BAB VII – Bentuk Dokumen Lainnya - 1 dari 5
BAB VII
BENTUK DOKUMEN LAINNYA
LAM PIRAN 1 : SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/ JASA (SPPBJ)
[kop surat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen]
Nomor : __________
__________, __
__________ 20__
Lampiran : __________
Kepada Yth.
____________
di __________
Perihal : Penunjukan Penyedia Barang/Jasa untuk pelaksanaan pekerjaan
___________________________________________________
Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara nomor ____________ tanggal
_____________ perihal _____________________ dengan nilai penawaran setelah dilakukan
klarifikasi dan negosiasi teknis dan biaya oleh Pokja ____________ ULP ____________
sebesar Rp__________ (_____________________) termasuk PPN, telah ditetapkan sebagai
pemenang oleh Pokja ____________ ULP ____________.
Selanjutnya
kami
menunjuk
Saudara
untuk
melaksanakan
pekerjaan
______________________________, dan meminta Saudara untuk menandatangani Surat
Perjanjian paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah dikeluarkannya SPPBJ ini sesuai
dengan ketentuan dalam Dokumen Pemilihan.
Kegagalan Saudara untuk menerima penunjukan ini yang disusun berdasarkan evaluasi
terhadap penawaran Saudara akan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam Dokumen Pemilihan.
Proyek/Satuan Kerja __________
Pejabat Pembuat Komitmen
[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
NIP. __________
BAB VII – Bentuk Dokumen Lainnya - 2 dari 5
LAMPIRAN 2 : SURAT PERINTAH MULAI KERJA
[kop surat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen]
SURAT PERINTAH MULAI KERJA
Nomor: __________
Paket Pekerjaan: __________
Yang bertanda tangan di bawah ini:
__________
[nama Pejabat Pembuat Komitmen]
__________
[jabatan Pejabat Pembuat Komitmen]
__________
[alamat proyek/satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen]
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;
berdasarkan Surat Perjanjian __________ nomor __________ tanggal __________, bersama
ini memerintahkan:
__________
[nama penyedia]
__________
[alamat penyedia]
yang dalam hal ini diwakili oleh: __________
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Jasa Konsultansi;
untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan
sebagai berikut:
1.
Macam pekerjaan: __________;
2.
Tanggal mulai kerja: __________;
3.
Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
4.
Waktu penyelesaian: selama ___ (__________) hari kalender/bulan/tahun
[pilih salah
satu]
dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal __________
5.
Hasil Pekerjaan: __________
6.
Sanksi: Terhadap keterlambatan penyerahan hasil kerja dan laporan akhir, Kontrak
Pengadaan Jasa Konsultansi dan pembayaran kepada penyedia dapat dihentikan
sesuai dengan ketentuan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak.
__________
, __
__________ 20__
Untuk dan atas nama __________
Pejabat Pembuat Komitmen
[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
NIP: __________
Menerima dan menyetujui:
Untuk dan atas nama __________
[nama penyedia]
[tanda tangan]
[nama lengkap wakil sah badan usaha]
[jabatan]
BAB VII – Bentuk Dokumen Lainnya - 3 dari 5
LAM PIRAN 3 : JAM INAN SANGGAH BANDING
[Kop Bank Pener bit Jaminan]
GARANSI BANK
sebagai
JAM INAN SANGGAHAN BANDING
No. ____________________
Yang ber tanda tangan dibaw ah ini _________________________________ dalam jabatan selaku
_____________________________________________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama
______________
[nama
bank]
ber kedudukan
di
_________________________________________ [alamat]
untuk selanjutnya disebut :
PENJAM IN
dengan ini menyatakan akan membayar kepada:
Nama
: _____________________________[Pokja ULP]
Alamat
:______________________________________________________
selanjutnya disebut :
PENERIM A JAM INAN
sejumlah uang Rp ___________________________________________
(terbilang ___________________________________________________________) sebagai
Jaminan Sanggahan Banding
apabila:
Nama
: _____________________________ [penyedia Jasa Konsultansi]
Alamat
: ______________________________________________________
selanjutnya disebut :
YANG DIJAM IN
ter nyata sampai batas w aktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas w aktu
ber lakunya Jaminan Sanggahan Banding ini mater i Sanggahan Banding yang diajukan oleh YANG
DIJAM IN dinyatakan SALAH oleh [M enteri / Pimpinan Lembaga / Kepala Daer ah /
Institusi]_______________________.
