E. PERUBAHAN APBD

(1)

(2)

Proyeksi Perubahan

- Merupakan format rancangan kebijakan umum perubahan APBD

- Diisi berdasarkan uraian kondisi/prestasi yang telah berhasil dicapai pada tahun berjalan sebelum perubahan,

setelah perubahan sampai akhir tahun anggaran berjalan dan tahun yang akan datang.

Plafon KUA

- Merupakan kebijakan umum perubahan APBD

- Diisi berdasarkan target pencapaian kinerja yang terukur dari setiap urusan pemerintahan daerah dan pryeksi

perubahan pendapatan, belanja, dan pembiayaan daerah.

Plafon Anggaran

- Merupakan format rancangan PPAS perubahan APBD

- Disi berdasarkan perubahan asumsi makro ekonomi yang disepakati terhadap implikasi perubahan kemampuan

fiskal daerah, kebijakan yang ditempuh dalam upaya peningkatan pendapatan daerah, faktor-faktor yang

mempengaruhi tidak terjadinya atau terjadinya peningkatan belanja daerah dan kebijakan pemerintah daerah di

bidang pembiayaan daerah.

(3)

Walikota Tasikmalaya

Ketua DPRD Kota Tasikmalaya

Wakil Ketua DPRD Kota Tasikmalaya

Walikota Tasikmalaya

Wakil Ketua DPRD Kota Tasikmalaya

Ketua DPRD Kota Tasikmalaya

Kota Tasikmalaya

NOTA KESEPAKATAN

ANTARA

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

DENGAN

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

KOTA TASIMALAYA

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

Walikota Tasikmalaya

Ketua DPRD Kota Tasikmalaya

Wakil Ketua DPRD Kota Tasikmalaya

Kota Tasikmalaya

NOTA KESEPAKATAN

ANTARA

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

DENGAN

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

KOTA TASIMALAYA

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

WALIKOTA TASIKMALAYA

PIMPINAN

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

KOTA TASIKMALAYA

(17)

KOTA TASIKMALAYA

ASAN PERUBAHAN A BD

…………..

JUML H BERTA BAH/

(BERKU ANG)

RINGK

P

TAHUN ANGGARAN

A M R Nom t Sebelum ahan Setelah ahan (Rp) % or Uru URAIAN perub perub 1 2 3 4 5 6 1 PENDAPATAN DAERAH

1.1 Pendapatan asli daerah

1.1.1 Pajak Daerah

1.1.2 Retribusi Daerah

1.1.3 Hasil Pengelolaan Kekayaan Daerah yang dipisahkan

1.1.4 Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang sah

1.2 Dana perimbangan

1.2.1 Dana Bagi Hash Pajak/ Bagi Hash Bukan Pajak

1.2.2 Dana Alokasi Umum

1.2.3 Dana Alokasi Khusus

1.3 Lain-lain pendapatan daerah yang sah

1.3.1 Hibah

1.3.2 Dana Darurat

1.3.3 Dana Bagi Hasil Pajak dari Propinsi dan Pemerintah Daerah lainnya

1.3.4 Dana Penyesuaian dan Otonomi Khusus

1.3.5 Bantuan Keuangan dan Propinsi atau Pemerintah

Daerah lainnya Jumiah Pendapatan 2 BELANJA DAERAH

2.1 Belanja Tidak Langsung

2.1.1 Belanjr pegawai

2.1.2 Belanja bunga

2 1.3 Belanja subsidi

2.1.4 Belanja hibah

2.1.5 Belanja bantuan sosial

2.1.6

Belanja Bagi Hasil Kepada Propinsi/Kabupaten/Kota dan Pemerintahan Desa

2.1.7 _{Belanja Bantuan Keuangan Kepada}

Provinsi/Kabupaten/Kota Dan Pemerintahan Desa

2.1.8 Belanja Tidak Terduga

2.2 Belanja Langsung

2.2.1 Belanja pegawai

2.2.2 Belanja barang dan jasa

2.2.3 Belanja modal

Jumlah Belanja

Surplus/ (Deflsit)

LAMPIRAN I : ERATURAN AERAH

NOMOR ANGGAL

P D

:

(18)

