Contoh Kwitansi Jkn 3

(1)

PEMERINTAH KABUPATEN POSO PEMERINTAH KABUPATEN POSO DINAS

DINAS KESEHATKESEHATANAN PUSKESMAS MAPANE PUSKESMAS MAPANE

K W I T A N S I

Nomor Nomor : : /KWT/16.01/20/KWT/16.01/201515 SU

SUDADAH TH TERERIMIMA DA DARARII :: BeBendnd!!rr  "K"KTP TP PUPUSKSKESESMAMAS S MAMAPPANANEE TERBI#AN$

TERBI#AN$ :: D% Be&' (%) T*+ D% Be&' (%) T*+ R)%' TR)%' T*+ P%&%! Enm R*,% E*+ P%&%! Enm R*,% Enm R)%' Ennm R)%' Enm P%&%! Tm P%&%! T%-%! R%*!%-%! R%*!

U

UNNTTUUK K PPEEMMBBAAAARRAANN ::

S

SEE((UUMM##AAHH :: Rp. 12.336.667,-Rp.

12.336.667,-K

Koodde e RReeeenn**nn++ U U r r   * *   nn NoNommoor r BBKKUU TTnn++++& & BBKKUU EERRII""IIKKAATTOOR R PPPPKK TTAANN$$$$AA##

5.2.2.02.0 5.2.2.02.0

Be&n-

Be&n- O,) o,)n dn B!n HO,) o,)n dn B!n H,*' P,*' P* * %n)% e,%)%!n T%n)% e,%)%!n TW I B%&n (n%r* 2015 Pro+rW I B%&n (n%r* 2015 Pro+rm (m*nn Ke'e!)m (m*nn Ke'e!)nn N'*on& 3 (

N'*on& 3 ( KN4 d Ke+*)n Pen*n+)n Ke'e!)n M'r) 316.014KN4 d Ke+*)n Pen*n+)n Ke'e!)n M'r) 316.014

Be&n- O,) '*n dn B!n Be&n- O,) '*n dn B!n H,*' * H,*' * Men+e)!%* Men+e)!%* Ke& "KTP Mne Ke& "KTP Mne dr. H a s r i d a h dr. H a s r i d a h NIP NIP. 17861111 . 17861111 20060 2 20060 2 099099 #%n' Br #%n' Br

Bend!r "KTP P%'e'm' Mne Bend!r "KTP P%'e'm' Mne

Ratnawati Rahman,SKM Ratnawati Rahman,SKM NIP NIP. 171012 . 171012 200701 2 200701 2 008008 Po'o Po'o  n+ Mener*mn+ Mener*m Liana Ad! Liana Ad!

(2)

%. Belanja Obat

%. Belanja Obat di atas 1 jt kuidi atas 1 jt kuitansi menggunakan mattansi menggunakan materai &000 dan lampirerai &000 dan lampirannya :annya : -

- Nota Nota esananesanan - Nota !e"il #oko - Nota !e"il #oko - $aktur - $aktur -

- Berita '"ara Berita '"ara emeriksaan Barangemeriksaan Barang - Berita '"ara enerima Barang - Berita '"ara enerima Barang 3. 

3. ajak ajak :: -

- Belanja di bawah % jt hanBelanja di bawah % jt hanya dikenakya dikenakan Nan N -

(3)

CATATAN

1.

1. Belanja Obat di bawah 1 jt kBelanja Obat di bawah 1 jt kuitansix menggunakuitansix menggunakan materai 300an materai 3000 dan 0 dan lampirannlampirannya :ya : -

- Nota Nota esananesanan - Nota !e"il #oko - Nota !e"il #oko - $aktur - $aktur %. Belanja Obat

%. Belanja Obat di atas 1 jt kuidi atas 1 jt kuitansi menggunakan mattansi menggunakan materai &000 dan lampirerai &000 dan lampirannya :annya : -

- Nota Nota esananesanan - Nota !e"il #oko - Nota !e"il #oko - $aktur - $aktur -

- Berita '"ara Berita '"ara emeriksaan Barangemeriksaan Barang - Berita '"ara enerima Barang - Berita '"ara enerima Barang 3. 

