LAMPIRAN 1
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DAN DEPRESI DENGAN KUALITAS HIDUP PASIEN HIV/AIDS
DI RSUP.H.ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2014
Petunjuk
1. Kuesioner terdiri dari tiga bagian yaitu karakteristik responden, kuesioner
dukungan keluarga, kuesioner BDI dan kuesioner kualitas hidup
2. Semua jawaban dijaga kerahasiaannya
3. Bila ada pernyataan dan pertanyaan yang tidak dimengerti, minta
penjelasan dari peneliti
4. Terimakasih atas partisipasi responden
A.Karakteristik Responden
9. Penghasilan perbulan : ( ) <Rp1505.000,
( ) Rp 1.505.850 (UMP
( ) >Rp1.505.850
B. KUESIONER DUKUNGAN KELUARGA
Berikan tanda check list (√) pada kotak yang telah disediakan
1.Dukungan Informasional
No Item Pernyataan
S KK TP
1 Saya mendapat penjelasan dari keluarga dalam penyembuhan penyakit yang saya alami
2 Saya mendapat informasi tentang pemberian obat HIV/AIDS
3 Keluarga memberi memberikan saran untuk tidak mengulangi perilaku negatif tentang HIV/AIDS
4 Keluarga mencari informasi kepda tenaga kesehatan tentang program pengobatan HIV/AIDS
5 Keluarga memberikan nasehat tentang program pengobatan penyakit HIV/AIDS
2.Dukungan Penilaian
No Item Pernyataan
S KK TP
1 Keluarga memberikan obat tepat waktu
2 Keluarga memberikan bimbingan jumlah obat setiap hari
3 Keluarga mengingatkan saya minum obat
4 Keluarga memberikan motivasi dalam menjalani program pengobatan
5 Keluarga menyesuaikan dosis obat setiap hari
3.Dukungan Instrumental
No Item Pertanyaan
S KK TP
1 Keluarga menganjurkan untuuk istirahat secara teratur 2 Keluarga menyediakan makanan tambahan selama
menjalani pengobatan
3 Keluarga mengatur pola makan saya
4 Kelurga selalu membantu saya dalam memilih makan yang tepat untuk meningkatkan imunitas saya
4.Dukungan Emosional
No Item Pernyataan
S KK TP
1 Keluarga mendengarkan keluhan saya selama saya menjalani pengobatan
2 Keluarga memberikan kenyamanan di rumah salama menjalani program pengobatan
3 Keluarga mencintai saya dalam suka maupun duka
4 Keluarga u memotivasi saya untuk selalu periksakan kesehatan
5 Keluarga memberikan perhatian khusus selama saya sakit
5.Dukungan Jaringan Sosial
No Item Pernyataan
S KK TP
1 Keluarga menganjurkan untuk tetap menjalani hubungan baik dengan teman-teman
2 Keluarga membantu saya mendaptkan informasi dari petugas kesehatan, majalah dan jaringan internet
3 Keluarga melibatkan saya dalam pengambilan keputusan mengenai pengobatan dan perawatan
4 Keluarga melibatkan saya dalam pengambilan keputusan di keluarga
5 Keluarga memberikan dukungan untuk berhubungan dengan teman-teman
Keterangan
C. KUESIONER DEPRESI
( Pilihlah salah satu penyataan yang anda anggap sesuai dengan diri anda saat
ini, dengan memberi tanda silang (x) pada huruf di depan pernyataan yang
anda pilih )
1. 0. Saya tidak merasa sedih
1. Saya merasa sedih
2. Saya merasa sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat
menghilangkannya
3. Saya begitu sedih sehingga saya merasa tidak tahan lagi
2. 0. Saya tidak merasa berkecil hati terhadap masa depan
1. Saya merasa berkecil hati terhadap masa depan
2. Saya merasa tidak ada sesuatu yang saya nantikan
3. Saya merasa tidak ada harapan di masa depan dan segala sesuatunya
tidak dapat diperbaiki
3. 0. Saya tidak merasa gagal
1. Saya merasa lebih banyak mengalami kegagalan daripada rata–rata
orang
2. Kalau saya melihat kembali hidup saya, yang dapat saya lihat lebih
banyak kegagalan
3. Saya merasa sebagai seorang pribadi yang gagal total
4. 0. Saya memperoleh kepuasan atas segala sesuatu seperti biasanya
1. Saya tidak dapat menikmati segala sesuatu seperti biasanya
2. Saya tidak lagi memperoleh kepuasan yang nyata dari segala sesuatu
5. 0. Saya tidak merasa bersalah
1. Saya cukup sering merasa bersalah
2. Saya sering merasa sangat bersalah
3. Saya merasa bersalah sepanjang waktu
6. 0. Saya tidak merasa bahwa saya sedang dihukum
1. Saya merasa bahwa saya mungkin dihukum
2. Saya mengharapkan agar dihukum
3. Saya merasa bahwa saya sedang dihukum
7. 0. Saya tidak merasa kecewa terhadap diri saya sendiri
