REFERAT
GAMBARAN BAKER’S CYST PADA PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI
Diajukan dalam rangka memenuhi sebagian Persyaratan Meraih Derajat Dokter Spesialis Radiologi
Oleh Yudanti Riastiti
NIM : 11/322187/PKU/12245
Pembimbing
dr. Sudarmanta, Sp.Rad (K) RI
Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
Yogyakarta 2014
BAB I PENDAHULUAN
Baker’s cyst merupakan lesi kistik yang paling sering di sekitar sendi lutut. Kista ini memberikan gambaran sebagai massa yang terdapat di aspek posteromedial lutut. Baker’s cyst merupakan distensi abnormal berisi cairan dari bursa gastrocnemius-semimembranosus, yang biasanya meluas ke posterior diantara tendon medial head muskulus gastrocnemius dan muskulus semimembranosus dan mempunyai saluran hubungan dengan sendi lutut 1,2,3
Baker’s cysts biasanya terjadi pada orang dewasa dan jarang terjadi pada anak anak. Kista ini jarang bermanifes sendirian dan sering ditemukan berkaitan dengan patologi intra-artikular dan kondisi inflamasi, seperti osteoarthritis, meniscus tears, dan rheumatoid arthritis. Pada anak-anak, Baker’s cyst hanya sedikit yang terkait dengan kondisi tersebut dan lebih sering ditemukan tidak sengaja selama pemeriksaan fisik rutin. Insiden Baker’s cyst bervariasi tergantung pada kelainan sendi lutut lain yang terkait. Pada suatu penelitian dapat diidentifikasi adanya Baker’s cyst sebanyak 4,7% - 37% pada sendi lutut tanpa gejala pada orang dewasa. Penelitian lain memperlihatkan bahwa Baker’s cyst dapat diidentifikasi sebanyak 42% dari pasien dengan osteoarthritis dan 48% pasien dengan rheumatoid arthritis pada pemeriksaan ultrasonografi. Pada anak, prevalensi popliteal cysts mencapai 6,3%. 3,4
Manifestasi klinis dari Baker’s cyst bervariasi. Pada anak-anak, kista ini sering ditemukan secara insidental pada pemeriksaan fisik. Gambaran klinis pada pasien dewasa dapat berupa nyeri lutut posterior, pembengkakan atau massa lokal, dan terasa tegang di daerah poplitea. Gejala dan temuan fisik lainnya sering berkaitan dengan penyakit lain yang terkait dengan kista. Pembesaran progresif dari Baker’s cyst dapat menyebabkan pseudotromboflebitis akibat kebocoran atau ruptur dari kista dan deep vein trombosis akibat kompresi langsung pada arteri dan vena poplitea. 2,5
Pencitraan memegang peran penting dalam diagnosis Baker’s cyst. Modalitas yang berperan dalam pencitraan Baker’s cyst adalah ultrasonografi (USG) dan magnetic resonance imaging (MRI). MRI merupakan baku emas dalam dalam memvisualisasikan dan mengenali massa di daerah lutut termasuk Baker’s cyst, tetapi pemeriksaan ini relatif mahal dan tidak semua rumah sakit memiliki fasilitas ini. USG adalah alat pencitraan non-invasif, mudah tersedia, akurat, dan hemat biaya untuk mendiagnosis baker’s cyst. USG memungkinkan penilaian jenis massa solid atau kistik, ukuran dan volume kista, hubungannya dengan otot, tendon, pembuluh darah yang berdekatan dan adanya komplikasi. Selain itu USG berperan juga dalam memandu aspirasi kista. 2,6,7
Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui peran USG pada Baker’s cyst dan mengetahui gambaran Baker’s cyst pada pemeriksaan USG, yang diharapkan dapat sebagai bekal untuk menegakkan diagnosis Baker’s cyst dengan tepat.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA A. Anatomi Regio Poplitea
Sendi lutut tersusun oleh berbagai tipe jaringan meliputi ligamen, tendon, kartilago dan tulang. Bagian posterior dari sendi lutut terdapat fossa poplitea. Pada area anatomis sering berkaitan dengan banyak kondisi klinis sehingga perlu untuk melihat batas dan isinya. Fossa poplitea merupakan daerah berbentuk diamond yang dibatasi oleh otot-otot di kompartemen posterior antara betis dan paha. Keempat batas ini terdiri atas batas superiomedial adalah muskulus semimembranosus; batas superiolateral adalah muskulus biceps femoris; batas inferiomedial adalah medial head muskulus gastrocnemius; batas inferiolateral adalah Lateral head muskulus gastrocnemius dan plantaris. Fossa poplitea juga memiliki dasar dan atap. Dasar fosa poplitea dibentuk oleh permukaan posterior kapsul sendi lutut, dan permukaan posterior femur. Atapnya terbuat dari dua lapisan yaitu fasia poplitea dan kulit. Fasia poplitea bersambung dengan fasia lata betis. Fossa poplitea berisi arteria dan vena tibialis, nervus tibialis, nervus fibularis (Gambar 1). 7,8,9, 10