3. ajak ajak :: -

- Belanja di bawah % jt hanBelanja di bawah % jt hanya dikenakya dikenakan Nan N -

(4)

SU

SUDADAH TH TERERIMIMA DA DARARII :: BeBendnd!!rr  "K"KTP TP PUPUSKSKESESMAMAS S MAMAPPANANEE TERBI#AN$

TERBI#AN$ :: D% Be&' (%) Sem,*&n RD% Be&' (%) Sem,*&n R)%' De&n Be&' R*,% T)%' De&n Be&' R*,% T%-%! R)%' En%-%! R)%' Enm P%&%! D% Rm P%&%! D% R%*!.%*!.

U

UNNTTUUK K PPEEMMBBAAAARRAANN ::

S

SEE((UUMM##AAHH :: Rp 12."1#.762,-Rp

12."1#.762,-K

Koodde e RReeeenn**nn++ U U r r   * *   nn NoNommoor r BBKKUU TTnn++++& & BBKKUU EERRII""IIKKAATTOOR R PPPPKK TTAANN$$$$AA##

5.2.2.02.0 5.2.2.02.0

Be&n-

Be&n- O,) o,)n dn B!n HO,) o,)n dn B!n H,*' P,*' P* * %n)% e,%)%!n %n)% e,%)%!n TW I B%&n Mre) 2015 PTW I B%&n Mre) 2015 Pro+rm (m*nn Kro+rm (m*nn Ke'e!)ne'e!)n N'*on& 3 (

N'*on& 3 ( KN4 d Ke+*)n Pen*n+)n Ke'e!)n M'r) 316.014KN4 d Ke+*)n Pen*n+)n Ke'e!)n M'r) 316.014

Be&n- O,) '*n dn B!n Be&n- O,) '*n dn B!n H,*' * H,*' * Men+e)!%* Men+e)!%* Ke& "KTP Mne Ke& "KTP Mne dr. H a s r i d a h dr. H a s r i d a h NIP NIP. 17861111 . 17861111 20060 2 20060 2 099099 #%n' Br #%n' Br

Bend!r "KTP P%'e'm' Mne Bend!r "KTP P%'e'm' Mne

Ratnawati Rahman,SKM Ratnawati Rahman,SKM NIP NIP. 171012 . 171012 200701 2 200701 2 008008 Po'o Po'o  n+ Mener*mn+ Mener*m Liana Ad! Liana Ad!

(5)

CATATAN

1. Belanja Obat di bawah 1 jt kuitansix menggunakan materai 3000 dan lampirannya : - Nota esanan

- Nota !e"il #oko - $aktur

%. Belanja Obat di atas 1 jt kuitansi menggunakan materai &000 dan lampirannya : - Nota esanan

- Berita '"ara emeriksaan Barang - Berita '"ara enerima Barang 3. ajak :

- Belanja di bawah % jt hanya dikenakan N - Belanja di atas % jt dikenakan N dan (

(6)

SUDAH TERIMA DARI : Bend!r "KTP PUSKESMAS MAPANE

TERBI#AN$ : D% Be&' (%) Enm R)%' T%-%! P%&%! Sem,*&n R*,% T%-%! P%&%! Enm R%*!.

UNTUK PEMBAARAN :

SE(UM#AH : Rp.

12.67".$76,-Kode Reen*n+ U r  *  n Nomor BKU Tn++& BKU ERI"IKATOR PPK TAN$$A#

5.2.2.02.0

Be&n- O,) o,)n dn B!n H,*' P* %n)% e,%)%!n TW I B%&n "e,r%r* 2015 Pro+rm (m*nn Ke'e!)n N'*on& 3 (KN4 d Ke+*)n Pen*n+)n Ke'e!)n M'r) 316.014

Be&n- O,) '*n dn B!n H,*' * Men+e)!%* Ke& "KTP Mne dr. H a s r i d a h NIP. 17861111 20060 2 099 #%n' Br

Bend!r "KTP P%'e'm' Mne

Ratnawati Rahman,SKM NIP. 171012 200701 2 008

Po'o

n+ Mener*m

(7)

CATATAN

1. Belanja Obat di bawah 1 jt kuitansix menggunakan materai 3000 dan lampirannya : - Nota esanan

%. Belanja Obat di atas 1 jt kuitansi menggunakan materai &000 dan lampirannya : - Nota esanan

(8)

SUDAH TERIMA DARI : Bend!r "KTP P%'e'm' Mne TERBI#AN$ : S)% (%) D% r)%' R*,% R%*!

