MANFAAT PEMBERIAN EKSTRAK DAUN JAMBU BIJI (Psidii
folium) PADA PENINGKATAN TROMBOSIT PASIEN DEMAM
BERDARAH DENGUE DEWASA DI KOTA MEDAN
TESIS
Oleh
SUVIANTO HENDRI LESMANA
NIM : 047101008
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
MANFAAT PEMBERIAN EKSTRAK DAUN JAMBU BIJI (Psidii
folium) PADA PENINGKATAN TROMBOSIT PASIEN DEMAM
BERDARAH DENGUE DEWASA DI KOTA MEDAN
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Spesialis Penyakit Dalam dalam Program Studi Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
Oleh
SUVIANTO HENDRI LESMANA
NIM: 047101008
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
ABSTRAK
Pendahuluan dan Tujuan : Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) memberikan dampak negatif pada kualitas hidup pasien yang sebanding dengan penyakit kronik lainnya, sehingga penegakan diagnosis GERD secara akurat sangatlah penting untuk tatalaksana selanjutnya. Berbagai kuesioner berdasarkan gejala yang dinilai oleh pasien sendiri, dapat membantu diagnosis GERD tanpa pemeriksan endoskopi sebelumnya. Kami membandingkan Frequency Scale for the Symptoms of GERD (FSSG) dan GERD Questionnaire (GerdQ) dengan gambaran endoskopi pada pasien esofagitis refluks dengan tujuan mengetahui kuesioner mana yang lebih baik untuk diagnostik dari segi sensitivitas, spesifisitas dan akurasi.
Metode : Penelitian ini dilakukan secara potong lintang, melibatkan 72 pasien dengan gejala dispepsia dengan atau tanpa heartburn/regurgitasi. Subyek mengisi kuesioner FSSG dan GerdQ, kemudian menjalani endoskopi, setelah itu dikelompokkan menjadi esofagitis refluks, dispepsia fungsional dan diagnosis lainnya (gastritis, ulkus antrum, hiatal hernia esofagus). Kami membandingkan sensitivitas, spesifisitas dan akurasi FSSG dan GerdQ dengan menggunakan kurva ROC, dengan menganalisis area di bawah kurva.
Hasil Penelitian: Berdasarkan gambaran endoskopi ke-72 subyek sebagai berikut : gastritis, ulkus antrum dan hiatal hernia esofagus 52,8%, dispepsia fungsional
37,5 %, esofagitis refluks 9,7 %, ditemukan bahwa GerdQ lebih baik dalam hal spesifisitas dan akurasi dibandingkan dengan FSSG (berturut-turut sensitivitas, spesifisitas, akurasi dan nilai P FSSG vs GerdQ : 100 %, 23,1 %, 61,5 %, 0,318 vs 100 %, 73,8%, 86,9%, 0,001).
Kesimpulan : Kuesioner GerdQ lebih baik dipergunakan untuk menegakkan diagnosis esofagitis refluks dibandingkan dengan kuesioner FSSG di RSUP Haji Adam Malik Medan.
Kata Kunci : esofagitis refluks, GERD, FSSG, GerdQ, endoskopi, klasifikasi Los Angeles, heartburn
ABSTRACT
Background and Aim: Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) contributes to negative impacts in patients’ quality of life, as much other chronic diseases do, thus accurate diagnosis establishment is very important to step into further management. Various self-assessment symptom-based questionnaires have been developed as diagnostic tools of GERD. We compared the Frequency Scale for the Symptoms of GERD (FSSG) and GERD Questionnaire (GerdQ) with endoscopic findings of reflux esophagitis patients in order to find out the best questionnaire of the two, by determining their sensitivity, specificity and accuracy.
