Analisis FMEA Chan

(1)

Manajemen

Manajemen Resiko

Resiko UPTD

UPTD Puskesmas

Puskesmas Balongsari

Balongsari

Page

Page 1

1 BAB 1

BAB 1

Pendahuluan

1.1.Latar Belakang

Sebagai sebuah instansi yang bergerak di bidang pelayanan kesehatan, Puskesas

Balongsari perlu

Balongsari perlu terus meningkatkan mutu.

terus meningkatkan mutu. Pelayanan yang diberikan kepada masyarakat

Pelayanan yang diberikan kepada masyarakat harus

harus

mengutamakan keselamatan pasien serta meminimalisir dampak terhadap lingkungan. Program

manajemen resiko dilakukan oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dengan

panduan yang dilakukan berdasarkan analisis FMEA.

Perbaikan secara terus menerus dilakukan tidak hanya dari sarana, pra sarana akan

tetapi secara

tetapi secara menyeluruh. Penyesuaian

menyeluruh. Penyesuaian prosedur kerja,

prosedur kerja, peningkatan

peningkatan pemahaman Sumber Daya

pemahaman Sumber Daya

Manusia tentang manajemen resiko dilakukan dengan harapan untuk meminimalisir kejadian

yang

yang tidak

tidak diinginkan s

diinginkan serta

erta potensi

potensi cedera pada

cedera pada pengunjung

pengunjung Puskesmas.

Puskesmas.

Pelaksanaan

manajemen risiko haruslah menjadi bagian integral dari pelaksanaan sistem manajemen

perusahaan/

perusahaan/ organisasi.

organisasi. Proses

Proses manajemen

manajemen risiko

risiko Ini

Ini merupakan

merupakan salah

salah satu

satu langkah

langkah yang

yang dapat

dapat

dilakukan untuk terciptanya perbaikan berkelanjutan (

dilakukan untuk terciptanya perbaikan berkelanjutan (continuous improvement

continuous improvement ). Proses

). Proses

manajemen risiko juga sering dikaitkan dengan proses pengambilan keputusan dalam sebuah

organisasi.

1.2 Tujuan

1.2.1 Tujuan Umum

Melakukan perbaikan berkelanjutan dari segi keselamatan pasien serta tenaga kesehatan.

1.2.2 Tujuan Khusus

1. Melakukan pencatatan KTD, KPC, KNC pada proses pelayanan di Puskesmas

Balongsari

2. Melakukan Analisis manajemen resiko dengan FMEA

BAB 2

Alur Manajemen Resiko

(2)

Manajemen Resiko UPTD Puskesmas Balongsari

Page 2

BAB 2

Alur Manajemen Resiko

Pelaksanaan Manajemen resiko memiliki alur sebagai berikut:

Ruang lingkup pelaksanaan manajemen resiko dilakukan di seluruh unit

Puskesmas Balongsari. Identifikasi dilakukan ke semua bagian yang berhubungan dengan pasien

dan selanjutnya dianalisis. Hasil analisis adalah bahan untuk melakukan evaluasi untuk

menentukan pengendalian atas resiko yang pernah atau potensial terjadi.

Ruang lingkup

Identifikasi Resiko

Analisis Resiko

Evaluasi Resiko

Pengendalian Resiko

BAB 3

Identifikasi Resiko

(3)

masing-Manajemen Resiko UPTD Puskesmas Balongsari

Page 3

BAB 3

Identifikasi Resiko

Identifikasi resiko dilakukan oleh seluruh staff Puskesmas Balongsari di unit

masing-masing. Setiap hari dilakukan pencatatan jika terjadi 3 hal sebagai berikut:

1. Kejadian Tidak Diinginkan (KTD)

2. Kejadian Potensial Cedera (KPC)

3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

4. Kejadian Tidak Cedera (KTC)

Hasil identifikasi dikumpulkan ke Tim PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)

setiap bulan

3.1 Rekapitulasi laporan identifikasi tiap unit

Tabel 3.1 Rekapitulasi Kejadian di Pelayanan Puskesmas Balongsari Bulan Januari s/d Maret Tahun 2016

