti bukan memotong isi dan materi pendidikan, melainkan mengorganisasinya dalam bentuk sederhana tanpa mengurangi kualitas dan hakikat pendidikan. (Suhartono, 2006, p.84).
Tingkat pendidikan juga mempunyai hubungan yang eksponensial dengan tingkat kesehatan. Semakin tinggi tingkat pendidikan semakin mudah menerima konsep hidup sehat secara mandiri, kreatif, dan berkesinambungan. Latar belakang pendidikan seseorang berhubungan dengan tingkat pengetahuan, jika tingkat pengetahuan gizi ibu baik maka diharapkan status gizi
ibu dan balitanya juga baik.
Menurut Suhardjo (1996) yang dikutip oleh Yuli Kusmiyati dalam jurnal penelitian Hubungan Pendidikan dan Pengetahuan Gizi dengan Berat Bayi Lahir di RSUD Dr. Moewardi Surakarta (2004), sebab dari gangguan gizi adalah kurangnya pengetahuan tentang gizi atau kemampuan meningkatkan pengetahuan gizi msyarakat. Tingkat pendidikan itu sangat mempengaruhi kemampuan penerimaan informasi gizi. Tingkat pendidikan ikut menentukan atau mempengaruhi mudah tidaknya seseorang menerima suatu pengetahuan, semakin tinggi pendidikan maka seseorang akan lebih mudah menerima informasi gizi.
Dari definisi-definisi diatas, dapat diambil kesimpulan Pendidikan ibu adalah Pendidikan formal ibu yang terakhir ditamatkan dan mempunyai ijazah dengan klasifikasi tamat SD, SMP, SMA, dan perguruan tinggi dengan diukur dengan cara dikelompokkan dan dipresentasikan dalam masing-masing klasifikasi. Pendidikan ibu adalah lamanya pendidikan formal ibu yang telah dilalui dengan sukses yang dinyatakan dalam tahun sekolah.
Menurut UU RI no.20 tahun 2003, ditinjau dari sudut tingkatannya jalur pendidikan terdiri dari:
(1) Pendidikan dasar merupakan jenjang pendidikan yang melandasi jenjang pendidikan menengah. Lamanya menempuh pendidikan dasar yaitu 9 tahun, yang terdiri atas SD/MI 6 tahun dan SMP/MTS 3 tahun.
(2) Pendidikan menengah merupakan lanjutan pendidikan dasar. Lamanya menempuh pendidikan menengah yaitu 3 tahun, yaitu 3 tahun di Sekolah Menengah Atas (SMA), Madrasah Aliyah (MA), Sekolah Menengah Kejuruan (SMK), dan Madrasah Aliyah Kejuruan (MAK).
(3) Pendidikan tinggi merupakan jenjang pendidikan setelah pendidikan menengah yang mecakup program pendidikan diploma, sarjana, magister, spesialis, dan doctor yang diselenggarakan oleh perguruan tinggi.
d) Pengetahuan Ibu
Menurut Notoatmodjo (2003) yang dikutip oleh Wawan dan Dewi (2010, p. 11), pengetahuan adalah merupakan hasil “tahu” dan ini terjadi setelah orang mengadakan penginderaan terhadap suatu objek tertentu. Penginderaan terhadap objek terjadi melalui panca indra manusia, yakni penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa, dan raba dengan sendiri. Pada waktu pengindraan sampai menghasilkan pengetahuan tersebut sangat dipengaruhi oleh intensitas perhatian persepsi terhadap objek. Sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga.
Menurut Wahit, dkk (2006) yang dikutip oleh Mubarak, et al (2007, p.28) pengetahuan adalah merupakan hasil mengingat suatu hal, termasuk mengingat kembali kejadian yang pernah dialami baik secara sengaja maupun tidak sengaja dan ini terjadi setelah orang melakukan kontak atau pengamatan terhadap suatu objek tertentu.
Berdasarkan definisi-definisi tersebut diatas dapat disimpulkan bahwa pengetahuan merupakan hasil tahu dan terjadi setelah orang tersebut melakukan pengindraan, kontak atau pengamatan terhadap suatu objek tertentu baik secara sengaja maupun tidak sengaja. Kemahiran menyerap pengetahuan akan meningkat sesuai dengan meningkatnya pendidikan seseorang dan
kemampuan ini berhubungan erat dengan sikap seseorang terhadap pengetahuan yang diserapnya.
