LAMPIRAN 1 : DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENELITI
DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENELITI
IDENTITAS DIRI
Nama : dr. Jefri Awaluddin Pane
Tempat/tanggal lahir : Medan/23 Februari 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat rumah : Jl. Ambai no. 62, Kec. Medan Tembung - Medan
Orang tua : H. Bahrum Pane
Hj. Nila Kesuma Siregar
Status : Menikah
Nama istri : Rahmi Wardhani Dalimunthe, ST
Nama Anak : Mhd. Haikal Aulia Pane
: Mhd. Luthfi Hamzah Pane : Mhd. Danish Haziq Pane
RIWAYAT PENDIDIKAN
1985-1991 : SDN 060841 Medan
1991-1994 : SMPN 16 Medan
1994-1997 : SMUN 11 Medan
1997-2004 : Pendidikan Dokter Umum FK USU Medan
Juli 2009 – sekarang : PPDS I Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU
RIWAYAT PEKERJAAN
April 2007 – Feb 2009 : Dokter PTT Puskesmas Manggeng, Kec. Manggeng,
LAMPIRAN 2 : JADWAL TAHAPAN PENELITIAN
JADWAL TAHAPAN PENELITIAN
No.
Tahapan Penelitian
Rencana
1. Bimbingan Proposal Nov 2013 - Feb 2014
2. Seminar proposal 22 Maret 2014
3. Perbaikan proposal April – Mei 2014
4. Komisi Etika (Ethical Clearance) FK USU Juni 2014
5. Pengumpulan data Juli 2014-Sept 2014
6. Pengolahan & analisa data Oktober 2014
7. Bimbingan penyusunan laporan akhir November 2014
8. Seminar akhir penelitian Desember 2014
9. Perbaikan laporan akhir Desember 2014
No Agenda Bulan N o v 2 0 1 3 F eb 2 0 1 4 M ar 2 0 1 4 A p r-M ei 2 0 1 4 Ju n i 2 0 1 4 Ju l-S ep t 2 0 1 4 O k t 2 0 1 4 N o v 2 0 1 4 D es 2 0 1 4 1. Bimbingan proposal 2. Seminar proposal 3. Perbaikan proposal 4. Komisi Etika (Ethical
Clearance) FK USU 5. Pengumpulan data
6. Pengolahan & analisa data 7. Bimbingan penyusunan
laporan akhir 8. Seminar akhir penelitian
LAMPIRAN 3 : PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Bapak/Ibu/Saudara/i yang saya hormati,
Saat ini saya, dr. Jefri Awaluddin Pane, sedang melakukan penelitian yang berjudul :
“PERBANDINGAN RESPON HEMODINAMIK AKIBAT TINDAKAN LARINGOSKOPI DAN INTUBASI PADA PEMBERIAN FENTANYL 2 µg/kgBB INTRAVENA +
MAGNESIUM SULFAT 30 mg/kgBB INTRAVENA DENGAN FENTANYL 2 µg/kgBB INTRAVENA + LIDOKAIN 1.5 mg/kgBB INTRAVENA”
Penelitian ini menyangkut pelayanan tindakan pembiusan pada pasien yang menjalani pembedahan yang terencana dengan pembiusan umum dengan menggunakan selang bantu nafas. Adapun tujuan dari penelitian ini adalah mendapatkan pilihan kombinasi obat yang dapat mencegah kenaikan tekanan darah dan mencegah peningkatan denyut jantung pada saat pemasangan selang bantu nafas. Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian akan diambil sebagai sukarelawan penelitian ini, berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan sebelumnya. Tata cara yang akan dikerjakan adalah tata cara pembiusan sebagaimana lazim yang biasa dikerjakan dan obat yang digunakan adalah obat yang biasa digunakan. Untuk lebih jelasnya, pada saat turut serta sebagai sukarelawan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i akan menjalani tata cara penelitian sebagai berikut:
1. Malam hari sebelum pelaksanaan operasi, sukarelawan dipuasakan 2. Pagi harinya sukarelawan dibawa ke kamar bedah.
3. Sukarelawan akan dibagi menjadi 2 kelompok secara acak. Kelompok A akan mendapatkan pemberian obat Fentanyl 2 µg/kgBB + MgSO4 30 mg/kgBB melalui selang infus dan kelompok B akan mendapatkan obat Fentanyl 2 µg/kgBB + lidokain 1.5 mg/kgBB melalui selang infus.