NO TGL JAM TEMPAT NAMA

PASIEN KEJADIAN JENIS ANALISIS RENCANA TINDAK LANJUT KET

1 18-1-2016 12.01 Poli Gigi Ny. Kartinah

Tutup lampu longgar dan hampir menimpa pasien yg duduk didental chair

KNC

Kemungkinan penyebab : Tutup

lampu rusak

Menghubungi servis dental chair untuk memperbaiki lampu Pengajuan ke DKK Kemungkinan Memberitahukan kepada apotik untuk

(4)

Manajemen Resiko UPTD Puskesmas Balongsari Page 4

Tabel 3.1 Rekapitulasi Kejadian di Pelayanan Puskesmas Balongsari Bulan Januari s/d Maret Tahun 2016

1 18-1-2016 12.01 Poli Gigi Ny. Kartinah

Tutup lampu longgar dan hampir menimpa pasien yg duduk didental chair

KNC

Kemungkinan penyebab : Tutup

lampu rusak

Menghubungi servis dental chair untuk memperbaiki lampu Pengajuan ke DKK 2 22-1-2016 09.30 Poli Umum Nn.Dina Lorenza

Pasien diberi resep obat asiklovir tab 5x800mg tapi oleh apotik diberikan asiklovir 5x200mg

KTC

Kemungkinan penyebab : Obat

dengan dosis yang diresepkan oleh dokter tidak ada di apotik.

Memberitahukan kepada apotik untuk

menginformasikan dulu ke dokter jika obat dengan dosis yang diresepkan tidak ada,serta tidak menggantinya tanpa persetujuan dokter.

sudah dilakukan 3 28-1-2016 07.45 Poli Umum Alvino Dwi S

Kartu status pasien yang masuk berbeda dengan pasien yang

diperiksa

KNC

kemungkinan penyebab : Nama pasien dikartu status

mirip dengan nama pasien yang diperiksa.

Pada saat dipanggil dan akan diperiksa ditanyakan ulang identitas pasien secara lengkap sesuai kartu statusnya sudah dilakukan 4 9-2-2016 09.15 Poli Umum Suhendra

Pasien yg mempunyai kartu BPJS tp dilayani sbg pasien umum

KNC

Kemungkinan penyebab : Petugas

kurang teliti dan tidak menanyakan kembali identitas pasien secara jelas

Menanyakan kembali identitas pasien secara jelas sebelum dilakukan pengobatan, termasuk menyakan apakah mempunyai kartu BPJS sudah dilakukan 5 11-2-2016 08.59 Depan Loket An.Lingga

Pasien sdh antri lama,tanya ke petugas, ternyata belum didaftar

oleh loket

KTD

kurang teliti sehingga ada pasien yang terlewat belum dientry

Mengkroscek jumlah antrian dengan jumlah paien yang

dientry sudah

dilakukan

6

16-2-2016 10.15 Lab Ny. Tatik

Hasil pemeriksaan Albumin Urin +1, tp di blangko hasil ditulis negative

KNC

Kemungkinan penyebab : petugas

laborat hanya 1 orang yang selain melakukan pemeriksaan juga

mengerjakan

administrasi, sehingga kurang teliti

Mengajukan usulan tenaga laborat tambahan ke dinas kesehatan Pengajuan ke DKK 7 18-2-2016 07.00 Depan Loket Ny.Rumiasih Ujir

Pasien terpeleset jatuh saat akan duduk setelah mengambil nomor antrian dikarenakan lantai licin setelah dipel

KTD

Kemungkinan penyebab : Tidak ada

tanda peringatan kalau lantai licin, Pasien sudah lanjut usia dan memakai tongkat sehingga mudah tersandung.

