lapsus malaria

 Laporan Kasus  Laporan Kasus

Malaria Vivax

Malaria Vivax

Oleh: Oleh: Nuryandi Khairunanda Nuryandi Khairunanda I1A010091 I1A010091 Pembimbing Pembimbing dr. Soeyani S!.P" K#$% dr. Soeyani S!.P" K#$%

&A#IAN'SM( I)M* P$N+AKI, "A)AM

&A#IAN'SM( I)M* P$N+AKI, "A)AM

(K *N)AM - S*" *)IN

(K *N)AM - S*" *)IN

&AN/AMASIN

&AN/AMASIN

/uni 012

/uni 012

0 0

P$N"A%*)*AN

Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh sporozoa dari genus Plasmodium, yang penularannya melalui gigitan nyamuk Anopheles. Secara klinis ditandai dengan serangan paroksismal dan periodik, disertai anemia, pembesaran limpa dan kadang-kadang dengan komplikasi pernisiosa seperti ikterik, diare,

 black water feer, acutetubular necrosis, dan malaria cerebral!",#,$%_.

Malaria masih merupakan masalah kesehatan utama negara yang sedang  berkembang seperti di &ndonesia. 'ari empat spesies parasit malaria yang

menginfeksi manusia yaitu Plasmodium falciparum, plasmodium ia(,  plasmodium malariae dan plasmodium oal, dua spesies yangg pertama

merupakan penyebab lebih dari )*+ kasus malaria di dunia !%_.

Menurut /, sekitar 0+ populasi dunia hidup dinegara miskin,  populasi tersebut memiliki resiko tinggi terkena malaria. Sekitar #,* milyar 

manusia beresiko dan 'iperkirakan $*0  *00 1uta manusia terkena malaria setiap tahun. 2ebanyakan disebabkan oleh  P.falciparum dan  P.vivax. 3ebih dari " 1uta

manusia meninggal karena malaria !*%_{. Malaria )0+ ter1adi di Afrika. Peningkatan}

malaria di Afrika berkaitan dengan resistensi pengobatan klorokuin dan sulfapiridoksin pirimetamin, resistensi terhadap insektisida dan status sosial ekonomi. 4ingkat mortalitas malaria pada anak sekitar "  # 1uta setiap tahunnya

!"%_.

ampir separuh populasi &ndonesia sebanyak lebih dari )0 1uta orang tinggal di daerah endemik malaria. 'iperkirakan ada $0 1uta kasus malaria setiap tahunnya, kurang lebih hanya "0 + sa1a yang mendapat pengobatan di fasilitas

kesehatan. Menurut data dari fasilitas kesehatan pada #00", diperkirakan  prealensi malaria adalah 5*0,# per "00.000 penduduk dengan angka yang

tertinggi #0+ di 6orontalo, "$+ di 744 dan "0+ di Papua. Surei 2esehatan 8umah 4angga !S284% tahun #00" memperkirakan angka kematian spesifik  akibat malaria di &ndonesia adalah "" per "00.000 untuk laki-laki dan 5 per  "00.000 untuk perempuan. Prealensi kasus malaria di &ndonesia atau daerah-daerah endemi malaria tidak sama, hal ini tergantung pada prilaku spesies nyamuk  yang men1adi ektor. 'i 2alimantan Selatan sendiri merupakan daerah endemis malaria. 9ektor malaria yang terdapat di 2alimantan adalah Anopheles letifer  dan

 Anopheles balabacensis !:,;%_.

'iseluruh dunia, kasus malaria ia( dibandingkan 1enis malaria yang lain

sekitar ;0  50 1uta per tahun !5%_{. Menurut /, sekitar 0+ kasus malaria di}

dunia disebabkan oleh  P.vivax. 2asus malaria ia( walaupun 1arang fatal tapi merupakan penyebab utama morbiditas dan mempengaruhi ekonomi baik tingkat

indiidu maupun nasional !)%_{.  P.vivax merupakan spesies parasit yang paling}

dominan di Asia 4enggara, <ropa 4imur, Asia =tara, Amerika tengah dan Selatan

!"0%_.