Method: This study was conducted cross-sectionally, involving 72 dyspeptic patients, with or without heartburn/regurgitation. Subjects fulfilled both FSSG and GerdQ questionnaires, then they underwent endoscopy, after that being grouped to esophagitis reflux, functional dyspepsia and other diagnoses (gastritis, antral ulcus, hiatal hernia esophagus). We compared the sensitivity, specificity and accuracy of FSSG and GerdQ using ROC curve, by analyzing the area under the curve.
Result: According to the endoscopic findings of the 72 subjects as follows : gastritis, antral ulcus and hiatal hernia esofagus 52.8%, functional dyspepsia 37.5 %, esophagitis reflux 9.7 %, it was revealed that GerdQ was better in specificity and accuracy compared with that of FSSG. (sensitivity, spesificity, accuracy and the P value of FSSG vs GerdQ consecutively: 100 %, 23.1 %, 61.5 %, 0.318 vs 100 %, 73.8%, 86.9%, 0,001).
Conclusion: GerdQ is better than FSSG in establishing the diagnosis of reflux esophagitis in Haji Adam Malik General Hospital Medan.
Keywords : reflux esophagitis, GERD, FSSG, GerdQ, endoscopy, Los Angeles Classification, heartburn.
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, puji syukur yang tak terhingga senantiasa penulis panjatkan kehadirat Allah Subhanahu wa Ta’ala, atas karunia, petunjuk, kekuatan dan kemudahan sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Penulis sangat menyadari bahwa tanpa bantuan dari semua pihak, tesis ini tidak mungkin dapat penulis selesaikan. Oleh karena itu perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan tesis ini, baik secara langsung maupun tidak langsung. Rasa hormat, penghargaan dan ucapan terima kasih sebesar-besarnya penulis sampaikan kepada:
1. Dr. Salli Roseffi Nasution, SpPD-KGH, selaku Ketua Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU yang telah memberikan kesempatan pada penulis untuk mengikuti pendidikan serta senantiasa membimbing, memberi dorongan, dan nasehat selama penulis menjalani pendidikan.
2. Dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH dan Dr. Zainal Safri, SpPD, SpJP selaku Ketua dan Sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Dalam FK USU yang telah dengan sungguh-sungguh membantu dan membentuk penulis menjadi dokter Spesialis Penyakit Dalam yang siap mengabdi pada nusa dan bangsa.
3. Dr.Armon Rahimi, SpPD-KPTI dan Dr.Tambar Kembaren, SpPD sebagai pembimbing yang senantiasa memberikan dorongan dan bimbingan, serta telah meluangkan waktu melalui diskusi dan materi dengan kesabaran sehingga memberikan kemudahan dan kelancaran dalam pelaksanaan penelitian dan penyelesaian tesis ini..
4. Para Guru Besar, Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Prof. Dr. Bachtiar Fanani Lubis, KHOM, Prof. Dr. Habibah Hanum, SpPD-KPsi, Prof. Dr. Sutomo Kasiman, SpPD, SpJP, Prof. Dr. Azhar Tanjung, SpPD-KP-KAI,SpMK, Prof. Dr. OK. Moehadsyah, SpPD-KR, Prof. Dr. Lukman Hakim Zain, KGEH, Prof. Dr. M. Yusuf Nasution, KGH, Prof. Dr. Abdul Majid, KKV, Prof. Dr. Azmi S.Kar,
SpPD-KHOM, Prof. Dr.Gontar Alamsyah Siregar, SpPD-KGEH, Prof.Dr. Harris Hasan, SpPD, SpJP, Prof. Dr. Harun Al Rasyid Damanik,SpPD-KGK, yang telah memberi bimbingan dan teladan selama penulis menjalani pendidikan. 5. Seluruh staf pengajar Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, para guru