Untuk meminimalkan resiko dilakukan : Dipasang tanda peringatan jika lantai masih basah, Membantu lansia yang

sekiranya terlihat kesulitan untuk mendaftar di loket.

sudah dilakukan

8

26-2-2016 08.45 Lab Ny.Mariyati

KNC

mengerjakan

Mengajukan usulan tenaga laborat tambahan ke dinas kesehatan pengajuan ke DKK 9 3-3-2016 09.30 Poli KIA An.Ahmad Nursaid

Pasien akan berobat ke Poli Umum tp salah masuk ke Poli KIA KTD Kemungkinan penyebab : Petugas Loket salah memasukkan kartu status pasien

Petugas selalu menanyakan kepada pasien, poli mana yang akan dituju sebelum melakukan pelayanan sudah dilakukan 10 10-3-2016 08.30 Poli Gigi Tn.Soekarjo

Mata bur yang terlepas dari

handpiece saat digunakan KTC

Kemungkinan penyebab : Handpiece

Mengajukan permintaan handpiece baru ke dkk dan

Pengajuan ke DKK

mengebur gigi pasien sudah mulai longgar dan rusak

mengembalikan yang rusak

11

14-3-2016 09.00 Poli

KIA An.Raisyah

Petugas selalu menanyakan kepada pasien, poli mana yang akan dituju sebelum melakukan pelayanan

sudah dilakukan

(5)

6

16-2-2016 10.15 Lab Ny. Tatik

KNC

mengerjakan

Mengajukan usulan tenaga laborat tambahan ke dinas kesehatan Pengajuan ke DKK 7 18-2-2016 07.00 Depan Loket Ny.Rumiasih Ujir

Pasien terpeleset jatuh saat akan duduk setelah mengambil nomor antrian dikarenakan lantai licin setelah dipel

KTD

Kemungkinan penyebab : Tidak ada

tanda peringatan kalau lantai licin, Pasien sudah lanjut usia dan memakai tongkat sehingga mudah tersandung.

Untuk meminimalkan resiko dilakukan : Dipasang tanda peringatan jika lantai masih basah, Membantu lansia yang

sekiranya terlihat kesulitan untuk mendaftar di loket.

sudah dilakukan

8

26-2-2016 08.45 Lab Ny.Mariyati

KNC

mengerjakan

Mengajukan usulan tenaga laborat tambahan ke dinas kesehatan pengajuan ke DKK 9 3-3-2016 09.30 Poli KIA An.Ahmad Nursaid

Petugas selalu menanyakan kepada pasien, poli mana yang akan dituju sebelum melakukan pelayanan sudah dilakukan 10 10-3-2016 08.30 Poli Gigi Tn.Soekarjo

Mata bur yang terlepas dari

handpiece saat digunakan KTC

Kemungkinan penyebab : Handpiece

Mengajukan permintaan handpiece baru ke dkk dan

Pengajuan ke DKK

11

14-3-2016 09.00 Poli

KIA An.Raisyah

Petugas selalu menanyakan kepada pasien, poli mana yang akan dituju sebelum melakukan pelayanan sudah dilakukan 12 15-3-2016 09.45 Laborat Ny.Winarti Pasien periksa Hb,Albumin,Reduksi,PITC tapi hasil Hb,Albumin, Reduksi belum dibuatkan

KNC

mengerjakan

Mengajukan usulan tenaga laborat tambahan ke dinas kesehatan

Pengajuan ke DKK

13

22-3-2016 09.15 Laborat An.Zahwa

Pasien periksa DL dan UL, tp

hasil DL belum ditulis KNC

mengerjakan

Mengajukan usulan tenaga laborat tambahan ke dinas kesehatan Pengajuan ke DKK 14 24-3-2016 11.15 Poli KIA Ny. Siti Fatimah

