KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: [email protected]
No
:
194/J9/PP/2012 16
Oktober
2012
Lamp. : 1 set
Hal
: Diklat Pasca Uji Kompetensi Awal (UKA)
Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kab. Sidoarjo, Jawa Timur Kab. Nganjuk, Jawa Timur Kab. Sumenep, Jawa Timur Kab. Mojokerto, Jawa Timur Kab. Tulungagung, Jawa Timur Kab. Bangkalan, Jawa Timur Kab. Jombang, Jawa Timur Kab. Malang, Jawa Timur Kota Surabaya, Jawa Timur Kab. Bojonegoro, Jawa Timur Kab. Pasuruan, Jawa Timur Kota Malang, Jawa Timur Kab. Tuban, Jawa Timur Kab. Bondowoso, Jawa Timur Kota Madiun, Jawa Timur Kab. Lamongan, Jawa Timur Kab. Jember, Jawa Timur Kota Kediri, Jawa Timur Kab. Ngawi, Jawa Timur Kab. Banyuwangi, Jawa Timur Kota Blitar, Jawa Timur Kab. Magetan, Jawa Timur Kab. Pamekasan, Jawa Timur Kota Pasuruan, Jawa Timur Kab. Pacitan, Jawa Timur Kab. Sampang, Jawa Timur Kota Batu, Jawa Timur
Dengan hormat kami beritahukan, berdasarkan hasil UKA tahun 2012 yang diikuti oleh guru matematika SMP, SMA,
dan SMK, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika
akan melaksanakan Diklat Pasca UKA Provinsi Jawa Timur, yang bertujuan untuk meningkatkan kompetensi guru
peserta diklat agar memenuhi syarat untuk mengikuti Pendidikan dan Latihan Profesi Guru (PLPG). Kegiatan ini
akan dilaksanakan mulai tanggal 1 s.d. 10 November 2012 di LPMP Provinsi Jawa Tengah,
Jl. Kyai Mojo,
Srondol Kulon, Semarang. Berkenaan dengan itu, kami mohon Bapak/Ibu untuk mengijinkan dan menugaskan
Bapak/Ibu guru sesuai nama terlampir sebagai peserta diklat tersebut.
Peserta diharapkan sudah hadir dan check in di LPMP Provinsi Jawa Tengah pada hari Kamis, tanggal 1 November
2012 mulai pukul 10.00 WIB dan diwajibkan mengikuti upacara pembukaan yang akan dilaksanakan pada:
Hari, Tanggal : Kamis, 1 November 2012
Waktu
: 16.00 WIB
Tempat
: LPMP Provinsi Jawa Tengah
Kelengkapan administrasi yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in:
1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait
2. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar
3. Surat Perjalanan Dinas (SPD) dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan
distempel (terlampir, rangkap 3/orang)
4. Tiket keberangkatan dan fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar, perjalanan dengan
transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket
5. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan
dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan
6. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir
Ketentuan lain:
1. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan)
2. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat
3. Membawa kartu Askes yang masih berlaku
4. Diharapkan membawa laptop dan flash disc
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: [email protected]
5. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung
6. Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika
Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi 08122794092 a.n. Suhermin (pada hari kerja:
Senin-Jum’at jam 07.30-16.00 WIB).
Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan kelengkapan panggilan ini kepada yang bersangkutan.
Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Kepala,
Tembusan
Yth.:
Prof.
Dr.
rer.
nat.
Widodo,
M.S.
1. Kepala BPSDMPK dan PMP
NIP.
196210311989031002
Lampiran surat no: 194/J9/PP/2012
Tanggal
: 16 Oktober 2012
DAFTAR PESERTA
DIKLAT PASCA UKA PROVINSI JAWA TIMUR
(BIDANG STUDI SERTIFIKASI MATEMATIKA)
TANGGAL 1 S.D. 10 NOVEMBER 2012
DI LPMP PROVINSI JAWA TENGAH\
NO NAMA JENJANG INSTANSI KAB/KOTA PROV