penulis : Dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH, Dr. Salli Roseffi Nasution, SpPD-KGH, Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Dr. A Adin Sutan Bagindo, KKV, Dr. Lufti Latief, KKV, Dr. Nur Aisyah, SpPD-KEMD, Dr. T. Bachtiar Panjaitan, SpPD, Dr. Syafii Piliang, SpPD-KEMD (alm), Dr. OK. Alfien Sjukran, SpPD-KEMD (alm), Dr. R. Tunggul Ch Sukendar, SpPD-KGH (alm), Dr. Chaerul Bahri, SpPD-KEMD (alm), semoga Allah SWT memberikan tempat terbaik bagi para almarhum di sisi-Nya; DR.Dr. Dharma Lindarto, KEMD, Dr. Mardianto, KEMD Dr. Santi Syafril, KEMD, Dr. Sri Maryuni Sutadi, KGEH, Dr. Betthin Marpaung, KGEH, Dr. Mabel Sihombing, SpPD-KGEH, DR. Dr.Juwita Sembiring, SpPD-SpPD-KGEH, Dr. Leonardo Basa Dairi, SpPD-KGEH, Dr. Dasril Effendi, SpPD-KGEH, Dr. Rustam Effendi YS, SpPD-KGEH, Dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI, Dr. Umar Zein, SpPD-KPTI, DTM&H, MHA, Dr. Tambar Kembaren, SpPD, Dr. Armon Rahimi, SpPD-KPTI, Dr.Tambar Kembaren, SpPD, Dr.Franscicus Ginting, SpPD, Dr.Endang Sembiring, SpPD, Dr.Saut Marpaung, SpPD, Dr. Refli Hasan, SpPD, SpJP, Dr. Zainal Safri, SpPD, SpJP, Dr. Alwinsyah Abidin, SpPD-KP, Dr.Pirma Siburian, SpPD-KGer, Dr. EN. Keliat, SpPD-SpPD-KP, Dr. Zuhrial Zubir, SpPD, Dr. Dairion Gatot, SpPD-KHOM, Dr. Sugiarto Gani, SpPD, Dr. Savita Handayani, SpPD-KHOM, Dr. Ilhamd, SpPD, DR. Dr. Blondina Marpaung, SpPD-KR, serta para guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang dengan kesabaran dan perhatiannya senantiasa membimbing penulis selama mengikuti pendidikan, penulis haturkan rasa hormat dan terima kasih yang tak terhingga.
6. DR.Dr. Dharma Lindarto, SpPD-KEMD sebagai mantan Sekretaris Program Studi atas kesempatan, perhatian, bimbingan, dan motivasi yang diberikan selama penulis menjalani pendidikan.
7. Direktur dan mantan Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan dan RSU Dr. Pirngadi Medan, yang telah memberikan fasilitas dan kesempatan yang seluas-luasnya kepada penulis dalam menjalani pendidikan. 8. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan dan Ketua TKP PPDS I
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
9. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis dalam penyusunan tesis ini.
10. Prof. Dr. Habibah Hanum, SpPD-Kpsi, Prof. Dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH, Prof. Dr. M. Yusuf Nasution, SpPD-KGH yang telah memberikan rekomendasi kepada penulis untuk mengikuti ujian masuk PPDS Ilmu Penyakit Dalam.
11. Seluruh senior peserta PPDS-II Penyakit Tropik dan Infeksi, teman sejawat stase Penyakit Tropik dan Infeksi, stase ruangan, stase poliklinik pria/wanita, stase konsultan, tanpa adanya bantuan mereka tidak mungkin penulis dapat menyelesaikan penelitian ini.
12. Teman-teman seangkatan penulis yang memberikan dorongan semangat : Dr.Nina Karmila, SpPD, Dr.Libya Husen, SpPD, Dr.Suherdi, SpPD, Dr.Wahyu Diansyah, SpPD, Dr.Eric Halim Sumampow, SpPD, Dr.Heny Syahrini Lubis, SpPD, Dr.Darma Muda Setia, SpPD, Dr.Safrian, SpPD, Dr.Hendra Zufry, SpPD, Dr.Jenda Maulana. , serta seluruh rekan seperjuangan peserta PPDS Ilmu Penyakit Dalam FK USU, yang telah mengisi hari-hari penulis dengan persahabatan, kerja sama, keceriaan, dan kekompakan dalam menjalani kehidupan sebagai residen.