Pasien akan berobat ke Poli KIA tp salah masuk ke Poli Umum KTD

Loket salah memasukkan kartu status pasien

sudah dilakukan

15

28-3-2016 10.45 Poli

KIA An.Nisam

Pasien akan berobat ke Poli MTBS tp salah masuk ke Poli KIA KTD Kemungkinan penyebab : Petugas Loket salah memasukkan kartu status pasien

sudah dilakukan

(6)

11

14-3-2016 09.00 Poli

KIA An.Raisyah

Petugas selalu menanyakan kepada pasien, poli mana yang akan dituju sebelum melakukan pelayanan sudah dilakukan 12 15-3-2016 09.45 Laborat Ny.Winarti Pasien periksa Hb,Albumin,Reduksi,PITC tapi hasil Hb,Albumin, Reduksi belum dibuatkan

KNC

mengerjakan

Mengajukan usulan tenaga laborat tambahan ke dinas kesehatan

Pengajuan ke DKK

13

22-3-2016 09.15 Laborat An.Zahwa

Pasien periksa DL dan UL, tp

hasil DL belum ditulis KNC

mengerjakan

Mengajukan usulan tenaga laborat tambahan ke dinas kesehatan Pengajuan ke DKK 14 24-3-2016 11.15 Poli KIA Ny. Siti Fatimah

Pasien akan berobat ke Poli KIA tp salah masuk ke Poli Umum KTD

Loket salah memasukkan kartu status pasien

sudah dilakukan

15

28-3-2016 10.45 Poli

KIA An.Nisam

sudah dilakukan

Tabel 3.1 menunjukkan rekapitulasi kejadian disertai rencana tindak lanjut. Identifikasi tersebut di atas dapat dijadikan dasardari analisis manajemen resiko dengan FMEA.

BAB 4

Analisis Resiko

(7)

15

28-3-2016 10.45 Poli

KIA An.Nisam

sudah dilakukan

Tabel 3.1 menunjukkan rekapitulasi kejadian disertai rencana tindak lanjut. Identifikasi tersebut di atas dapat dijadikan dasardari analisis manajemen resiko dengan FMEA.

BAB 4

Analisis Resiko

Analisis resiko kejadian di Puskesmas Balongsari menggunakan FMEA atau Failure

Mode Error Analysis. Pada dasarnya FMEA dilakukan untuk menganalisa potensi kesalahan

atau kegagalan dalam sistem atau proses, dan potensi yang teridentifikasi akan diklasifikasikan

menurut besarnya potensi kegagalan dan efeknya terhadap proses. Metode ini membantu

identifikasi potential failure mode yang berbasis kepada kejadian dan pengalaman yang telah lalu

yang berkaitan dengan produk atau proses yang serupa.

4.1 Proses FMEA

Mode Kegagalan dan Efek Analysis (FMEA) adalah sistematis, metode proaktif

untuk mengevaluasi proses untuk mengidentifikasi di mana dan bagaimana mungkin

gagal dan untuk menilai dampak relatif dari kegagalan yang berbeda, untuk

mengidentifikasi bagian-bagian dari proses yang paling membutuhkan perubahan.

Prosedur Dasar untuk Melakukan FMEA

Langkah yang diperlukan dalam melakukan Failure Mode and Effects Analysis

(FMEA) yaitu:

1. Kumpulkan seluruh anggota tim

2. Kumpulkan informasi yang relevan dan lakukan review

3. Identifikasi item atau proses yang akan dianalisa

4. Identifikasi fungsi, kegagalan, efek, penyebab, dan kontrol dari setiap item atau

proses yang dianalisis

(8)

Manajemen Resiko UPTD Puskesmas Balongsari

Page 8

BAB 4

Analisis Resiko

Analisis resiko kejadian di Puskesmas Balongsari menggunakan FMEA atau Failure

Mode Error Analysis. Pada dasarnya FMEA dilakukan untuk menganalisa potensi kesalahan

atau kegagalan dalam sistem atau proses, dan potensi yang teridentifikasi akan diklasifikasikan

menurut besarnya potensi kegagalan dan efeknya terhadap proses. Metode ini membantu

identifikasi potential failure mode yang berbasis kepada kejadian dan pengalaman yang telah lalu

yang berkaitan dengan produk atau proses yang serupa.

