ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.D Dengan kasu

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.D Dengan kasus penyakit Jantung Koroner

Di ICU RS .Bhayangkara Kediri

A. Pengkajian

1. IDENTITAS KLIEN

Nama Klien = Tn.D

No RM = 201309

Usia = 38 tahun

Jenis kelamin = laki-laki

Tgl MRS =25-05-2015

Tgl pengkajian = 25-05-2015 ,jam 14.00 WIB Status pernikahan =belum menikah

Agama =Islam

Suku/bangsa = Jawa , Indonesia

Pendidikan terahir =SMA

Pekerjaan =TNI

Lama bekerja =+

Sumber informasi =Ibu

Nama keluarga dekat yang di hubungi =Ibu (orang tua)

Alamat = Semen Kediri

Pendidikan terahir = SMA

Pekerjaan = IRT

2. Keluhan utama

Ds : Klien mengatakan sesak sejak hari sabtu

3. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan badan pasien sejak hari jumat . Klien juga mengeluh batuk + 2 hari yang lalu dan sesak ,dahak warna putih (+) tapi tidak keluar darah (-),pilek (-),mual (+) ,muntah 2x (+) BAB biasa ,BAK lama (+) ,kaki terasa linu ,hingga pada akhirnya tgl 25-05-2015 pukul 10.00 wib di bawa ke UGD RS.

Bhayangkara Kediri setelah mendapatkan pertolongan pertama pasien di pindahkan ke ruang ICU.

(2)

Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit dan tidak pernah memiliki penyakit menahun. Hanya pernah sakit panas dan di bawa berobat ke dotkter praktik dan di berikan obat minum sembuh .

5. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular ,menurun,menahun serta tidak ada dalam keluarga yang mengalami penyakit serupa.

6. Pemeriksaan fisik

- Keadaan umum cukup Kesadaran compos mentis GCS 4 5 6

TTV : TD = 86/53 mmHg N = 87 x/m

S = 368 o_C RR = 21 x/m - Kepala

Inspeksi : - Penyebaran rambut merata tidak beruban -Lesi (-)

- Benjolan (-) - Pendarahan (-)

- Ukuran dan batuk proposional Palpasi : - Nyeri tekan (-)

-Benjolan abnormal Pusing / sakit kepala (-)

- Mata

Inspeksi : - sclera ≠ ikterus - perdarahan (-)

Palpasi: - konjugtiva ≠ anemis -pandsngan jelas -pembengkakan (-) Hidung

Inspeksi : bentuk proporsional -sekresi (-)

-epistaksis (-)

-ganguan penciuman (-) Palapsi : - Nyeri tekan (-)

(3)

Inspeksi : - Kebersihan mulut Baik -Mukosa bibir lembab - Perdarahan (-) - Bicara jelas

- Gangguan menelan sering tersedak - Lesi (-)

- Grimace (+) - Batuk (+) -Telinga

Inspeksi : - Batuk simetris , proposional -Perdarahan (-)

- Serumen (+) Palpasi : - Nyeri tekan (-)

-Massa (-)

- Gangguan pendengaran (-) - Telinga

Inspeksi : - Bentuk simetris, proposional - Perdarahan (-)

- Serumen (+) - Palpasi: - Nyeri tekan (-) - Massa (-)

- Gangguan pendengaran (-) - Leher

Inspeksi : - JVD ≠ terlihat - Lesi (-)

- Devisiasi trakea (-) - Massa abnoramal (-) - Dada/thorax :

Inspeski: - Pergerakan dinding dada simetri -Normal chest

- Lesi (-)

- Retraksi instercosta (-) Palpasi:

-Nyeri tekan (-) - Nyeri dada (-) Perkusi: Paru sonor

Aukulturasi: Paru-paru

(4)

-Abdomen :

Inspeksi: - Bentuk normal flat - Lesi (-)

- Asites (-)

- Penegangan dinding perut (-) Palpasi: - Nyeri tekan (-)

-Massa abnormal (-)

Akulturasi: BU: 5 ×/m Perkusi : Timpani Genetalia:

- Tidak dilakukan di pengkajian - Ekstremitas dan intergumen

Kekuatan otot 3 3 3 3 Akral

CRT < 2dtk Edema +

Diaforesis / keringat (+) Lemah (+)

7. Pemeriksaan penunjang

HB 14,0

LEUKOSIT 2500

(5)

TROMBOSI T

94.000

 Urin Lenkap

SG 1,015

PH 5

LELI 25/ul +

NIT PO5

PRO 75 mg/dl + GLUI 50 Mg/ dl +

KET Neg

ubg 8 mg/dl +++

bil 3 mg/dl ++

ery 25/ul ++

 Sedimen

eritrosit 0-2/ipb leukosit 0-1/ipd

kristal Uric acid 1-3/ ipk ephitel Ginjal 0-1/ipk

silinder Granular cast 0-1 /ipk

 Lain-lain

kateri Coccus candida Neg tricomonas Neg spermatozoa Neg

8. ANALISA DATA

(6)

O 1

DS :

 Pasien mengatakan sesak nafas

 Sulit melakukan aktifitas yg berlebihan

 Sering terbangun pada malam hari karna sesak Do :

K/u : Lemah

TTV : TD : 86/53 mmHg N : 87/x mnt S : 38 ,8 o_C RR : 21 x/mnt

Aliran O2 arteri koronaria menurun Jantung kekurangan

O2

Iskimia otot jantung Korelasi jantung

menurun Curah jantung

menurun

Curah jantung menurun

2 Ds :- Klien mengatakan sesak nafas

-Sulit bergerak bebas - Gelisah

Do : - Berbaring di tempat tidur

TTV : TD : 86/53mmHg N : 87/x mnt S : 36.8 o_C RR : 21 x/m Sesak : (+) O2 : (+)

Beban kerja jantung meningkat Kebutuhan O2 Jantung

meningkat Peningkatan respirasi

Takipnea Gangguan pola nafas

Gangguan pola nafas

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Penurunan curah jantung. 2. Gangguan pola nafas.

(7)

NO Diagnosa KEP Tujuan KH Intervensi Rasional 1 Curah jantung menurun

 Setelah

Observasi TTV

Kolaborasi dengan tim medik cairan dan pengeluara

2 Gangguan pola nafas

Setelah di

Observasi TTV

Memberikan posisi yang nyaman

(8)

N O

Diagnosa KEP IMPLE,ENTASI EVALUASI

1 Curah jantung menur-un

>Observasi TTV > Berikan posisi yang nyaman yaitu posisi semifowler

> Monoton output cairan > Kolaborasi dengan tim mrdis untuk memberikan terapi

S. :Klien mengata-kan lemah O. : K/u lemas

TTV :

TD : 86/53mmHg N : 87/x mnt S : 36.8 o_C RR : 21 x/m Lemah : (+) -Akral dingin: (+) - CRT : 2 Detik -Sering keluar keringat (+) A. Masalah belum

teratasi P. Lanjutkan

intervensi 2 Gangguan pola nafas Observasi TTV

- Memberikan posisi yang nyaman

- Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi

- Berian O2 yg cukup

S. : Klien mengatak-an sesak

O.: Berbaring di tempat tidur cemas (+)

TTV :