Rincian Urtug Terkait Casemix

(1)

URAIAN TUGAS TERKAIT KLAIM BPJS URAIAN TUGAS TERKAIT KLAIM BPJS

ADMISI ADMISI

•

• Melayani proses pendaftaran setiap pasien rawat inapMelayani proses pendaftaran setiap pasien rawat inap •

• Melakukan proses pencetakan SEP (Surat Eligibilitas Peserta) dengan memastikan keaktifan kartuMelakukan proses pencetakan SEP (Surat Eligibilitas Peserta) dengan memastikan keaktifan kartu

peserta BPJS peserta BPJS

•

• Kondisi khusus : SEP tidak langsung dicetak saat awal pendaftaran (dalam rentang 3 x 24 jam), prosesKondisi khusus : SEP tidak langsung dicetak saat awal pendaftaran (dalam rentang 3 x 24 jam), proses

melengkapi persyaratan berkas klaim awal dilakukan bersamaan dengan proses cetak SEP, melengkapi persyaratan berkas klaim awal dilakukan bersamaan dengan proses cetak SEP, menyertakan tanggal masuk pasien saat menyerahkan ke kasir rawat

menyertakan tanggal masuk pasien saat menyerahkan ke kasir rawat inap (dibantu admin ruangan)inap (dibantu admin ruangan)

CUSTOMER CARE CUSTOMER CARE

•

• Melengkapi Melengkapi persyaratan berkas klaim BPJS apersyaratan berkas klaim BPJS awal (menggunakan ceklis)wal (menggunakan ceklis) •

• 1 rangkap lembar putih SEP1 rangkap lembar putih SEP •

• Fotokopi Surat Pengantar MRS (Poliklinik atau IGD)Fotokopi Surat Pengantar MRS (Poliklinik atau IGD) •

• Fotokopi Lembar Rujukan (pasien dari Fotokopi Lembar Rujukan (pasien dari poliklinik)poliklinik) •

• 1 rangkap lembar putih Lembar Pendaftaran1 rangkap lembar putih Lembar Pendaftaran •

• Memisahkan persyaratan berkas klaim dengan berkas rekam medis, dilakukanMemisahkan persyaratan berkas klaim dengan berkas rekam medis, dilakukan real-timereal-time •

• Shift pagiShift pagi •

• Bertanggung jawab terhadap persyaratan berkas klaim awal yang sudah dipisahkan padaBertanggung jawab terhadap persyaratan berkas klaim awal yang sudah dipisahkan pada

pasien yg MRS pk 07.30

pasien yg MRS pk 07.30 – –_{14.30 & mengapluskan ke shift sore utk kemudian diambil oleh Adm}_{14.30 & mengapluskan ke shift sore utk kemudian diambil oleh Adm}

Rawat Inap Rawat Inap

•

• menunggu Adm Rawat Inap mengambil berkas shift sore-malam sebelumnya (pk 09.00)menunggu Adm Rawat Inap mengambil berkas shift sore-malam sebelumnya (pk 09.00) •

• Shift SoreShift Sore •

pasien yg MRS pk 14.30 – –_{21.30 & mengapluskan ke shift malam utk kemudian diambil oleh}_{21.30 & mengapluskan ke shift malam utk kemudian diambil oleh}

Adm Rawat Inap besok pagi Adm Rawat Inap besok pagi

•

• menunggu Adm Rawat Inap mengambil berkas shift pagi sebelumnya (pk 15.00)menunggu Adm Rawat Inap mengambil berkas shift pagi sebelumnya (pk 15.00) •

• Shift MalamShift Malam •

pasien yg MRS pk 21.30 – –_{07.30 & mengapluskan ke shift pagi utk kemudian diambil oleh Adm}_{07.30 & mengapluskan ke shift pagi utk kemudian diambil oleh Adm}

Rawat Inap beserta berkas sore Rawat Inap beserta berkas sore

RUANGAN RAWAT INAP RUANGAN RAWAT INAP

•

• Kontrol dilaksanakan oleh :Kontrol dilaksanakan oleh : •

• DPJPDPJP •

• Case ManagerCase Manager •

• Kepala RuanganKepala Ruangan •

(2)

• Memastikan kesesuaian isi resume medis antara anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

penunjang, diagnosis utama, diagnosis sekunder, tindakan, dan terapi pasien.