4.1 Proses FMEA

Mode Kegagalan dan Efek Analysis (FMEA) adalah sistematis, metode proaktif

untuk mengevaluasi proses untuk mengidentifikasi di mana dan bagaimana mungkin

gagal dan untuk menilai dampak relatif dari kegagalan yang berbeda, untuk

mengidentifikasi bagian-bagian dari proses yang paling membutuhkan perubahan.

Prosedur Dasar untuk Melakukan FMEA

Langkah yang diperlukan dalam melakukan Failure Mode and Effects Analysis

(FMEA) yaitu:

1. Kumpulkan seluruh anggota tim

2. Kumpulkan informasi yang relevan dan lakukan review

3. Identifikasi item atau proses yang akan dianalisa

4. Identifikasi fungsi, kegagalan, efek, penyebab, dan kontrol dari setiap item atau

proses yang dianalisis

5. Evaluasi resiko berkaitan dengan isu atau potensi yang teridentifikasi melalui

analisis

6. Prioritaskan dan rumuskan aksi / solusi

7. Lakukan tindakan pembetulan dan evaluasi ulang resiko yang ada

8. Distribusikan, review dan update analisis sesuai kebutuhan.

Proses dasar dari FMEA adalah menentukan:

1. Severity (Tingkat Keparahan)

2. Probability/ Occurence (Kemungkinan kejadian terulang kembali)

3. Detectability (Kemungkinan kejadian tersebut terdeteksi)

(9)

Manajemen Resiko UPTD Puskesmas Balongsari

Page 9

Gambar 4.1 Proses FMEA

Analisis yang dilakukan oleh Puskesmas Balongsari didasari kejadian yang pernah terjadi

disertai prediksi kejadian yang berppotensi terjadi. Hasil analisi FMEA Puskesmas Balongsari

ditunjukkan oleh tabel 4.1 sebagai berikut:

(10)

Tabel 4.1 Failure Mode Error Analysis Puskesmas Balongsari Tahun 2016

NO Kegiatan Unit Kejadian Potensial

Dampak Kejadian Potensial

Sev Penyebab Pro Sistem Kontrol Det RPN Rekomendasi PIC

1 Pengarsipan

Dokumen TU

Salah memasukkan arsip dokumen ke folder lain

Kesulitan telusur 6 Kurangnya konsentrasi petugas 2 pelabelan folder arsip 8 96 Perbaikan sistem pelabelan menjadi lebih mudah diidentifikasi Ka. TU 2 Pengiriman Berkas TU

Salah mengirimkan berkas ke tempat tujuan Laporan/ informasi tidak sampai sasaran 7 Kelalaian petugas 2 Buku ekpedisi dan berkas diberi catatan yang jelas 5 70 Buat Ceklist untuk membantu petugas pengirim Ka. TU 3 Pembuatan berkas TU

Salah mengetik angka pada Anggaran atau SPJ Anggaran tidak tepat, bisa mengganggu pelaksanaan kegiatan 7 Petugas kurang teliti 3 Ada petugas lain yang mengecek 6 126 Pengecekan dilakukan 2 lapis Ka. TU 4 Pelayanan pasien Poli Gigi

Tutup lampu longgar dan hampir menimpa pasien yg duduk di dental chair

Pasien merasa tidak nyaman 3 Kemungkinan penyebab : Tutup lampu rusak 3 Pengecekan alat secara rutin 3 27 Menyusun sistem maintenance alat secara rutin Koord Unit Poli Gigi

