i
TINJAUAN PELAKSANAAN PELEPASAN INFORMASI
MEDIS UNTUK KEPERLUAN VISUM ET REPERTUM DARI
ASPEK TEORI HUKUM KESEHATAN DI RSUD SUNAN
KALIJAGA DEMAK
TAHUN 2014
KARYA TULIS ILMIAH
Disusun guna memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Diploma (Amd,PK) dari Program Studi DIII Rekam Medis
Oleh :
YULI KRISTIYANI
D22.2011.01115
PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO
SEMARANG 2014
ii
HALAMAN HAK CIPTA
©
2014
v
HALAMAN PERSEMBAHAN
Karya Tulis Ilmiah ini aku persembahkan kepada :
Tuhan Yesus Kristus karena dengan berkat dan kuasanya saya bisa menyelesaikan tugas
akhir ini dengan tepat waktu,thanks JESUS
Mami papi aku yang sudah merawat dan mendidik aku dari kecil hingga sekarang,makasih
buat support dan doanya,ini untuk kalian
My lovely sister Veronika terima kasih selalu setia jadi tempat curhat kaka
Untuk eyang uti,makasih buat dukungan doanya semoga harapan-harapan eyang yang
terbaik buat Yuli dikabulkan sama Tuhan Yesus.Amien
dr. Zaenal Sugiyanto selaku dosen pembimbing terima kasih untuk ilmu,waktu dan tenaga
yg diberikan kepada saya dalam menyelesaikan tugas akhir ini
Bapak dan ibu dosen semuanya yang selama ini telah mendidik dan mengajarkan saya
banyak ilmu,terima kasih
Laela Miftahul Jannah “kaka kesayangan” yang selalu saya repotkan dalam proses
menyelesaikan tugas akhir ini,terima kasih sudah membantu menyusun KTInya
Sahabat-sahabatku Nurul Arifah,Novia Wijiastuti,Dewi Sri Handayani,Amelia Setyo
Prastiwi,Alifka Zulfana,Ayu Darmawati terima kasih sudah membantu hingga sejauh in
dan terimakasih untuk waktu yang sangat berharga selama kost di irawan 10,makasi juga
untuk support dan doanya
vi
Hartanto Hari Nugroho yang selama ini sudah menemani dalam menyelesaikan Tugas
Akhir ini,terima kasih untuk motivasi,semangat,serta doanya
Teman-teman seperjuangan Dlll Rekam Medis tetap berjuang ini baru pintu gerbang untuk
masa depan kita
RSUD Sunan Kalijaga Demak yang menyediakan tempat serta mengizinkan saya untuk
melakukan penelitian dalam menyelesaikan Tugas Akhir ini
vii Riwayat Hidup
Nama : Yuli Kristiyani
Tempat & Tanggal Lahir : Pati, 20 Juli 1992
Agama : Kristen
Alamat : ds.Payak Tengah RT 17/06 Kec.Cluwak Kab.Pati
No. Telp : 085713176107
Riwayat Pendidikan
1. SDN Payak 02 tahun 1998 - 2004 2. SMPN 1 Cluwak tahun 2004 - 2007 3. SMA BOPKRI 2 Kelet tahun 2007 - 2010
4. Program Studi DIII Rekam Medis Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro tahun 2011 - 2014
viii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahnya kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “ Tinjauan Pelaksanaan Pelepasan Informasi Medis Untuk Keperluan Visum Et Repertum Dari Aspek Teori Hukum Kesehatan Di RSUD Sunan Kalijaga Demak Tahun 2014”. Adapun tujuan dari penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk memenuhi salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan Diploma III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan Karya tulis Ilmiah ini banyak kekurangannya, namun demikian penulis menyadari bahwa penulisan ini tidak dapat terlaksana dengan baik tanpa bantuan dan kerjasama dari berbagai pihak. Oleh karena itu pada kesempatan ini penulis menyampaikan banyak terima kasih yang tidak terhingga kepada :
1. Dr. Ir. Edi Noersasongko, M.Kom, Selaku Rektor Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
2. Dr. dr. Sri Andarini Indreswari,M.Kes Selaku Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
3. Arif Kurniadi, M.Kom, Selaku Ketua Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
4. dr. Zaenal Sugiyanto, M.Kes, Selaku Pembimbing yang telah memberikan arahan dan masukan dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah.
5. Jaka Prasetya, S.Kep, Selaku Review yang telah memberikan arahan dan masukan dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah.
6. Dyah Ernawati, S.Kep,NS,M.Kes, Selaku penguji yang telah memberikan masukan dan arahan dalam perbaikan Karya Tulis Ilmiah
7. Kepala Rekam Medis dan staf – staf petugas rekam medis di RSUD Sunan Kalijaga Demak.
8. Teman – teman DIII RMIK yang selalu memberikan dukungan dan semangat. 9. Semua pihak yang tidak bisa disebutkan oleh penulis satu persatu.
Akhirnya penulis menyadari atas segala keterbatasan, untuk itu saran dan kritik yang membangun sangat penulis harapkan demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini dengan harapan, semoga Karya Tulis Ilmiah ini bermanfaat bagi pengambil
ix
kebijakan di bidang kesehatan, dan pengembangan ilmu pengetahuan bagi penelitian selanjutnya.
Semarang, September
x
Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang 2014 ABSTRAK
TINJAUAN PELAKSANAAN PELEPASAN INFORMASI MEDIS UNTUK KEPERLUAN VISUM Et REPERTUM DARI ASPEK TEORI HUKUM KESEHATAN DI RSUD SUNAN KALIJAGA DEMK TAHUN 2014
YULI KRISTIYANI
Visum et Repertum di dalam Undang-Undang No 8 tahun 1981 tentang hukum acara pidana, mengingat pentingnya informasi medis untuk keperluan Visum et Repertum. Dengan demikian peneliti tertarik untuk melakukan tinjauan pelaksanaan pelepasan informasi medis untuk keperluan Visum et Repertum dari aspek teori hukum kesehatan di RSUD Sunan Kalijaga Demak Tahun 2014. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui pelaksanaan pelepasan informasi medis untuk keperluan Visum et Repertum dari aspek teori hukum kesehatan.
Jenis penelitian ini merupakan penelitian deskriptif, metode yang digunakan wawancara dan observasi dengan menggunakan pendekatan retrospektif yaitu menggunakan data yang sudah ada. Dalam penelitian ini populasi yang diamati meliputi pelaksanaan pelepasan informasi permintaan Visum et Repertum di RSUD Sunan Kalijaga Demak tahun 2014. Dengan subjek 3 orang petugas meliputi dokter, Kepala Unit Rekam Medis dan petugas rekam medis bagian Visum et Repertum.
Berdasarkan hasil pengamatan di RSUD Sunan Kalijaga Demak pelaksanaan pelepasan informasi medis untuk keperluan Visum et Repertum yaitu untuk tata cara permintaan Visum et Repertum, surat permohonan ditujukan kepada direktur Rumah Sakit kemudian disposisikan ke UGD. Pihak peminta ialah kepolisian. Kasus yang dapat diminta ialah kasus kecelakaan, penganiayaan, pemerkosaan, pengeroyokan. Pembuat visum adalah dokter yang pertama kali menangani korban. Pengagendaan dilakukan di ruang RM. Tugas petugas RM yaitu mengetik hasil salinan visum yang dibuat oleh dokter. Penyerahan
Visum et Repertum diserahkan langsung ke penyidik.
Dilihat dari hasil pengamatan dapat disimpulkan bahwa pelaksanaan tata cara permintaan Visum et Repertum, untuk surat permohonan tidak sesuai dengan protap dan teori hukum kesehatan. Pihak peminta sudah sesuai dengan protap dan teori hukum kesehatan. Pembuat visum sudah sesuai dengan protap dan teori hukum kesehatan. Pengagendaan sudah sesuai dengan protap dan teori hukum kesehatan. Peranan petugas tidak sesuai dengan protap dan teori hukum kesehatan.Saran yang diberikan adalah agar petugas Visum et Repertum menjalankan peranannya sesuai dengan prosedur tetap (protap) dan protap yang sudah ada akan direvisi dan diperjelas kembali.
Kata Kunci : Prosedur pelepasan informasi medis Visum etRepertum, teori hukum
kesehatan, Visum et Repertum
xi
Studi Program Diploma Medical Record and Health Information Faculty OfHealt Dian Nuswantoro University Of Semarang 2014 ABSTRACT
OVERVIEW OF THE IMPLEMENTATION OF THE RELEASE OF MEDICAL INFORMATION FOR PURPOSES VISUM Et REPERTUM OF THE HEALTH ASPECTS OF LEGAL THEORY IN HOSPITALS SUNAN KALIJAGA DEMAK 2014
YULI KRISTIYANI
Visum et Repertum in the law No 8 years 1981 about criminal procedure, given the importance of medical information for purposes visum et repertum. Thus, researchers interested in reviewing the implementation of the release of medical information for purposes visum et repertum of the theoritical aspects of health care law in hospital SunanKalijagaDemak 2014. The purpose of this study to determine the implementation of the release of medical information for purposes visumetrepertum of the theoritical aspects of health care law.