4. Setelah sukarelawan masuk ke kamar bedah, maka akan mendapatkan pemberian cairan infus Ringer Laktat 10 ml/kgBB, setelah itu dilakukan pengukuran tekanan darah, dan denyut jantung.
5. Setelah itu pada kelompok A akan diberikan MgSO4 30 mg/kgBB dalam D5% 100 ml dan diberikan selama 5 menit, sedangkan kelompok B mendapatkan D5% 100 ml, dan kemudian kembali dilakukan pengukuran tekanan darah dan denyut jantung.
6. Setelah 5 menit kemudian kedua kelompok mendapatkan obat penenang midazolam 0.05 mg/kgBB.
7. Satu menit kemudian kedua kelompok mendapatkan pemberian obat Fentanyl 2 µg/kgBB. 8. Setelah 2 menit pemberian fentanyl, maka kelompok B akan mendapatkan lidokain 1.5 mg/kgBB dan kelompok A mendapatkan normal salin, dan setelahnya kembali dilakukan pengukuran tekanan darah dan denyut jantung.
9. Setelah 2 menit maka kedua kelompok akan diberikan obat pembiusan propofol 2 mg/kgBB dan rokuronium 1 mg/kgBB, dan kembali diukur tekanan darah dan denyut jantung.
10. Tindakan pemasangan selang nafas dilakukan 1 menit kemudian dan dilakukan oleh peneliti.
11. Kemudian dilakukan kembali pengukuran tekanan darah dan denyut jantung pada menit ke-1, menit ke-3 dan menit ke-5 setelah pemasangan selang nafas.
Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian, namun bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian dapat menghubungi peneliti: dr. Jefri Awaluddin Pane (Tel 061-76762302/081370321201) setiap waktu untuk mendapatkan pertolongan. Selain dari itu penelitian ini juga diawasi oleh konsultan dan dokter ahli di Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, sehingga bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, peneliti dapat berkonsultasi dalam penanganan kejadian tersebut. Bapak/Ibu/Saudara/i berhak untuk menolak ikut serta dalam penelitian ini, dan tidak ada paksaan dalam bentuk apapun bagi Bapak/Ibu/Saudara/i dalam mengikuti penelitian ini.
Kerja sama Bapak/Ibu/Saudara/i sangat diharapkan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan kepada peneliti : dr. Jefri Awaluddin Pane.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/i yang telah terpilih sebagai sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.
Dan akhirnya saya sebagai peneliti mengucapkan banyak terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian yang menjadi sukarelawan pada penelitian ini.
Medan, 2014 Peneliti,
LAMPIRAN 4
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONCENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ______________________________
Umur : ______________________________
Alamat : _____________________________________________
Pekerjaan : ______________________________
Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan, manfaat, serta resiko yang mungkin timbul dalam penelitian yang berjudul :
“PERBANDINGAN RESPON HEMODINAMIK AKIBAT TINDAKAN LARINGOSKOPI DAN INTUBASI PADA PEMBERIAN FENTANYL 2 µg/kgBB INTRAVENA + MAGNESIUM SULFAT 30 mg/kgBB INTRAVENA DENGAN FENTANYL 2 µg/kgBB INTRAVENA + LIDOKAIN 1.5 mg/kgBB INTRAVENA” Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya dan tetap menerima pembiusan umum selama waktu pembedahan, maka dengan penuh kesadaran dan tidak dipaksa dalam bentuk apapun, saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan mengikuti semua ketentuan yang telah saya sepakati dalam penelitian ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan semestinya.
Medan,……… 2014 Mengetahui
Penanggung jawab penelitian:
(dr. Jefri Awaluddin Pane)
Yang Menyatakan/Peserta (………..) Nama Jelas Saksi (………) Nama Jelas
LAMPIRAN 5 : LEMBARAN OBSERVASI PASIEN
LEMBARAN OBSERVASI PERIOPERATIF PASIEN Identitas pasien:
Nama :……….