>erikut ini dilaporkan sebuah kasus malaria di ruang Penyakit 'alam Pria 8S=' =lin >an1armasin.

)APOAN KAS*S

A. Iden3i3a4 Pa4ien

 7ama ? 4n. M

@enis 2elamin ? 3aki-laki

=mur ? * tahun

Agama ? &slam

Suku ? >an1ar  

Status Perkawinan ? 2awin

Alamat ? Akaba kampung arab Pasar 3ama >an1armasin

Peker1aan ? 4ukang =rut

Masuk rumah sakit ? # Mei #0"

&. Anamne4i4

Se1ak  "0 hari SM8S, pasien mengeluhkan demam. 'emam muncul tiba-tiba dan hilang timbul. Muncul panas tidak tentu, biasanya durasi # 1am. Pasien  1uga mengeluhkan menggigil. Menggigil mucul sebelum demam. Pasien 1uga

mengeluhkan berkeringat dingin. >erkeringat dingin muncul setelah pasien demam. Mual muntah !B%. 7afsu makan turun. Minum normal. >A> dan >A2  normal. Aktiitas pasien terganggu saat demam, namun pada saat tidak demam  pasien dapat melan1utkan aktiitasnya. /bat yang telah diminum adalah panadol, dan keluhan berkurang sedikit. Pasien pernah ke daerah rawan malaria B " bulan

yang lalu. 8iwayat tifus tidak ada, riwayat 4> tidak ada, penyakit lain tidak ada. 8iwayat penyakit keluarga ? hipertensi.

5. Pemeri64aan (i4i6 

Pada pemeriksaan fisik, secara keseluruhan, pada saat tidak demam, pasien terlihat sakit ringan, berat badan :* kg, tinggi badan ":5 cm, status gizi sedang. 2esadaran compos mentis, tekanan darah ;0C0 mmg, nadi 50 kali per menit, frekuensi napas # kali per menit, suhu tubuh $:,$oD, saturasi oksigen )*+.. Pada pemeriksaan mata didapatkan kon1unctia tidak anemis, sklera tidak ikterik, dan tidak didapatkan oedem palpebra. 'ari pemeriksaan leher tidak ada  pembesaran kelen1ar getah bening dan kelen1ar tiroid. Pada pemeriksaan paru tidak didapatkan ronkhi di paru kanan dan kiri. Sedangkan pada pemeriksaan  1antung didapatkan iktus kordis tidak terlihat dan tidak teraba, ukuran dalam batas normal, batas 1antung kiri &DS  linea mid klaikula sinistra dan batas 1antung kanan &DS * linea parasternal sinistra. >unyi 1antung S" dan S# tunggal, tidak ada murmur, tidak ada gallop.. Pada pemeriksaan terhadap abdomen normal, nyeri tekan pada regio epigastrium dan hipokondria kanan. 'ari pemeriksaan fisik  ekstrimitas tidak terdapat kelainan.

". Pemeri64aan Penun7ang

Pemeriksaan darah lengkap pada tanggal # Mei #0" menun1ukkan 6'S "") mgCdl,, S6/4 $) =Cl, S6P4 *" =Cl, hemoglobin 5," gCdl, leukosit :,0 ribuCul, eritrosit $,"; 1utaCul, hematokrit #*, +, trombosit #"$ ribuCul, ' ";,$+, MD #*,* fl, MD9 50,# pg, MDD $",5. 4es widal negatif. Pada M'4 tanggal  Mei #0" ditemukan Plasmodium ia( stadium trofozoit pada eritrosit.