This type of research is a descreptive study, method used interviews and observations by using a retrospective approach is to use existing data. In this study the observed population includes implementation information request Visum et Repertum at the RSUD Sunan Kalijaga Demak 2014 with subject 3 officers include phycsicians, head Unit Medical Record, Clerk Medical Record officers at the Visum et Repertum.
Based on observations at the hospital SunanKalijagademak implementation of the release of medical information for purposes visumetrepertum is to the procedure demand visum et repertum, application letter addressed to the director of the hospital then placed to the emergency unit. The requesting party is the police. Cases that can be asked is the case of accident, assault, rape, beatings. Author vise is the doctor who first treated victims. Agenda done in the medical record. The task of the medical record officer typed copy of the visumrepertum result made by the physician. Submission mortem autopsy report submitted directly to the investigator.
Judging from the observations it can be concluded that the implementation procedure of demand visumetrepertum, for the letter of request is not in accordance with standard operating procedures and health law theory. The requesting party is in conformity with the procedures and equipment and health law theory. Vise makers are in accordance with standard operating procedures and health law theory. Agenda are in accordance with standard operating procedures and health law tehory. The advice given is mortem the coroner should play its role in accordance with procedure hospital stays and protap that already exist will be corrected and clarified again.
Keywords : medical info release Procedure Visum et Repertum, theory of health
law,
Visum et Repertum Bibliography : 15
xii DAFTAR ISI
Halaman Judul ... i
Halaman Hak Cipta ... ii
Halaman Persetujuan ... iii
Halaman Pengesahan ... iv
Halaman Persembahan ... v
Halaman Riwayat Hidup ... vii
Kata Pengantar ... viii
Abstrak ... x
Daftar Isi ... xii
Daftar Lampiran ... xiv
BAB I : PENDAHULUAN A. Latar Belakang ...……….1 B. Rumusan Masalah ……….3 C. Tujuan Penelitian ... 4 D. Manfaat Penelitian ... 5 E. Keaslian Penelitian ... 6 F. Ruang Lingkup ... 6
BAB II : TINJAUAN PUSTAKA A. Rekam Medis ...………..………. 8
B. Tupoksi URM RSUD Sunan Kalijaga Demak ... 11
C. Pelepasan Informasi Medis ... 14
D. Persetujuan Pelepasan Informasi Medis ... 16
E. Hukum Kesehatan ...17
F. Visum Et Repertum ...19
G. Protap Visum RSUD Sunan Kalijaga Demak ... 24
H. Protap Visum Secara Teori ... 24
xiii
J. Kerangka Konsep ... 27
BAB III : METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian ………. 28
B. Identifikasi Variabel ..………....………... 28
C. Definisi Operasional ………...……….. 29
D. Populasi dan Subjek Penelitian ...………... 33
E. Instrumen Penelitian ... 33
F. Pengumpulan Data ... 34
G. Jenis Data ... 34
H. Pengolah Data ... 34
I. Analisis Data ... 35
BAB IV : HASIL DAN PAMBAHASAN A. Gambaran Umum Rumah Sakit ... 36
B. Gambaran Khusus Instalasi Rekam Medis ... 41
C. Hasil Pengamatan ... 46 D. Pembahasan ... 52 BAB V : PENUTUP A. Kesimpulan ... 59 B. Saran ... 62 DAFTAR PUSTAKA ... 63
xiv BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menurut PerMenKes RI No.269/MENKES/PER/III/2008/pasal 1 tentang rekam medis, yang dimaksud dengan rekam medis adalah “ Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien “.(1)
Rekam medis merupakan sumber data yang dapat dimanfaatkan untuk berbagai macam kepentingan, salah satu diantaranya yaitu untuk keperluan Visum et Repertum. Dalam Surat Keputusan Menteri Kehakiman No.M04/UM/01.06 tahun 1983 pada pasal 10 menyatakan bahwa hasil pemeriksaan ilmu kedokteran kehakiman disebut sebagai Visum et Repertum. Pendapat seorang dokter yang dituangkan dalam sebuah Visum et Repertum sangat diperlukan oleh seorang hakim dalam membuat sebuah keputusan dalam sebuah persidangan. Hal ini mengingat, seorang hakim sebagai pemutus perkara pada sebuah persidangan, tidak dibekali dengan ilmu – ilmu yang berhubungan dengan kedokteran forensik ini. Dalam hal ini, hasil pemeriksaan dan laporan tertulis ini akan digunakan sebagai alat bukti. Visum et Repertum dibagi menjadi tiga jenis diantaranya adalah Visum et Repertum
hidup, Visum et Repertum jenazah, dan Ekspertise.
Melalui pendekatan yuridis Visum et Repertum di dalam Undang-Undang No 8 tahun 1981 tentang hukum acara pidana, menunjukkan terdapat masalah mendasar yaitu kedudukan visum et repertum masuk dalam alat bukti keterangan ahli atau alat bukti surat yang kedua alat bukti ini sah menurut hukum sesuai pasal 184 KUHAP. Pasal 184 KUHAP ayat 1 huruf b menjelaskan tentang alat bukti yang sah ialah : Keterangan saksi, keterangan ahli, surat, petunjuk, keterangan terdakwa. Berdasarkan analisis yuridis peraturan perundang-undangan pidana di Indonesia tersebut maka kedudukan Visum et Repertum kendatipun isinya berupa keterangan
xv
ahli yang diberikan dibawah sumpah dan di luar persidangan pengadilan, dan kualifikasinya termasuk sebagai alat bukti surat dan bukan alat bukti keterangan ahli.(2)
RSUD Sunan Kalijaga Demak adalah salah satu rumah sakit yang sudah mengadakan pelayanan Visum etRepertum. Seperti diantaranya untuk kasus Penganiayaan, Kekerasan Dalam Rumah Tangga (KDRT) ,Kecelakaan, Pemerkosaan, Pencabulan, Persetubuhan, Psikologi, Pemeriksaan mayat non bedah, dan lain – lain. Peneliti tertarik melakukan penelitian di RSUD Sunan Kalijaga Demak karena melihat bahwa rumah sakit ini banyak melayani kasus Visum etRepertum. Dalam menjalankan pelayananVisum et Repertum, RSUD Sunan Kalijaga Demaktelah menggunakan protap sebagai panduan dalam pelaksanaan kegiatan. Di RSUD Sunan Kalijaga Demak pelayanan Visum etRepertum ditangani oleh Unit Rekam Medis.
Huffman, 1994 menyebutkan bahwa formulir pelepasan informasi medis memuat unsur – unsur yang meliputi : Nama institusi yang akan membuka informasi medis, nama perorangan atau institusi yang akan menerima informasi, nama lengkap pasien, alamat terakhir dan tanggal lahir, maksud dibutuhkannya informasi, jenis informasi yang diinginkan termasuk tanggal pengobatan pasien, hati – hati perkataan “apapun dan semuanya “jenis informasi tidak dibenarkan, tanggal yang tepat, kejadian, kondisi hingga batas waktu ijin yang ditetapkan, kecuali dicabut sebelumnya, pernyataan bahwa ijin dapat dicabut dan tidak berlaku bagi masa lampau maupun mendatang, tanggal ijin ditandatangani. Tanggal tanda tangan harus sebelum tanggal membuka informasi, dan tanda tangan pasien / kuasa. Jika anak termasuk kategori telah dewasa / mandiri maka membuka informasi harus berdasarkan ijin anak.
Berdasarkan survey awal dilakukan pada saat magang dalam pelaksanaan pelepasan informasi medis untuk keperluanVisum et Repertum di RSUD Sunan Kalijaga Demak, ditemukan masalah pada tata cara permintaan Visum et Repertumdi
xvi
RSUD Sunan Kalijaga yang belum sesuai dengan prosedur tetap (protap) yang sudah ditentukan rumah sakit dan teori hukum kesehatan.
Mengingat pentingnya informasi medis untuk keperluan Visum et Repertum
dan dengan melihat permasalahan di atas, peneliti tertarik untuk melakukan penelitian dengan judul “Tinjauan Pelaksanaan Pelepasan Informasi Medis untuk Keperluan Visum Et Repertum Dari Aspek Teori Hukum Kesehatan Di RSUD Sunan Kalijaga Demak Tahun 2014 “.