3 PEMBIAYAAN DAERAH

3.1 Penerlmaa pen mblayaan

3.1.1 Sisa Lebih Perhitungan Angga

sebelumn PA)

ran Tahun Anggaran ya (SiL

3.1.2 Pencairan danacadangan

3.1.3 Hasil penjualan kekayaan Daerah yang dipisahkan

3.1.4 Penerimaan pinjaman

3 1.5 Penenmaan kembaii pemberian pinjaman

3.1.6 Penerimaan piutang daerah

Jumlah penerimaan pemblayaan

3.2 Pengeluaran pemblayaan

3.2.1 Pembentukan dana cadangan

3.2.2 Pen ertaan modal (Investasi)pemerintah daerah y

3.2.3 Pembayaran pokok utang

3.2.4 Pemberian pinjaman daerah

Jumlah pengeluaran pembiayaan

Pembiayaan neto

3.3 Sisa lebih pemb nggaran tahun berkenaan A

iayaan a (SILP )

*) coret yang tidak perlu

……….,tanggal………….

GUBERNUR/BUPATI/WLIKOTA*)……

(tanda

tangan)

(19)

GKASAN PERUB HAN A

D MEN RUT

USA PEMER NTAHAN DAERAH DAN ORGANISASI SKPD

Pendapatan Belanja

RIN

A

PB

U

UR

N

I

Sebel m Perubau han Setelah Perubahan KODE U MERINTAHAN DAERAH Sebelum

Perubahan PerubahanSetelah (Berku ang ak Langsung Langsung Jumlah Belanja Tidak Langsung Langsung Jumlah Belanja Bertambah / (Berkuran ) RUSAN PE Bertambah/ r ) Tid g Rp Rp _{Rp %} _Rp _{Rp Rp Rp} _Rp _Rp _Rp_% 2 3 4 _{5=4-3 6} ₇ _{8 9=7+8 10} _{11 12=10+11}_13=12-9₁₄ 1 _{URUSAN WAJIB} 1 01 _Pendidikan 1 01 01 _{Dinas Pendidikan}

1 01 02 _{Kantor Perpustakaan Daerah}

1 01 03 _{Dst……….}

1 02 _Kesehatan

1 02 01 _{Dinas Kesehatan} 1 02 02 _{Rumah Sakit Umum Daerah}

1 02 03 _{Rumah Sakit Jiwa}

1 02 04 _{Rumah Sakit Paru-Paru}

1 02 05 _{Rumah Sakit Keterg}_{antungan Obat}

1 02 06 _{Dst……….}

1 03 _P_{ekerjaan Umum}

1 01 03 _{Dinas Pekerja}_{an Umum}

1 03 02 _{Dinas Bina Marga} 1 03 03 _{Dinas Peng}_airan

1 03 04 Dinas Pengawasan Bangunan dan Tata

Kota

1 05 03 _{Dinas Cipta Karya}

LAMPIRAN II : PERA URAN DAE AH NOMO : TAN : T R R GGAL

(20)

1 03 06 _{Dst……….}

1 04 _Perumahan

1 04 01 _{Dinas Permukiman}

1 04 02 _{Dinas Pemadam Kebakaran*)}

1 04 03 _{Dinas Pem}_akaman*)

1 04 04 _D_st………. 1 05 _Penataan_Ruang 1 05 01 _{Dinas Ta}_{ta Ruang *)} 1 05 02 _{Dst……….} 1 06 _{Perencanaan Pembangunan} 1 06 01 _BAPPEDA 1 06 02 _{Dst……….} 1 07 _Perhubungan 1 07 01 _{Dinas Perhubungan} 1 07 02 _{Dst……….} 1 08 _Lingkung_{an Hidup}

1 08 01 _{Dinas Lingkungan Hidup} 1 _{gendalian Dampak} Lingkungan Daerah 08 02 _{Badan Pen} 1 08 03 _{Dinas Pertamanan} 1 08 04 _{Dinas Kebersihan} 1 08 05 _{Dst……….} 1 09 _Pertanahan

1 09 01 _{Badan Pertanahan}_Daerah 1 09 02 _{Dst……….}

(21)

1 10 01 _{Dinas Kependudukan dan C}_apil 1 10 02 _{Dst……….}

1 11 _P_{emberdayaan Perempuan}

1 11 01 _{Dinas Pemberdayaan Perempuan}

1 11 02 _{Dst……….}

1 12 Keluarga Berencana dan Keluarg ejahtera a S 1 12 01 _BKKBD 1 12 02 _{Dst……….} 1 13 _Sosial 1 13 01 _{Dinas Sosial} 1 13 02 _{Dst……….} 1 14 _{Tenaga Kerja}