13. Seluruh perawat/paramedik di berbagai tempat di mana penulis pernah bertugas selama pendidikan, terima kasih atas bantuan dan kerjasama yang baik selama ini.
14. Bapak Syarifuddin Abdullah, Kak Lely Husna, Sdr. Deni, Sdri. Yanti, Sdri. Wanti, Sdri. Fitri, Sdr. Erjan, dan seluruh pegawai administrasi Departemen
Ilmu Penyakit Dalam FK USU, yang telah banyak membantu memfasilitasi dalam menyelesaikan tugas pendidikan.
15. Para pasien yang telah bersedia ikut dalam penelitian ini sehingga penulisan tesis ini dapat terwujud.
Sembah sujud dan terima kasih tak terhingga penulis haturkan kepada kedua orangtua penulis tercinta, ayahanda (Alm) Sujono dan ibunda Sri Haryati yang sangat ananda sayangi dan kasihi, tiada kata-kata yang tepat untuk mengucapkan perasaan hati, rasa terima kasih atas segala jasa-jasanya ayahanda dan ibunda yang tiada mungkin terucapkan dan terbalaskan. Demikian juga dengan mertua saya (Alm) Dr.Erwoyo Ismo Irsan dan Dra.Hj.Penny Khairani Djahri yang telah mendukung, membimbing, menyemangati dan menasehati agar kuat dalam menjalani pendidikan, saya ucapkan terima kasih yang setulus-tulusnya. Semoga Allah memberikan kesehatan dan kebahagiaan kepada orang tua yang sangat saya cintai dan sayangi.
Kepada istriku tercinta Dr.Oki Lestari Irsan, SpS, adik ipar Joko Lesmono Irsan, S.Kom, dan anak-anakku tercinta Alma Amanda, Rizqy Radithya, dan Muhammad Syafiq Syafwan, terima kasih atas kesabaran, ketabahan, pengorbanan dan dukungan yang telah diberikan selama ini, semoga apa yang kita capai ini dapat memberikan kebahagiaan dan kesejahteraan bagi kita dan diberkati Allah SWT. Kepada saudara-saudaraku Suvianty Dwi Lestari, ST, Dr.Suhandoko, SpAn, Susanty Andriani, S.Kom, Dimas Suprayogo, Amd, Reno Suprastiyo, S.Kom, Winndy Arianti yang telah banyak membantu, memberi semangat dan dorongan selama pendidikan, terima kasihku yang tak terhingga untuk semuanya.
Akhirnya dengan segala kerendahan hati, penulis sampaikan pula terima kasih kepada semua pihak yang tidak sempat penulis sebutkan satu persatu, yang telah membantu baik secara langsung maupun tidak langsung selama pendidikan maupun dalam penyelesaian tesis ini.
Semoga Allah SWT senantiasa memberikan limpahan rahmat dan karuniaNya kepada kita semua dan semoga penelitian ini dapat bermanfaat bagi kita dan masyarakat.