Pada sendi lutut terdapat juga struktur anatomi yang disebut bursa. Bursa adalah struktur berisi cairan yang terdapat antara kulit dan tendon atau tendon dan tulang. Fungsi utama dari bursa adalah untuk mengurangi gesekan antara struktur bergerak yang berdekatan. Bursa pada lutut adalah kantung cairan dan kantong sinovial yang mengelilingi dan kadang-kadang berhubungan dengan rongga sendi. Karena berdinding tipis dan penuh dengan cairan sinovial, merupakan titik lemah sendi juga dapat menghasilkan pembesaran ke ruang sendi. 10.11.12
Bursa pada lutut berdasarkan lokasinya dibagi menjadi anterior, lateral dan medial. Bursa lutut bagian anterior terdiri atas bursa suprapatellar atau reses antara permukaan anterior bagian bawah femur dan permukaan dalam dari thequadriceps femoris; bursa prepatellar antara patela dan kulit; deep infrapatellar bursa antara bagian superior tibia dan ligamentum patella; subkutan infrapatellar bursa antara ligamen patella dan kulit; bursa pretibial antara tuberositas tibialis
dan kulit. Bursa lutut bagian lateral terdiri atas bursa gastrocnemius lateralis (subtendinous) antara lateral head gastrocnemius dan kapsula sendi; bursa fibula antara ligamen kolateral lateral (fibula) dan tendon bisep femoris; bursa fibulopopliteal antara ligamentum colateral fibula dan tendon popliteus; resesus subpopliteal antara tendon popliteus dan kondilus lateral femur. 10, 11, 12,13
Dibagian medial, susunan bursa kompleks. Bursa antara antara medial head gastrocnemius dan kapsula fibrosa sendi memanjang sampai diantara medial tendon gastrocnemius dan tendon semimembranosus (bursa semimem-branosus) dan biasanya berhubungan dengan sendi. Bursa diantara tendon semimembranosus dan kondilus tibialis media di mana bursa ini dapat berhubungan dengan medial head gastrocnemius. Di regio ini juga terdapat bursa antara ligamen kolateral medial (tibialis) dan tendon sartorius, gracilis, dan semitendinosus/ bursa pes anserine (Gambar 2, 3). Bursa yang bervariasi dalam jumlah dan posisi terletak lebih dalam dari medial head gastrocnemius diantara kapsula, femur, meniskus medial, tibia atau tendon semimembranosus. Kadang terdapat bursa di antara tendon semimembranosus dan semitendinosus.10, 11,12,13 B. Baker’s cyst
1. Definisi
Pada tahun 1840, Adam pertama kali mendeskripsikan tentang kista popliteal. Dr William Baker pada tahun 1877 mendiskripsikan pembengkakkan di fosa poplitea dan menyimpulkan bahwa temuan ini akibat sekunder dari keluarnya cairan dari sendi lutut. Sejak saat itu namanya secara eponim digunakan untuk kista poplitea. Baker’s cyst didefinisikan sebagai distensi abnormal berisi cairan dari bursa gastrocnemius-semimembranosus. Kista ini biasanya meluas ke posterior diantara tendon medial head muskulus gastrocnemius dan muskulus semimembranosus melalui suatu saluran hubungan dengan sendi lutut. Kista paling sering terdapat di aspek posteromedial lutut (Gambar 4). 1,2, 5,14, 15,16
2. Epidemiologi
Baker’s cysts merupakan kejadian yang biasanya terjadi pada orang dewasa dan jarang pada anak anak. Prevalensi Baker’s cyst secara signifikan lebih tinggi pada usia diatas 50 tahun, tanpa kecenderungan untuk ras atau jenis kelamin. Insiden kista Baker bervariasi tergantung pada kondisi yang berhubungan. Meskipun insidensi dan prevalensi Baker’s cysts bervariasi, kista ini umumnya terjadi sekunder akibat patologi intra artikular lainnya pada pada pasien dewasa. Pada suatu penelitian dapat diidentifikasi adanya Baker’s cyst 4,7% - 37% pada sendi lutut tanpa gejala pada orang dewasa. Penelitian lain menunjukkan bahwa 42% dari pasien dengan osteoarthritis memiliki Baker’s cyst yang terdeteksi dengan pemeriksaan ultrasonografi. Kista Bilateral terlihat pada 16% dari pasien tersebut. Hingga 48% pasien dengan rheumatoid arthritis dan 21,7% pasien dengan gout arthritis telah terbukti memiliki Baker’s cyst.2,3,4
Pada populasi anak, prevalensi Baker’s cyst jarang. Rentang prevalensi yang dilaporkan dari 2,4% dari populasi asimtomatik pada skrining prospektif sampai 6,3% d pada pemeriksaan MRI anak dengan nyeri lutut. Pada anak-anak pembentukan Baker’s cyst primer terdapat pada 95% kasus. Bentuk idiopatik mempengaruhi anak-anak antara usia 2 sampai 14 tahun, dua kali lebih sering pada laki-laki. Biasanya tanpa gejala, tetapi dapat menyebabkan ketidaknyamanan dan keterbatasan gerakan. Pada penelitian yang lain. Baker’s cyst sering pada juvenile rheumatoid arthritis, di mana penelitian menunjukan 61% terdapat kista dan terdapat hubungan dengan effusi sendi. 4,5,17,18
3. Klasifikasi