2) Faktor biologis a) Usia Ibu Hamil
Menurut Baliwati (2004) seperti yang dikutip oleh Mutalazimah (2005) dalam jurnal penelitian Hubungan LILA dan Kadar Hb Ibu Hamil dengan Berat Bayi Lahir di RSUD DR. Moewardi Surakarta, melahirkan anak pada usia ibu yang muda atau terlalu tua mengakibatkan kualitas janin/anak yang rendah dan juga akan merugikan kesehatan ibu. Karena itu, ibu yang terlalu muda (kurang dari 20 tahun) dapat terjadi kompetisi makanan antara dan ibunya sendiri yang masih dalam masa pertumbuhan dan adanya perubahan hormonal yang terjadi selama kehamilan. Sehingga usia yang paling baik adalah 20-35 tahun, sehingga diharapkan status gizi ibu hamil a kan lebih baik.
Umur berpengaruh dalam meningkatkan pengetahuan, karena kemampuan mental yang diperlukan untuk mempelajari dan menyesuaikan dari pada situasi-situasi baru, seperti mengingat hal-hal yang dulu pernah dipelajari, penalaran analog dan berpikir kreatif, mencapai puncaknya dalam usia dua puluhan. Usia reproduksi wanita di golongkan menjadi dua, yaitu usia reproduksi sehat dan usia reproduksi tidak sehat. Usia reproduksi sehat yaitu mulai dari umur 20 tahun sampai 35 tahun.
Sedangkan usia reproduksi tidak sehat yaitu umur kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun.
b) Jarak Kehamilan
Menurut Aguswilopo (2004) seperti yang dikutip oleh Mutalazimah (2005) dalam jurnal penelitian Hubungan LILA dan Kadar Hb Ibu Hamil dengan Berat Bayi Lahir di RSUD DR. Moewardi Surakarta, ibu dikatakan terlalu sering melahirkan bila jaraknya kurang dari 2 tahun. Penelitian menunjukkan bahwa apabila keluarga dapat mengatur jarak antara kelahiran anaknya lebih dari 2 tahun, maka anak akan memiliki probabilitas hidup lebih tinggi dan kondisi anaknya lebih sehat dibanding anak dengan jarak kelahiran dibawah 2 tahun.
Jarak yang terlalu dekat akan menyebabkan kualitas janin atau anak yang rendah dan juga akan merugikan kesehatan ibu. Ibu tidak memperoleh kesempatan untuk memperbaiki tubuhnya sendiri (ibu memerlukan energi yang cukup untuk memulihkan keadaan setelah melahirkan anaknya). Dengan mengandung kembali maka akan menimbulkan masalah gizi ibu dan janin atau bayi yang dikandung.
c) Paritas
(1) Pengertian
Para adalah wanita yang pernah melahirkan bayi aterm (Manuaba, et al, 2010, p.166). Para adalah jumlah
kehamilan yang diakhiri dengan kelahiran janin yang memenuhi syarat untuk melangsungkan kehidupan (28 minggu atau 1000 gram) (Varney, et al, 2002, p.80). Para adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang dapat hidup (viable). (Mochtar, 1998, p. 92). Paritas ibu merupakan frekuensi ibu pernah melahirkan anak hidup atau mati, tetapi bukan aborsi (Salmah, et al, 2006, p.133). Paritas adalah jumlah janin dengan berat badan lebih dari sama dengan 500 gram yang sudah dilahirkan ataupun belum baik hidup maupun mati. Bila berat badan tidak diketahui maka dipakai umur kehamilan yaitu 24 minggu.
Berdasarkan definisi-definisi tersebut diatas dapat disimpulkan bahwa paritas adalah status melahirkan anak pada seorang wanita setelah gestasi 24 minggu tetapi bukan aborsi, tanpa memperhatikan bayi hidup atau mati. Paritas mempengaruhi status gizi pada ibu hamil karena dapat mempengaruhi optimalisasi ibu maupun janin pada kehamilan yang dihadapi.
2) Klasifikasi Paritas
Menurut Fortney A dan E.W. Whitenhorne seperti yang dikutip oleh Manuaba, et al, (2010, p.246), paritas dibagi menjadi 4, yaitu:
(a) Nulipara seorang wanita yang belum pernah melahirkan janin bayi viable.
(b) Multipara 1-3 adalah seorang wanita yang telah mengalami satu kali atau lebih kehamilan yang berakhir pada saat janin telah mencapai batas viabilitas.
(c) Multipara 4-6 adalah seorang wanita yang telah mengalami empat kali atau lebih kehamilan yang berakhir pada saat janin telah mencapai batas viabilitas. (d) Grandemultipara >7 adalah seorang wanita yang telah
mengalami tujuh kali atau lebih kehamilan yang berakhir pada saat janin telah mencapai batas viabilitas.