• Mengawal setiap proses yang mendukung klaim pasien BPJS khususnya di masing-masing ruangan • Memastikan pengumpulan BRM pasien pulang per hari, H+1 pk 09.00

CASE MANAGER

• Sebagai perpanjangan tangan terhadap DPJP

• Membangun komunikasi terbaik kepada DPJP untuk memaksimalkan pelayanan terhadap pasien

• Mengawal proses pelayanan terhadap pasien terutama dari segi pembiayaan pasien dengan melakukan

trial coding dan mengkomunikasikan kepada DPJP sebagai fungsi kendali mutu kendali biaya per hari

• Memastikan kelengkapan isi berkas rekam medis, khususnya resume medis

penunjang, diagnosis utama, diagnosis sekunder, tindakan, dan terapi pasien

• Melakukan proses koding untuk diagnosis utama, diagnosis sekunder, dan tindakan terhadap pasien

dengan menggunakan prinsip optimalisasi koding, tanpa adanya potensi fraud.

• Melakukan proses konfirmasi kepada DPJP terhadap berkas yang belum dinyatakan layak oleh

verifikator (standby di ruang casemix untuk menghindari proses pengembalian berkas rekam medis ke ruangan yang berpotensi menghabiskan waktu lama -- > berjadwal setiap hari)

KEPALA RUANGAN RAWAT INAP

• Memastikan kelengkapan isi seluruh berkas rekam medis

• Mengawal setiap proses yang mendukung klaim pasien BPJS khususnya di masing-masing ruangan • Melakukan kontrol terhadap proses entry jasa dan tindakan di ruangan masing-masing baik yang

dilakukan oleh admin maupun perawat shift

• Mengawal setiap admin ruang rawat inap yang melaksanakan fungsi khusus tentang klaim pasien BPJS • Memastikan pengumpulan BRM pasien pulang per hari, H+1 pk 09.00

ADMIN RUNGAN RAWAT INAP

• Berperan proaktif untuk memastikan kejelasan jenis pembayaran setiap pasien di ruangan • Kondisi khusus : pasien yang tidak dari awal mengurus BPJS

• Mengkonfirmasi ke pasien yang rencana menggunakan jaminan BPJS secepatnya (dalam

rentang 3 x 24 jam)

• Memberikan informasi ke keluarga pasien yang akan mengurus jaminan BPJS tentang

kelengkapan persyaratan yang harus disiapkan

• Mengurus penerbitan SEP di bagian pendaftaran rawat inap (menyertakan kelengkapan

persyaratan dan mencantumkan tanggal masuk pasien)

(3)

• Melakukan proses checkout terhadap setiap pasien pulang tepat waktu

• Melaporkan tentang Rencana pulang pasien setiap hari (by phone) dengan informasi tanggal masuk

pasien kepada kasir rawat inap (real-time)

• Menyerahkan kelengkapan berkas klaim BPJS tambahan dari ruangan (ceklis pemakaian harian,

fotokopi lembar PDUT, laporan operasi, laporan anestesi) & lembar resep pasien (hari yang sama dengan pasien pulang)

• Menyerahkan BRM pasien pulang per hari ke ruang casemix yang akan diterima oleh Rekam Medik,

H+1 pasien pulang pk 09.00

ADMIN IBS

• Melakukan kontrol terhadap jumlah laporan operasi dan laporan anestesi pasien BPJS per hari dengan

memiliki catatan yang bertanggung jawab terhadap Adm Rawat Inap

• Memastikan kelengkapan pengisian laporan operasi dan laporan anestesi pasien BPJS per hari yang

dilakukan tepat waktu (harus sudah terisi lengkap sebelum pasien keluar ruang IBS)

• Melakukan proses entry jasa dan tindakan dengan baik dan benar secara te pat waktu

ADMINISTRASI RAWAT INAP

• Fungsi Utama : Compiling Berkas Klaim BPJS (menggunakan ceklis) • Mengambil berkas klaim awal dari admisi rawat inap – Customer Care