$. ing6a4an "a3a "a4ar

Pasien datang ke &6' dengan keluhan demam se1ak  "0 hari SM8S. 'emam muncul tiba-tiba dan hilang timbul.. Pasien 1uga mengeluhkan menggigil. Pasien 1uga mengeluhkan berkeringat dingin.. Mual muntah !B%. 7afsu makan turun. Minum normal. Aktiitas pasien terganggu saat demam. /bat yang telah diminum adalah panadol, dan keluhan berkurang sedikit. Pasien pernah ke daerah rawan malaria B " bulan yang lalu. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan pada abdomen terdapat nyeri tekan pada regio epigastrium dan hipokondria kanan.

(. "a3ar Ma4alah

'ari data diatas didapatkan masalah yaitu? "% /bs Eebris

'ata pendukung ?

Anamnesis ? panas menggigil dan berkeringat pada pagi hari 4emperatur ? $),;oD saat demam

#% 'ispepsia

'ata pendukung ?

Anamnesis ? Mual, muntah, nyeri epigastrium

Pemeriksaan Eisik ? terdapat nyeri tekan pada regio epigastrium dan hipokondria kanan #. en8ana Aal a. /bs febris ec malaria dd ". typhoid #. 'E *

$. epatitis fulminan 8encana diagnosis ? - M'4,

- widal test,

- darah rutin,

- kimia darah

8encana terapi ? - infus 8l #0 tpm

- 'rip Earmadol " amp

8encana monitoring ? 2eadaan umum, tanda ital  b. Sindrom dispepsia

8encana diagnosis ? - /M',

8encana terapi ? - 8anitidin #("

- Sotatic $("

8encana monitoring ? Monitoring keluhan

%. ,inda6 )an7u3

Pada tanggal # Mei #0" pasien datang ke &6' dengan diagnosis obserasi febris, anemia dan sindrom dispepsia. 4ekanan darah pasien "*0C50 mmg. 2eluhan pasien adalah demam, menggigil, keringat dingin, nyeri leher  dan nyeri ulu hati. 'emam ter1adi subuh pagi. Siang dan malam tidak demam. 4erapi yang diberikan &6' adalah infus 83 ; tpm, 8anitidine *0 mg #(" ampul, sotatic $(" ampul, dan amlodipine "("0 mg. Pasien diperiksa darah rutin dan di test widal. asil tes widal negatif. 2emudian pada tanggal $ Mei #0" pasien di rawat di bagian penyakit dalam pria. Pasien mengeluhkan batuk dan diberikan

terapi ditambah gg $(". 4ekanan darah pasien ;0C0, terapi amlodipine "("0 mg dihentikan. 'ilakukan tranfusi P8D " kolf. Pasien direncakan dilakukan  pemeriksaan pemeriksaan morfologi darah tepi untuk mengetahui apakah pasien

terkena penyakit malaria.

Pada tanggal  Mei #0"  pasien masih mengeluhkan hal yang sama.. 'ilakukan M'4 pada saat pasien menggigil dan siangnya didapatkan hasil pasien malaria ia( positif. 4erapi yang ditambahkan yaitu suldo( "($.

Pada tanggal : Mei #0" pasien diberikan darple( "($ tab dan infus dinaikkan men1adi #0 tpm. 4erapi gg $(" diganti dengan codein #0 mg $(". Pada tanggal ; Mei #0" pasien mengeluhkan hal yang sama dan diberikan terapi yang sama. Pada tanggal 5 Mei #0" pasien pulang keluar dari rumah sakit atas keinginan sendiri karena ingin datang ke penga1ian.

P$M&A%ASAN

Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh sporozoa dari genus Plasmodium, yang penularannya melalui gigitan nyamuk betina Anopheles. Pada

manusia terdapat  spesies yaitu plasmodium ia(, plasmodium falcifarum,  plasmodium malaria dan plasmodium oale. 'aur hidup keempat spesies malaria  pada manusia umumnya sama. Proses ini terdiri dari fase seksual eksogen !sporogoni% dalam badan nyamuk Anopheles dan fase aseksual !skizogoni% dalam  badan horpes. Ease aseksual mempunyai # daur yaitu skizogoni eritrosit dan

skizogoni eksoeritrosit. Plasmodium ia( menyebabkan penyakit malaria ia( !malaria tertiana%. Pada infeksi plasmodium ia( daur eksoeritrosit berlangsung terus sampai bertahun-tahun melengkapi per1alanan penyakit yang dapat

 berlangsung lama !bila tidak diobati% disertai banyak relaps !;%_.