Menurut Manuaba, et al (2010, p.166) yang dikutip dalam buku Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan KB untuk Pendidikan Bidan Edisi 2, paritas dibagi menjadi 3, yaitu:
(a) Primipara adalah wanita yang telah melahirkan bayi aterm sebanyak satu kali.
(b) Multipara (pleuripara) adalah wanita yang telah pernah melahirkan anak hidup beberapa kali, dimana persalinan tersebut tidak lebih dari lima kali.
(c) Grandemultipara adalah wanita yang telah melahirkan janin aterm lebih dari lima kali.
Menurut Poedji Rochjati yang dikutip oleh Manuaba, et al (2010, p.242), paritas merupakan faktor yang sangat berpengaruh terhadap hasil konsepsi karena ibu yang pernah hamil atau melahirkan anak 4 kali atau lebih, kemungkinan akan banyak ditemui keadaan:
(a) Kesehatan terganggu, anemia, kurang gizi
(b) Kekendoran pada dinding perut dan dinding rahim (c) Tampak ibu dengan perut menggantung
Komplikasi-komplikasi yang terjadi pada ibu golongan paritas tinggi akan mempengaruhi perkembangan janin yang dikandungnya. Pada umumnya berat badan lahir meningkat dengan semakin tingginya paritas. Bayi kedua (paritas 1) sekitar 100 gram lebih berat apabila dibandingkan dengan bayi yang lahir pada kehamilan pertama (Paritas 0). 3) Faktor perilaku
Faktor perilaku ini terdiri dari kebiasaan yang sering dilakukan ibu, diantaranya yaitu kebiasaan merokok dan mengkonsumsi kafein. Merokok menimbulkan efek yang sangat membahayakan bagi janin. Ibu hamil perokok akan beresiko menurunkan berat bayi lahir. Efek yang diakibatkan merokok adalah kelahiran BBLR, persalinan preterm, kematian perinatal. Kafein adalah zat kimia yang berasal dari tanaman yang dapat menstimulasi otak dan sistem syaraf. Kafein bukan merupakan salah satu zat gizi yang dibutuhkan oleh
tubuh, karena efek yang ditimbulkan kafein lebih banyak yang negatif dari pada positifnya, salah satunya adalah gangguan pencernaan. Dengan adanya gangguan pencernaan makanan, maka akan menghambat penyerapan zat-zat gizi yang dibutuhkan oleh tubuh dan janin. Konsumsi kafein yang berlebihan mengakibatkan bayi lahir mati, abortus, dan persalinan premature (Kusmiyati, et al, 2009, p.89-90).
B. Ibu Hamil 1. Pengertian
Proses kehamilan dimulai dari fertilisasi atau konsepsi, yaitu bertemunya sel telur dan sel sperma (Hani, et al. 2010, p.37). Konsepsi adalah pertemuan antara sperma dan sel telur yang menandai awal kehamilan (Kusmiyati, 2008, p.33). Ibu adalah perempuan yang telah melahirkan seseorang (Yasyin, 2007, p.215). Ibu hamil adalah seorang wanita yang mengandung dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin (Sarwono, 2005, p.215)
2. Diagnosa Kehamilan
a. Tanda-tanda Kehamilan
Menurut Kusmiyati, et al (2009, p.93-98) yang dikutip dalam buku Perawatan Ibu Hamil, secara klinis tanda-tanda kehamilan dapat dibagi dalam 3 kategori, yaitu :
1) Tanda yang tidak pasti ( presumptive signs) adalah perubahan-perubahan fisiologis yang dapat dikenali dari pengakuan atau yang dirasakan oleh wanita hamil, antara lain:
a) Amenorea (berhenti menstruasi)
Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadi pembentukan folikel de graaf dan ovulasi sehingga menstruasi tidak terjadi. Lamanya amenorea dapat dikonfirmasi dengan memastikan hari pertama haid terakhir (HPHT) dan digunakan untuk memperkirakan usia kehamilan dan taksiran persalinan.
b) Mual (nausea) dan muntah (emesis)
Pengaruh estrogen dan progesterone terjadi pengeluaran asam lambung yang berlebihan dan menimbulkan mual muntah yang terjadi terutama pada pagi hari yang disebut morning sickness. Dalam batas tertentu hal ini masih fisiologis, tetapi bila terlampau sering dapat menyebabkan gangguan kesehatan yang disebut dengan hiperemesis gravidarum.