Baker’s cyst dapat diklasifikasikan menjadi dua jenis yaitu primer atau idiopatik dan sekunder. Baker’s cyst primer jika distensi bursa semimembranosus-dengan sendi lutut tidak terkait semimembranosus-dengan penyakit sendi lain dan tidak terdapat hubungan antara bursa semimembranosus-gastrocnemius dan rongga sendi lutut. Baker’s cyst sekunder jika terkait dengan penyakit sendi lain dan terdapat hubungan yang terbuka antara bursa semimembranosus-gastrocnemius dan rongga sendi lutut. Sebagian besar Baker’s cyst adalah kista sekunder dan terkait
dengan penyakit degeneratif sendi lutut. Kista primer jarang terjadi dan terutama terjadi pada anak-anak.7
4. Patofisiologi
Patogenesis timbulnya Baker’s cyst pada orang dewasa berkaitan dengan adanya saluran hubungan antara sendi lutut dan bursa semimembranosus, serta berkaitan dengan mekanika cairan. Bursa gastrocnemio-semimembranosus terletak diantara tendon gastrocnemius dan muskulus semimembranosus dan merupakan gambaran anatomi normal. Bursa ini berhubungan dengan kapsula sendi lutut melalui celah melintang pada kapsula posterior setinggi kondilus medial femoralis, di mana tendon gastrocnemius menyatu dengan kapsula sendi. Celah berbentuk horisontal berukuran 4 sampai 24 mm. Hubungan antara bursa dan kapsula sendi hampir tidak terdapat pada anak-anak, dan terdapatnya celah ini meningkat sejalan dengan peningkatan usia. Integritas kapsula sendi menurun sesuai dengan usia, dan menurut teorinya celah tersebut merupakan akibat dari rupturnya kapsula sendi karena proses degenerasi. Rauschning mengamati bahwa, ketika tidak ditemukan celah, terlihat kapsula sendi menipis di daerah yang sama dengan celah dan Baker’s cysts adalah herniasi dari sinovium, seperti yang didalilkan oleh Baker. Adanya hubungan antara bursa gastrocnemio-semimembranosus dan kapsula sendi, memungkinkan terjadinya gerakan cairan sinovial diantara dua ruangan (telah diperlihatkan pada arthrography). Mekanisme seperti katub memungkinkan cairan hanya mengalir searah yaitu dari sendi ke dalam bursa. 2,3,4,6, 19
Baker’s cyst biasanya bukan merupakan kelainan tersendiri, kista ini umumnya terkait dengan kelainan intra-artikular. Kelainan intraartikuler menyebakan adanyan effusi sendi yang meningkatkan tekanan dalam ruang sendi. Effusi sendi dan fibrin dipompa dari sendi lutut ke kista, fibrin berfungsi sebagai katup satu arah yang memblokir kembalinya efusi ke dalam sendi lutut. Efusi yang terjebak dengan viskositas normal di dalam kista diserap melalui membran semipermeabel, meninggalkan konsentrat fibrin. Hal ini menjelaskan sulitnya aspirasi isi kista yang kental dan lengket tersebut. 2, 3,4,6, 19
Baker’s cyst pada anak-anak bisa idiopatik, berkaitan dengan juvenile rheumatoid arthritis atau hemophilia. Baker’s cyst pada juvenile rheumatoid arthritis berkaitan dengan effusi sendi lutut. Masih terjadi kontroversi tentang apakah Baker’s cyst pada anak-anak berhubungan dengan kapsula sendi. Beberapa peneliti meyakini bahwa kista terjadi karena iritasi bursal primer daripada perluasan abnormalitas sendi. 2, 3,4,6
5. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis dari Baker’s cyst bervariasi. Pada anak-anak, kista ini paling sering merupakan temuan insidental pada pemeriksaan fisik karena tidak bergejala. Tetapi dapat juga menimbulkan rasa tidak nyaman, gerakan terbatas dan teraba massa di rego poplitea yang nyeri. Presentasi klinis pada pasien dewasa dapat berupa nyeri samar-samar lutut posterior, pembengkakan atau massa lokal, dan terasa tegang di daerah poplitea. Gejala dan temuan fisik lainnya sering berkaitan dengan kelainan yang terkait dengan kista, seperti meniskus tear atau arthritis. Pembesaran progresif dari Baker’s cyst dapat menyebabkan gangguan pada fleksi dan ekstensi penuh lutut, pseudotrombo-flebitis akibat kebocoran atau ruptur dari kista dan deep vein trombosis akibat kompresi langsung pada arteri dan vena poplitea. 2,5, 18
6. Pemeriksaan Radiologi a. Ultrasonografi (USG)
USG adalah alat pencitraan non-invasif, mudah tersedia, akurat, dan hemat biaya untuk mendiagnosis patologi jaringan lunak di regio lutut temasuk Baker’s cyst. USG memungkinkan penilaian jenis lesi, ukuran kista, hubungannya dengan otot yang berdekatan, tendon, pembuluh darah dan adanya septasi intrakistik. Kelemahan USG adalah kurang sensitif terhadap lesi intra-artikular sehingga diperlukan pencitraan lebih lanjut untuk mengkonfirmasi adanya
keusakan internal yang terkait.3,4,7
Evaluasi sistem muskuloskeletal dengan ultrasonografi memerlukan ketepatan pemilihan tranducer. Tranducer frekuensi tinggi mempunyai resolusi