B. Rumusan Masalah
Bagaimana pelaksanaan pelepasan informasi medis untuk keperluan Visum et Repertum ditinjau dari aspek hukum kesehatan dan prosedur tetap (protap) di RSUD Sunan Kalijaga Demak tahun 2014 ?
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum
Mengetahui pelaksanaan pelepasan informasi medis untuk keperluan Visum etRepertum ditinjau dari aspek hukum kesehatan dan prosedur tetap (protap) RSUD Sunan Kalijaga Demak tahun 2014
2. Tujuan Khusus
a. Mendiskripsikan pelaksanaan pelepasan informasi medis untuk keperluan
Visum et Repertum yang meliputi :
1) Mengetahui tata cara permintaan Visum et Repertum
2) Mengetahui jenis kasus yang dimintakan Visum et Repertum
3) Mengetahui pihak peminta Visum et Repertum
4) Mengetahui pembuat Visum et Repertum
5) Mengetahui peranan petugas rekam medis dalam melayani Visum et Repertum
xvii
7) Mengetahui pengagendaan Visum et Repertum
b. Mendiskripsikan kesesuaian antara protap Visum et Repertum dengan pelaksanaan kegiatan
c. Mendiskripsikan kesesuaian antara teori hukum kesehatan Visum et Repertum dengan pelaksanaan kegiatan.
D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Rumah Sakit
Dengan hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan evaluasi bagi RSUD Sunan Kalijaga Demak dalam upaya peningkatan kualitas rumah sakit, khususnya dalam hal pelepasan informasi medis untuk keperluan Visum et Repertum.
2. Bagi Akademik
Dengan penelitian ini diharapkan dapat menambah referensi di perpustakaan UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO dan sebagai acuan penelitian sejenis berikutnya.
3. Bagi Pembaca
Dengan hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah wawasan bagi pembaca mengenai pelepasa informasi medis untuk keperluan Visum et Repertum.
4. Bagi Penulis
Dengan penelitian ini diharapkan dapat menambah ilmu , wawasan dan pengalaman bagi penulis. Selain itu penulis juga dapat membandingkan antara teori dengan keadaan yang ada di lapangan.
E. KeaslianPenelitian No Nama
Peneliti
Judul Metode
xviii
Purnamasari Pelepasan Informasi Medis Untuk Keperluan Visum et Repertum Dari Aspek Teori Hukum Kesehatan Di RSUD Dr.H.Soewondo Kendal Tahun 2013 metode observasi dan wawancara 2. Yuanita Wahyu Rekasasi
Tinjauan Pelaksanaan Prosedur Pelepasan Informasi Medis Untuk Keperluan Visum et Repertum Dari Aspek Teori Hukum Kesehatan Di RSUD Kota Semarang Tahun 2009
Menggunakan metode observasi dan wawancara
Perbedaan dengan keaslian penelitian terletak pada tempat penelitian yaitu nama Rumah Sakitnya.
F. Ruang Lingkup
1. Ruang Lingkup Keilmuan Lingkup ilmu rekam medis 2. Ruang Lingkup Objek
Prosedur pelepasan informasi medis untuk keperluan Visum et Repertum
3. Ruang Lingkup Lokasi
Lingkup lokasi penelitian yang diambil adalah dibagian Unit Rekam Medis RSUD Sunan Kalijaga Demak
4. Ruang Lingkup Metode Penelitian
Metode penelitian yang digunakan adalah observasi dan wawancara 5. Waktu Penelitian
xix
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Rekam Medis
1) Pengertian Rekam Medis
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) No.269 tahun 2008 tentang rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Selanjutnya, menurut Huffman EK, 1992 menyampaikan batasan rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya.(3)
2) Tujuan Rekam Medis
Rekam medis bertujuan menyediakan informasi guna memudahkan pengelolaan dalam pelayanan kepada pasien dan memudahkan pengambilan keputusan manajerial, (perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, pengawasan, penilaian dan pengendalian ) oleh pemberi pelayanan klinis dan administrasi pada saran pelayanan kesehatan.
3) Manfaat Rekam Medis
Manfaat rekam medis antara lain :
a. Meningkatkan kualitas pelayanan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap sehingga meningkatkan kualitas pelayanan dan pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal serta melindungi tenaga medis
xx
b. Pembiayaan yaitu sebagai petunjuk dan bahan untuk perhitungan dan menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan serta dapat digunakan sebagai bukti pembiayaan kepada pasien
c. Pembuktian masalah hukum, disiplin, dan etik yaitu sebagai alat bukti tertulis utama, untuk menyelesaikan masalah hukum, disiplin, dan etik
d. Pendidikan dan penelitian yaitu sumber informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi
e. Pengobatan pasien sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit, merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan oleh tenaga kesehatan kepada pasien
f. Statistik kesehatan yaitu sebagai bahan statistik kesehatan untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan menentukan jumlah penderita penyakit tertentu.(15)
4) Kegunaan Rekam Medis
Secara umum kegunaan rekam medis menurut Depkes RI, 1997 yaitu :
a. Sebagai alat komunikasi antar dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan pengobatan, serta perawatan terhadap pasien
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada pasien
c. Sebagai alat bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat di rumah sakit
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien
xxi
f. Untuk lebih memudahkan kegunaan atau manfaat dari rekam medis sering disingkat menjadi ALFRED, yaitu :
1. Administration : Rekam medis merupakan rekaman data administratif pelayanan kesehatan
2. Legal : Rekam medis dapat dijadikan bahan pembuktian di pengadilan 3. Financial : Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya
pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien
4. Research : Data rekam medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan
5. Education : Data – data dalam rekam medis dapatmenjadi bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.
6. Documentation : Dokumen rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.(4)
B. Tugas Pokok Dan Fungsi URM RSUD Sunan Kalijaga Demak 1. Kepala Bidang Pemasaran dan Rekam Medis
Merencanakan, memimpin, mengawasi, mengkoordinasi, serta mengevaluasi kegiatan dibidang pemasaran dan rekam medis dalam rangka mencapai visi dan misi Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak.
Berfungsi sebagai penanggung jawab terhadap semua kegiatan dibidang rekam medis dan pemasaran rumah sakit.
2. Kepala Seksi Rekam Medis
Merencanakan, memimpin, mengawasi, mengkoordinasi, serta mengevaluasi bagian rekam medis dalam rangka mencapai visi dan misi Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak.
xxii
Berfungsi sebagai penanggung jawab bagian rekam medis di atas kepala instalasi rekam medis.
3. Koding Indeksing
Melaksanakan fungsi koding indeksing agar pelaksanaan pelaporan data penyakit (morbiditas) dan laporan tindakan operasi dapat dilaksanakan secara tepat berdasarkan indeks yang telah dibuat.
Berfungsi sebagai :
a. Penulis kode penyakit berdasarkan kode ICD-X dari diagnosa yang ditulis dokter pada ringkasan masuk keluar.
b. Penulis kode tindakan atau operasi berdasarkan ICD-9 CM pada ringkasan masuk dan keluar.
c. Membuat indeks penyakit, indeks dokter, indeks sebab kematian pada kartu indeks.
4. Filling
Menjaga kerahasiaan informasi rekam medis pasien, menjamin keamanannya, dan kondisi fisik dokumen rekam medis sehingga tidak mudah rusak.
Berfungsi sebagai :
a. Penanggung jawab dalam menyimpan dokumen rekam medis dan menjaga kerahasiaannya.
b. Melayani proses peminjaman dokumen rekam medis.
c. Menyediakan dokumen rekam medis pasien untuk kepentingan di rawat jalan maupun rawat inap.
d. Melakukan retensi dokumen rekam medis yang telah in-aktif.
e. Merawat dan menjaga kondisi fisik dokumen rekam medis dan mengganti sampul yang hampir rusak agar tetap layak pakai.
xxiii 5. Assembling
Melaksanakan fungsi asembling di instalasi rekam medis sehingga membantu proses pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak agar pelaksanaanya dapat berjalan sesuai yang diharapkan.
Berfungsi dalam meneliti kelengkapan isi catatan pada dokumen rekam medis dan merakit kembali dokumen rekam medis pasien rawat inap yang telah pulang dari perawatan dan telah dikembalikan ke instalasi rekam medis serta menyediakan formulir-formulir rekam medis dan nomor rekam medis baru.
6. Visum dan Verifikasi lainnya
Supaya pelaksanaan administrasi kesehatan dapat berjalan lancar dan informasi medis pasien yang dikeluarkan guna kepentingan pasien dapat dikendalikan dan terjamin kerahasiaannya dari pihak yang tidak berwenang.
