Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : Anis Fatin Farhah Binti Ahmad Busu Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Malaysia / 26 Desember 1994 Kewarganegaraan : Malaysia
Agama : Islam
Status Perkahwinan : Belum Menikah
Alamat : Jln. Kamboja, Setia Budi Telepon/HP : 087868236792
Email :
PENDIDIKAN
2001-2006 : Sekolah Kebangsaan Ampang
2007-2009 : Sekolah Menengah Kebangsaan Taman Seraya 2010-2011 : Sekolah Menengah Teknik Sepang
Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Salam hormat,
Saya yang bernama Anis Fatin Farhah binti Ahmad Busu, mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi USU, ingin melakukan penelitian tentang “Gambaran Penggunaan Bahan Anestesi Lokal Di Praktek Dokter Gigi Di Kota Medan Tahun 2015”
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bahan anestesi lokal yang sering digunakan di praktek dokter gigi di Kota Medan. Manfaat penelitian ini sebagai menambah informasi data tentang penggunaan anestesi lokal dalam kalangan dokter gigi di praktek dokter gigi di Kota Medan. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini diperkirakan selama 10menit dan biaya penelitian sepenuhnya ditanggung oleh peneliti sendiri.
Pada penelitian ini, saya akan memberikan kuesioner kepada Anda dan Anda diminta untuk mengisi kuesioner yang telah diberikan. Jika Anda bersedia, surat pernyataan kesediaan menjadi subjek penelitian terlampir harap ditandatangani secara sadar dan tanpa paksaan dan dikembalikan kepada pihak peneliti setelah selesai dijawab.
Tidak ada efek samping yang akan terjadi sepanjang penelitian ini berlangsung. Perlu diketahui bahwa rahasia jawaban kuesioner Anda berikan tetap terjaga dan surat kesediaan tersebut tidak mengikat. Anda dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian ini berlangsung.
Jika terdapat masalah, silakan menghubungi no telepon, 087868236792 (Anis) atau alamat No E2, Jalan Kamboja, Setia Budi, Medan.
Demikian, mudah-mudahan keterangan di atas dapat dimengerti. Sebagai ungkapan terima kasih saya atas partisipasi Anda dalam penelitian ini, saya akan memberikan hadiah yang nilainya tidak seberapa.
Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama:
Alamat praktek:
Setelah membaca dan mendapatkan penjelasan serta memahami sepenuhnya mengenai apa yang akan dilakukan dan didapatkan pada penelitian yang berjudul:
“Gambaran Penggunaan Bahan Anestesi Lokal Di Praktek Dokter Gigi Di Kota Medan Tahun 2015”
Maka saya menyatakan bersedia ikut berpartisipasi menjadi salah satu subjek penelitian untuk mengisi kuesioner yang diberikan kepada saya. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan.
Medan,……… Yang menyetujui, Subjek penelitian
Lampiran 4
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
DEPARTEMEN BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL
Nomor : Tanggal :
GAMBARAN PENGGUNAAN BAHAN ANESTESI LOKAL DI PRAKTEK DOKTER GIGI DI KOTA MEDAN TAHUN 2015
PETUNJUK PENGISIAN :
1. Pengisian kuesioner dilakukan oleh dokter gigi di praktek dokter gigi di Kota Medan.
2. Jawablah setiap pertanyaan yang tersedia dengan melingkari jawaban yang dianggap benar.
3. Semua pertanyaan harus dijawab.
4. Setiap pertanyaan diisi dengan satu jawaban.
JAWAB PERTANYAAN DIBAWAH
1) Bahan anestesi lokal yang Anda gunakan pada pencabutan gigi di praktek Anda adalah.. A. Lidokain
B. Artikain C. Mepivakain D. Pehakain
E. Menjawab lebih dari satu jawaban 2) Apakah alasan Anda dalam memilih bahan
anestesi lokal tersebut
A. Memenuhi syarat ideal bahan anestesi lokal, mulai kerja cepat, waktu kerja yang lama dan tidak menyebabkan alergi
B. Bahan tersebut murah, sudah terkenal dan paling banyak dijual.
C. Mengikuti bahan yang digunakan oleh dokter gigi yang lain
D. Hanya mengetahui bahan anestesi tersebut E. Menjawab lebih dari satu jawaban.
3) Menurut Anda, kriteria bahan anestesi lokal apa yang dilihat dalam memilih bahan anestesi lokal?