tinggi tetapi penetrasinya kurang dalam. Sehingga struktur yang letaknya lebih dalam memerlukan tranducer frekuensi redah. Pemeriksaan fosa poplitia menggunakan tranducer linier frekuensi 7-15MHz. Pemeriksaan USG untuk mendeteksi Baker’s cyst dilakukan dengan memposisikan pasien prone, lutut diekstensikan dan kedua kaki menggantung di tepi meja pemeriksaan. Pemeriksaan dimulai dengan menempatkan transducer pada aspek poplitea lutut pada transversal view dan dilanjutkan pada longitudinal view. 3,4,7
Pada transversal view, Baker’s cyst tampak sebagai lesi kistik anechoic, hypoechoic atau hiperechoic batas tegas dengan peningkatan akustik posterior, yang menunjukkan pembesaran bursa semimembranosus-gastrocnemius. Biasanya berbentuk crescent-shaped. Pada sebagian besar kasus terdiri dari tiga komponen yaitu body, base dan neck. Body merupakan ujung membulat yang lebih besar dan superfisial. Base (yang lebih kecil dan komponen lebih dalam), terletak di tendon semimembranosus, medial head gastrocnemius dan kapsula sendi posterior. Neck yang menghubungkan body dan base terletak diantara di tendon semimembranosus dan medial head gastrocnemius (Gambar. 5,6). Menurut Ward et al., 2 diagnosis pasti dari Baker’s cyst adalah identifikasi nect yang berisi cairan antara tendon semimembranosus dan medial head gastrocnemius. 3,4,7
Pada longitudinal view (Gambar 5), Baker’s cyst umumnya memiliki gambaran bulat di ujung proksimal dan distal. Ujung yang tajam atau irreguler biasanya menunjukkan adanya ruptur Baker’s cyst, sedangkan cairan anechoic atau hypoechoic di luar batas kista merupakan bocornya cairan dari Baker’s cyst yang ruptur. 3,4,7
b. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI dianggap sebagai Gold standart dalam visualisasi dan karakterisasi massa lutut. MRI dapat mengkonfirmasi, sifat unilocular dan kistik dari kista poplitea jinak; mengevaluasi hubungannya dengan struktur anatomi di sendi dan jaringan sekitarnya; dan menggambarkan patologi intra-artikular yang terkait. Selain itu, MRI bersifat non-invasif dan tidak melibatkan paparan radiasi. Pada
MRI, Baker’s cyst tampak sebagai massa dengan intensitas sinyal rendah pada T1-weighted image, intensitas sinyal menengah pada proton densiti, dan intensitas sinyal tinggi pada proton density–weighted fat saturation. Kelebihan dari MRI adalah kemampuan gambar aksial untuk memvisualisasikan neck dari hubungan kista dengan sendi yang berisi cairan (Gambar 6). Baker’s cyst dapat dilihat dari edema dengan intensitas sinyal tinggi di jaringan lunak yang berdekatan. 3
7. Diagnosis banding
Diagnosis banding untuk Baker’s cyst adalah Ganglion cys. Ganglion cyst adalah massa kistik jinak berisi bahan koloid yang dibatasi oleh jaringan ikat padat tanpa lapisan sinovial disekitar sendi atau tendon sheats. Isi bahan koloid berupa cairan gelatin yang kaya akan hyaluronic acid dan mukopolisakarida. Ganglion cysts merupakan lesi akibat dari degenerasi myxoid jaringan ikat yang berkaitan dengan kapsula sendi dan tendon sheaths. Paling sering di bagian dorsal pergelangan tangan, tetapi ganglion cysts dapat ditemukan di tempat lain di dalam tubuh, termasuk di dalam dan sekitar sendi lutut. Jarang ganglion cysts muncul intramuskular. 20,21,22
Ganglion cyst dapat tidak memperlihatkan gejala atau dapat menyebabkan nyeri lutut posterior tidak spesifik dan keterbatasan dalam fleksi. Gambaran USG dari ganglion adalah tampak sebagai massa anechoic batas tegas dengan dinding tipis atau tebal bentuk oval atau multilokulated disekitar sendi atau tendon. Kadang kadang ganglion cyst kronik mempunyai internal echo sehingga tampak sebagai tumor solid hipoechoic. 23, 24
8. Terapi
Ada banyak pilihan terapi untuk Baker’s cys, yang ditentukan oleh penyebab yang mendasari dan kondisi terkait. Kadang-kadang tanpa pengobatan atau tindakan suportif sederhana menghasilkan resolusi spontan kista atau pengurangan gejala yang terkait. Jika tidak, Teknik invasif minimal dan bedah merupakan alternatif terapi. 3
Aspirasi dipandu USG dengan injeksi kortikosteroid adalah prosedur dengan risiko relatif rendah dan cukup berhasil untuk pengobatan osteoarthritis lutut dengan Baker’s cyst. Pada penelitian Acebes et al, pasien dengan osteoarthritis lutut dengan Baker’s cyst yang memperlihatkan gejala disuntik intra-artikuler dengan kortikosteroid setelah aspirasi kista. Pada follow-up 4 minggu kemudian, peneliti mengamati penurunan yang signifikan dalam nyeri lutut dan pembengkakan serta penurunan yang signifikan dalam ukuran kista. Tetapi metode ini kurang efektif jika kista merupakan kista kompleks yaitu dengan septasi atau temuan abnormal lainnya. Dari satu penelitian dikatakan bahwa terlihat tanda-tanda kista kambuh pada pasien pada 6 bulan follow-up.