Pada pasien ini berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan  pemeriksaan penun1ang mengarah pada malaria.

Pada anamnesa didapatkan lebih kurang "0 hari penderita demam,  berkeringat, pusing, mual, tidak nafsu makan dan badan terasa lemah. Selama  perawatan pasien mengalami demam disertai menggigil.

Masa tunas intrinsik malaria ia( biasanya berlangsung "#  "; hari, tetapi beberapa strain P.vivax dapat sampai :  ) bulan atau mungkin lebih lama. Menurut 2ein S et al , masa inkubasi untuk  P. vivax lebih lama dibandingkan  P.falcifarum  yaitu "5  0 hari. Anamnesa yang sangat mendukung diagnosis

malaria pada penderita demam adalah riwayat bepergian kedaerah endemis malaria. 4etapi tidak adanya riwayat bepergian keluar kota tidak menyingkirkan

kemungkinan terkena malaria !"0%_{. Menurut Denter for 'isease Dontrol !D'D%}

#00;, ge1ala malaria tidak spesifik, dimulai dengan sindrom prodormal berupa demam, malaise, lemah, keluhan gastrointestinal !mual, muntah, dan diare%,

gangguan neurologi, dan sakit kepala. 'emam adalah ge1ala yang paling sering

muncul sekitar ;5+ - "00+ tapi demam yang periodik tidak selalu muncul !"0%_.

Menurut /, ge1ala klinis sa1a tidak dapat menegakkan diagnosis malaria karena pada daerah yang endemis ge1ala klinis tidak selalu muncul. 2ura demam  pada permulaan penyakit tidak teratur tetapi kemudian kura demam men1adi

teratur, yaitu dengan periodisitas 5 1am. Serangan demam mulai 1elas dengan stadium menggigil, panas dan berkeringat. 'emam dan menggigil disebabkan

oleh eritrosit lisis dan keluarnya merozoit ke sirkulasi!""%_.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu $),; o_{D, dan kon1ungtia anemis.}

Menurut 2athryn 7.S et al , demam pada penderita malaria sering dengan

suhu badan lebih dari $5o_D !"#%_{. Anemia pada serangan pertama biasanya belum}

 1elas atau tidak berat, pada malaria menahun yang biasanya lebih 1elas. Malaria menyebabkan anemia hemolitik berat karena sel darah merah diinfestasi oleh  parasit Plasmodium. Mekanisme ter1adinya kerusakan eritrosit pada infeksi malaria sangat kompleks. Anemia disebabkan oleh penghancuran eritrosit yang  berlebihan, eritrosit normal tidak dapat hidup lama, dan gangguan pembentukan

eritrosit karena depresi eritropoesis dalam susmsum tulang !"$%_{. Menurut 6eoffrey}

Pasol, indikasi transfusi pada penderita malaria apabila b kurang dari ; gCdl  pada orang dewasa. Menurut >.A >iggs, transfusi diberikan apabila hematokrit kurang dari #0+. Selama dirawat pasien hanya mendapatkan transfusi " kolf. Seharusnya transfusi sampai b "0 gCdl tapi pasien tidak kooperatif walaupun

sudah diberikan edukasi !","*%_.

3ien pada serangan pertama mulai membesar. Sekitar #+ - 0+

splenomegali paling sering ditemukan pada pemeriksaan fisik !"0%_{. 3ien mengalami}

kongesti, menghitam dan men1adi keras karena timbunan pigmen eritrosit parasit dam 1aringan ikat yang bertambah. Patofisiologi ter1adinya splenomegali adalah

 produksi berlebih dari &gM sebagai respon terhadap Plasmodium. !"#%_.