Berfungsi sebagai :
a. Penyediaan data dan pengeluaran informasi atas Visum et Repertum
b. Penyediaan dan pengeluaran informasi atas jasa raharja dan asuransi lainnya
c. Pengeluaran informasi kepada yang berhak atas diagnose pasien 7. Verifikasi Jamkesda
Meneliti kelengkapan persyaratan pasien pengguna jamkesda sebagai verifikator dengan memberikan informasi bagi berkas yang telah memenuhi,sehingga proses klaim jamkesda dapat terlaksana dengan baik sesuai peraturan dan persyaratan yang telah ditentukan
Berfungsi sebagai :
xxiv
b. Memberikan rekomendasi bagi pengguna jamkesda dengan persyaratan berkas yang telah lengkap.
8. Verifikasi Jamkesmas
Meneliti kelengkapan persyaratan pasien pengguna jamkesmas sebagai verifikator dengan memberikan informasi bagi berkas yang telah memenuhi, sehingga proses klaim jamkesmas dapat terlaksana dengan baik sesuai peraturan dan persyaratan yang telah ditentukan.
Berfungsi sebagai :
a. Meneliti kelengkapan berkas jamkesmas sesuai persyaratan
b. Memberikan rekomendasi bagi pengguna jamkesmas dengan persyaratan berkas yang telah lengkap
C. Pelepasan Informasi Rekam Medis
Pitono Soeparto (2006) dalam Etik dan Hukum di Bidang Kesehatan mengatakan bahwa di indonesia tidak menganut paham kewajiban menyimpan rahasia kedokteran secara mutlak, namun terdapat pengecualian bahwa rahasia kedokteran dapat dibuka berdasarkan beberapa alasan yaitu :
1. Karena daya paksa pasal 48 KUHP yang berbunyi :
“ Barang siapa melakukan sesuatu perbuatan karena pengaruh daya paksa tidak dapat dipidana” Dengan adanya pasal tersebut, maka tenaga kesehatan terpaksa membuka rahasia pasien karena pengaruh daya paksa untuk melindungi :
a) Kepentingan umum
b) Kepentingan orang yang tidak bersalah c) Kepentingan pasien
d) Kepentingan tenaga kesehatan itu sendiri tidak dapat dipidana 2. Karena menjalankan perintah Undang – undang (pasal 50 KUHP).
xxv
Seorang tenaga kesehatan yang dipanggil sebagai saksi ahli atau saksi dalam sidang pengadilan, kewajiban untuk menyimpan rahasia pasien dapat gugur atas perintah hakim yang memimpin sidang (pasal 170 ayat 2 Kitab Undang – undang Hukum Acara Pidana).
a) Karena perintah jabatan (pasal 51 KUHP)
Seorang tenaga kesehatan yang diperintahkan untuk membuka rahasia pasien oleh atasannya yang berhak untuk itu, tidak dapat dipidana.
b) Karena untuk mendapatkan santunan asuransi
Seorang dokter wajib mengisi formulir yang diperlukan oleh pasien atau keluarganya untuk mendapat santunan asuransi. Dalam hal ini kewajiban untuk menyimpan rahasia kedokteran menjadi gugur, karena berdasarkan peraturan yang dikeluarkan oleh Menteri Tenaga Kerja, tanpa keterangan dari dokter yang merawat, maka santunan asuransi tenaga kerja tidak akan dapat diberikan kepada yang bersangkutan. (5)
Hal pembuktian rahasia kedokteran dipertegas kembali dalam PerMenKes RI No.269/MENKES/PER/III/2008 BAB IV Pasal 10 :
Ayat 2
Informasi tentang identitas, diagnosa, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan
c. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang – undangan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
xxvi
“Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat 2 harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan“. (1)
D. Persetujuan Pelepasan Informasi Medis
Walaupun informasi yang terkandung dalam rekam medis dapat dibuka, namun pelepasan informasi tersebut harus melalui persetujuan atau ijin tertulis dari pasien ataupun kuasa pasien itu sendiri. Ini dimaksudkan untuk melindungi hak privasi pasien dan melindungi sarana pelayanan kesehatan dalam tindak hukum perlindungan hak kerahasiaan informasi pasien. Ijin tertulis atau persetujuan pelepasan informasi medis ini harus dilengkapi dengan tanda tangan pasien. Selanjutnya Huffman, 1994 menyebutkan bahwa formulir pelepasan informasi memuat unsur – unsur yang meliputi :
1. Nama institusi yang akan membuka informasi medis
2. Nama perorangan atau institusi yang akan menerima informasi 3. Nama lengkap pasien, alamat terakhir dan tanggal lahir
4. Maksud dibutuhkannya informasi
5. Jenis informasi yang diinginkan termasuk tanggal pengobatan pasien
6. Hati – hati perkataan “ apapun dan semuanya “ jenis informasi tidak dibenarkan 7. Tanggal yang tepat, kejadian, kondisi hingga batas waktu ijin yang ditetapkan,
kecuali dicabut sebelumnya
8. Pernyataan bahwa ijin dapat dicabut dan tidak berlaku bagi masa lampau maupun mendatang
9. Tanggal ijin ditandatangani. Tanggal tanda tangan harus sebelum tanggal membuka informasi
10. Tanda tangan pasien / kuasa. Jika anak termasuk kategori telah dewasa / mandiri maka membuka informasi harus berdasarkan ijin anak. (9)
xxvii E. Hukum Kesehatan
1) Pengertian Hukum Kesehatan
Hukum kesehatan diartikan sebagai hukum yang berhubungan langsung dengan pemeliharaan kesehatan, meliputi penerapan perangkat hukum perdata, pidana dan tata usaha negara.
2) Aspek Hukum Kesehatan Rekam Medis
Hukum kesehatan mencakup segala peraturan dan aturan yang secara langsung berkaitan dengan pemeliharaan dan perawatan kesehatan yang terancam atau kesehatan yang rusak. Hukum kesehatan mencakup penerapan hukum perdata dan hukum pidana yang berkaitan dengan hubungan hukum dalam pelayanan kesehatan. Menjaga keamanan dalam menyimpan informasi, unsur keakuratan informasi dan kemudahan akses menjadi tuntutan pihak organisasi pelayanan kesehatan, praktisi kesehatan serta pihak ke-3 yang berwenang. Sedangkan pihak yang membutuhkan informasi harus senantiasa menghormati privasi pasien. Secara keseluruhan, keamanan, privasi, kerahasiaan dan keselamatan adalah perangkat yang membentengi informasi dalam rekam medis. Dengan begitu berbagai pihak yang berwenang yang membutuhkan informasi lebih rinci sesuai dengan tugasnya senantiasa menjaga keempat unsur di atas. Dalam konsep pelayanan kesehatan, dikenal istilah privasi, kerahasiaan, dan keamanan. (Hatta.2009) (6)
Ketentuan hukum yang menjamin kerahasiaan informasi yang ada dalam rekam medis yaitu :
a) Peraturan Pemerintah No. 10 Tahun 1996, tentang wajib simpan rahasia kedokteran
b) Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
c) Undang – undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang kesehatan Pasal 44 ayat 3
xxviii
“ uji coba pada manusia harus dilakukan dengan memperhatikan kesehatan dan keselamatan yang bersangkutan. Peneliti dan pengembangan yang menggunakan manusia sebagai subjek harus mendapat informed consent. Sebelum meminta persetujuan subjek penelitian, peneliti harus memberikan informasi mengenai tujuan penelitian dan pengembangan kesehatan serta penggunaan hasilnya, jaminan kerahasiaan tentang identitas dan data pribadi, metode yang digunakan, risiko yang mungkin timbul dan hal yang perlu diketahui oleh yang bersangkutan dalam rangka penelitian dan pengembangan kesehatan “.
d) Undang – undang RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Pasal 32
“ Setiap pasien mempunyai hak mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data – data medisnya “.(10)
F. Visum Et Repertum
1) Pengertian Visum Et Repertum
Pengertian arti harafiah dari Visum et Repertum yakni berasal dari kata “visual“ yang berati melihat dan “repertum” yang berati melaporkan. Sehingga jika digabungkan dari arti harafiah ini adalah apa yang dilihat dan diketemukan sehingga Visum et Repertum, merupakan suatu laporan tertulis dari dokter (ahli) yang dibuat berdasarkan sumpah, mengenai apa yang dilihat dan diketemukan atas bukti hidup, mayat atau fisik ataupun barang bukti lain, kemudian dilakukan pemeriksaan menurut pengetahuan yang sebaik – baiknya.(11)
Dalam Surat Keputusan Menteri Kehakiman No.M04/UM/01.06 tahun 1983 pada pasal 10 menyatakan bahwa hasil pemeriksaan ilmu kedokteran kehakiman disebut sebagai Visum et Repertum. Pendapat seorang dokter yang dituangkan dalam sebuah Visum et Repertum sangat diperlukan oleh seorang hakim dalam
xxix
membuat sebuah keputusan dalam sebuah persidangan. Hal ini mengingat, seorang hakim sebagai pemutus perkara pada sebuah persidangan, tidak dibekali dengan ilmu – ilmu yang berhubungan dengan kedokteran forensik ini. Dalam hal ini, hasil pemeriksaan dan laporan tertulis ini akan digunakan sebagai petunjuk sebagaimana yang dimaksud pada pasal 184 KUHP tentang alat bukti. Artinya, hasil Visum etRepertum ini bukan saja sebagai petunjuk dalam hal membuat terang suatu perkara pidana namun juga mendukung proses penuntutan dan pengadilan. (7)
2) Maksud dan Tujuan Pembuatan Visum Et Repertum
Maksud pembuatan Visum et Repertum adalah sebagai salah satu barang bukti yang sah di pengadilan karena barang buktinya sendiri telah berubah pada saat persidangan berlangsung. Jadi Visum et Repertum merupakan barang bukti yang sah karena termasuk surat sah sesuai dengan KUHP pasal 184.