Kista kompleks mungkin sulit untuk aspirasi dan penyuntikkannya karena adanya septasi dan debris intrakistik dan ini bisa mengganggu hasil prosedur. 3
Metode yang lain untuk terapi adalah sclerotherapy. Metode ini menggunakan cara mengiritasi/membuat sklerosis dengan memberikan agen sklerosing seperti etanol, fenol, tetrasiklin, kelompok Streptococcus pyogenes dan lainnya. Dari satu penelitian disebutkan bahwa ukuran kista menurun secara signifikan pada MRI setelah lebih dari 7 bulan setelah injeksi serial agen sclerosing (12,5% dekstrosa dan natrium morrhuate). 3
Meskipun terdapat tindakan konservatif dan minimal invasif untuk mengobati beberapa kondisi yang berhubungan dengan Baker’s cyst, tidak semua dapat membaik tanpa intervensi invasif. Secara historis, eksisi terbuka menimbulkan kekambuhan sangat tinggi. Eksisi terbuka juga dikaitkan dengan morbiditas dan adanya komplikasi akibat diperlukannya sayatan berbentuk Z atau S di daerah poplitea. Saat ini, prosedur arthroscopic yang paling sering digunakan untuk mengobati kondisi yang berhubungan dengan Baker’s cyst dan mengatasi kista secara langsung. Pendekatan lain dengan cara arthroscopic mode standar untuk patologi intra-artikular kemudian hubungan katup antara sendi dan kista diperbaiki sehingga pada aliran cairannya pada saluran hubungan antara sendi dan kista menjadi dua arah dan bursa gastrocnemio-semimembranosus menjadi normal. Hasilnya cukup baik dengan mengecilnya ukuran kista dan terjadi resolusi pada follow-up. 3
BAB III PEMBAHASAN
Baker’s cyst adalah distensi abnormal berisi cairan dari bursa gastrocnemius-semimembranosus. Cairan yang terdapat di kista berasal dari sendi lutut sehingga merupakan cairan sinovial. Sering terdapat suatu saluran hubungan berupa celah antara bursa gastrocnemius-semimembranosus dengan aspek posteromedial sendi lutut pada kapsula posterior setinggi kondilus medial femoralis, di mana tendon gastrocnemius menyatu dengan kapsula sendi. Hal itu memungkinkan cairan sendi mengalir satu arah ke kista seperti mekanisme katub. Bursa gastrocnemiosemimembranosus tersusun atas dua bursa yaitu bursa gastrocnemius dan bursa semimembranosus. Masing-masing bursa di bagi oleh suatu septum menjadi cornu anterior dan postrior. Bursa gastrocnemius terletak antara tendon gastrocnemius medial dan kondilus medial femoralis yang merupakan titik hubungan dengan kapsula sendi posterior. Bursa kedua terletak tendon gastrocnemius medial dengan tendon semimembranosus yang biasanya berhubungan dengan bursa subgastrocnemius. 1, 23
USG adalah alat pencitraan non-invasif, mudah tersedia, akurat dan hemat biaya untuk menilai adanya kelainan di sistem muskuloskeletal termasuk Baker’s cyst. USG memungkinkan penilaian jenis kista, ukuran kista, hubungannya dengan otot yang berdekatan, tendon, pembuluh darah dan adanya septasi intrakistik. Selain itu USG berperan sebagai guiding dalam terapi aspirasi kista. 2,6
Dalam penilaian Baker’s cyst, visualisasi dari tendon semimembranosus di medial dari tendon gastrocnemius penting karena di lokasi tersebut kista sering ditemukan (Gambar 9). Tendon semimembranosus dan gastrocnemius medial posisinya tidak seluruhnya paralel, sehingga salah satu dari tendon normal yang seharusnya hiperechoic dapat terlihat menjadi hipoechoic karena anisotropi (Gambar 10). Hal ini dapat terjadi jika tendon di gambarkan tidak tegak lurus dengan ultrasound beam. Kondisi tersebut perlu diperhatikan sehingga tidak terdapat kekeliruan antara artefak hipoeechogenositas dengan cairan hypoechoic.