• Memiliki catatan khusus berkas klaim awal yg masuk dari Customer Care dgn format Excel • Memiliki folder khusus per tanggal masuk untuk kelengkapan berkas klaim awal BPJS

• Menerima rekapan laporan operasi dan laporan anestesi pasien BPJS dari Admin IBS per hari

(menyertakan tanggal masuk)

• Menerima laporan real-time dari Admin Rawat Inap tentang Rencana pulang pasien setiap hari ( by

phone) dengan informasi tanggal masuk pasien

• Menyiapkan berkas klaim awal terhadap pasien dengan rencana pulang

• Menerima kelengkapan berkas klaim BPJS tambahan dari ruangan (ceklis pemakaian harian, fotokopi

lembar PDUT, laporan operasi, laporan anestesi) & lembar resep

• Melakukan validasi terhadap entrian ruangan menggunakan ceklis pemakaian harian dan lembar resep • Melakukan cetak lembaran billing yang berisi total tarif RS

• Mengkompilasi berkas klaim awal dan tambahan (real-time) : • 1 rangkap lembar putih SEP

• Fotokopi Surat Pengantar MRS (Poliklinik atau IGD) • Fotokopi Lembar Rujukan (pasien dari poliklinik) • Lembar Pendaftaran

• Lembar tambahan

• Fotokopi laporan operasi • Fotokopi laporan anestesi

(4)

• Lembar PDUT • Print billing

• Menyerahkan hasil kompilasi berkas klaim BPJS ke tim Casemix (costing) H+1 pasien pulang (pagi hari

pk 09.00)

RM

• Melakukan proses serah terima berkas rekam medis pasien pulang per hari oleh admin ruangan, H+1

pk 09.00

• Memastikan kesesuaian data checkout pasien dari SIMRS dengan berkas rekam medik pasien pulang

per hari

• Menyerahkan BRM ke verifikator casemix

• Memisahkan Resume Medis yang sudah tervalidasi dari BRM untuk kemudian diserahkan ke bagian

Costing Tim Casemix

PENDAFTARAN RAWAT JALAN

_–

UGD

• Melayani proses pendaftaran setiap pasien UGD

• Melakukan proses pencetakan SEP (Surat Eligibilitas Peserta) pada pasien BPJS dengan nomor peserta

aktif

• Memisahkan berkas untuk kepentingan klaim dan kepentingan rekam medik (real-time) • Melengkapi persyaratan berkas klaim BPJS awal :

• 1 rangkap lembar putih SEP • 1 rangkap Lembar Pendaftaran

• Mengumpulkan persyaratan berkas klaim awal ke Kasir Rawat Jalan (sesuai shift) • Kondisi khusus :

• Saat terjadi gangguan jaringan, melakukan proses konfirmasi ke pihak BPJS tentang keaktifan

nomor peserta BPJS

• Bila ditemukan nomor peserta yang tidak aktif, maka SEP t idak dapat diterbitkan

KASIR RAWAT JALAN

_–

UGD

• Menerima berkas klaim awal dari pendaftaran rawat jalan (real-time) : • 1 rangkap lembar putih SEP

• 1 rangkap Lembar Pendaftaran

• Melakukan kontrol terhadap jumlah pasien BPJS yg berobat melalui UGD dengan pencatatan data Excel • Melakukan validasi terhadap entrian ruangan UGD

• Melakukan cetak billing setelah entrian UGD valid dan mendapat konfirmasi dari informasi bahwa

pasien sudah KRS

(5)

INFORMASI RAWAT JALAN

_–

UGD

• Menginformasikan ke bagian kasir apabila terdapat pasien yang sudah mendapat resep dan KRS

RUANGAN RAWAT UGD

• Fungsi utama dilaksanakan oleh : • DPJP (Dokter jaga)

• Kepala UGD

penunjang, diagnosis utama, diagnosis sekunder, tindakan, dan terapi pasien.