c) Ngidam (ingin makanan tertentu)
Wanita hamil sering menginginkan makanan tertentu, keinginan yang demikian disebut ngidam. Ngidam sering terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan dan akan menghilang dengan makin tuanya kehamilan.
d) Syncope (pingsan)
Terjadinya gangguan sirkulasi ke daerah kepala (sentral) menyebabkan iskemia susunan saraf pusat dan menimbulkan syncope atau pingsan. Hal ini sering terjadi terutama jika berada pada tempat yang ramai, biasanya akan hilang setelah 16 minggu.
e) Kelelahan
Sering terjadi pada trimester pertama, akibat dari penurunan kecepatan basal metabolisme (basal metabolisme rate-BMR) pada kehamilan, yang akan meningkat seiring pertambahan usia kehamilan akibat aktivitas metabolisme hasil konsepsi.
f) Payudara tegang
Estrogen meningkat perkembangan sistem duktus pada payudara, sedangkan progesteron menstimulasi perkembangan sistem alveolar payudara. Bersama somatomamotrofin, hormon-hormon ini menimbulkan pembesaran payudara, menimbulkan perasaan tegang dan nyeri selama dua bulan pertama kehamilan, pelebaran putting susu, serta pengeluaran kolostrum.
g) Sering miksi
Desakan rahim kedepan menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh dan sering miksi. Frekuensi miksi yang sering, terjadi pada trimester pertama akibat desakan uterus terhadap kandung kemih. Pada trimester kedua umumnya keluhan ini
akan berkurang karena uterus yang membesar keluar dari rongga panggul. Pada akhir trimester, gejala bisa timbul karena janin mulai masuk ke rongga panggul dan menekan kembali kandung kemih.
h) Konstipasi atau obstipasi
Pengaruh progesteron dapat menghambat peristaltik usus (tonus otot menurun) sehingga kesulitan untuk BAB.
i) Pigmentasi kulit
Pigmentasi terjadi pada usia kehamilan lebih dari 12 minggu. Terjadi akibat pengaruh hormon kortikosteroid plasenta yang merangsang melanofor dan kulit. Pigmentasi ini meliputi tempat-tempat berikut ini:
(1) Sekitar pipi: cloasma gravidarum (penghitaman pada daerah dahi, hidung, pipi, dan leher).
(2) Sekitar leher: tampak lebih hitam
(3) Dinding perut: striae lividae/gravidarum (terdapat pada seorang primigravida, warnanya membiru), striae nigra, linea alba menjadi lebih hitam (linea grisea/nigra).
(4) Sekitar payudara : hiperpigmentasi areola mamae sehingga terbentuk areola sekunder. Pigmentasi areola ini berbeda pada tiap wanita, ada yang merah muda pada wanita kulit putih, coklat tua pada wanita kulit coklat, dan hitam pada
wanita kulit hitam. Selain itu, kelenjar montgomeri menonjol dan pembuluh darah menifes sekitar payudara. (5) Sekitar pantat dan paha atas : terdapat striae akibat
pembesaran bagian tersebut. j) Epulis
Hipertropi papilla ginggivae/gusi, sering terjadi pada trimester pertama.
k) Varises atau penampakan pembuluh darah vena
Pengaruh estrogen dan progesterone menyebabkan pelebaran pembuluh darah terutama bagi wanita yang mempunyai bakat. Varises dapat terjadi disekitar genetalia eksterna, kaki dan betis, serta payudara. Penampakan pembuluh darah ini dapat hilang setelah persalinan.
2) Tanda kemungkinan hamil ( probability sign) adalah perubahan-perubahan fisiologis yang dapat diketahui oleh pemeriksa dengan melakukan pemeriksaan fisik kepada wanita hamil, antara lain : a) Pembesaran perut
Terjadi akibat pembesaran uterus. Hal ini terjadi pada bulan keempat kehamilan.
b) Tanda Hegar
Tanda hegar adalah pelunakan dan dapat ditekannya isthmus uteri.
c) Tanda Goodel
Tanda goodel adalah pelunakan serviks. Pada wanita yang tidak hamil, serviks seperti ujung hidung, sedangkan pada wanita hamil melunak seperti bibir.
d) Tanda Chadwicks
Perubahan warna menjadi keunguan pada vulva dan mukosa vagina termasuk juga porsio dan serviks.
e) Tanda Piscaseck
Merupakan pembesaran uterus yang tidak simetris. Terjadi karena ovum berimplantasi pada daerah dekat dengan kornu sehingga daerah tersebut berkembang lebih dulu.