NO Kegiatan Unit Kejadian Potensial Dampak Sev Penyebab Pro Sistem Kontrol Det RPN Rekomendasi PIC

5 Pelayanan Pasien

Poli Umum

Pasien diberi resep obat asiklovir tab 5x800mg tapi oleh apotik diberikan asiklovir 5x200mg Mengurangi efektifitas terapi 8 Kemungkinan penyebab : Obat dengan dosis yang diresepkan oleh dokter tidak ada di apotik. 3 Petugas Apotek tidak boleh mengganti obat tanpa sepengetahuan dokter 3 72 Perbaikan Komunikasi antara Apotek dan Unit yang melakukan peresepan Koord Unit Apotek 6 Pemanggilan Pasien Poli Umum

Kartu status pasien yang masuk berbeda dengan pasien yang diperiksa

Potensi kesalahan identifikasi riwayat medis pasien 8 kemungkinan penyebab : Nama pasien dikartu status mirip dengan nama pasien yang diperiksa. 7 Menulis Kartu status dengan lengkap dan cek ulang baik

di loket juga triase 4 224 Pengecekan berulang dalam identifikasi pasien serta mengurangi kendala bahasa Koord Loket 7 Pelayanan pasien Poli Umum Pasien yg mempunyai kartu BPJS tp dilayani sbg pasien umum Merugikan pasien 7 Kemungkinan penyebab : Petugas kurang teliti dan tidak menanyakan kembali identitas pasien secara jelas 5 Lakukan SOP standar identifikasi pasien dengan benar 4 140 Pengecekan berulang dalam identifikasi pasien Koord Loket

8 Pendaftaran

Pasien Loket

Pasien sdh antri lama,tanya ke petugas, ternyata belum didaftar oleh loket

Pasien merasa tidak nyaman dan tidak puas 8 Kemungkinan penyebab : Petugas kurang teliti sehingga ada pasien yang terlewat 6 Proses pemanggilan nomor antrian dilakukan sebanyak 3 kali 4 192 Pengecekan ulang tiap selesai memanggil nomor antrian, apakah masih Koord Loket

(11)

5 Pelayanan Pasien

Poli Umum

Pasien diberi resep obat asiklovir tab 5x800mg tapi oleh apotik diberikan asiklovir 5x200mg Mengurangi efektifitas terapi 8 Kemungkinan penyebab : Obat dengan dosis yang diresepkan oleh dokter tidak ada di apotik. 3 Petugas Apotek tidak boleh mengganti obat tanpa sepengetahuan dokter 3 72 Perbaikan Komunikasi antara Apotek dan Unit yang melakukan peresepan Koord Unit Apotek 6 Pemanggilan Pasien Poli Umum

Kartu status pasien yang masuk berbeda dengan pasien yang diperiksa

Potensi kesalahan identifikasi riwayat medis pasien 8 kemungkinan penyebab : Nama pasien dikartu status mirip dengan nama pasien yang diperiksa. 7 Menulis Kartu status dengan lengkap dan cek ulang baik

di loket juga triase 4 224 Pengecekan berulang dalam identifikasi pasien serta mengurangi kendala bahasa Koord Loket 7 Pelayanan pasien Poli Umum Pasien yg mempunyai kartu BPJS tp dilayani sbg pasien umum Merugikan pasien 7 Kemungkinan penyebab : Petugas kurang teliti dan tidak menanyakan kembali identitas pasien secara jelas 5 Lakukan SOP standar identifikasi pasien dengan benar 4 140 Pengecekan berulang dalam identifikasi pasien Koord Loket

8 Pendaftaran

Pasien Loket

Pasien merasa tidak nyaman dan tidak puas 8 Kemungkinan penyebab : Petugas kurang teliti sehingga ada pasien yang terlewat belum dientry 6 Proses pemanggilan nomor antrian dilakukan sebanyak 3 kali 4 192 Pengecekan ulang tiap selesai memanggil nomor antrian, apakah masih ada yang tertinggal. Koord Loket 9 Pelayanan pasien Lab Hasil pemeriksaan Albumin Urin +1, tp di blangko hasil ditulis

negative Potensial dalam menyebabkan kesalahan terapi 8 Kemungkinan penyebab : petugas laborat hanya 1 orang yang selain melakukan pemeriksaan juga mengerjakan administrasi, sehingga kurang teliti 4 Mencatat semua hasil di buku register dan melakukan cek dan ricek.