Ada lima (5) barang bukti yang sah menurut KUHP pasal 184, yaitu : a. Keterangan saksi
b. Keterangan ahli c. Keterangan terdakwa d. Surat – surat
e. Petunjuk
Ada tiga (3) tujuan Visum et Repertum, yaitu :
a. Memberikan kenyataan (barang bukti) pada hakim b. Menyimpulkan berdasarkan hubungan sebab akibat
c. Memungkinkan hakim memanggil dokter ahli lainnya untuk membuat kesimpulan Visum et Repertum yang lebih baru.(13)
3) Pembagian Visum et Repertum
Ada tiga jenis Visum et Repertum :
1. Visum et Repertum Hidup
xxx
a. Visum et Repertum definitif, yaitu dibuat seketika, dimana korban tidak memerlukan perawatan dan pemeriksaan lanjutan sehingga tidak menghalangi pekerjaan korban. Kualifikasi luka yang ditulis pada bagian kesimpulan.
b. Visum et Repertum sementara, yaitu Visum et Repertum yang dibuat untuk sementara waktu, karena korban memerlukan perawatan dan pemeriksaan lanjutan sehingga menghalangi pekerjaan korban. Kualifikasi luka tidak ditentukan dan tidak ditulis pada kesimpulan.
c. Visum et Repertum lanjutan, yaitu Visum et Repertum yang dibuat dimana luka korban telah dinyatakan sembuh atau pindah dokter atau pulang paksa. Bila korban meninggal, maka dokter membuat Visum et Repertum
jenazah. Dokter menulis kualifikasi luka pada bagian kesimpulan. 2. Visum et Repertum Jenazah
Yaitu Visum et Repertum yang dibuat terhadap korban yang meninggal. Tujuan pembuatan Visum et Repertum ini adalah untuk menentukan sebab, cara, dan mekanisme kematian.
3. Ekspertise
Yaitu Visum et Repertum khusus yang melaporkan keadaan benda atau bagian tubuh korban, misalnya darah, mani, liur, jaringan tubuh, tulang, rambut, dan lain – lain. Ada sebagian pihak yang menyatakan bahwa ekspertise bukan merupakan Visum et Repertum.(7)
4) Susunan Visum et Repertum
Ada 5 bagian Visum et Repertum, yaitu : 1. Pembukaan
Ditulis „pro justicia‟ yang berarti demi keadilan dan ditulis di kiri atas sebagai pengganti materai
2. Pendahuluan
xxxi
a. Identitas tempat pembuatan visum berdasarkan surat permohonan mengenai jam, tanggal, dan tempat
b. Pernyataan dokter, identitas dokter c. Identitas peminta Visum et Repertum
d. Wilayah
e. Identitas korban
f. Identitas tempat perkara 3. Pemberitaan
Pemberitaan memuat hasil pemeriksaan, berupa :
a. Apa yang dilihat, yang ditemukan sepanjang pengetahuan kedokteran b. Hasil konsultasi dengan teman sejawat lain
c. Untuk ahli bedah yang mengoperasi ? dimintai keterangan apa yang diperoleh. Jika diopname ? tulis diopname, jika pulang ? tulis pulang
d. Tidak membenarkan menulis dengan kata – kata latin
e. Tidak dibenarkan menulis dengan angka harus dengan huruf untuk mencegah pemalsuan
f. Tidak dibenarkan menulis diagnosis, melainkan hanya menulis ciri – ciri , sifat, dan keadaan luka.
4. Kesimpulan
Bagian kesimpulan memuat pendapat pribadi dokter tentang hubungan sebab akibat antara apa yang dilihat dan ditemukan dokter dengan penyebabnya. Misalnya jenis luka, kualifikasi luka, atau bila korban mati maka dokter menulis sebab kematiannya.
5. Penutup
Bagian penutup memuat sumpah atau janji, tanda tangan, dan nama terang dokter yang membuat. Sumpah atau janji dokter dibuat sesuai dengan sumpah jabatan atau pekerjaan dokter.(12)
xxxii
G. Prosedur Tetap ( Protap) Visum et Repertum RSUD Sunan Kalijaga Demak
Prosedur pembuatan Visum et Repertum di Rumah Sakit :
1) Visum et Repertum dibuat atas permintaan dari pihak kepolisian yang ditujukan ke direktur RSUD Sunan Kalijaga Demak,
2) Petugas administrasi rekam medis menerima surat permohonan Visum et Repertum dari kepolisian.
3) Petugas mencari dokumen rekam medis pasien,
4) Petugas (rekam medis) mengetik hasil visum yang sudah dibuat dokter yang menangani dan ditanda tangani rangkap 2
5) Petugas melimpahkan formulir Visum et Repertum tersebut kepada dokter yangmerawat untuk diisi data medis pasien, kesimpulan,dan kemudianmenandatanganinya,
6) Petugas meminta nomor surat keluar dibagian tata usaha,
7) Setelah selesai hasil Visum et Repertum diagendakan dan digunakan sebagai arsip direkam medis, polisi dapat mengambilnya di instalasi rekam medis.(8)
H. Prosedur Permohonan Visum et Repertum Secara Teori
1) Pemohon harus mengajukan permohonan tertulis yang ditujukan langsung ke Direktur Rumah Sakit.
2) Setelah dari direktur, surat disposisikan langsung ke bagian Tata Usaha Rumah Sakit.
3) Pihak Tata Usaha langsung memerintahkan Unit Rekam Medis untuk menindaklanjuti surat permohonan tersebut.
4) Staf Rekam Medis mencatat nomor dan mengagendakan surat permohonan tersebut diruang Unit Rekam Medis.
5) Staf Rekam Medis menyiapkan formulir Visum et Repertumdan DRM korban. 6) Kasus yang dapat dilakukan Visum et Repertum adalah kasus perlukaan,
xxxiii
7) Setelah formulir Visum et Repertum dan DRM sudah lengkap maka dokter sudah bisa melakukan visum terhadap korban.
8) Apabila visum selesai dilaksanakan, hasil visum diketik oleh petugas bagian Unit Rekam Medis.
9) Apabila hasil ketikan visum sudah sesuai, dimintakan tanda tangan dokter yang menangani dan meminta tanda tangan direktur rumah sakit setelah itu menyerahkan kembali hasil ketikan tersebut ke bagian Unit Rekam Medis untuk diserahkan ke penyidik.
10) Hasil visum diserahkan langsung ke penyidik yang datang ke ruang Unit Rekam Medis. Penyidik harus menandatangani buku ekspedisi sebagai bukti penyerahan.(14)
xxxiv I. Kerangka Teori
Pasien Penyidik Visum
Pelaksanaan pelepasan informasi medis untuk keperluan Visum et Repertum :
1. Tata cara permintaan Visum et Repertum
2. Jenis kasus yang dimintakan
Visum et Repertum
3. Pihak peminta Visum et Repertum
4. Pembuat Visum et Repertum 5. Peranan petugas rekam medis
dalam melayani Visum et Repertum
6. Pengagendaan Visum et Repertum
Dokter(ahli)
Penegakan Hukum dan Keadilan Prosedur tetap
(Protap) Visum et Repertum
xxxv J. Kerangka Konsep
Pelaksanaan pelepasan informasi medis untuk keperluan Visum et Repertum :
1. Tata cara permintaan Visum et Repertum
2. Jenis kasus yang dimintakan
Visum et Repertum
3. Pihak peminta Visum et Repertum
4. Pembuat Visum et Repertum
5. Peranan petugas rekam medis dalam melayani Visum et Repertum
6. Pengagendaan Visum et Repertum
Protap
Sesuai teori / dasar hukum
Tidak sesuai teori / dasar hukum
xxxvi BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
A. Jenis Penelitian
Penelitian ini termasuk penelitian deskriptif evaluatif, yaitu penelitian yang di lakukan untuk memperoleh gambaran tentang pelaksanaan pelepasan informasi medis untuk keperluan Visum et Repertum. Metode yang digunakan adalah metode wawancara dan observasi. Pendekatan yang digunakan ialah retrospertif yaitu menggunakan data yang sudah ada.