• Mengawal setiap proses yang mendukung klaim pasien BPJS UGD • Memastikan pengumpulan BRM pasien UGD per shift

• Shift pagi (07.30 – 14.30) : Setelah shift pagi

• Shift Sore-Malam (14.30 – 21.30 & 21.30 – 07.30) : Setelah shift malam

ADMIN RUANGAN UGD

• Memastikan kejelasan jenis pembayaran setiap pasien di UGD

• Menerima kelengkapan persyaratan berkas klaim awal dari kasir rawat jalan (1 rangkap lembar putih

SEP dan lembar pendaftaran, hasil print billing) beserta file data Excel untuk kemudian memastikan bahwa berkas klaim awal sesuai dengan BRM UGD dari DPJP

• Melakukan entry setiap jasa dan tindakan yang dilakukan ke pasien setiap selesai pelayanan per pasien

(real-time)

• Menerima BRM UGD dari DPJP (dokter jaga) untuk kemudian diserahkan ke bagian Costing –

Verifikator

• Memastikan jumlah berkas yang diterima dari kasir rawat jalan sesuai dengan resume medis yang

diterima dari DPJP

• Menyerahkan kelengkapan berkas klaim awal dan BRM ke Tim Casemix • Penyerahan kelengkapan berkas klaim dilakukan :

• Shift pagi (07.30 – 14.30) : Setelah shift pagi

• Shift Sore-Malam (14.30 – 21.30 & 21.30 – 07.30) : Setelah shift malam

PENDAFTARAN POLIKLINIK

• Melayani proses pendaftaran setiap pasien BP JS di poliklinik

• Melakukan proses pencetakan SEP (Surat Eligibilitas Peserta) pada pasien BPJS dengan nomor peserta

yang aktif

• Melengkapi persyaratan berkas klaim BPJS awal : • 1 rangkap lembar putih SEP

(6)

• 1 rangkap lembar putih Lembar Pendaftaran • 1 rangkap Fotokopi rujukan dari FKTP

• Mengumpulkan persyaratan berkas klaim awal ke kasir rawat jalan (terpisah per po li) • Menyerahkan BRM ke ruang poliklinik

• Kondisi khusus :

• Saat terjadi gangguan jaringan, melakukan proses konfirmasi ke pihak BPJS tentang keaktifan

nomor peserta BPJS, tanpa melakukan cetak SEP manual sebelumnya.

• Bila ditemukan nomor peserta yang tidak aktif, maka SEP tidak dapat diterbitkan • Bila tidak terdapat rujukan dari FKTP, maka S EP juga tidak dapat diterbitkan

RUANGAN POLIKLINIK

• Fungsi utama dilaksanakan oleh :

• DPJP

• Perawat Poliklinik

• Memastikan kelengkapan isi lembar resume rawat jalan poliklinik ( diagnosis utama, diagnosis

sekunder, tindakan, ttd DPJP)

• Menyerahkan lembar resep ke pasien untuk dibawa ke kasir rawat jalan poliklinik

• Menyerahkan lembar resume medis rawat jalan yang sudah dilengkapi ke verifikator casemix setelah

selesai pelayanan.

• Mengawal setiap proses yang mendukung klaim pasien BPJS Poliklinik • Kondisi khusus :

• Pasien dengan pemeriksaan penunjang, maka hasil pemeriksaan penunjang juga digunakan sbg

salah satu persyaratan berkas klaim yang akan menjadi tanggung jawab bagian penunjang terkait.

• Pasien dengan tindakan tertentu, maka laporan tindakan juga digunakan sbg salah satu

persyaratan berkas klaim yang akan menjadi tanggung jawab ruangan poliklinik.

• Pada pasien dengan pelayanan lebih dari 1 poli, maka semua diagnosis dan tindakan harus

tertulis di lembar resume rawat jalan. Penyerahan berkas menjadi tanggung jawab poli yang terakhir dikunjungi.

PERAWAT POLIKLINIK

• Memastikan kelengkapan isi lembar resume rawat jalan poliklinik ( diagnosis utama, diagnosis

sekunder, tindakan, ttd DPJP) - checklist

(7)

• Melakukan entry setiap jasa dan tindakan yang dilakukan ke pasien setiap selesai pelayanan per pasien

(real-time)

• Menyerahkan lembar resume medis rawat jalan yang sudah dilengkapi ke verifikator casemix setelah

selesai pelayanan.