1 Sri Rahayu, S.Pd. SMK SMK 1 Sidoarjo Kab. Sidoarjo Jawa 2 Drs. Ali Miftahuddin SMP SMP YPM - 4 Bohar Kab. Sidoarjo Timur 3 Moh. Fahrur Rozi, S.Pd SMP SMP Darul Ulum Waru Kab. Sidoarjo 4 Siti Djulaikah, SPD SMP SMPS Muhammadiyah 8 Tanggul Angin Kab. Sidoarjo 5 Winarsih, S. Pd SMP SMP Negeri 2 Sedati Kab. Sidoarjo 6 Dra. Riboet Wahjoe Handajani SMP SMP N 2 Trowulan Kab. Mojokerto 7 Drs. Mokh. Al Isnan SMP SMP N 3 Kutorejo Kab. Mojokerto 8 Wiji Mariana, S. Pd SMK SMK (STM) Kusuma Negara Mojoagung Kab. Jombang 9 Dra. Handayati SMP SMP N 1 Bareng Kab. Jombang 10 Dra. Indyah Firmani SMP SMP N Ngusikan Kab. Jombang 11 Rudi Sugeng Hariyadi, S.Pd SMP SMP N 1 Perak Kab. Jombang 12 Dra. Endang Pastiwi SMP SMP N 1 Kalitidu Kab. Bojonegoro
13 Drs. Kasdi SMP SMP N 1 Balen Kab. Bojonegoro
14 Moch. Mufidul Huda, S.Pd SMP SMP N 1 Sugihwaras Kab. Bojonegoro 15 Sri Astutik Handayani, S.Pd. SMP SMP N 1 Tambakrejo Kab. Bojonegoro
16 Dra. Masriah SMP SMP N 1 Jatirogo Kab. Tuban
17 Mukhilishoh, S.Pd SMP SMP N 2 Plumpang Kab. Tuban 18 Shodik, S.Pd SMA SMA Khozainul Ulum Kab. Lamongan 19 Sukati, S.Pd SMK SMK NEGERI 1 Bringin Kab. Ngawi 20 Sri Untari, S.Pd SMP SMP N 1 Karangjati Kab. Ngawi 21 Sulastri, S.Pd. SMP SMP N 2 Karanganyar Kab. Ngawi 22 Basuki Rahmat, S.Pd. SMA SMA N 1 Karas Kab. Magetan 23 Dwi Sriyatun, S.Pd. SMA SMA N 3 Magetan Kab. Magetan 24 Tutik Sri Sulasmini, S.PD SMA SMA N 1 Barat Kab. Magetan 25 Dra. Suyatmi SMK SMK (SMEA)PGRI Kawedanan Kab. Magetan 26 Endang Susilowati, S. Pd. SMP SMP NEGERI 1 Bendo Kab. Magetan 27 Rini Handayani, S.Pd. SMP SMP N 2 Barat Kab. Magetan 28 Sudiro, S.Pd SMP SMP N 2 Sukomoro Kab. Magetan 29 Ahmad Sumarno, S.Pd SMP SMP N 3 Donorojo Kab. Pacitan 30 Asih Winarniati, S.Pd SMP SMP N 2 Nawangan Kab. Pacitan 31 Lilis Setyani, S.Pd SMP SMP N 4 Donorojo Kab. Pacitan 32 Musta'inah, S.Pd SMP SMP N 2 Bandar Kab. Pacitan 33 Moh. Gitono, S.Pd SMP SMP N 1 Sukomoro Kab. Nganjuk 34 Siti Kholifah, S.Pd SMK SMK Sore Tulungagung Kab. Tulungagung 35 Dra.. Lilik Hartatik SMK SMK (STM) Turen Kab. Malang 36 Far Ul Anam, SSi SMP SMP Islam Nurul Huda Kab. Malang 37 Aziz Suprapti, S.Pd. SMP SMP N 1 Kejayan Kab. Pasuruan 38 Sri Indayani, S.Pd SMP SMP N 1 Purwosari Kab. Pasuruan 39 Jurit Karyono, S.Pd SMP SMP NU 02 Bondowoso Kab. Bondowoso 40 Fidya Asri Sunaryanti, S.Pd SMK SMK (SMEA) PGRI 05 Jember Kab. Jember 41 Edi Mulyono, S.Pd SMP SMP Islam As-Salam Kab. Jember 42 Indri Puspita Nuryani, S.Pd SMP SMP Muhammadiyah 10 Semboro Kab. Jember 43 Suroto, SPd SMP SMP Muhammadiyah 6 Wuluhan Kab. Jember 44 Achmad Saifudin, SP.d. SMK SMK (STM) Bina Mandiri AL-Qodiriyah Kab. Banyuwangi
45 Dra. Sudarmilah SMK SMK (STM) N Ihya Ulumudin Singojuruh Kab. Banyuwangi 46 Dra. Taslimah SMK SMK (STM) N 1 Glagah Kab. Banyuwangi 47 Drs.. Misto SMK SMK Negeri Wongsorejo Kab. Banyuwangi 48 Titin Nur Akbari, SPd SMK SMK (SMEA) PGRI Giri Kab. Banyuwangi 49 Dra. Sudaryati SMP SMP N 4 Siliragung Kab. Banyuwangi 50 Dra.. Luluk Prasetyoningsih SMP SMP N 1 Licin Kab. Banyuwangi 51 Dra.. Lusi Andarini SMP SMP N 2 Glagah Kab. Banyuwangi 52 Drs. Jemino SMP SMP N 3 Muncar Kab. Banyuwangi 53 Emi Susiati E, S.Pd SMP SMP Wahid Hasyim Kab. Banyuwangi 54 Moh. Syahroni Bakir Arifin,
S.Pd. SMP SMP N 3 Bangorejo Satu Atap Kab. Banyuwangi 55 Wiwin Wulandari, S.Pd. SMP SMP AL Hikmah Srono Kab. Banyuwangi 56 Abdul Mukhlish, S.Pd SMA SMA N I Pakong Kab. Pamekasan 57 Daman Said, S.Si SMA SMA PGRI Larangan Kab. Pamekasan 58 Maryani, S.Pd SMA SMA AL-Muniri Kab. Pamekasan 59 Rustam Efendy, S.Pd SMK SMK (SMKK) N 3 Pamekasan Kab. Pamekasan 60 Subhan Fauzi, S.Pd SMK SMK AL-Miftah Pamekasan Kab. Pamekasan 61 Dassir SMP SMP Islam Al - Mukhlishin Kab. Pamekasan 62 Djuariyah, S.PD SMP SMP N 8 Pamekasan Kab. Pamekasan 63 Nur Suharyati, S.Pd SMP SMP N 1 Pamekasan Kab. Pamekasan 64 Yulian Wahyudi, S.Pd. SMP SMP Maarif 5 Pamekasan Kab. Pamekasan 65 Sri Ratna Handayaningsih,