B. Identifikasi Variabel
1. Pelaksanaan pelepasan informasi medis untuk keperluan Visum et Repertum
yang meliputi :
a. Tata cara permintaan Visum et Repertum
b. Jenis kasus yang dimintakan Visum et Repertum c. Pihak peminta Visum et Repertum
d. Pembuat Visum et Repertum
e. Peranan petugas rekam medis dalam melayani Visum et Repertum
f. Penyerahan Visum et Repertum
g. Pengagendaan Visum et Repertum
2. Kesesuaian antara protap Visum et Repertum dengan pelaksanaan kegiatan 3. Kesesuaian antara teori hukum kesehatan Visum et Repertum dengan
pelaksanaan kegiatan. C. Definisi Operasional
No.
xxxvii 1. Pelaksanaan pelepasan informasi
medis untuk keperluan Visum et Repertum
Pelaksanaan pelepasan informasi medis mulai dari tata cara permintaan, jenis kasus yang dimintakan, pihak peminta, pembuat, peranan petugas rekam medis, penyerahan,dan
pengagendaan Visum et Repertum dengan menggunakan metode observasi dan wawancara. a. Tata cara permintaan visum et
repertum
Tahap – tahap dalam permintaan Visum et Repertum sampai penyerahan hasil Visum et Repertum
kepada pihak kepolisian disertai dengan surat dan formulir yang dibutuhkan dalam pelayanan Visum et Repertum. Didapatkan dari hasil observasi pada dokumen
visum yang diagendakan b. Jenis kasus yang dimintakan Visum
et Repertum
Kasus – kasus yang dapat dimintakan Visum et Repertum
di RSUD Sunan Kalijaga Demak, seperti kasus penganiayaan,KDRT(Kekeras
xxxviii
an Dalam Rumah Tangga), Kecelakaan,Pemerkosaan, Pencabulan,pemeriksaan mayat non bedah, dan lain – lain. Didapatkan dari hasil observasi pada lembar pelayanan visum Triwulan I tahun 2014 di RSUD Sunan Kalijaga Demak.
c. Pihak peminta Visum et Repertum Pihak yang diperkenankan untuk melakukan permintaan dilakukannya Visum et Repertum di RSUD Sunan Kalijaga Demak. Didapatkan dari hasil observasi pada surat
permintaan yang
diagendakan.
d. Pembuat Visum et Repertum Dokter (ahli) yang ditunjuk RSUD Sunan Kalijaga Demak untuk membuat Visum et Repertum sesuai dengan jenis kasus dan keahliannya. Didapatkan dari hasil observasi pada dokumen
visum. e. Peranan petugas rekam medis dalam
melayani Visum et Repertum
Tugas dan tanggung jawab petugas rekam medis dalam
xxxix
proses pelayanan Visum et Repertum di RSUD Sunan Kalijaga Demak seperti
pengambilan dan
penyimpanan DRM.
Didapatkan dari hasil wawancara kepada petugas Bidang Pelayanan, Kepada Instalasi Rekam Medis, dan petugas filling.
f. Penyerahan Visum et Repertum Proses penyerahan Visum et Repertum dari pihak peminta dalam mengurus administrasi. Dan dalam hal ini dapat diketahui formulir apa saja yang harus ada, siapa yang berhak menyerahkan dan menerima Visum et Repertum.Didapatkan dari hasil observasi pada buku register pengambilan visum, dokumen visum, dan dari wawancara kepada petugas Bidang Pelayanan.
g. Pengagendaan Visum et Repertum Surat atau formulir yang diagendakan dan bagian yang menangani pengagendaan di
xl
RSUD Sunan Kalijaga Demak. Didapatkan dari hasil observasi pada dokumen
visum yang diagendakan. 2. Kesesuaian antara protap Visum et
Repertum dengan pelaksanaan
Visum et Repertum.
Perbandingan antara prosedur tetap(protap) dengan pelaksanaan Visum et Repertum berdasarkan hasil observasi dan wawancara. 3. Kesesuaian antara teori hukum
kesehatan Visum et Repertum
dengan pelaksanaan Visum et Repertum
Perbandingan antara teori hukum kesehatan dengan pelaksanaan Visum et Repertum berdasarkan hasil observasi dan wawancara.
D. Populasi Studi
Objek pada penelitian ini adalah prosedur pelepasan informasi medis untuk keperluan Visum et Repertum dilihat dari aspek teori hukum kesehatan dan prosedur tetap ( protap ). Subjek pada penelitian pelaksanaan prosedur pelepasan informasi untuk keperluan Visum et Repertumadalah Dokter yang menangani Visum et Repertum, Kepala Unit Rekam Medis, Petugas Rekam Medis yang menangani
Visum et Repertum.
E. Instrumen Penelitian 1. Pedoman Wawancara
xli a. Dokter
b. Kepala Unit Rekam Medis
c. Petugas rekam medis kusus menangani Visum et Repertum
2. Pedoman Observasi
Pedoman observasi digunakan untuk mengamati pelaksanaan pelepasan informasi medis untuk keperluan Visum et Repertum yang meliputi tata cara permintaan Visum et Repertum, jenis kasus yang dimintakan Visum et Repertum, pihak peminta Visum et Repertum, pembuat Visum et Repertum,peranan petugas rekam medis untuk dalam melayani Visum et Repertum, penyerahan Visum etRepertum, dan pengagendaan Visum et Repertum apakah sudah sesuai dengan prosedur tetap (protap) Visum et Repertum dan dengan teori hukum kesehatan.
F. Cara pengumpulan Data 1. Wawancara
Cara pengumpulan data dengan pedoman wawancara yang sudah dipersiapkan oleh peneliti untuk mendapatkan jawaban dari Dokter, Kepala Unit Rekam Medis, dan petugas Visum et Repertum untuk mengetahui tata cara permintaan Visum et Repertum, jenis kasus yang dimintakan, peminta, pembuat, peranan petugas rekam medis dalam melayani visum, penyerahan dan pengagendaan Visum et Repertum.
2. Observasi
Cara pengumpulan data dengan mengamati objek penelitian secara langsung seperti protap, dokumen visum, lembar pelayanan visum, buku register pengambilan visum dan buku peminjaman dokumen dibagian filling.
G. Jenis Data 1. Data Primer
xlii
Data yang diperoleh dari hasil wawancara langsung dengan Dokter yang menangani Visum et Repertum, Kepala Unit Rekam Medis, petugas yang menangani Visum et Repertum dan dari hasil observasi.
2. Data Sekunder
Data yang diambil dari data yang sudah ada seperti protap dan dan dari dokumen Visum et Repertum.
H. Pengolah Data 1. Pengumpulan Data
Suatu cara yang digunakan peneliti untuk mengumpulkan data. Instrumen sebagai alat bantu dalam menggunakan metode pengumpulan data merupakan sarana yang dapat diwujudkan dalam benda, seperti di antaranya pedoman observasi dan pedoman wawancara.
2. Editing
Suatu cara pengolahan data yang dilakukan dengan cara meneliti dan mengoreksi data yang dikumpulkan guna mengetahui kekurangan dan kesalahan pengisian data dalam pelaksanaan prosedur pelepasan informasi medis untuk keperluan Visum et Repertum.
3. Penyajian Data
Suatu cara pengolahan data dengan cara menyajikan hasil dari pengumpulan data berupa narasi sehingga pembaca mudah memahami pelaksanaan prosedur pelepasan informasi medis.
I. Analisis Data
Dalam penelitian ini analisa yang digunakan yaitu analisa deskriptif tentang pelaksanaan prosedur pelepasan informasi medis untuk keperluan Visum etRepertum dengan menggambarkan keadaan di lapangan guna membandingkan hasil penelitian dengan protap dan dengan teori hukum kesehatan.
xliii BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Gambaran Umum Rumah Sakit
1. Sejarah Singkat RSUD Sunan Kalijaga Demak
RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak pada awalnya didirikan oleh Pemerintah Belanda tahun 1938 yang lokasinya di sekolahan Ongko Loro (saat ini masih digunakan sebagai gedung pertemuan rumah sakit dan ruang Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit).Kepala Rumah Sakit Demak yang pertama di jabat oleh dokter Sastro berdasarkan Surat Keputusan Departemen Van Gezondheid Semarang.