DAFTAR ISI
Halaman
Abstrak... i
Abstract... ii
Kata Pengantar... iii
Daftar Isi... viii
Daftar Tabel... x
Daftar Gambar... xii
Daftar Singkatan... xiv
Daftar Lampiran... xvi
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang... 1
1.2 Perumusan Masalah... 4
1.3 Tujuan Penelitian... 5
1.4 Manfaat Penelitian... 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Virus... 6
2.2 Vektor... 7
2.3 Host... 8
2.4 Patogenese DBD... 8
2.5 Diagnosia Demam Berdarah... 14
2.6 Derajat Penyakit... 15 2.7 Manifestasi Klinis... 16 2.8 Diagnosis Laboratorium... 19 2.9 Diagnosa Banding... 22 2.10 Penatalaksanaan... 23 2.11 Psidium guajava... 31
BAB III KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL 3.1 Kerangka Konsep... 35
3.2 Definisi Operasional... 35
BAB IV METODE PENELITIAN 4.1 DesainPenelitian... 36
4.2 Waktu dan Tempat Penelitian... 36
4.3 Subyek Penelitian... 36 4.4 Kriteria Inklusi... 36 4.5 Kriteria Eksklusi... 37 4.6 Besar Sampel... 37 4.7 Cara Kerja... 37 4.8 Analisa Data... 38
BAB V HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
5.1 Karakteristik Penelitian... 40
5.2 Karakteristik Dasar Subyek Penelitian... 40
5.3 Deskripsi rerata kadar Hemoglobin pada pemeriksaan tiap 24 jam pada kelompok ekstrak daun jambu biji dan kelompok non ekstrak daun jambu biji………. 43
5.4 Deskripsi rerata kadar Hematokrit pada pemeriksaan tiap 24 jam pada kelompok ekstrak daun jambu biji dan kelompok non ekstrak daun jambu biji………. 46
5.5 Deskripsi rerata jumlah Leukosit pada pemeriksaan tiap 24 jam pada kelompok ekstrak daun jambu biji dan kelompok non ekstrak daun jambu biji………. 49
5.6 Deskripsi rerata jumlah Trombosit pada pemeriksaan tiap 24 jam pada kelompok ekstrak daun jambu biji dan kelompok non ekstrak daun jambu biji... 51
5.7 Hasil kecepatan pencapaian jumlah trombosit diatas 100.000/μl…... 54
BAB VI KESIMPULAN 6.1 Kesimpulan... 56
6.2 Saran... 56
Daftar Pustaka... 57
Lampiran 1. Lembaran Penjelasan kepada Calon Subyek Penelitian... 61
2. Surat Pernyataan Persetujuan (Informed Consent)... 62
3. Master Data Penelitian………... 63
4. Surat Persetujuan Komite Etik……….... 70
DAFTAR TABEL
No. Judul Halaman
2.1 Mediator Imun yang berperan dalam infeksi virus dengue 11 2.2 Manifestasi Klinis Dengue dan Non Dengue ……... 19 5.1 Data Karakteristik Dasar Subyek Penelitian …………... 41 5.2 Manifestasi Klinis Subyek Penelitian………. 42 5.3 Deskripsi Pemeriksaan Hb, Hct, Leukosit, Trombosit tiap
24 Jam……….. 42 5.4 Analisis Kadar Hemoglobin pada pemeriksaan tiap
24 jam dibandingkan sebelum perlakuan pada
Kelompok Ekstrak Daun Jambu Biji...…………... 44 5.5 Analisis Kadar Hemoglobin pada pemeriksaan tiap
24 jam dibandingkan dengan awal (0 Jam) pada
Kelompok Non Ekstrak Daun Jambu Biji...…………... 45 5.6 Analisis Kadar Hematokrit pada pemeriksaan tiap
24 jam dibandingkan sebelum perlakuan pada
Kelompok Ekstrak Daun Jambu Biji...…………... 47 5.7 Analisis Kadar Hematokrit pada pemeriksaan tiap
24 jam dibandingkan dengan awal (0 Jam) pada
Kelompok Non Ekstrak Daun Jambu Biji ………... 48 5.8 Analisis Jumlah Leukosit pada pemeriksaan tiap