Pemeriksaan penun1ang untuk diagnosis malaria yaitu pemeriksaan darah tepi serta apusan darah tebal dan tipis. Menurut 2athryn 7.S et al, pada malaria didapatkan trombositopenia pada ;0+ kasus, anemia pada #*+ kasus. 3eukosit dapat normal atau rendah, lekositosis ditemukan kurang dari *+ kasus. Eungsi hati dapat abnormal, peningkatan transaminase ditemukan pada #*+ kasus. Peningkatan bilirubin dengan adanya peningkatan laktat dehidrogenase yang menun1ukkan adanya proses hemolisis. Pada malaria 1uga bisa didapatkan

hiponatremia dan peningkatan kreatinin !"#%_{. Albumin yang rendah pada penderita}

malaria menun1ukkan infeksi akut !"%_{. Penelitian Myoung-'on /h et al}

disimpulkan bahwa trombositopenia sering ter1adi pada penderita malaria sekitar  5*,"+. alaupun kadar trombosit sangat rendah tapi 1arang ter1adi perdarahan. Mekanisme ter1adinya trombositopenia masih belum dapat dimengerti, kemungkinan ter1adi peningkatan platelet yang berkaitan dengan stimulasi &g 6

dan makrofag!":%_.

asil pemeriksaan morfologi darah tepi menun1ukkan stadium dari spesies  P.vivax, yaitu stadium tropozoit. 'iagnosis pasti malaria dilakukan dengan

menemukan parasit dalam darah yaitu pemeriksaan morfologi darah tepi melalui apusan darah tepi tebal maupun tipis dengan pewarna 6iemsa. Pada morfologi

darah tepi menun1ukkan adanya fase aseksual dan seksual parasit dalam darah. Pada fase aseksual, merozoit dari skizon hati masuk ke peredaran darah menghinggapi eritrosit. Merozoit dalam eritrosit tumbuh men1adi trofozoit muda yang berbentuk cincin, dengan pulasan giemsa sitoplasmanya berwarna biru, inti merah mempunyai akuol yang besar. <ritrosit yang dihinggapi parasit mengalami  perubahan yaitu men1adi besar, berwarna pucat dan tampak titik-titik halus  berwarna merah yang bentuk dan besarnya sama disebut titik schuffner. 4rofozoit muda kemudian men1adi trofozoit dewasa yang sangat aktif sehingga sitoplasmanya tampak berbentuk amoeboid. Setelah daur eritrosit berlangsung  beberapa kali ter1adi fase seksual, merozoit yang tumbuh men1adi trofozoit dapat

membentuk gametosit!;%_.

=ntuk terapi malaria pada kasus ini penderita diberi S=3'/F dan 'A8P3<F. S=3'/F adalah sulfadoxine-pyrimethamine diberikan #-$ tablet sebagai single dose. 'A8P3<F adalah 'ihyroartemisinin B PiperaGuine, memiliki aksi skizontisidal kuat, tetapi tidak berpengaruh pada bentuk  eksoeritrositik, sporogoni dan gametosit, diberikan pada "($ tablet selama $ hari. Seharusnya diberikan Primakuin "* mg diberikan selama " hari tetapi pasien  pulang atas keinginan sendiri. Pilihan pertama rekomendasi / untuk malaria ia( yaitu kloroGuin #* mgC2g>> atau dihyroartemisinin B PiperaGuine dibagi $ hari dan dikombinasikan dengan primakuin 0,#* mgC2g>> " kali sehari selama " hari. 2husus untuk Asia 4enggara dan /ceania dosis primakuin 0,* mgC2g>>

!*%_.

Pasien ini pulang atas permintaan sendiri dan dirawat hanya selama * hari. Sehingga sulit untuk mengealuasi perkembangan penyakit dan kesembuhan. 2omplikasi serius pada malaria ia( sangat 1arang, pada beberapa kasus komplikasi yang serius adalah rupturnya limpa.