1. Saya merasa kecewa terhadap diri saya sendiri
2. Saya merasa jijik terhadap diri saya sendiri
3. Saya membenci diri saya sendiri
8. 0. Saya tidak merasa bahwa saya lebih buruk daripada orang lain
1. Saya selalu mencela diri saya sendiri karena kelemahan atau
kekeliruan saya
2. Saya menyalahkan diri saya sendiri sepanjang waktu atas kesalahan–
kesalahan saya
3. Saya menyalahkan diri saya sendiri atas semua hal buruk yang terjadi
9. 0. Saya tidak mempunyai pikiran untuk bunuh diri
1. Saya mempunyai pikiran–pikiran untuk bunuh diri, tetapi saya tidak
akan melaksanakannya
2. Saya ingin bunuh diri
10.0. Saya tidak menangis lebih dari biasanya
1. Sekarang saya lebih banyak menangis daripada biasanya
2. Sekarang saya menangis sepanjang waktu
3. Saya biasanya dapat menangis, tetapi sekarang saya tidak dapat
menangis meskipun saya ingin menangis
11.0. Sekarang saya tidak merasa lebih jengkel daripada sebelumnya
1. Saya lebih mudah jengkel atau marah daripada biasanya
2. Saya sekarang merasa jengkel sepanjang waktu
3. Saya tidak jengkel oleh hal–hal yang biasanya menjengkelkan saya
12.0. Saya masih tetap senang bergaul dengan orang lain
1. Saya kurang berminat pada orang lain dibandingkan dengan biasanya
2. Saya kehilangan sebagian minat saya terhadap orang lain
3. Saya telah kehilangan seluruh minat saya terhadap orang lain
13.0. Saya mengambil keputusan sama baiknya dengan sebelumnya
1. Saya lebih banyak menunda keputusan daripada biasanya
2. Saya mempunyai kesulitan yang lebih besar dalam mengambil
keputusan dari sebelumnya
3. Saya sama sekali tidak dapat mengambil keputusan apa pun
14.0.Saya tidak merasa bahwa saya kelihatan lebih jelek daripada sebelumnya
1. Saya merasa cemas jangan – jangan saya tua atau tidak menarik
2. Saya merasa bahwa ada perubahan pada penampilan yang membuat
saya kelihatan tidak menarik
15.0. Saya dapat bekerja dengan baik seperti sebelumnya
1. Saya membutuhkan usaha istimewa untuk mulai mengerjakan sesuatu
2. Saya harus memaksa diri untuk mengerjakan sesuatu
3. Saya sama sekali tidak dapat mengerjakan apapun
16.0. Saya dapat tidur nyenyak seperti biasanya
1. Saya tidak dapat tidur nyenyak seperti biasanya
2. Saya bangun 2-3 jam lebih awal dari biasanya dan sukar tidur kembali
3. Saya bangun beberapa jam lebih awal daripada biasanya dan tidak
dapat tidur kembali
17.0. Saya tidak lebih lelah dari biasanya
1. Saya lebih mudah lelah dari biasanya
2. Saya hampir selalu merasa lelah dalam mengerjakan segala sesuatu
3. Saya merasa terlalu lelah untuk mengerjakan apa saja
18.0. Nafsu makan saya masih seperti biasanya
1. Nafsu makan saya tidak sebesar biasanya
2. Sekarang nafsu makan saya jauh lebih berkurang
3. Saya tidak mempunyai nafsu makan sama sekali
19.0. Saya tidak kehilangan berat badan
1. Saya telah kehilangan berat badan 2,5 Kg
2. Saya telah kehilangan berat badan 5 Kg
20.0. Saya tidak mencemaskan kesehatan saya melebihi biasanya
1. Saya cemas akan masalah kesehatan fisik saya, seperti sakit dan rasa
nyeri; sakit perut; ataupun sembelit
2. Saya lebih cemas akan masalah kesehatan fisik saya dan sulit
memikirkan hal-hal lainnya
3. Saya sangat cemas akan kesehatan fisik saya sehingga saya tidak dapat
berpikir mengenai hal–hal lainnya
21.0. Saya tidak merasa ada perubahan minat terhadap seks
1. Saya kurang berminat terhadap seks dibandingkan dengan biasanya
2. Sekarang saya sangat kurang berminat terhadap seks
3. Saya sama sekali kehilangan minat terhadap seks
TOTAL :
Keterangan :
NILAI TOTAL TINGKATAN DEPRESI
1-10 Naik turunnya perasaan ini tergolong wajar
11-16 Gangguan “mood” atau perasaan murung yang ringan
17-20 Garis batas depresi klinis
21-30 Depresi sedang
31-40 Depresi parah
D. Kuesioner Kualitas Hidup
Berikan tanda check list (√) pada kotak yang telah disediakan
No Pertanyaan SJ JK SD BK SB
1 Bagaimana Anda menilai kualitas hidup Anda
STS TS SD PS SPS 2 Seberapa puaskah Anda dengan kesehatan Anda
TSS ST SD BK SBS 3 Anda merasakan bahwa rasa sakit fisik yang Anda alami
mencegah Anda untuk melakukan hal yang perlu Anda lakukan?