SE(UM#AH : Rp.

1.2$$.$$$,-Kode Reen*n+ U r  *  n Nomor BKU Tn++& BKU ERI"IKATOR PPK TAN$$A#

5. 2. 9.19.05

Be&n- Mod& Pen+dn Me%,*&er

Be&n- Mod& Pen+dn Me%,*&er 3K%r'* P&')*4 %n)% e,%)%!n TW I Pro+rm (m*nn Ke'e!)n N'*on& 3 (KN4 d Ke+*)n Pen*n+)n Ke'e!)n M'r) 316.014

Men+e)!%*

Ke& "KTP P%'e'm' Mne

dr. H a s r i d a h NIP. 17861111 200 60 2 099

#%n' Br

Ratnawati Rahman,SKM NIP. 171012 2 00701 2 008

Po'o

n+ Mener*m

(9)

CATATAN

1. Belanja '#! di bawah 1 jt kuitansix mengguna kan materai 3000 dan lampirannya : - Nota esanan

%. Belanja '#! di atas 1 jt kuitansi menggu nakan materai &000 dan lampirannya : - Nota esanan

(10)

SUDAH TERIMA DARI : Bend!r "KTP P%'e'm' Mne TERBI#AN$ : D% (%) R%*!

SE(UM#AH : Rp.

2.$$$.$$$,-Kode Reen*n+ U r  *  n Nomor BKU Tn++& BKU ERI"IKATOR PPK TAN$$A#

5. 2. 9.10.07

Be&n- Mod& Pen+dn Pn *'%& E&e)ron*

Be&n- Mod& Pen+dn Pn *'%& E&e)ron* 3Pn Nm U$D4 %n)% e,%)%!n TW I Pro+rm (m*nn Ke'e!)n N'*on& 3 (KN4 d Ke+*)n Pen*n+)n Ke'e!)n M'r) 316.014

Men+e)!%*

Ke& "KTP P%'e'm' Mne

dr. H a s r i d a h NIP. 17861111 20060 2 099

#%n' Br

Po'o

n+ Mener*m

(11)

CATATAN

(12)

SUDAH TERIMA DARI : Bend!r "KTP P%'e'm' Mne TERBI#AN$ : S)% (%) D% R)%' R*,% R%*!

SE(UM#AH : Rp.

1.2$$.$$$,-Kode Reen*n+ U r  *  n Nomor BKU Tn++& BKU ERI"IKATOR PPK TAN$$A#

5. 2. 2.06.02 Be&n- Pen++ndn

Be&n- Pen++ndn %n)% e,%)%!n TW I Pro+rm (m*nn Ke'e!)n N'*on& 3 (KN4 d Ke+*)n Pen*n+)n Ke'e!)n M'r) 316.014

Men+e)!%*

Ke& "KTP P%'e'm' Mne

dr. H a s r i d a h NIP. 17861111 20060 2 099

#%n' Br

Po'o

n+ Mener*m

(13)

CATATAN

(14)

SUDAH TERIMA DARI : Bend!r "KTP P%'e'm' Mne TERBI#AN$ : D% R)%' #*m P%&%! R*,% R%*!

10 or+ ; R 25000 < R 2&$,$$$

SE(UM#AH : Rp. 2&$.$$$,- _=A#UE>

Kode Reen*n+ U r  *  n Nomor BKU Tn++& BKU ERI"IKATOR PPK TAN$$A#

5. 2. 2.11.09

Be&n- Mnn Dn M*n%mn Tm%

Be&n-  Mnn Dn M*n%mn Tm% P%'e'm' TW I Pro+rm (m*nn Ke'e!)n N'*on& 3 (KN4 d Ke+*)n Pen*n+)n Ke'e!)n M'r) 316.014

Men+e)!%*

Ke& "KTP P%'e'm' Mne

dr. H a s r i d a h NIP. 17861111 20060 2 099

#%n' Br

Po'o

n+ Mener*m

(15)

CATATAN

(16)

SUDAH TERIMA DARI : Bend!r "KTP P%'e'm' Mne

TERBI#AN$ : #*m (%) Em) R)%' T%-%! P%&%! #*m R*,% R%*!