Umur :……….
Jenis Kelamin/Suku :……….
No. Rekam Medis :……….
Alamat :………. Dignosa :………. Tindakan :………. Berat Badan :………. Tinggi badan :………. BMI :……….
Variabel yang diukur
Variabel T-0 T-1 T-2 T-3 T-4 T-5 T-6 Tek.sistolik (mmHg) Tek.diastolik (mmHg) MAP (mmHg) HR(kali/menit) RPP
- Lamanya tindakan laringoskopi dan intubasi : ……….. detik
No.Urut :………
3
LAMPIRAN 6 : RANDOMISASI BLOK SAMPEL DAN DAFTAR SAMPEL
TABEL RANDOMISASI PASIEN
Nomor Sekuens 00-04 AAABBB 05-09 AABABB 10-14 AABBAB 15-19 AABBBA 20-24 ABAABB 25-29 ABABAB 30-34 ABABBA 35-39 ABBAAB 40-44 ABBABA 45-49 ABBBAA 50-54 BAAABB 55-59 BAABAB 60-64 BAABBB 65-69 BABAAB 70-74 BABABA 75-79 BABBAA 80-84 BBAAAB 85-89 BBAABA 90-94 BBABAA 95-99 BBBAAA
Kelompok A : Fentanyl 2 mcg/kg + Magnesium Sulfat 30 mg/kg Kelompok B : Fentanyl 2 mcg/kg + Lidokain 1,5mg/kg
LAMPIRAN 8
ANGGARAN PENELITIAN
Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian
1. Bahan dan peralatan penelitian
Lipuro 30 x Rp 100.000,- = Rp 3.000.000,- Sedacum 30 x Rp 50.000,- = Rp 1.500.000,- Roculax 40 x Rp 150.000,- = Rp 6.000.000,- Fentanil (Fentanyl®) 60 x Rp 50.000,- = Rp 3.000.000,- Otsu-MgSO4 40% 15 x Rp 5.000,- = Rp. 75.000,- Lidokain 2% 40 x Rp 4.000,- = Rp. 160.000,- Calcii Gluconas 10 x Rp 5.000,- = Rp. 50.000,- Ephedrine HCl 30 x Rp 15.000,- = Rp. 450.000,- Sulfas Atropin 60 x Rp. 1.000,- = Rp. 60.000,-
Tensimeter Digital ”Omron” 1 x Rp. 750.000,- = Rp. 750.000,-
Stopwatch chronograph 1 x Rp. 200.000,- = Rp. 200.000,-
Spuit 5 cc (Terumo®) 30 x Rp. 5.000,- = Rp. 150.000,-
D5% 100 ml 30 x Rp. 10.000,- = Rp. 300.000,-
Pengadaan literatur = Rp. 500.000,-
2. Penyusunan dan presentasi usulan penelitian = Rp. 1.000.000,-
3. Penyusunan dan presentasi hasil penelitian = Rp. 1.000.000,-
4. Cetak tesis 7 x Rp. 50.000,- = Rp. 350.000,-
LAMPIRAN 9 : TABEL DATA PENELITIAN
Jenis Kelamin Jenis Berat Tinggi BMI Lama
1. laki-laki Tind.Operasi Badan (kg) Badan (m) (kg/m2) Tindakan Laringoskopi Tekanan Tekanan Denyut
2. perempuan (18.5 - 24.9) dan Intubasi (dtk) Sistolik Diastolik Jantung
1 B FT 35 2 onkologi 60 1.6 23.44 10 132 71 91.33 94 12408 2 B W 48 2 Urologi 60 1.62 22.86 15 126 86 99.33 96 12096 3 A A 46 1 onkologi 58 1.68 20.55 10 115 64 81 91 10465 4 B RMNS 20 2 THT 47 1.52 20.34 14 131 80 97 75 9825 5 A N 37 2 onkologi 52 1.63 19.57 9 122 76 91.33 90 10980 6 A YFG 22 2 onkologi 49 1.6 19.14 8 121 75 90.33 96 11616 7 A ST 20 1 THT 50 1.63 18.82 9 128 61 83.33 79 10112 8 B JS 25 2 Gimul 51 1.55 21.23 11 116 83 94 85 9860 9 A RH 46 2 obgin 60 1.64 22.31 13 143 90 107.67 