4 Seberapa banyak hal yang mengganggu Anda yang disebabkan oleh masalah fisik yang berkaitan dengan infeksi HIV Anda?
5 Seberapa banyak perawatan medis yang Anda butuhkan untuk berfungsi dalam kehidupan sehari-hari Anda? 6 Seberapa nyaman Anda dalam menikmati hidup Anda? 7 Sejauh mana Anda merasa bahwa hidup Anda menjadi
berarti?
8 Sejauh mana ketergangguan yang Anda rasakan yang disebabkan oleh orang-orang menyalahkan Anda mengenai status HIV Anda?
9 Seberapa jauh ketakutan Anda mengenai masa depan Anda
10 Seberapa jauh kekhawatiran Anda mengenai kematian?
TSS SS SD SB SBS 11 Seberapa baik kemampuan Anda dalam berkonsentrasi?
12 Seberapa amankah yang Anda rasakan dalam kehidupan sehari-hari Anda?
13 Seberapa sehatkah lingkungan fisik Anda?
TSS ST SD SB SBS 14 Apakah Anda memiliki energi yang cukup untuk
kehidupan sehari-hari Anda?
15 Apakah Anda bisa menerima penampilan tubuh Anda? 16 Apakah Anda memiliki uang yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan Anda?
17 Sejauh mana Anda merasa diterima oleh orang yang Anda kenal?
18 Bagaimana ketersediaan Anda mengenai informasi yang Anda butuhkan dalam kehidupan sehari-hari Anda? 19 Sejauh mana Anda memiliki kesempatan untuk kegiatan
di waktu luang Anda?
20 Seberapa baikkah Anda untuk mendapatkan sesuatu di sekitar Anda?
21 Seberapa puaskah Anda dengan tidur Anda?
22 Seberapa puaskah Anda dengan kemampuan Anda untuk melakukan aktivitas hidup sehari-hari Anda?
23 Seberapa puaskah Anda dengan kemampuan Anda untuk bekerja?
24 Seberapa puaskah Anda dengan diri Anda sendiri? 25 Seberapa puaskah Anda dengan hubungan pribadi Anda? 26 Seberapa puaskah Anda dengan kehidupan seks Anda? 27 Seberapa puaskah Anda dengan dukungan yang Anda
dapatkan dari teman-teman Anda?
28 Seberapa puaskah Anda dengan kondisi tempat tinggal Anda?
29 Seberapa puaskah Anda dengan Akses pelayanan kesehatan Anda?
30 Seberapa puaskah anda dengan transportasi Anda?
TP JR KK SS SL 31 Seberpa sering anda mengalami perasaan negatif seperti
tidak mood, putus asa, cemas dan depresi?
Keterangan :
Sangat Jelek (JP) Sangat Tidak Puas (STP)
Jelek (JK) Tidak Puas (TS)
Sedang (SD) Sedang (SD)
Baik (BK) Puas (PS)
Sangat Baik (SB) Sangat Puas (SPS)
Tidak Sama Sekali (TSS) Sangat Tidak Puas (STS)
Sedikit (ST) Tidak Puas (TP)
Sedang (SD) Sedang (SD)
Banyak (BK) Puas (PS)
Sangat Banyak Sekali (SBK) Sangat Puas (SPS)
Tidak Pernah (TP) : Bila tidak merasakan dalam 2 mingggu terakhir
Kadang-kadang (KK) : Bila merasakan 3-4x dalam 2 minggu terakhir
Sering (SR) : Bila merasakan 5-6x dalam 2 minggu terakhir
BIODATA EXPERT CONTENT VALIDITY
PANDUAN WAWANCARA DAN LEMBAR OBSERVASI
1. Jenny Marlindawani Purba, S.Kp., MNS
Staf Dosen Departemen Komunitas dan Jiwa Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara
2. Walter, S.Kep., Ns,. M.Kep
Staf Rumah Sakit Pendidikan Universitas Sumatera Utara
3. Shirley Melita Sembiring, S.Psi,. M.Psi