89 Hr* ; 50 or+ ; R 1500 < R &,'7&,$$$ SE(UM#AH : Rp.

&.'7&.$$$,-Kode Reen*n+ U r  *  n Nomor BKU Tn++& BKU ERI"IKATOR PPK TAN$$A#

5. 2. 2.11.01

Be&n- Mnn Dn M*n%mn Hr*n Pe+?*

Be&n- Sn@ Dn M*n%mn Pe+?* P%'e'm' TW II Pro+rm (m*nn Ke'e!)n N'*on& 3 (KN4 d Ke+*)n Pen*n+)n Ke'e!)n M'r) 316.01 4

Men+e)!%*

Ke& "KTP P%'e'm' Mne

dr. H a s r i d a h NIP. 17861111 20060 2 099

#%n' Br

Po'o

n+ Mener*m

(17)

CATATAN

(18)

SUDAH TERIMA DARI : Bend!r "KTP P%'e'm' Mne TERBI#AN$ : D% R)%' D% P%&%! #*m R*,% R%*!

SE(UM#AH : Rp.

22&.$$$,-Kode Reen*n+ U r  *  n Nomor BKU Tn++& BKU ERI"IKATOR PPK TAN$$A#

5. 2. 2.01.0 Be&n- M)er* Dn Pern+o

Be&n- M)er* Dn Pern+o %n)% e,%)%!n TW I Pro+rm (m*nn Ke'e!)n N'*on& 3 (KN4 d Ke+*)n Pen*n+)n Ke'e!)n M'r) 316.014

Men+e)!%*

Ke& "KTP P%'e'm' Mne

dr. H a s r i d a h NIP. 17861111 20060 2 099

#%n' Br

Po'o

n+ Mener*m

(19)

CATATAN

(20)

TERBI#AN$ : Ser)%' Em) R*,% De&n R)%' T*+ R%*!

UNTUK PEMBAARAN : (n%r* : R 7688 "e,r%r* : R  Mre) : R 55126 ((( SE(UM#AH : Rp.

1$'.#$3,-Kode Reen*n+ U r  *  n Nomor BKU Tn++& BKU ERI"IKATOR PPK TAN$$A# Be&n- Pem,rn I%rn B%&nn P%&' D) %n)% e,%)%!n TW I Pro+rm (m*nn Ke'e!)n N'*on& 3 (KN4 d Ke+*)n Pen*n+)n Ke'e!)n M'r) 316.014

Men+e)!%*

Ke& "KTP P%'e'm' Mne

dr. H a s r i d a h NIP. 17861111 200 60 2 099

#%n' Br

Ratnawati Rahman,SKM NIP. 171012 2 0 0701 2 008

Po'o

n+ Mener*m

(21)

5. 2. 2.09.06 Be&n- K?) In)erne)

CATATAN

1. Belanja '#! di bawah 1 jt kuitansix menggunakan materai 3000 dan lampirannya : - Nota esanan

%. Belanja '#! di atas 1 jt kuitansi menggunakan materai &000 dan lampirannya : - Nota esanan

(22)

SUDAH TERIMA DARI : Bend!r "KTP P%'e'm' Mne TERBI#AN$ : #*m (%) De&n R)%' R*,% R%*!

SE(UM#AH : Rp.

&.#$$.$$$,-Kode Reen*n+ U r  *  n Nomor BKU Tn++& BKU ERI"IKATOR PPK TAN$$A#

5. 2. 2.01.01 Be&n- A&) T%&*' Kn)or

Be&n- Pen+dn Kom%)er %n)% e,%)%!n TW II Pro+rm (m*nn Ke'e!)n N'*on& 3 (KN4 d Ke+*)n Pen*n+)n Ke'e!)n M'r) 316.014

Men+e)!%*

Ke& "KTP P%'e'm' Mne

dr. H a s r i d a h NIP. 17861111 20060 2 099

#%n' Br

Po'o

n+ Mener*m

(23)

CATATAN

(24)

TERBI#AN$ : #*m (%) Ser)%' T*+ P%&%! T*+ R*,% #*m R)%' D% P%&%! #*m R%*!