80 11440 10 B JS 26 1 plastik 58 1.65 21.3 8 136 81 99.33 80 10880 11 A AA 25 1 bedah saraf 54 1.65 19.83 11 126 73 90.67 92 11592 12 B YFS 26 1 onkologi 54 1.68 19.13 12 142 86 104.67 64 9088 13 B ESD 35 2 obgin 65 1.62 24.77 9 150 93 112 80 12000 14 A DS 30 1 ortopedi 62 1.6 22.86 9 142 80 100.67 73 10366 15 A NH 29 2 THT 50 1.53 21.36 8 147 83 104.33 90 13230 16 B RLT 22 1 ortopedi 55 1.65 20.2 8 134 82 99.33 85 11390 17 A Y 18 2 onkologi 54 1.64 20.8 8 133 77 95.67 95 12635 18 B M 35 2 onkologi 51 1.56 20.96 14 126 79 94.67 98 12348 19 B SHY 39 2 ortopedi 47 1.59 18.59 8 120 80 93.33 104 12480 20 A RJ 37 1 THT 67 1.73 22.39 10 130 74 92.67 83 10790 21 B EP 38 2 onkologi 50 1.56 20.55 12 136 94 108 84 11424 22 A DKP 30 1 THT 70 1.7 24.22 10 144 89 107.33 113 16272 23 A MS 27 2 obgin 49 1.5 21.78 10 118 75 89.33 76 8968 24 B JH 35 1 THT 52 1.65 19.1 10 118 62 80.67 70 8260 25 A HM 35 1 bedah saraf 52 1.65 19.1 10 128 73 91.33 73 9344 26 A EDH 31 2 ortopedi 52 1.52 22.51 12 126 79 94.67 91 11466
No KELOMPOK Nama Umur
T-0
Tekanan Tekanan Denyut Tekanan Tekanan Denyut Tekanan Tekanan Denyut RPP Tekanan Tekanan
Sistolik Diastolik Jantung Sistolik Diastolik Jantung Sistolik Diastolik Jantung Sistolik Diastolik
133 86 101.67 94 12502 112 68 82.66 75 8400 112 64 80 63 7056 107 64 78.33 126 83 97.33 96 12096 122 78 92.67 89 10858 129 84 99 78 10062 102 70 80.67 108 65 79.3 92 9936 97 58 71 74 7178 89 56 67 66 5874 110 73 85.33 119 66 83.67 72 8568 119 65 83 77 9163 136 85 102 66 8976 135 82 99.67 123 69 87 101 12423 120 73 88.67 87 10440 107 63 77.67 74 7918 120 79 92.66 115 69 84.33 100 11500 117 72 87 93 10881 108 58 74.66 79 8532 117 69 85 117 52 73.66 84 9828 139 69 92.33 88 12232 131 56 81 82 10611 127 82 97 107 73 84.33 95 10165 100 66 77.33 75 7500 124 77 92.67 65 8060 128 97 107.33 155 93 113.67 96 14880 135 83 100.33 85 11475 116 66 82.67 54 6264 118 76 90 117 63 81 71 8307 107 60 75.67 64 6848 106 63 77.33 68 7208 123 83 96.33 120 67 84.67 97 11640 117 64 81.67 78 9126 127 67 87 63 8001 133 68 89.67 143 93 109.67 63 9009 145 84 104.33 70 10150 132 71 91.33 87 11484 135 78 97 147 89 108.33 97 14259 122 84 96.67 83 10126 110 67 81.33 71 7810 126 79 94.67 151 70 97 96 14496 132 67 88.67 76 10032 131 66 87.67 76 9956 123 57 79 148 82 104 108 15984 126 77 93.33 94 11844 118 77 90.67 87 10266 121 78 92.33 126 79 94.67 90 11340 121 74 89.67 77 9317 115 65 81.67 81 9315 117 67 83.67 127 63 84.33 104 13208 119 59 79 88 10472 112 53 72.67 83 9296 136 91 106 121 83 95.67 103 12463 109 