Jaminan Sanggahan Banding ini dikeluar kan dengan ketentuan sebagai berikut:
1.
Jaminan Sanggahan Banding ber laku selama ______ (____________) har i kalender , dar i tanggal ________________ s/ d ________________2.
Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara ter tulis oleh Pener ima Jaminan dengan melampir kan Sur at Jawaban Sanggahan Banding dar i [M enter i / Pimpinan Lembaga / Kepala Daerah / Institusi] _______________________, paling lambat 14 (empat belas) har i kalender setelah tanggal jatuh tempo Jaminan Sanggahan Banding sebagaimana ter cantum dalam butir 1.3.
Penjamin akan membayar kepada Pener ima Jaminan sejumlah nilai jaminan ter sebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) har i ker ja tanpa syar at setelah mener ima tuntutan pencair an dar i Pener ima Jaminan ber dasar Surat Jawaban Sanggahan Banding dar i [M enter i / Pimpinan Lembaga / Kepala Daer ah / Institusi] ___________________________________ mengenai per nyataan kesalahan tuntutan Sanggahan Banding yang diajukan oleh Yang Dijamin.4.
Penjamin melepaskan hak- hak istimew anya untuk menuntut supaya benda- benda yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutang Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang- Undang Hukum Per data.5.
Jaminan Sanggahan Banding ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.6.
Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dar i Jaminan Sanggahan Banding ini, masing-masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Neger i ________.Dikeluar kan di : ____________ Pada tanggal : ___________
[Bank]
M ater ai Rp 6.000,-
_________________
[nama dan jabatan] Untuk keyakinan, Pener i ma
Jami nan disar ankan untuk mengkonfir masi Jaminan ini ke Bank ________ [bank]
BAB VII – Bentuk Dokumen Lainnya - 4 dari 5
LAM PIRAN 4 : JAM INAN UANG M UKA
[Kop Bank Pener bit Jaminan]
GARANSI BANK
sebagai
JAM INAN UANG M UKA
No. ____________________
Yang ber tanda tangan dibaw ah ini _________________________________ dalam jabatan selaku
_____________________________________________ dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama
______________
[nama
bank]
ber kedudukan
di
_________________________________________ [alamat]
untuk selanjutnya disebut :
PENJAM IN
dengan ini menyatakan akan membayar kepada:
Nama
: _____________________________[Pejabat Pembuat Komitmen]
Alamat
:______________________________________________________
selanjutnya disebut :
PENERIM A JAM INAN
sejumlah uang Rp ___________________________________________
(terbilang ___________________________________________________________) sebagai
jaminan Uang M uka
apabila:
Nama
: _____________________________ [penyedia Jasa Konsultansi]
Alamat
: ______________________________________________________
selanjutnya disebut :
YANG DIJAM IN
ter nyata sampai batas w aktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas w aktu
ber lakunya Jaminan Uang M uka ini, lalai/ tidak memenuhi kew ajibannya kepada Pener ima
Jaminan ber upa:
a.
tidak dapat menyelesaikan peker jaannya, dan/ atau
b.
tidak dapat membayar kembali Uang M uka atau sisa Uang M uka ter sebut,
sebagaimana ditentukan dalam per janjian antar a Pener ima Jaminan dan Yang Dijami n No.
____________________ tanggal _________________ yang salah satu copy/ salinan dipegang
oleh Penjamin.
Jaminan Uang M uka ini dikeluar kan dengan ketentuan sebagai ber ikut:
1.
Jaminan Uang M uka ber laku selama ______ (____________) har i kalender , dar i tanggal ______________________ s/ d __________________________2.
Tuntutan pencair an atau klaim dapat diajukan secara ter tulis dengan melampir kan Surat Per nyataan W anpr estasi dar i Pener ima Jaminan, paling lambat 14 (empat belas) har i kalender setelah tanggal jatuh tempo Jaminan Bank sebagaimana tercantum dalam butir 1.3.
Penjamin akan membayar kepada Pener ima Jaminan sejumlah nilai jaminan ter sebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) har i ker ja tanpa syar at setelah mener ima tuntutan pencair an dar i Pener ima Jaminan ber dasar Sur at Per nyataan W anpr estasi dar i Pener ima Jaminan mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cider a janji.4.
Penjamin melepaskan hak- hak istimew anya untuk menuntut supaya benda- benda yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.5.
Jaminan Uang M uka ini tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.6.