Pengaturan sudut tranducer pada arah cranial dan caudal akan mengeliminasi anisotropi dan memberikan identifikasi tendon dengan benar. 1,25
Pada pemeriksaan USG untuk mendiagnosis Baker’s cyst dinilai bentuk, ukuran, echogenositas, septasi internal, body intraartikular intrakistik, dan adanya ruptur. Pada transversal view, Baker’s cyst paling sering membentuk gambaran crescent-shaped dan terdiri dari tiga komponen yaitu body, base dan neck. Body merupakan ujung membulat yang lebih besar dan superfisial. Base (yang lebih kecil dan komponen lebih dalam), terletak di tendon semimembranosus, medial head gastrocnemius dan kapsula sendi posterior. Neck yang menghubungkan body dan base terletak diantara di tendon semimembranosus dan medial head gastrocnemius (Gambar 5,6). Gambaran lain berupa X shaped dan grape like form. Gambaran X shaped terjadi akibat adanya hubungan antara bursa semimembranosus dan gastrocmedius medial. Kedua bursa mempunyai cornu anterior dan posterior; akumulasi cairan menghasilkan pengisian pada keempat cornu membentuk gambaran X shape (Gambar 11). Grape like form berkaitan dengan kelainan pada remathoid atau arthritis inflamasi lutut lainnya. Septasi atau doughter cyst membentuk gambaran Grape like form. 1,2,16
Echogenositas Baker’s cyst bervariasi mulai dari anechoic sampai hiperechoic. Sebagian besar Baker’s cyst adalah anechoic tetapi material echogenik seperti debris, septasi, fibrin, bekuan darah dan penebalan sinovial dapat meningkatkan echogenositas (Gambar 12-14). Pada pasien reumathoid arthritis Baker’s cyst dapat terisi seluruhnya dengan panus sehingga menyerupai massa solid. Gambaran Color Dopler memperlihatkan hipervaskularitas dan hal itu membedakannya dengan debris. Osteocondromatosis dapat juga tumbuh pada Baker’s cyst memberikan gambaran hyperechoic loose bodies dan memperlihatkan acoustic shadow jika terdapat kalsifikasi. 1,2
Leakage merupakan komplikasi yang paling sering pada Baker,s cyst. Gambaran klinis berupa pembengkakan disertai nyeri difus dan tendernes pada betis. Pada longitudinal view, Baker’s cyst umumnya memiliki gambaran membulat/tumpul di ujung proksimal dan distal. Ujung yang tajam biasanya
menunjukkan adanya ruptur Baker’s cyst, sedangkan cairan anechoic atau hypoechoic di luar batas kista merupakan bocornya cairan dari Baker’s cyst yang ruptur (Gambar 15). 2
Diagnosis banding dari Baker cyst ini diantaranya adalah lesi kistik lain di regio poplitia yaitu ganglion cyst. Ganglion cyst adalah massa kistik jinak dibatasi oleh jaringan ikat padat berisi bahan koloid yang kaya akan asam hialuronat dan mukopplisakarida tanpa lapisan sinovial disekitar sendi atau tendon sheats. Tidak seperti Baker,s cyst, ganglion cyst tidak berhubungan dengan ruang sendi dan tidak memiliki lapisan sinovial. Ganglion cyst di sekitar lutut dapat terjadi pada insersi tendon, terutama di insersi tendon medial dan lateral head gastrocnemius dan popliteus. Ganglion cyst gastrocnemius lebih sering terjadi di medial head dan sering multiseptasi. Gambaran USG dari ganglion cyst adalah tampak sebagai massa anechoic/hipoechoic batas tegas dengan dinding tipis atau tebal, bentuk oval atau multilokulasi disekitar sendi. Yang membedakan dengan Baker’s cyst adalah tidak adanya saluran hubungan
yang berisi cairan antara tendon semimembranosus dan medial head gastrocnemius. 3,4,7,26
Selain untuk diagnosis, USG juga berperan dalam memandu aspirasi Baker’s cyst. Aspirasi yang dipandu palpasi berisiko tinggi menusuk bundel neurovaskular di fosa poplitea, sedangkan aspirasi dipandu USG memiliki keakuratan dalam penempatan jarum diikuti oleh drainase yang tepat. Jarum gauge no 18 atau 20 lebih disukai karena kandungan kista cenderung sangat kental. Jarum dengan ujung yang lebih besar juga mencegah obstruksi lubang jarum karena debris. Saat prosedur dimulai, lutut diekstensikan sehingga kista lebih menonjol. Transduser diletakkan di regio poplitea untuk mengidentifikasi Baker’s cyst, yang pertama pada trasversal view kemudian transduser diputar 90 derajat menjadi longitudinal view, dan jarum dimasukkan ke dalam kista sejajar bidang longitudinal kista. Cairan dalam kista diaspirasi sampai kista kosong yang dipantau dengan USG. (Gambar 16)
BAB IV SIMPULAN
Baker’s cyst adalah distensi abnormal berisi cairan dari bursa gastrocnemius-semimembranosus. USG memungkinkan penilaian jenis dan ukuran kista, hubungannya dengan otot, tendon, pembuluh darah yang berdekatan dan adanya komplikasi. Selain itu USG berperan dalam memandu aspirasi kista.
Pada USG transversal view, Baker’s cyst paling sering membentuk gambaran crescent-shaped dan terdiri dari tiga komponen yaitu body, base dan neck. Gambaran lain berupa X shaped dan grape like form. Echogenositas Baker’s cyst bervariasi mulai dari anechoic sampai hiperechoic yang dipengaruhi oleh material echogenik seperti debris, septasi, fibrin dan bekuan darah serta penebalan sinovial, dan kalsifikasi.
Diagnosis banding dari Baker cyst adalah Ganglion cyst dengan gambaran USG tampak sebagai massa anechoic batas tegas dengan dinding tipis atau tebal bentuk oval atau multilokulated disekitar sendi. Yang membedakan dengan Baker’s cyst adalah pada USG tidak terdapat saluran hubungan yang berisi cairan antara tendon semimembranosus dan medial head gastrocnemius pada ganglion dan pada pemeriksaan patologi anatomi tidak terdapat lapisan sinovial.