SE(UM#AH : Rp.

&.133.&2&,-Kode Reen*n+ U r  *  n Nomor BKU Tn++& BKU ERI"IKATOR PPK TAN$$A#

5. 2. 2.01.01 Be&n- A&) T%&*' Kn)or

Be&n- A&) T%&*' Kn)or 3 ATK 4 %n)% e,%)%!n TW I Pro+rm (m*nn Ke'e!)n N'*on& 3 (KN4 d Ke+*)n Pen*n+)n Ke'e!)n M'r) 31 6.014

Men+e)!%*

Ke& "KTP P%'e'm' Mne

dr. H a s r i d a h NIP. 17861111 200 60 2 099

#%n' Br

Po'o

n+ Mener*m

(25)

CATATAN

(26)

TERBI#AN$ : T*+ P%&%! (%) Sem,*&n R)%' #*m P%&%! Em) R*,% Sem,*&n R)%' R%*!

 SE(UM#AH : Rp.

3$."&'."$$,-Kode Reen*n+ U r  *  n Nomor BKU Tn++& BKU ERI"IKATOR PPK TAN$$A#

5. 2. 2 .0 9.2 1 Be& n- (' Pe&nn Ke'e!)n

(' K*)'* Pro+rm (m*nn Ke'e!)n N'*on& 3 (KN 4 d P%'e'm' Mne. Un)% ,%&n Mre) 2015 d Ke+*)n Pen*n+)n Ke'e!)n M'r) 3 16.014 'e'%* D)r Pener*mn )er&m*r

Men+e)!%*

Ke& "KTP P%'e'm' Mne

dr. H a s r i d a h NIP. 10861111 20060 2 099

#%n' Br

Ratnawati Rahman,SKM NIP. 171012 200 701 2 0 08

(27)

CATATAN

)ampirannya *

- +a,ar enerimaan !apitasi - ekapan hasil penilaian poin/ - 'bsensi

- egister !unjungan pasien - ajak

(28)

SUDAH TERIMA DARI : Bend!r "KTP PUSKESMAS MAPANE TERBI#AN$ : Ser)%' #*m P%&%! R*,% R%*!

UNTUK PEMBAARAN : Un+ Hr*n < 1 OH C R. 75000 < R. 75000 Pen+*nn < . OH C R.  < R.  Trn'or) < 1 OT C R. 55000 < R. 55000 1&$,$$$ SE(UM#AH : Rp.

1&$.$$$,-Kode Reen*n+ U r  *  n Nomor BKU Tn++& BKU ERI"IKATOR PPK TAN$$A# B* Per-&nn D*n' D&m Der! d&m rn+ An)r K&*m Se&m S)% 314 Hr* n. Hermn'! S%r*SKM Se'%* S%r) T%+' Nomor: 00.18 Dn SPPD Nomor: 00.1 Tn++& 0 Me* 2015 Pd Ke+*)n Pen*n+)n Ke'e!)n M'r) 316.014 den+n r*n@*n ',, : Men+e)!%* Ke& "KTP Mne dr. H a s r i d a h NIP.17861111 20060 2 099 #%n' Br

Ratnawati Rahman, SKM NIP.171012 200701 2 008

Po'o

n+ Mener*m

(29)

5. 2. 2. 15. 01

CATATAN

)ampirannya * - '# #2' - + - !# B4NN 5 !#'N 4N#') 6OB) - B)) 4N2N''N 7ika menginap

- untuk ang (arian8 enginapan dan #ransport menyesuaikan dengan 4B No.%9 #ahun %0198 #anggal 1& juli %019 - )aporan erjalanan +inas

e n  er  nn n'  m Der!

(30)

SUDAH TERIMA DARI : Bend!r "KTP PUSKESMAS MAPANE TERBI#AN$ : S)% (%) Ser)%' #*m Be&' R*,% R%*!

Un+ Hr*n < < R. 1115000

1,11&,$$$

SE(UM#AH : Rp.