M engenai segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dar i Jaminan Uang M uka ini, masing- masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor Pengadilan Neger i ________.Dikeluar kan di : ____________
Pada tanggal : ___________
[Bank]
M ater ai Rp 6.000,- ____________ Pemimpin
BAB VII – Bentuk Dokumen Lainnya - 5 dari 5
[Kop Asuransi/ Perusahaan Penjaminan Penerbit Jaminan]
SURAT JAM INAN UANG M UKA
Nomor Jaminan : __________________ Nilai : Rp__________________
1. Dengan ini dinyatakan, bahw a kami: _________________________ [nama dan alamat penyedia] sebagai Penyedia Jasa Konsultansi, selanjutnya disebut TERJAM IN, dan _________________________ [nama dan alamat
per usahaan penjaminan] sebagai Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAM IN, ber tanggung jawab dan
dengan tegas ter ikat pada _________________________ [nama dan alamat PPK] sebagai Pemilik, selanjutnya disebut PENERIM A JAM INAN atas uang sejumlah Rp ________________(ter bilang_____________________________) yang har us dibayar kan kepada PENERIM A JAM INAN.
2. M aka kami, TERJAM IN dan PENJAM IN dengan ini mengikatkan dir i untuk melakukan pembayaran jumlah ter sebut di atas dengan baik dan benar .
3. Bahw a TERJAM IN dengan suatu per janjian ter tulis No __________ tanggal ________ telah mengadakan Kontrak dengan PENERIM A JAM INAN untuk peker jaan ____________________ dengan Har ga Kontrak yang telah disetujui sebesar Rp ________________(ter bilang_________________________) dan Kontrak ter sebut mer upakan bagian yang tidak ter pisahkan dar i Jaminan ini.
4. Bahw a untuk Kontrak ter sebut di atas, PENERIM A JAM INAN setuju membayar kepada TERJAM IN uang sebesar Rp ________________(ter bilang_____________________________) sebagai pembayar an uang muka sebelum Peker jaan menur ut Kontrak di atas dimulai. Sebagai jaminan ter hadap pembayaran Uang M uka itu maka PENJAM IN member ikan jaminan dengan ketentuan ter sebut di baw ah ini.
5. Jika TERJAM IN telah melakukan pembayaran kembali kepada PENERIM A JAM INAN selur uh jumlah Uang M uka dimaksud (yang dinyatakan dalam sur at tanda bukti pener imaan olehnya) atau sisa Uang M uka yang wajib dibayar menur ut Kontr ak ter sebut, maka surat Jaminan ini menjadi batal dan tidak ber laku; sebaliknya jika tidak maka Surat Jaminan ini tetap ber laku dan efektif mulai dar i tanggal ____________ sampai dengan tanggal _________________ (selama ber lakunya kontr ak atau sampai pada tanggal Uang M uka telah dibayar kembali selur uhnya).
6. Tuntutan pencair an atas sur at Jaminan ini dilaksanakan oleh PENERIM A JAM INAN secara ter tulis kepada PENJAM IN seger a setelah TERJAM IN cidera janji (W anpr estasi/ default) kar ena tidak dapat memenuhi kew ajibannya atau membayar kembali Uang M uka atau sisa Uang M uka ter sebut sesuai dengan syar at kontr ak.
7. PENJAM IN akan membayar kepada PENERIM A JAM INAN Uang M uka atau Sisa Uang M uka yang belum dikembalikan oleh TERJAM IN dalam waktu 14 (empat belas) har i kalender setelah mener ima tuntutan pencair an dar i PENERIM A JAM INAN.
8. M enunjuk pada Pasal 1832 KUH Per data dengan ini ditegaskan kembali bahw a PENJAM IN melepaskan hak- hak istimew anya untuk menuntut supaya har ta benda pihak yang dijamin lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.
9. Tuntutan pencairan ter hadap PENJAM IN ber dasar kan Jaminan ini har us sudah diajukan selambat- lambatnya dalam w aktu 30 (tiga puluh) har i kalender sesudah berakhir nya masa ber laku Jaminan ini.
Dikeluar kan di _______________ Pada tanggal ________________
TERJAM IN
(_____________________) Nama Jelas
PENJAM IN
M ater ai Rp 6.000,-
(_____________________) Nama Jelas
Imbal Jasa Penjaminan IDR ________________ Ter bilang : ___________________________
Untuk keyakinan, Pener i ma Jami nan disar ankan untuk mengkonfir masi Jaminan ini ke ________ [pener bit jaminan]