1 14 01 _{Dinas Tenaga Keria}

1 14 02 _{Dst……….}

1 15 Koperasi dan Usaha Kecil

Menengah

1 15 01 _{Dinas Koperasi dan UKM} 1 15 02 _{Dst……….}

1 16 _{Penanaman Modal}

1 16 01 _{Badan Penanaman Modal Daerah} 1 16 02 _{Dst……….} 17 _Kebudayaan 1 1 17 01 _{Dinas Kebudayaan} 1 17 02 _Permuseuman 1 17 03 _{Dst……….}

(22)

1 18 _{Pemuda dan Olah Raga} 1 18 01 _{Dinas Pemuda dan OIah}

.Raga 1 18 02 _{Dst……….}

f

1 19 _{Kesatuan Bangsa dan Politik}

Dalam Negeri

1 19 01 _{Dinaas Kesbang Limas} 1 19 02 _{Dinas Ketentraman dan Ketertiban} 1 19 03 _{Kantor Satuan Polisi Pamong Praja} 1 19 04 _{Dst……….} 1 20 _{Pemerintahan Umum} _ 1 20 01 _DPRD 1 20 02 _{KDH & WKDH} 1 20 03 _{Sekretariat Daerah} 1 20 04 _{Sekretariat DPRD} 1 20 05 _{Badan Pengelola Keuangan Daerah} 1 20 06 _{Badan Penelitian dan Pengembangan} 1 20 07 _{Badan Pengawasan Daerah} 1 20 08 _{Kantor Penghubung} 1 20 09 _Kecamatan 1 20 10 _Kelurahan 1 20 11 _{Dst……….} 1 21 _Kepegawaian

1 21 01 _{Badan Pendidikan dan Pelatihan} 1 21 02 _{Badan Kepegawaian Daerah} 1 21 03 _{Dst……….}

1 22 Pemberdayaan Masyarakat dan

Desa

1 22 01 _{Badan Pemberdayaan Masyarakat Desa} 1 22 02 _{Dst……….}

(23)

1 23 _Statistik 1 23 01 _{Badan Statistik Daerah} 1 23 02 _{Kantor Statistik Daerah} 1 23 3 _{Dst……….}

1 24 _Kearsipan

1 24 01 _K_{antor Arsip Daerah}

1 24 02 _{Dst……….}

1 25 _{Komunikasi dan Informatika}

1 25 01 _{Dinas Infor}_{masi dan Komunikasi} 1 25 02 _K_{antor Pengolahan Data Elektionik} 1 25 03 _{Dst……….} 2 _{URUSAN PILIHAN} 2 01 _Pertanian 2 01 01 _{Dinas Pertanian} 2 01 02 _{Dinas Perkebunan} 2 01 03 _{Dinas Petemakan}

2 01 04 _{Dinas Ketahanan Pangan}

2 01 05 _{Dst……….} 2 02 _Kehutanan 2 02 01 _{Dinas Kehutanan} 2 02 02 _{Dst……….}

2 03 _{Energi dan Sumber Daya Mineral}

2 03 01 _{Dinas Pertambangan}

2 03 02 _{Dst……….}

2 04 _Pariwisata

(24)

2 04 02 _{Kebun Binatang}

2 04 _{Dst……….}

2 05 _{Kelautan dan Perikanan}

2 0 5 01 _{Dinas Kelautan dan Perikanan}

2 05 02 _{Dst……….} 2 06 _Perdaganga_n 2 06 01 _Din_as_{Pe aga}_rd _{ng n}_a 2 06 02 _{Dinas Pasar} 2 06 03 _{Dst……….} 2 07 _{Perindustrian} 2 07 01 _{Dinas P}_erindustrian 2 07 02 _{Dst……….} 2 08 _Transmigrasi 2 08 01 _Di_na_{s T ns}_ra _mi_gra_si 2 08 2 0 _{Ds ……….}_t Jumlah

(25)

ampiran

III :

AERAH RATURAN OMOR :

NGGAL

PEMERINTAH KOTA T SIKMALAYA

..