1.11&.$$$,-Kode Reen*n+ U r  *  n Nomor BKU Tn++& BKU ERI"IKATOR PPK TAN$$A#

5. 2. 2. 15. 01

B* Per-&nn D*n' D&m Der! d&m P%'e'm' Ke&*&*n+ d* W*&! Ker- P%'e'm' Mne n. T%-*em Se'%* S%r) T%+' Nomor: 00.52/(KN/PKM.MPN/2015 Tn++& 02 "e,r%r* 201 5 'm* den+n 25 "e,r%r* 2015

320 Hr*4 Pd Ke+*)n Pen*n+)n Ke'e!)n M'r) 316.014 den+n r*n@*n ',, 3Ter&m*r4 :

Be&n- Per-&nn D*n' D&m Der! Men+e)!%* Ke& "KTP Mne dr. H a s r i d a h NIP.17861111 20060 2 099 #%n' Br

Ratnawati Rahman,SKM NIP.171012 200701 2 008 Po'o n+ Mener*m T u j i e m Nip. 19780516 200801 2 020

(31)

CATATAN

(32)

1 O H C R. 195000 < R. 195000 +esa #oini 1 O H C R. 95000 < R. 95000 +esa )antojaya 1 O H C R. 0000 < R. 0000 asau 1 O H C R. 160000 < R. 160000 +esa #iwaa 1 O H C R. 5000 < R. 5000 +esa #owu 1 O H C R. 50000 < R. 50000 +esa Betania 1 O H C R. 95000 < R. 95000 +esa 6asamba 1 O H C R. 0000 < R. 0000 +esa aatu 1 O H C R. 0000 < R. 0000 +esa 6asani 1 O H C R. 50000 < R. 50000 +esa #okorondo 1 O H C R. 0000 < R. 0000 +esa )ape 1 O H C R. 0000 < R. 0000

(33)

+esa inedapa 1 O H C R. 0000 < R. 0000 1,115,000

(34)

Un+ Hr*n < < R. 1115000

1,11&,$$$ SE(UM#AH : Rp.

5. 2. 2. 15. 01

B* Per-&nn D*n' D&m Der! d&m P%'e'm' Ke&*&*n+ d* W*&! Ker- P%'e'm' Mne n. dr. H'r*d! Se'%* S%r) T%+' Nomor: 0 0.1/(KN/PKM.MPN/2015 Tn++& 05 (n%r* 2015 'm* den+n 2 8 (n%r* 2015320 Hr*4 Pd Ke+*)n Pen*n+)n Ke'e!)n M'r) 316.014 den+n r*n@*n ',, 3Ter&m*r4 :

Ratnawati Rahman,SKM NIP.171012 200701 2 008 Po'o n+ Mener*m r. H a s r i  a H Nip. 19761111 20060! 2 0""

(35)

CATATAN

(36)

Un+ Hr*n < < R. 1115000

1,11&,$$$ SE(UM#AH : Rp.

5. 2. 2. 15. 01 Be&n- Per-&nn D*n' D&m Der! Men+e)!%* Ke& "KTP Mne dr. H a s r i d a h NIP.17861111 20060 2 099 #%n' Br

Ratnawati Rahman,SKM NIP.171012 200701 2 008 Po'o n+ Mener*m A m r i a h Nip. 19790717 20060! 2 029

(37)

CATATAN

(38)

Un+ Hr*n < < R. 1115000

1,11&,$$$

SE(UM#AH : Rp.

5. 2. 2. 15. 01

B* Per-&nn D*n' D&m Der! d&m rn+ P%'e'm' Ke&*&*n+ d* W*&! Ker- P%'e'm' Mne n. Hrm*n H*. Sr Se'%* S%r) T%+' Nomor: 00.78/(KN/PKM.MPN/2015 Tn++& 02 Mre) 2015 'm* den+n 25 Mre) 2015 320 Hr*4 Pd Ke+*)n Pen*n+)n Ke'e!)n M'r) 316.014 den+n r*n@*n ',, 3Ter&m*r4 :

Ratnawati Rahman,SKM NIP.171012 200701 2 008 Po'o n+ Mener*m Harmina Hi.Sa#ar Nip. 197"0608 199"0" 2 00!