DAFTAR PUSTAKA
1. Ward EE, Jacobson JA, Fessell DP, Hayes CW, Holsbeeck MV. Sonographic Detection of Baker’s Cysts: Comparison with MR Imaging. Am J Roentgenol. 2001;176:373-80
2. Tsang JPK, Yuen MK. Sonography of Baker’s Cyst (Popliteal Cyst): the Typical and Atypical Features. Hong Kong J Radiol. 2011;14:200-6
3. Herman AM, Marzo JM. Popliteal Cysts: A Current Review. Orthopedics. 2014; 37(8): e678-84
4. Alessi S, Depaoli R, Canepari M, Bartolucci F, Zacchino M, Draghi F. Baker’s cyst in pediatric patients: Ultrasonographic characteristics. Journal of Ultrasound . 2012; 15:76e-81
5. Neubauer H, Morbach H, Schwarz T, Wirth C, Girschick H, Beer M. Clinical Study Popliteal Cysts in Paediatric Patients: Clinical Characteristics and Imaging Features on Ultrasound and MRI. Arthritis. 2011
6. Traistaru R, Popescu R, Gruia C, Rogoveanu O. A complex assessment of patients with knee osteoarthritis and Baker’s cyst: observational study. Rom J Morphol Embryol. 2013; 54(3):593–601
7. Chen CK, Lew HL, Liao RIH. Ultrasound-Guided Diagnosis and Aspiration of Baker’s Cyst. M. J. Phys. Rehabil. 2012; 91 (11): 1002-04.
8. Jones O. The Popliteal Fossa. Available from.2014. { Last modified 2014 Marc 19; Cit at 2014 Oct 07}
http://teachmeanatomy.info/lower-limb/areas/popliteal-fossa/
9. O’Neill JMD. Musculoskeletal Ultrasound: Anatomy and Technique. Springer. 2008.
10. Sathidevi VK, Rahul UR, Arun KA. Popliteal cyst- a case report. National Journal of Clinical Anatomy. 2012; 1(3):141-3
11. Chatra PS. Bursae around the knee joints. Indian J Radiol Imaging. 2012; 22(1): 27–30.
12. Chhabra A, Cerniglia CA, Bursae, Cysts and Cyst-like Lesions About the Knee. J Am Osteopath Coll Radiol . 2013; 2:1-17
13. Netter FH. Atlas of human anatomy. 5th Ed. Elsevier Inc; 2010.
14. Clark GB. Literature Review: Popliteal (Baker’s) Cysts of the Knee. Journal of prolotherapy, 2010; 2(2): 397-99
15. Seil R, Rupp S, Jochum P, Schofer O, Mischo B, Kohn D. Prevalence of popliteal cysts in children. A sonographic study and review of the literature. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 1999; 119(1-2): 73–75
16. Mertinoli C, Bianchi S. Ultrasound of the Musculoskeletal System. Germany. Springer. 2007.
17. Maeseneer MD, Debaere C, Desprechins B, Osteaux M. Popliteal cysts in children: prevalence, appearance and associated findings at MR imaging. Pediatric Radiology. 1999; 29( 8): 605–09
18. Liao ST, Chiou CS, Chang CC. Pathology associated to the Baker's cysts: a musculoskeletal ultrasound study. Clin Rheumato. 2010; 29:1043-47
19. Hayashi D. Roemer FW. Dhina Z. Kwoh CK. Hannon MJ. Moore C. Et al. Longitudinal assessment of cyst-like lesions of the knee and their relation to radiographic osteoarthritis and MRI-detected effusion and synovitis in patients with knee pain. 2010; 12
20. Garg S, Al-Jabri T, Mutnal S, Moftah F. A giant ganglion cyst of the semimembranosus tendon: a case report. Cases Journal . 2009; 2(8305): 1-3 21. Nicholson LT, Freedman HL. Intramuscular dissection of a large ganglion
cyst into the gastrocnemius muscle. Orthopedics. 2012; 35(7):e1122-4.