Pada tahun 1997, dalam rangka mendukung slogan “Demak Beramal”, H. Djoko Widji Suwito, SIP sebagai Bupati Demak menerbitkan Surat Keputusan Nomor 455.1/1.500 / 1997 tanggal 27 November 1997 tentnag Penetapan Nama RSU Kabupaten Demak dengan nama “RSUD Bhakti Karya Husada”. Selanjutnya, karena dipandang nama “Bhakti Karya Husada” di pandang belum sesuai dengan ciri khas Daerah Kabupaten Demak, guna menumbuhkan kebanggaan masyarakat di daerah tersebut di ganti dengan nama “Rumah Sakit Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak” berdasarkan Perda Nomor 7 tahun 2008, maka berubah menjadi nama tersebut.
2. Visi, Misi, Motto dan Janji Layanan RSUD Sunan Kalijaga Demak a. Visi
Menjadi Rumah Sakit Pilihan Utama Masyarakat Wilayah Utara Jawa Tengah.
b. Misi
1) Mengutamakan kepuasan pelanggan sesuai standar pelayanan rumah sakit.
2) Mengembangkan pelayanan trauma center dan rumah sakit jemput pasien.
xliv
3) Mengembangkan sumber daya manusia berkelanjutan.
4) Menciptakan suasana dan lingkungan rumah sakit yang aman dan nyaman.
5) Menjalin kerja sama antar mitra kerja. c. Motto
“Senyum untuk Kesembuhan Anda” (SUKA) d. Janji Layanan
Melayani dengan hati, cepat, tepat, dan berkualitas. 3. Deskripsi Lingkungan RSUD Sunan Kalijaga Demak
RSUD Sunan Kalijaga Demak adalah rumah sakit milik pemerintah kabupaten Demak yang beralamat di Kelurahan Mangunjiwan, Kecamatan Demak Kabupaten Demak. RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak terletak di Jl. Sultan Fatah Nomor 669/50 Demak seluas ± 4 hektar.RSUD Sunan Kalijaga berada di Kota Demak dan juga berada di jalur utama pantai utara Jawa Tengah.Rumah sakit ini berada di depan terminal Demak dan merupakan rumah sakit berkelas C dengan status PPK-BLUD secara penuh mulai tanggal 1 Januari 2011.
4. Jenis Layanan RSUD Sunan Kalijaga Demak a. Instalasi Rawat Jalan
1) Poliklinik Umum 2) Poliklinik DOTS 3) Poliklinik Gigi 4) Poliklinik VCT/HIV/AIDS 5) Poliklinik Spesialis : a) Penyakit Dalam b) Kesehatan Anak
c) Kebidanan dan Penyakit Kandungan d) Bedah
xlv e) Syaraf
f) Mata
g) Telinga, Hidung, Tenggorokan h) Penyakit Kulit dan Kelamin i) Kesehatan Jiwa
j) Rehabilitasi Medik b. Instalasi Rawat Inap
1) Ruang VIP A (Anggrek)
2) Ruang VIP B (Wijaya Kusuma) 3) Ruang Penyakit Dalam (Mawar) 4) Ruang Anak (Dahlia)
5) Ruang Bedah (Kenanga) 6) Ruang Bersalin (Melati) 7) Ruang Perinatal (Bougenvile) 8) Ruang Intensive Care Unit (ICU)
9) Ruang THT, Penyakit Mata, Penyakit Syaraf (Sokka)
10) Ruang Khusus Pasien Jamkesmas & Jamkesda (Cempaka dan Lily) 11) Ruang Penyakit Dalam (Teratai)
c. Instalasi Gawat Darurat
1) Pengembangan Trauma Centre
2) Pengembangan rumah sakit jemput pasien 3) One Day Care
d. Instalasi Radiologi
1) Pemeriksaan Kontras dan Non Kontras 2) USG Konfensional dan non Konfensional 3) Pemeriksaan EKG dan EEG.
e. Instalasi Laboratorium, pelayanan 24 jam 1) Kimia klinik
xlvi 2) Hematologi klinik
3) Urine rutin 4) Unit Bank Darah f. Instalasi Farmasi
1) Instalasi Farmasi Satelit UGD
2) Instalasi Farmasi Satelit Gedung Lantai III 3) Instalasi Farmasi Satelit di Instalasi Rawat Inap g. Instalasi Gizi
1) Konsultasi Gizi ` 2) Asuhan Gizi Klinik h. Instalasi Intensif Care Unit i. Instalasi Bedah Sentral
j. Instalasi Pemulasaraan Jenazah k. Instalasi Pemeliharaan Sarana l. Instalasi Pendidikan dan Pelatihan
5. Pelayanan Kesehatan Penunjang RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak a. Rumah Sakit Rujukan Flu Burung di Kabupaten Demak
b. Pelayanan Mobil Ambulance dan Jenazah c. Pelayanan Mediko Legal
d. Pelayanan Visum et repertum e. Pelayanan Home Care / Home Visit
f. Pelayanan Sosial / Bhakti Sosial kemasyarakatan g. Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)
h. PKBRS ( Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit ) i. MOW ( Medis Operatif Wanita ) pasang dan lepas norplant
xlvii
k. PPKPA (Pusat Pelayanan Kekerasan pada Perempuan dan Anak – anak) / KDRT
l. Bank Darah m. Incenerator
n. Instalasi Pengolahan Air Limbah o. Laundry
B. Gambaran Khusus RSUD Sunan Kalijaga Demak
1. Struktur Organisasi Unit Rekam Medis RSUD Sunan Kalijaga Demak a. Direktur : dr. Deby Armawati, Sp.M
b. Ketua bidang pemasaran & Rekam Medis : Nani Amrin, SKM, M Kes c. Kasi Pemasaran : Mujtahid ,S.Kep, Nes
d. Kasi Rekam Medis : Nurkhayati, S.H
1) Verifikasi Jamkesda : Endang Nurkhasanah 2) Asembling : Afid Kurniawan, Amd. PK, Zaena 3) Koding/Indeksing : Ika Kurniasari, Amd. PK 4) Koding BPJS : Sri Utami, Amd. PK
5) Analising/Reporting : Sri Eko Rina Purwati, Amd. PK 6) Filing : Sunarto Alias Sahadi
7) Visum dan Asuransi lainnya : Kiswan
2. Gambaran Situasi dan Kondisi Unit Rekam Medis RSUD Sunan Kalijaga Demak Seksi rekam medis merupakan unit penyelenggaraan rekam medis dirumah sakit. Seksi rekam medis adalah organisasi dibawah pengawasan Direktur, dipimpin Kepala Seksi yang ditetapkan dengan SK Bupati. Rekam medis perlu dilakukan secara profesional, penuh tanggung jawab dan kewenangan. Agar penatalaksaannya berdaya guna dan menghasilkan informasi yang tepat dan akurat.
xlviii
Kepala Seksi rekam medis bertanggung jawab mengelola rekam medis, meningkatkan mutu pelayanan rekam medis dan bertanggung jawab atas laporan berkala dan teratur. Untuk menunjang tugas dan tanggung jawab kepala seksi rekam medis membawahi beberapa sub seksi yaitu Penanggung Jawab Rekam Medis Rawat Jalan, Penanggung Jawab Rekam Medis Gawat Darurat dan Rawat Inap, Verifikasi Jamkesda, Assembling, Koding / Indeksing, Filling dan Administrasi, Pelaporan (Analising / Reporting).
Pengelolaan rekam medis dimulai dari penerimaan pasien oleh bagian pendaftaran sampai dengan pengelolaan dokumen rekam medis setelah pasien pulang. Pengelolaan dokumen rekam medis diawali dengan perakitan dokumen kemudian mengontrol atau memonitoring kelengkapan pengisian rekam medis oleh bagian Assembling, dilanjutkan dengan pemberian kode penyakit dan tindakan oleh bagian Koding serta pengelompokkan jenis penyakit atau tindakan oleh bagian Indeksing, sampai dengan penyimpanan oleh bagian Filling. Semua data yang telah masuk, diolah, dianalisa dan dilaporkan oleh bagian Analising / Reporting.
3. Tugas Pokok dan Fungsi dari Unit Rekam Medis RSUD Sunan Kalijaga Demak : a) Kepala Bidang Pemasaran dan Rekam Medis
Merencanakan, memimpin, mengawasi, mengkoordinasi, serta mengevaluasi kegiatan dibidang pemasaran dan rekam medis dalam rangka mencapai visi dan misi Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak.