• Mengawal setiap proses yang mendukung klaim pasien BPJS Poliklinik

KASIR RAWAT JALAN

_–

POLIKLINIK

• Menerima kelengkapan berkas klaim awal rawat jalan poliklinik dari pendaftaran poliklinik (real-time): • 1 rangkap lembar putih SEP

• Memisahkan kelengkapan berkas klaim awal per klinik

• Memastikan setiap entry sudah tervalidasi dari tiap bagian (ruangan poliklinik, farmasi, radiologi,

laboratorium)

• Melakukan cetak billing setelah semua entry tervalidasi • Mengkompilasi berkas klaim awal dengan hasil print billing

• Menyerahkan hasil kompilasi berkas klaim ke bagian costing Casemix (setiap akhir pelayanan)

FARMASI RAWAT JALAN

_–

POLIKLINIK

• Menerima lembar resep pasien yang dibawa dari ruangan poliklinik dan melakukan input data • Memastikan setiap entry resep obat sudah dilakukan secara valid

• Proses entry resep obat dilakukan secara real-time setelah pasien berobat

• Untuk kondisi khusus seperti resep obat penyakit kronis, dilakukan selambatnya H+1 setelah pasien

berobat

PENUNJANG

_–

RADIOLOGI

• Memastikan seluruh ekspertise radiologi pasien rawat jalan poliklinik yang dilakukan pemeriksaan per

hari sudah dalam bentuk printout sbg salah satu syarat kelengkapan persyaratan berkas klaim

• Menyerahkan seluruh ekspertise radiologi pasien rawat jalan poliklinik yang dilakukan pemeriksaan per

hari ke bagian costing Casemix setiap akhir pelayanan

• Memastikan setiap tindakan radiologi yang dilakukan terhadap pasien sudah dilakukan proses entry • Pada kondisi khusus pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi di tanggal yg berbeda dengan tanggal

(8)

RAWAT INAP

CASEMIX –_VERIFKATOR

• Menerima BRM pasien BPJS yang pulang per hari dari Rekam Medik

• Melakukan verifikasi terhadap kesesuaian isi resume medis yang terdapat pada BRM sesuai dengan

kaidah koding dan Permenkes yang berlaku dengan tetap memperhatikan optimal klaim serta tetap melakukan kontrol mencegah terjadinya fraud.

• Memberikan lembar verifikasi pada resume medis yang layak.

• Memisahkan BRM yang layak dan belum layak verifikasi, untuk kemudian berkas belum layak

diserahkan ke Case Manager yang sedang berjadwal standby di Casemix untuk dikonfirmasi ulang kepada DPJP

• Menyerahkan BRM yang berisi resume medis layak verifikasi ke bagian costing untuk selanjutnya

dipisahkan antara resume dan BRM.

• Menerima kembali BRM berisi resume medis belum layak yang sudah dikonfirmasi ke DPJP oleh case

manager untuk dilakukan verifikasi ulang. COSTING

• Menerima Hasil kompilasi berkas klaim pasien BPJS dari Adm Rawat Inap setiap pagi pk 09.00 ( H+1

pasien pulang )

• Melakukan pengecekan kesamaan berkas klaim dari Adm Rawat Inap dengan hasil checkout pasien

pulang per hari dari data SIMRS

• Menerima berkas rekam medis beserta resume me dis yang telah diverifikasi oleh verifikator internal • Memisahkan resume medis dan lembar verifikasi dari berkas rekam medis

• Memvalidasi kesesuaian antara Lembar verifikasi dengan print billing • Melakukan finalisasi proses administrasi kelengkapan berkas klaim :

• SEP

• Fotokopi Surat Pengantar MRS (Poliklinik atau IGD) • Fotokopi Lembar Rujukan (pasien dari poliklinik) • Lembar Pendaftaran

• Lembar tambahan

• Fotokopi laporan operasi • Fotokopi laporan anestesi • Lembar PDUT

• Print billing • Resume Medis • Lembar verifikasi

• Menyerahkan final berkas klaim yang telah divalidasi ke Grouping

GROUPING

• Menerima final berkas klaim tervalidasi pasien BPJS dari Costing

(9)