Penambahan personil Lab jika perlu 3 96 Penambahan petugas asisten Lab untuk melakukan administrasi serta pengecekan Koord. Laboratorium

Pasien

Depan

Pasien terpeleset jatuh saat

akan duduk setelah Pasien cedera baik Kemungkinan penyebab : Tidak ada tanda peringatan kalau lantai licin, Pasien Memasang tanda Wet Menambah papan Wet Floor sehingga Koord.

(12)

8 Pendaftaran

Pasien Loket

Pasien merasa tidak nyaman dan tidak puas 8 Kemungkinan penyebab : Petugas kurang teliti sehingga ada pasien yang terlewat belum dientry 6 Proses pemanggilan nomor antrian dilakukan sebanyak 3 kali 4 192 Pengecekan ulang tiap selesai memanggil nomor antrian, apakah masih ada yang tertinggal. Koord Loket 9 Pelayanan pasien Lab Hasil pemeriksaan Albumin Urin +1, tp di blangko hasil ditulis

negative Potensial dalam menyebabkan kesalahan terapi 8 Kemungkinan penyebab : petugas laborat hanya 1 orang yang selain melakukan pemeriksaan juga mengerjakan administrasi, sehingga kurang teliti 4 Mencatat semua hasil di buku register dan melakukan cek dan ricek.

10 Pasien Menunggu Antrian Depan Loket

Pasien terpeleset jatuh saat akan duduk setelah mengambil nomor antrian dikarenakan lantai licin setelah dipel Pasien cedera baik psikologis atau fisik 8 Kemungkinan penyebab : Tidak ada tanda peringatan kalau lantai licin, Pasien sudah lanjut usia dan memakai tongkat sehingga mudah tersandung. 3 Memasang tanda Wet Floor pada lantai yang baru dipel 3 72 Menambah papan Wet Floor sehingga radius peringatan lebih luas Koord. Kebersihan 11 Pelayanan Lab Laborat Pasien periksa Hb,Albumin,Reduksi,PITC tapi hasil Hb,Albumin, Reduksi belum dibuatkan

Pelayanan tidak efisien, pasien merasa tidak nyaman 6 Kemungkinan penyebab : petugas laborat hanya 1 orang yang selain melakukan pemeriksaan juga mengerjakan administrasi, sehingga kurang teliti 4 Mencatat semua hasil di buku register dan melakukan cek dan ricek.

12 Pelayanan

Lab Laborat

Pasien periksa DL dan UL, tp hasil DL belum ditulis

Pelayanan tidak efisien, pasien 6 Kemungkinan penyebab : petugas laborat hanya 1 orang yang selain melakukan 4 Mencatat semua hasil di buku register dan melakukan 3 72 Penambahan petugas asisten Lab untuk melakukan Koord. Laboratorium

(13)

10 Pasien Menunggu Antrian Depan Loket

Pasien terpeleset jatuh saat akan duduk setelah mengambil nomor antrian dikarenakan lantai licin setelah dipel Pasien cedera baik psikologis atau fisik 8 Kemungkinan penyebab : Tidak ada tanda peringatan kalau lantai licin, Pasien sudah lanjut usia dan memakai tongkat sehingga mudah tersandung. 3 Memasang tanda Wet Floor pada lantai yang baru dipel 3 72 Menambah papan Wet Floor sehingga radius peringatan lebih luas Koord. Kebersihan 11 Pelayanan Lab Laborat Pasien periksa Hb,Albumin,Reduksi,PITC tapi hasil Hb,Albumin, Reduksi belum dibuatkan