69 82.33 83 9047 107 65 79 76 8132 132 69 90 106 71 82.67 99 10494 92 57 68.67 76 6992 97 58 71 69 6693 97 60 72.33 130 72 91.33 98 12740 113 63 79.67 71 8023 118 66 83.33 77 9086 102 64 76.67 137 92 107 93 12741 109 75 86.33 66 7194 135 91 105.67 71 9585 122 79 93.33 142 79 100 114 16188 141 83 102.33 99 13959 128 76 93.33 80 10240 129 79 95.67 118 74 88.67 85 10030 114 78 90 86 9804 114 60 78 67 7638 132 80 97.33 113 54 73.67 68 7684 103 53 69.67 77 7931 110 59 76 69 7590 128 81 96.67 122 66 84.67 75 9150 113 54 73.67 74 8362 107 59 75 75 8025 121 70 87 117 68 84.33 101 11817 114 66 82 80 9120 110 64 79.33 76 8360 121 73 89 123 75 91 88 10824 116 80 92 85 9860 85 54 64.33 79 6715 119 80 93 132 85 100.67 72 9504 118 85 96 62 7316 124 82 96 60 7440 129 87 101 126 87 100 88 11088 120 85 96.67 89 10680 114 79 90.67 77 8778 122 86 98
TAR RPP TAR TAR
T-2 T-3 T-4
T-1
Denyut Tekanan Tekanan Denyut Tekanan Tekanan Denyut
Jantung Sistolik Diastolik Jantung Sistolik Diastolik Jantung Keterangan :
74 7918 113 67 82.33 81 9153 130 75 93.33 76 9880
93 9486 93 61 71.66 92 8556 94 62 72.67 86 8086
101 11110 104 68 80 99 10296 101 67 78.33 95 9595 Kelompok :
92 12400 129 73 91.66 92 11868 120 77 91.33 85 10200 A = Fentanyl 2 mcg/kg + Magnesium Sulfat 30 mg/kg
98 11760 118 75 89.33 100 11800 134 85 101.33 96 12864 B = Fentanyl 2 mcg/kg + Lidokain 1.5 mg/kg
85 9945 115 64 81 75 8625 108 61 76.67 74 7992
120 15240 108 60 76 108 11664 106 52 70 96 10176
113 14464 111 67 81.66 106 11766 110 65 80 96 10560 TAR = Tekanan Arteri Rerata
79 9322 105 69 81 78 8190 102 65 73.33 76 7752 RPP = Rate Pressure Product
84 10332 123 77 92.33 74 9102 120 85 96.67 79 9480 BMI = Body mass indeks
89 11837 116 60 78.67 86 9976 108 59 75.33 85 9180 87 11745 125 67 86.33 80 10000 126 75 92 83 10458 88 11088 121 78 92.33 91 11011 115 71 85.67 91 10465 100 12300 117 57 77 95 11115 115 61 79 93 10695 98 11858 118 74 88.67 95 11210 120 77 91.33 95 11400 89 10413 113 65 81 91 10283 113 66 81.87 86 9718 110 14960 129 79 95.67 116 14964 127 67 87 112 14224 109 14388 104 66 78.67 111 11544 105 69 81 101 10605 97 9409 88 55 66 101 8888 92 58 69.33 93 8556 86 8772 95 57 69.67 83 7885 99 58 71.67 80 7920 83 11346 117 78 91 71 8307 124 81 95.33 71 8804 90 11610 122 74 90 95 11590 118 69 85.33 88 10384 103 13596 146 96 112.67 113 16498 113 82 92.33 104 11752 98 12544 121 70 87 90 10890 109 59 75.67 84 9156 100 12100 118 68 84.67 99 11682 106 56 72.67 81 8586 93 11253 104 59 74 87 9048 104 58 73.33 82 8528 RPP TAR RPP RPP TAR T-5 T-6