- Keefektifan bahan anestesi lokal - Harga bahan anestesi lokal - Ketersediaan bahan anestesi lokal - Golongan bahan anestesi lokal - Menjawab lebih dari satu jawaban.
a) Ya b) Tidak
Jika Ya, jawab pertanyaan berikut:
5) Apakah alasan anda menggunakan bahan
anestesi lokal yang dikombinasikan dengan anestesi topikal? A. Pasien takut terhadap rasa sakit sehingga butuh anestesi
topikal terlebih dahulu dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan pasien
B. Pasien anak
C. Tergantung kasus dan kondisi pasien D. Tidak menggunakan kombinasi
6) Sebutkan jenis anestesi topikal yang sering anda gunakan sebelum dilakukan penyuntikan
A. Gel B. Spray
C. Gel dan spray
D. Tidak menggunakan kombinasi
Jika anda menjawab Tidak untuk pertanyaan nomor 4, jawab pertanyaan berikut:
7) Apakah alasan anda tidak menggunakan bahan anestesi lokal yang dikombinasikan dengan anestesi topikal ? A. Tidak perlu karena dengan satu jenis bahan sudah cukup B. Tergantung kasus
C. Biaya yang besar karena memakai dua jenis bahan anestesi lokal, berlebihan, memperpanjang waktu pekerjaan.
Lampiran 5
ANGGARAN BIAYA PENELITIAN
“Gambaran Penggunaan Bahan Anestesi Lokal Di Praktek Dokter Gigi Di Kota Medan Tahun 2015”
Besar biaya yang digunakan untuk melaksanakan penelitian ini sebesar dengan rincian sebagai berikut:
1. Biaya pembuatan skripsi Rp 200,000
2. Biaya alat tulis, kertas, printer, tinta printer Rp 300,000 3. Biaya penjilidan dan penggandaan skripsi Rp 100,000 4. Biaya hadiah kepada subjek penelitian Rp 1,000,000
5. Biaya lain-lain Rp 400,000
Total Rp 2 000,000
Rincian biaya ditanggung oleh peneliti sendiri.
Peneliti,
Lampiran 6
JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN PADA TAHUN 2015
No. Kegiatan
Waktu Penelitian
Agustus September Oktober November Desember Januari 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Penyusunan
proposal
2. Seminar dan
perbaikan proposal
3. Pengumpulan
data
4. Pengolahan
dan analisis data
5. Penyusunan
Lampiran 7
Statistics
SOAL1 SOAL2 SOAL3 SOAL4 SOAL5 SOAL6 SOAL7
N Valid 100 100 100 100 100 100 100
Missing 0 0 0 0 0 0 0
SOAL1
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid A 46 46.0 46.0 46.0
B 22 22.0 22.0 68.0
C 9 9.0 9.0 77.0
D 11 11.0 11.0 88.0
E 12 12.0 12.0 100.0
Total 100 100.0 100.0
SOAL2
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid A 86 86.0 86.0 86.0
B 12 12.0 12.0 98.0
C 1 1.0 1.0 99.0
E 1 1.0 1.0 100.0
SOAL3
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
SOAL6
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid A 29 29.0 29.0 29.0
B 6 6.0 6.0 35.0
C 18 18.0 18.0 53.0
D 47 47.0 47.0 100.0
Total 100 100.0 100.0
SOAL7
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid A 40 40.0 40.0 40.0
B 1 1.0 1.0 41.0
C 6 6.0 6.0 47.0
D 53 53.0 53.0 100.0
84 E A A B D D A
85 C A A B D D A
86 A A A B D D A
87 A A A A A B D
88 C A E A B B D
89 A A A B D D C
90 E A A B D D A
91 B A A B D D A
92 A A A B D D A
93 E A A B D D A
94 A A E A A C D
95 A A A B D D A
96 B A A A A C D
97 B A A A A A D
98 E B E A A A D
99 B A A B D D A