• Mencetak hasil grouping sbg salah satu persyaratan berkas klaim dan mengkompilasi dengan final

berkas klaim sebelumnya

• Mengurutkan berkas klaim final BPJS sesuai data hasil grouping berkas (penomoran sesuai tanggal

pulang dan hasil cetak aplikasi)

• Menyerahkan berkas klaim final siap setor ke pihak BPJS

RAWAT JALAN UGD CASEMIX – VERIFKATOR

• Menerima BRM pasien BPJS yang pulang dari admin UGD (sesuai jadwal)

• Melakukan verifikasi terhadap kesesuaian isi resume medis sesuai dengan kaidah koding dan

Permenkes yang berlaku dengan tetap memperhatikan optimal klaim serta tetap melakukan kontrol mencegah terjadinya fraud.

• Memisahkan BRM yang layak dan belum layak verifikasi, untuk kemudian berkas belum layak

diserahkan kembali ke UGD untuk dikonfirmasi ulang kepada DPJP –_{dokter jaga}

• Menyerahkan BRM layak verifikasi ke bagian RM khusus untuk memisahkan antara 1 rangkap resume

medis yang akan digunakan sbg persyaratan kelengkapan berkas kliam dengan BRM yg akan masuk ke poli kartu (filing)

• Memastikan resume medis layak verifikasi yg telah dipisahkan oleh RM sudah diserahkan ke bagian

costing rawat jalan

• Menerima kembali resume medis belum layak yang sudah dikonfirmasi ke DPJP – dokter jaga untuk

dilakukan verifikasi ulang. COSTING

• Menerima kelengkapan persyaratan berkas klaim awal dari kasir rawat jalan (1 rangkap lembar putih

SEP dan lembar pendaftaran, hasil print billing), sesuai jadwal

• Melakukan pengecekan kesamaan berkas klaim dari Admin Rawat Jalan UGD dengan data kontrol Excel

yang diserahkan

• Menerima resume medis UGD yang telah diverifikasi oleh verifikator internal dari pihak RM • Memvalidasi kesesuaian antara Lembar verifikasi dengan print billing

• Melakukan finalisasi proses administrasi kelengkapan berkas klaim rawat jalan : • 1 rangkap lembar putih SEP

• 1 rangkap lembar putih Lembar Pendaftaran • Print billing

• 1 rangkap lembar putih Resume Medis

GROUPING

(10)

berkas klaim sebelumnya

• Menyerahkan berkas klaim final siap setor ke pihak BPJS

RAWAT JALAN POLIKLINIK CASEMIX – VERIFKATOR

• Menerima resume medis pasien rawat jalan poliklinik dari ruangan poliklinik (sesuai jadwal)

• Melakukan verifikasi terhadap kesesuaian isi resume medis sesuai dengan kaidah koding dan

Permenkes yang berlaku dengan tetap memperhatikan optimal klaim serta tetap melakukan kontrol mencegah terjadinya fraud.

• Memisahkan resume medis rawat jalan yang layak dan belum layak verifikasi, untuk kemudian berkas

belum layak diserahkan kembali ke ruangan poliklinik untuk dikonfirmasi ulang kepada DPJP

• Menyerahkan resume medis layak verifikasi ke bagian costing rawat jalan

• Menerima kembali resume medis belum layak yang sudah dikonfirmasi ke DPJP untuk dilakukan

verifikasi ulang. COSTING

• Mengambil kelengkapan persyaratan berkas klaim awal dari kasir rawat jalan sesuai jadwal

• Mengambil seluruh ekspertise radiologi pasien rawat jalan poliklinik yang dilakukan pemeriksaan per

hari

• Melakukan pengecekan kesamaan berkas klaim dari Kasir Rawat Jalan Poliklinik • Menerima resume medis rawat jalan yang telah diverifikasi oleh verifikator internal

• Memvalidasi kesesuaian antara Lembar resume terverifikasi dan hasil ekspertisi radiologi dengan print

billing

• Melakukan finalisasi proses administrasi kelengkapan berkas klaim rawat jalan : • 1 rangkap lembar putih SEP

• Laporan tindakan (bila ada) • Print billing

• Lembar verifikasi poliklinik

GROUPNG

• Melakukan input data berkas klaim tervalidasi ke dalam sistem aplikasi INA-CBG’s

(11)