P$N*,*P

4elah dilaporkan laporan kasus seorang penderita laki-laki !* tahun% dengan diagnosis malaria ia(, telah dirawat di ruang Penyakit 'alam Pria 8S=' =lin >an1armasin dari tanggal $  5 Mei #0" . Penderita datang dengan keluhan badan panas disertai badan lemah, pusing, mual, dan nafsu makan yang menurun. asil Pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia dan pada morfologi darah tepi ditemukan parasit P. 9ia( stadium trofozoit. Pasien pulang atas  permintaan sendiri dan dirawat hanya selama * hari. Sehingga sulit untuk 

mengealuasi perkembangan penyakit dan kesembuhan.

"A(,A P*S,AKA

". Millet @P, /llalla P6, Santistee PD et al. &mported malaria in a cosmopolitan <uropean city? a mirror image of the world epidemiological situation. Malaria Journal  #005H ; !*:%? "-)

#. Munthe D<. Malaria serebral. Cermin dunia kedokteran #00"H "$"? *-:

$. 2awai S, &keda <, Sugiyama M et al. <nhancement of splenic glucose

metabolism during acute malarial infection? correlation of findings of E'6-P<4 imaging with pathological changes in a primate model of seer human malaria. Am. J. Trop. Med. Hyg  #00:H ; !$%? $*$ - :0

. =mar 7. 6ambaran penyakit malaria di bagian anak 8umah Sakit =mum 3angsa Aceh 4imur. Cermin dunia kedokteran "))H )? "-"*

*. /. 6uidelines fot the treatment of malaria. #00:. 'ari =83? www.who.int

:. Surei 2esehatan 8umah 4angga !S284% #00" =7&D<E &ndonesia, #000, Multiple &ndicator Dluster Surey 8eport on the <ducation and ealth of  Mothers and Dhildren

;. 6andahusada, Srisasi dkk. Para4i3ologi Kedo63eran <disi $. E2=&

@akarta, "))5H ";"-#0)

5. 8odrigues MD, Dunha M6, Machado 83', Eerreira /D, 8odrigues MM,

Soares &S. Serological detection of Plasmodium ia( malaria using recombinant proteins corresponding to the ")-k'A D-terminal region of the merozoite surface protein-&. Malaria Journal  #00$H #? "-;

). 3eslie 4, Mayan M&, asan MA et al. Sulfado(ine-Pyrimethamine,

Dhlorpraguanil-'apson, or DhloroGuine for the treatment of plasmodium ia( malaria in Afganistan and Pakistan? a randomized controlled trial.  JAMA #00;H #); !#0% ##0"- )

"0. 6riffith 2S, 3ewis 3S, Mali S et al. 4reatment of malaria in the =nited States? a systemic reiew. JAMA #00;H #); !#0%? ##:  ;;

"". D'D. Malaria. #00;. 'ari =83? www.D'D.go

"#. Suh 27, 2ain 2D, 2eystone @S. Malaria. JMAC  #00H ";0 !""%? "-"0 "$. Dorwin <@. &u6u 4a6u !a3oi4iologi. <6D @akarta, #000H "#*-"#:

". Pasol 6. 4he treatment of complicated and seere malaria. ritish medical  bulletin #00*H ;*? #)  ;

"*. >iggs >A, 6oller @3, @olley ', 8ingwald P. 8egional differences in the response of P.ia( malaria to primaGuine as anti-relapse therapy.  Am.J.Trop.Med.Hyg  #00;H ;:? #0$-;

":. / M', Shin , Shin ' et al. Dlinical features of ia( malaria.  Am.J.Trop.Med.Hyg  #00"H :* !#% "*-:

";. Sukarban, S dan Iunilda. Oba3 Malaria "alam (arma6ologi dan ,era!i $di4i 2. @akarta? E2=&, "))*H **-*)