22. Perdikakis E, Skiadas V. MRI characteristics of cysts and “cyst-like” lesions in and around the knee: what the radiologist needs to know. Insights Imaging 2013; 4:257-72
23. Rumack CM, Wilson SR, J. Charboneau JW, Levine D. Diagnostic Ultrasound 4th Ed. Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc; 2011. Philadelphia
24. Jacobson JA. Musculoskeletal Ultrasound and MRI: Which Do I Choose?. Seminars in Musculoskeletal Radiology. 2005; 9(2): 135-47
25. European Society of Musculoskeletal Radiology. Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines V. Knee. { Cit 1014 Oct 12}. Available from
http://www.essr.org/html/img/pool/knee.pdf
26. Telischak NA, Wu JS, Eisenberg RL. Cysts and cystic-appearing lesions of the knee: A pictorial essay. Indian J Radiol Imaging. 2014;24:182-91
LAMPIRAN
Gambar 1. Anatomi fosa poplitia9
Gambar 3. Anatomi lutut regio medial. 13
Gambar 4. Baker cyst. Gambaran skematis potongan koronal lutut posterior menggambarkan hubungan anatomi Baker’s cyst (BC) dengan medial head of the gastrocnemius muscle (MHG) dan otot semimembranosus dan tendon (SM) pada bidang koronal. b Fotografi regio poplitea pada pasien dengan kista Baker memperlihatkan pembengkakan jaringan lunak pada aspek inferomedial lutut posterior. C.Tampilan bedah Gross dari Baker cyst (BC) menggambarkan hubungannya dengan medial head of the gastrocnemius muscle (MHG). (Courtesy of Prof Dr med. CJ Wirth, Hannover, Jerman)16
Gambar 5. USG Baker’s cyst. A, pemindaian Baker’s cyst pada transversalxis view. B. Pada longitudinal axis view, Baker’s cyst tampak sebagai lesi kistik anechoic atau hypoechoic batas tegas berbentuk bulan sabit dengan peningkatan akustik posterior (panah). Sebuah neck berisi cairan (panah terbuka) sangat penting untuk diagnosis kista Baker. C. Pemindaian Baker’s cyst pada long axis view. D. Baker’s cyst pada long axis view memiliki gambaran bulat di ujung proksimal dan distal-nya(panah). Panah melengkung menunjukkan semimembranosus; j, medial head of the gastrocnemius; +, body of the Baker’s cyst; * basis Baker’s cyst7
Gambar 6. Gambaran USG Baker’s cyst. (a) USG tranversal meperlihatkan komponen yang berbeda dari Baker’s cyst: basis (1), nect (2) terletak antara tendon semimembranosus (panah) dan tendon medial head gastrocnemius (panah), body (3). (b) USG longitudinal menggambarkan basis dan body Baker’s cyst dipisahkan oleh tendon lurus (panah) dari medial head gastrocnemius (MHG).2
Gambar 7. Perempuan 60 tahun dengan Baker’s cyst. Axial proton density weighted MR image with fat saturation memperlihatkan s Baker’s cyst (kepala panah) dengan cairan (panah hitam)( diantara tendon semimembranosus (panah lengkung putih) dan medial head gastrocnemius tendon( panah terbuka). Komponen subgastrocnemius (asterisk) dari Baker’s cyst. M = muskulus gastrocnemius medial.
Gambar 8. Ganglion cyst. USG gray scale 12–5 MHz a Longitudinal b transversal pada aspek eposteromedial lutut memperlihatkan masa kistik batas tegas (asterisk yang bedekatan dengan kondilus lateralis (LC). Massa di proksimal posterosuperior artery geniculate (kepala panah) dan artery popliteal (PA). c,d Pada color Doppler US gambar memperlihatkan tidak adanya internal flow signals di dalam kista dan mengkonfirmasi dekatnya kista dengan arteri disekitarnya. 16
Gambar 9. Asterisk: tendon medial head gastrocnemius; panah lengkung: n tibialis; bintang: tendon semimembranosus; Sa: muskulus sartorius; ST : tendon semitendinosus; sa: muskulus sartorius; Panah lurus: bursa semimembranosus gastrocnemius. 25
.
Gambar 10. Laki-laki 25 tahun tanpa gejala. USG transversal memperlihatkan gambaran tendon semmembranosus ( panah solid) dan tendon gastrocnemius medial (panah terbuka) tanpa cairan. Tendon Semimembranosus tampak artefak hypoechoic anisotropy ( tendon normal hyperechoic tampak hypoechoic jika tendon tidak tegak lurus dengan ultrasound beam). Catatan; sisi kiri gambar adalah medial. M = muskulus gastrocnemius medial, F = femur. 1
Gambar 11. Baker’s cyst dengan gambaran X-shaped. Kedua ujung bursa dengan cornu anterior dan posterior, akumulasi cairan menghasilkan pengisian keempat cornu membentuk gambaran x-shaped. MHG: medial head muskulus gastrocnemius.2
Gambar 12. A USG transversal memperlihatkan Baker’s cyst dengan Proliferasi synovial and septasi internal (kepala panah).2
Gambar 13. Complicated Baker cyst: intrabursal hemorrhage. a USG Longitudinal dan b USG memeperlihatkan material echogenic merupakan bekua darah (asterisks) yang mengisis bursa. Tendon (panah) dari medial head gastrocnemius (MHG) 16
Gambar 14. Baker’s cyst dengan proliferasi synovial. (a) USG longitudinal (b) USG transverse memperlihatkan Baker’s cyst dengan penonjolan synovia perifer (kepala panah). MHG: medial head muskulus gastrocnemius. 2
Gambar 15. Baker’s cys dengan leakage. A. USG longitudinal memperlihatkan Baker’s cyst dengan jung yang tajam menunjukkan adanya ruptur Baker’s cyst,
Gambar 16. Aspirasi Baker’s cyst dipandu USG. A. Transducer diletakkan sesuai arah longitudinal kista dan jarum untuk aspirasi cairan ditusukkan ke dalam kista dengan arah sejajar. B, Dengan panduan USG, jarum dimasukkan sampai ke pusat kista dilanjutkan aspirasi cairan C,Drainasi komplit kista di konfirmasi dengan USG. Panah terbuka: menunjukan jarum aspirasi