f) Kontraksi Braxton Hicks
Merupakan peregangan sel-sel otot uterus, akibat meningkatnya actomysin di dalam otot uterus. Kontraksi ini tidak beritmik, sporadic, tidak nyeri, biasanya timbul pada kehamilan delapan minggu, tetapi baru dapat diamati dari pemeriksaan abdominal pada trimester ketiga. Kontraksi ini akan terus meningkat frekuensinya, lamanya, dan kekuatannya sampai mendekati persalinan.
g) Teraba Ballotement
Ketukan yang mendadak pada uterus menyebabkan janin bergerak dalam cairan ketuban yang dapat dirasakan oleh tangan pemeriksa. Hal ini harus ada pada pemeriksaan kehamilan
karena perabaan bagian seperti bentuk janin saja tidak cukup karena dapat saja merupakan myoma uteri.
h) Pemeriksaan tes biologis kehamilan (planotest) positif
Pemeriksaan ini adalah untuk mendeteksi adanya Human Chorionic Gonadotropin (hCG) yang diproduksi oleh sinsiotropoblastik sel selama kehamilan. Hormon ini disekresi di peredaran darah ibu (pada plasma darah) dan diekskresi pada urine ibu. Hormon ini dapat mulai dideteksi pada 26 hari setelah konsepsi dan meningkat dengan cepat pada hari ke 30-60. Tingkat tertinggi pada 60-70 usia gestasi, kemudian menurun pada hari ke 100-130.
3) Tanda Pasti (Positive sign) adalah tanda yang menunjukkan langsung keberadaan janin, yang dapat dilihat langsung oleh pemeriksa, antara lain:
a) Gerakan janin dalam rahim
Gerakan janin ini harus dapat diraba dengan jelas oleh pemeriksa. Gerakan janin baru dapat dirasakan pada usia kehamilan sekitar 20 minggu.
b) Denyut jantung janin
Dapat didengar pada usia 12 minggu dengan menggunakan alat fetal electrocardiograf (misalnya Doppler). Dengan stetoskop Laenec, DJJ baru dapat di dengar pada usia kehamilan 18-20 minggu.
c) Bagian-bagian janin
Bagian-bagian janin yaitu bagian besar janin (kepala dan bokong) serta bagian kecil janin (lengan dan kaki) dapat diraba dengan jelas pada usia kehamilan lebih tua (trimester terakhir). Bagian janin ini dapat dilihat lebih sempurna lagi menggunakan USG.
d) Kerangka janin
Kerangka janin dapat dilihat dengan foto rontgen maupun USG. 3. Klasifikasi Umur Kehamilan
Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir (HPHT) (Sarwono, 2007, p.89)
Umur kehamilan terbagi dalam 3 trimester, yaitu: a. Trimester I : umur kehamilan 0 - 12 minggu b. Trimester II : umur kehamilan 13 – 28 minggu c. Trimester III : umur kehamilan 29 – 40 minggu 4. Pertumbuhan dan Perkembangan Hasil Konsepsi
Pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim sangat dipengaruhi oleh kesehatan ibu, keadaan janin itu sendiri dan plasenta sebagai akar yang akan memberikan nutrisi. Umur janin yang sebenarnya dihitung dari saat fertilisasi atau sekurang-kurangnya dari saat ovulasi. Pertumbuhan hasil konsepsi dibedakan menjadi tiga tahap penting yaitu tingkat ovum (telur) umur 0-2 minggu, dimana hasil konsepsi belum tampak berbentuk dalam
pertumbuhan, embrio (mudigah) antara umur 3-5 minggu dan sudah ter dapat rancangan bentuk alat-alat tubuh, janin (fetus) sudah berbentuk manusia dan berumur diatas 5 minggu (Kusmiyati, et al, 2006, p.38)
C. Kerangka Teori
Berdasarkan tinjauan teori yang telah dipaparkan diatas, kerangka teori yang dapat dijabarkan adalah, sebagai berikut:
Gambar 4. Kerangka Teori
Sumber : Modifikasi Peneliti dari Call dan Levinson (1871) dalam Supariasa, dkk. (2002 : 6, 13, 14)
Pekerjaan Kemiskinan Sosial budaya
Pengetahuan gizi ibu hamil
Pendidikan Kebiasaan makan Usia Ibu Penda atan Pengadaan dan Distribusi Pangan Konsumsi Makanan Status Kesehatan
Status Gizi Ibu Hamil Infeksi Pelayanan Kesehatan Paritas Beban kerja Jarak Kehamilan
