DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : Yenny Hotma Purba Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 06 Juli 1994 Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jalan Cengkeh Raya No. 79 P.Simalingkar Medan Nama Orang Tua : drg. Laurensius Purba
Ramaida Siburian, Am.Keb, S.ST
Riwayat Pendidikan : 1. TK Parulian-5 Medan (1999-2000) 2. SD Budi Murni-2 Medan (2000-2006) 3. SMP Negeri 10 Medan (2006-2008)
4. SMP RK Bintang Timur P. Siantar (2008-2009) 5. SMA RK Budi Mulia P. Siantar (2009-2012)
6. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2012-sekarang)
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN
Bapak / Ibu Yth.,
Nama saya Yenny Purba, saat ini saya sedang menjalani program pendidikan S1 di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saya sedang melakukan penelitian mengenai Hubungan Askariasis dengan Kadar Eosinofil. Adapun tujuan penelitian ini adalah mencari hubungan infeksi cacing askariasis dengan peningkatan kadar eosinofil dalam darah. Adapun Askariasis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh cacing A.lumbricoides dan eosinofil adalah jenis sel darah putih dalam darah yang biasanya mengalami peningkatan karena adanya alergi dan infeksi cacing.
Manfaat penelitian ini adalah memberikan informasi mengenai kadar eosinofil pada infeksi kecacingan khususnya askariasis dan perbedaan jumlah eosinofil pada anak dengan infeksi askariasis dengan anak yang tidak terinfeksi askariasis. Manfaat penelitian ini terhadap anak bapak / ibu adalah diketahuinya apakah anak Bapak / Ibu mengalami infeksi cacing A.lumbricoides.
Pada penelitian ini, saya akan meminta bantuan bapak / ibu untuk menampung kotoran anak bapak / ibu pada pagi hari di wadah yang kami sediakan. Kemudian saya kumpulkan untuk dilakukan pemeriksaan kotoran untuk mencari telur cacing dan saya akan mengambil darah anak bapak / ibu dengan menusuk ujung jari anak bapak / ibu untuk dilakukan pemeriksaan eosinofil. Apabila kotoran anak bapak / ibu mengandung telur cacing A.lumbricoides berarti anak bapak / ibu menderita Askariasis. Anak bapak / ibu selanjutnya akan kami berikan pengobatan.
persetujuan turut serta dalam penelitian ini dan mengisi formulir data subjek penelitian secara jujur dan benar yang diberikan oleh peneliti.
Demikian yang dapat saya sampaikan. Terima kasih saya ucapkan atas partisipasi anak bapak / ibu dalam penelitian ini. Keikutsertaan anak bapak / ibu dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan. Jika selama penelitian terdapat hal-hal yang kurang jelas, maka bapak / ibu dapat menghubungi saya :
Nama : Yenny Purba
Alamat : Jalan Cengkeh Raya No. 79 Perumnas Simalingkar Medan No HP : 085261512652
Atas perhatian bapak / ibu, saya ucapkan terima kasih.
Medan, September 2015 Hormat Saya
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Hubungan Askariasis dengan kadar eosinofil di SDN 060923
Dengan hormat,
Saya adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir. Tujuan Penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan askariasis dengan kadar eosinofil di SDN 060923 Medan Amplas.
Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu dari Siswa/Siswi SDN 060923 Medan Amplas untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Partisipasi anak bapak/ibu dalam penelitian ini bersifat bebas untuk menjadi responden atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika bapak/ibu bersedia menjadi responden, silahkan bapak/ibu mengisi formulir ini dan saya mohon kesediaan bapak/ibu untuk mengisi lembar kuesioner saya dengan jujur apa adanya. Orang tua/Wali Murid
Nama : Jenis Kelamin : Umur :
Saya menyatakan bersedia anak saya menjadi responden dalam penelitian yang dilaksanakan oleh saudari :
Nama : Yenny Purba NIM : 120100232
Kerahasiaan informasi dan identitas saudara dijamin oleh peneliti dan tidak akan disebarluaskan baik melalui media massa ataupun elektronik.
Medan, 2015
FORMULIR DATA SUBJEK PENELITIAN Apakah anak bapak/ibu pernah mengalami
bentol-bentol, kemerahan saat mengkonsumsi makanan atau minuman tertentu?
Apakah anak bapak/ibu pernah mengalami bentol-bentol, kemerahan pada kulit ketika mengkonsumsi
obat-obatan tertentu?
Apakah anak bapak/ibu memiliki riwayat asma? Apakah anak bapak/ibu pernah mengkonsumsi obat
cacing dalam 6 bulan terakhir?
Apakah anak bapak/ibu mengkonsumsi obat-obat anti alergi dalam 6 minggu terakhir?
Apakah anak bapak/ibu pernah mengalami penyakit yang diderita sejak lama?
Apakah anak bapak/ibu pernah mengalami infeksi cacing?
Apakah anak bapak/ibu mempunyai riwayat penyakit kronis/ penyakit yang berlangsung sejak lama? Apakah anak bapak/ibu pernah mengalami bentol-bentol, kemerahan pada kulit saat suatu keadaan/benda
LAMPIRAN 5
RINCIAN TAKSIRAN BIAYA PENELITIAN
A. Biaya Bahan dan Alat 7. Pemeriksaan Kato 100 paket x Rp 5.000,00 Rp 500.000,00
Total Rp. 2.330.000,00
B. Biaya Percetakan
No. Uraian Rincian Total
1. Souvenir 100 x Rp. 5000,00 Rp 500.000,00 Cindera Mata untuk
Sekolah
1 x Rp 200.000,00 Rp 200.000,00
Total Rp 700.000,00
D. Total Taksasi
No. Uraian Total