S.Sos SMP SMP Nurul Mukmin Kab. Sampang
66 Drs. Samsul Ariyadi SMP SMP I Terpadu Raudlatul Muhibbin Kab. Sumenep 67 Nurul Haryono, S.Pd SMP SMP Al Mudhariyah Kab. Bangkalan 68 Nuryani, S.Pd SMP SMP N 1 Labang Kab. Bangkalan 69 Desak Ketut Sriasih, S.Pd SMA SMA Kemala Bhayangkari 2 Kota Surabaya 70 Dra. Lis Eka Nurhayati SMA SMA Tri Tunggal I Surabaya Kota Surabaya 71 Fitri Aningrum, Spd SMK SMK Puruhita Kota Surabaya 72 Sri Wahyuni, S.Pd SMK SMK ( STM ) PGRI 6 Kota Surabaya 73 Dra. Lilik Sugiarti SMP SMP Yamassa Kota Surabaya 74 Eka Maharani Ulfa, S.Pd SMP SMP Among Siswa Kota Surabaya 75 Endang Sukesi, S.Pd SMP SMP Sebelas Maret Surabaya Kota Surabaya
76 Lasturi, SPd SMP SMP PGRI 64 Kota Surabaya
77 Slamet Hermanto, S.Pd SMP SMP AL-Karimah Kota Surabaya 78 Subiantoro, S.Pd SMP SMP Mardi Siwi Kota Surabaya 79 Jazilatur Rohman, S.Pd SMP SMP Islam Maarif 03 Kota Malang 80 Endang Setyowati, SPd SMP SMP N 7 Madiun Kota Madiun 81 Kulsum Djajatiningsih, S.Pd SMA SMA Diponegoro Kediri Kota Kediri 82 Slamet Fatkurochman, S.Pd SMK SMKN 2 Kota Blitar 83 Nunuk Wahyu Winarni, S.Pd SMP SMP N 6 Kota Pasuruan
84 Nurohman, S.Pd. SMP SMP Islam 01 Kota Batu
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
Nama Diklat
: Diklat Pasca UKA Provinsi Jawa Timur
Tanggal
: 1 s.d. 10 November 2012
Tempat
: LPMP Provinsi Jawa Tengah
Nama Lengkap & GelarNomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK)
NPWP Sertifikasi Pendidik Ya Tdk
(Lingkari yg sesuai) Tempat Lahir Agama
Pangkat/Golongan
Total Masa Kerja Alamat Rumah
Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu)
Provinsi KP
Telepon * HP *
Email *
* Wajib diisi, jika ada
Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi
(Coret salah satu)
Mata Pelajaran yang Diajarkan : ... ... Jumlah Jam per Minggu : ... Alama tSekolah/Instansi
Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu)
Provinsi KP Telepon Faks PPPPTK Matematika Yogyakarta NIP Tgl. Lahir Jenis Kelamin (Lingkari yg sesuai) Jabatan/Pekerj. L P th bl Negeri Swasta
Kode Dok : F-DAI-001
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti
1. Menulis
No Karya Ilmiah Judul Tahun Dipublikasikan
di 1 2 3 4 Buku Artikel Jurnal Lainnya
2. Riwayat Pendidikan
No Tingkat Pendidikan NamaSekolah/ PT Fak/Jur/Prodi Kab/Kota Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika
No Jenjang Lama (Thn) 1 2 3 4 5 6 SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya ...
B. Diklat yang Pernah Diikuti
1. Sebagai Peserta
No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan,
Tahun Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji
No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan,
Tahun
... , ...
Foto 3x4
...
(Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA
Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281
1. SPD ini mohon difotokopi 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat yang
bertanda “√” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).
2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel.
3. SPD dicetak menggunakan kertas A4
4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada
5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan)
6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi)
Nama :
………
(lengkap dengan gelar)
NIP
: ………
I. Berangkat dari (Tempat Kedudukan) : Ke : Pada Tanggal : Kepala :
√
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
IV. Tiba di
(Tempat Kedudukan)
: Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd NIP. 195905081985032002 NIP. 195905081985032002
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
Nomor SPD : Tanggal SPD : LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012