12 Pelayanan

Lab Laborat

Tabel 4.1 menunjukkan bahwa kejadian yang memiliki Risk Priority Number (RPN) atau angka prioritas resiko terbesar adalah: 1. Kesalahan identifikasi pasien dalam rekam medis (224)

2. Pasien sudah antri tetapi tidak terdaftar (192)

3. Kesalahan identifikasi pasien menurut pembayaran (140) 4. Kesalahan menulis angka dalam SPJ (126)

5. Kesalahan memasukkan arsip (96) 6. Kesalahan menulis hasil Lab (96)

Kejadian yang cukup banyak terjadi adalah dari prosedur administrasi Puskesmas.

Berdasarkan hal tersebut dapat ditarik kesimpulan bahwa sistem control administrative

(14)

12 Pelayanan

Lab Laborat

Tabel 4.1 menunjukkan bahwa kejadian yang memiliki Risk Priority Number (RPN) atau angka prioritas resiko terbesar adalah: 1. Kesalahan identifikasi pasien dalam rekam medis (224)

2. Pasien sudah antri tetapi tidak terdaftar (192)

3. Kesalahan identifikasi pasien menurut pembayaran (140) 4. Kesalahan menulis angka dalam SPJ (126)

5. Kesalahan memasukkan arsip (96) 6. Kesalahan menulis hasil Lab (96)

Kejadian yang cukup banyak terjadi adalah dari prosedur administrasi Puskesmas.

Berdasarkan hal tersebut dapat ditarik kesimpulan bahwa sistem control administrative

Puskesmas Balongsari masih kurang. Hal tersebut dapat diakibatkan sistem monev yang belum

befektif. Penyebab lain adalah karyawan yang multitaskin, dengan tanggung jawab ganda

sebagai petugas fungsional, pelaksana lapangan sekaligus melaksanakan administrasi. Pihak

manajemen perlu mempertimbangkan pengaturan ulang tanggung jawab serta analisis beban

kerja yang tepat.

Perbaikan prosedur dan sistem control yang lebih komprehensif dapat dilakukan sesuai

kesepakatan seluruh unit. Sangat disarankan bagi Puskesma untuk melakukan monitoring dan

evaluasi secara rutin, terutama jika terjadi kejadian dengan RPN yang cukup besar. Apabila

seluruh prosedur dilakukan dengan baik disertai sistem control yang komprehensif, diharapkan

angka kejadian yang tidak diinginkan dapat ditekan sehingga mutu pelayanan semakin baik.

(15)

Manajemen Resiko UPTD Puskesmas Balongsari

Page 15

Kejadian yang cukup banyak terjadi adalah dari prosedur administrasi Puskesmas.

Berdasarkan hal tersebut dapat ditarik kesimpulan bahwa sistem control administrative

Puskesmas Balongsari masih kurang. Hal tersebut dapat diakibatkan sistem monev yang belum

befektif. Penyebab lain adalah karyawan yang multitaskin, dengan tanggung jawab ganda

sebagai petugas fungsional, pelaksana lapangan sekaligus melaksanakan administrasi. Pihak

manajemen perlu mempertimbangkan pengaturan ulang tanggung jawab serta analisis beban

kerja yang tepat.

Perbaikan prosedur dan sistem control yang lebih komprehensif dapat dilakukan sesuai

kesepakatan seluruh unit. Sangat disarankan bagi Puskesma untuk melakukan monitoring dan

evaluasi secara rutin, terutama jika terjadi kejadian dengan RPN yang cukup besar. Apabila

seluruh prosedur dilakukan dengan baik disertai sistem control yang komprehensif, diharapkan

angka kejadian yang tidak diinginkan dapat ditekan sehingga mutu pelayanan semakin baik.

(16)