Berfungsi sebagai penanggung jawab terhadap semua kegiatan dibidang rekam medis dan pemasaran rumah sakit.
xlix
Merencanakan, memimpin, mengawasi, mengkoordinasi, serta mengevaluasi bagian rekam medis dalam rangka mencapai visi dan misi Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak.
Berfungsi sebagai penanggung jawab bagian rekam medis di atas kepala instalasi rekam medis.
c) Koding Indeksing
Melaksanakan fungsi koding indeksing agar pelaksanaan pelaporan data penyakit (morbiditas) dan laporan tindakan operasi dapat dilaksanakan secara tepat berdasarkan indeks yang telah dibuat.
Berfungsi sebagai :
1. Penulis kode penyakit berdasarkan kode ICD-X dari diagnosa yang ditulis dokter pada ringkasan masuk keluar.
2. Penulis kode tindakan atau operasi berdasarkan ICD-9 CM pada ringkasan masuk dan keluar.
3. Membuat indeks penyakit, indeks dokter, indeks sebab kematian pada kartu indeks.
d) Filling
Menjaga kerahasiaan informasi rekam medis pasien, menjamin keamanannya, dan kondisi fisik dokumen rekam medis sehingga tidak mudah rusak.
Berfungsi sebagai :
1. Penanggung jawab dalam menyimpan dokumen rekam medis dan menjaga kerahasiaannya.
2. Melayani proses peminjaman dokumen rekam medis.
3. Menyediakan dokumen rekam medis pasien untuk kepentingan di rawat jalan maupun rawat inap.
l
4. Melakukan retensi dokumen rekam medis yang telah in-aktif.
5. Merawat dan menjaga kondisi fisik dokumen rekam medis dan mengganti sampul yang hampir rusak agar tetap layak pakai.
e) Assembling
Melaksanakan fungsi asembling di instalasi rekam medis sehingga membantu proses pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Kabupaten Demak agar pelaksanaanya dapat berjalan sesuai yang diharapkan.
Berfungsi dalam meneliti kelengkapan isi catatan pada dokumen rekam medis dan merakit kembali dokumen rekam medis pasien rawat inap yang telah pulang dari perawatan dan telah dikembalikan ke instalasi rekam medis serta menyediakan formulir-formulir rekam medis dan nomor rekam medis baru.
f) Visum dan Verifikasi lainnya
Supaya pelaksanaan administrasi kesehatan dapat berjalan lancar dan informasi medis pasien yang dikeluarkan guna kepentingan pasien dapat dikendalikan dan terjamin kerahasiaannya dari pihak yang tidak berwenang.
Berfungsi sebagai :
1. Penyediaan data dan pengeluaran informasi atas visum et repertum
2. Penyediaan dan pengeluaran informasi atas jasa raharja dan asuransi lainnya
3. Pengeluaran informasi kepada yang berhak atas diagnose pasien g) Verifikasi Jamkesda :
Meneliti kelengkapan persyaratan pasien pengguna jamkesda sebagai verifikator dengan memberikan informasi bagi berkas yang telah memenuhi,sehingga proses klaim jamkesda dapat terlaksana dengan baik sesuai peraturan dan persyaratan yang telah ditentukan
li
1. Meneliti kelengkapan berkas jamkesda sesuai persyaratan
2. Memberikan rekomendasi bagi pengguna jamkesda dengan persyaratan berkas yang telah lengkap.
h) Verifikasi Jamkesmas
Meneliti kelengkapan persyaratan pasien pengguna jamkesmas sebagai verifikator dengan memberikan informasi bagi berkas yang telah memenuhi, sehingga proses klaim jamkesmas dapat terlaksana dengan baik sesuai peraturan dan persyaratan yang telah ditentukan.
Berfungsi sebagai :
1. Meneliti kelengkapan berkas jamkesmas sesuai persyaratan
2. Memberikan rekomendasi bagi pengguna jamkesmas dengan persyaratan berkas yang telah lengkap.
C. Hasil Pengamatan
1. Pelaksanaan Prosedur Pelepasan Informasi Medis Untuk Keperluan Visum et Repertum
a) Tata Cara Permintaan Visum et Repertum
Permintaan Visum et Repertum dilakukan secara tertulis oleh pihak penyidik yaitu polisi berupa surat permohonan untuk dilakukan Visum et Repertum yang ditujukan langsung ke direktur rumah sakit. Untuk lebih jelasnya permintaan Visum et Repertum dapat dilihat pada alur kerja permintaan Visum et Repertum dibawah ini :
1) Pemohon (pihak penyidik/kepolisian) mengajukan surat permohonan Visum et Repertum kepada direktur rumah sakit.
2) Petugas administrasi rekam medis menerima surat permohonan Visum et repertum dari kepolisian
3) Petugas mencari dokumen rekam medis pasien,
4) Petugas mengetik hasil visum yang sudah dibuat dokter b) Kasus Permintaan Visum et Repertum
lii
Di RSUD Sunan Kalijaga Demak kasus yang dapat dimintakan Visum et Repertum diantaranya adalah kasus Penganiayaan, Kekerasan Dalam Rumah Tangga (KDRT) ,Kecelakaan, Pemerkosaan, Pencabulan, Persetubuhan, Psikologi, Pemeriksaan mayat non bedah, dan lain – lain.
c) Pihak Peminta Visum et Repertum
Di RSUD Sunan Kalijaga Demak pihak yang dapat meminta visum adalah pihak kepolisian / penyidik. Sedangkan pihak pengadilan tidak dapat meminta langsung kepada pihak rumah sakit tanpa melalui pihak kepolisian / penyidik. d) Pembuatan Visum et Repertum
Di RSUD Sunan Kalijaga Demak, Visum et Repertum dibuat oleh dokter yang pertama kali melihat / menangani korban atau dokter yang jaga pada saat itu. Artinya penanganan kasus tersebut atau pembuatan Visum et Repertum tersebut dibuat oleh dokter tentang apa yang dilihat dan apa yang ditemukan pada korban yang bertujuan untuk mengetahui sebab kasus tersebut dan apabila kasus visum berat dapat dikonsultasikan pada dokter spesialis.
e) Peranan Petugas Rekam Medis Dalam Melayani Visum et Repertum
Visum et Repertum di RSUD Sunan Kalijaga Demak dibuat oleh dokter yang pertama kali menangani korban. Sedangkan tugas dari petugas rekam medis bagian visum menurut protap adalah :
1) Petugas Visum et Repertum langsung menerima hasil permintaan Visum et Repertum dari institusi IGD
2) Petugas mencari dokumen rekam medis pasien
3) Petugas mengetik hasil visum yang sudah dibuat dokter yang menangani dan ditanda tangani rangkap 2
4) Petugas menyerahkan hasil Visum et Repertum kepada polisi yang mengajukan permohonan visum
liii
Hasil Visum et Repertum di RSUD Sunan Kalijaga Demak diserahkan langsung kepada pihak pemohon yaitu penyidik / kepolisian yang pertama kali meminta Visum et Repertum tersebut dan pihak pemohon langsung mengambil hasil Visum et Repertumkepada petugas rekam medis di ruang Unit Rekam Medis di RSUD Sunan Kalijaga Demak. Pihak rumah sakit itu sendiri juga memperbolehkan pengambilan Visum et Repertum tersebut boleh diwakilkan, asalkan yang mewakili harus satu instansi dengan pemohon yang pertama kali memohon / polisi yang masih aktif dengan catatan yang mewakili harus membawa surat perintah pengambilan Visum et Repertum dan kartu identitas dari institusinya. Sebagai tanda bukti penyerahan Visum et Repertum, petugas harus menulis nama penerima, tanda tangan penerima di buku ekspedisi.
g) Pengagendaan Visum et Repertum
Di RSUD Sunan Kalijaga Demak setiap permintaan Visum et Repertum ditujukan kepada Direktur Rumah Sakit dan petugas rekam medis mencatat dibuku ekspedisi permintaan visum yang berisi tentang nama pasien, alamat pasien, jenis asuransi / jenis permintaan, no.CM, tanggal masuk, tanggal keluar, nama dokter, keterangan. Pengagendaan dilakukan dibagian Unit Rekam Medis.
2. Kesesuaian Antara Pelaksanaan dan Protap
Pelaksanaan pelepasan informasi medis untuk keperluan Visum et Repertum
dapat dibandingkan antara pelaksanaan dan prosedur tetap yang ada.
Tabel 4.2
Tabel Perbandingan antara Pelaksanaan dan Protap RSUD Sunan Kalijaga Demak
No
Tata Cara Pelaksanaan
Visum et Repertum
Pelaksanaan Protap
1
Tata cara permintaan Visum et Repertum
Pihak penyidik meminta permohonan Visum et