24 jam dibandingkan sebelum perlakuan pada
Kelompok Ekstrak Daun Jambu Biji...…………... 49 5.9 Analisis Jumlah Leukosit pada pemeriksaan tiap
24 jam dibandingkan dengan awal (0 Jam) pada
Kelompok Non Ekstrak Daun Jambu Biji...…………... 50 5.10 Analisis Jumlah Trombosit pada pemeriksaan tiap
24 jam dibandingkan sebelum perlakuan pada
5.11 Analisis Jumlah Trombosit pada pemeriksaan tiap 24 jam dibandingkan sebelum perlakuan pada
DAFTAR GAMBAR
No. Judul Halaman
2.1 Virus Dengue………. 7
2.2 Patogenese DBD……….. 9
2.3 Imunopatogenesis Infeksi Virus Dengue………... 10
2.4 Klasifikasi Dengue dan Derajat Keparahan... ... 16
2.5 Fase Hari-hari Sakit Infeksi Virus Dengue... 18
2.6 Protokol 1 Penanganan Tersangka (Probable) DBD Dewasa tanpa syok... 24
2.7. Protokol 2 Pemberian Cairan Pada Tersangka DBD Dewasa di Ruang Rawat... 25
2.8. Protokol 3 Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht > 20 %... 27
2.9 Protokol 4 Penatalaksanaan Perdarahan Spontan pada DBD Dewasa... 28
2.10 Protokol 5 Tatalaksana Sindrom Syok Dengue Pada Dewasa... 31
3.1 Kerangka Konsep Penelitian... 35
5.1 Kadar Hemoglobin Kelompok Ekstrak Daun Jambu Biji 44 5.2 Kadar Hemoglobin Kelompok Non Ekstrak Daun Jambu Biji... 45
5.3 Kadar Hematokrit Kelompok Ekstrak Daun Jambu Biji 47 5.4 Kadar Hematokrit Kelompok Non Ekstrak Daun Jambu Biji... 48
5.5 Jumlah Leukosit Kelompok Ekstrak Daun Jambu Biji... 50 5.6 Jumlah Leukosit Kelompok Non Ekstrak Daun
Jambu Biji... 51 5.7 Peningkatan Trombosit Kelompok Ekstrak Daun
Jambu Biji... 52 5.8 Peningkatan Trombosit Kelompok Non Ekstrak Daun
Jambu Biji... 53
DAFTAR SINGKATAN
Singkatan Nama Penulisan
Pertama Kali Pada Halaman
DBD Demam Berdarah Dengue 1
IR Incidence Rate 1
CFR Case Fatality Rate 1
PSN Pemberantasan Sarang Nyamuk 2
TNF-α Tumor Necrosis Factor-Alpha 2
NO Nitric Oxide 2
RSUD Rumah Sakit Umum Daerah 2 POM Badan Pengawas Obat dan Makanan 3 RNA Ribonucleic Acid 3 GM-CSF Granulocyte Macrophage-Colony Stimulating
Factor 4
IL-11 Interleukin 11 4 SD Standard Deviasi 4
E Envelope 6
C Core 6
M Membrane Associated Protein 6
NS1 Non Structural 1 Protein 6
Den-1 Dengue 1 Serotipe 6 Den-2 Dengue 2 Serotipe 6
Den-3 Dengue 3 Serotipe 6 Den-4 Dengue 4 Serotipe 6
Ae Aedes 7 TH1 T Helpher 1 10 CD4 T Helpher 10 CD8 T Sitotoksik 10 C3a Complemen 3 a 11 C5a Complemen 5 a 11 IFN Interferon 12
KID Koagulasi Intravaskular Disseminata 13
WHO World Health Organization 14
HI Haemagglutination Inhibition test 19
CF Complement Fixation test 20
NF Neutralization test 20
ELISA Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay 20
IgG Immunoglobulin G 20
IgM Immunoglobulin M 20
RT-PCR Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction 21 EBV Epstein-Barr Virus 22 PAPDI Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam 23
Hb Haemoglobin 24
Ht Haematocrit 24
DAFTAR LAMPIRAN
No. Judul Halaman
1 Lembaran Penjelasan kepada Calon Subyek
Penelitian ……….. 61 2 Surat Pernyataan Persetujuan (Informed Consent) ………….. 62 3 Master Data Penelitian ………. 63 5 Surat Persetujuan Komite Etik ………. 70 6 Daftar Riwayat Hidup Peneliti ………. 71