NC

APBD MENURUT URUSAN

MERINTAH

DAERAH

GANISASI,

PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIA

AN

TAHUN ANGGARA

……

S R TA N .X . A A K . X. Juml Bertambah/(berkurang)

l

_PE D N TA :

A

…

RI

IAN PERUBAHAN

PE

AN

, OR

YA

N…

URU AN PEME IN HA : X X ……. ORG NIS SI S PD : X X XX. ……. ah K R I N sebelum

perubahan perubahan setelah (Rp)

DASAR HUKUM

ODE EKEN NG URAIA

%

1 _{2 3}₄_5=4-3₆₇

x.xx xx 00 00 4 PENDAPATAN DAERAH

x.xx xx 00 00 4 01 Pendapatan asli daerah x.xx xx 00 00 4 01 1 Hasil pajak daerah x.xx xx 00 00 4 01 2 Hasil retribsi daerah x.xx xx 00 00 4 01 3 Hasil pengelolaan kekayaan daerah yang dipisahkan x.xx xx 00 00 4 01 4 Lain-lain pendapatan asli daerah yang sah

x.xx xx 00 00 4 02 Dana Perimbangan

x.xx xx 00 01 4 02 1 Dana bagi basil

x.xx xx 00 02 4 02 2 Dana alokasi umum

x.xx xx 00 03 02 4 3 Dana alokasi khusus

x.xx xx 00 00 4 03 Lain-lain pendapatan daerah yang sah

x.xx xx 00 00 4 03 1 Dana penyeimbang dari pemerintah

(26)

x.xx xx 00 00 4 03 3 Hibah

x.xx xx 00 00 4 03 4 Bagi basil pajak dad provinsi/kabupaten/kola *)

x.xx xx 00 00 4 03 5 Bantuan keuangan dad provinsi/kabupaten/kola *)

x.xx xx 00 00 4 03 6 Bantuan Keuangan dari pemerintah daerah lainnya

Jumlah Pendapatan

x.xx xx 00 00 5 BELANJA DAERAH

Belanja Tidak Langsung

x.xx xx 00 00 5 0 1 1 Belanja pegawai

x.xx xx 00 00 5 01 2 Belanja bunga

x.xx xx 00 00 5 01 3 Belanja subsidi

x.xx xx 00 00 5 01 4 Belanja hibah

x.xx xx 00 00 5 01 5 Belanja bagi basil

x.xx xx 00 00 5 01 6 Belanja bantuan keuangan

x.xx xx 00 00 5 01 7 Belanja tak tersangka

Belanja Langsung

x.xx xx xx Program …..

x.xx xx xx xx Kegiatan …..

x.xx xx xx xx 5 02 1 Belanja pegawai x.xx xx xx xx 5 02 2 Belanja barang dan jasa x.xx xx xx xx 5 02 3 Belanja modal

x.xx xx xx xx Kegiatan ….. x.xx xx xx xx 5 02 1 Belanja pegawai x.xx xx xx xx 5 02 2 Belanja barang dan jasa

x.xx xx xx xx Program ….. x.xx xx xx xx Kegiatan ….. x.xx xx xx xx 5 02 1 Belanja pegawai x.xx xx xx xx 5 02 2 Belanja barang dan jasa

(27)

x.xx xx xx xx Kegiatan ….. x.xx xx xx xx 5 02 1 Belanja pegawal x.xx xx xx xx 5 02 2 Belanja barang dan jasa

dst …………

Jumlah Belanja

Surplu /(Defisit) s

x.xx xx 00 00 6 PEMBIAYAAN DAERAH

x.xx xx 00 00 6 01 Penerimaan pembiayaan x.xx xx 00 00 01 1 Sisa Lebih Perhitunga aran r

sebelumnya

6 n angg tahun angga an

x.xx xx 00 00 6 01 2 Pencairan Dana Cadangan x.xx xx 00 00 6 01 3 Hasil Penjualan Kekayaan Daerah yang dipisahkan x.xx xx 00 00 6 01 4 Penerimaan pinjaman x.xx xx 00 00 6 01 5 Penerimaan Kembali Pemberian Pinjaman x.xx xx 00 00 6 01 6 Penerimaan Piutang Jumlah penerimaan pembiayaan

x.xx xx 00 00 6 02 Pengeluaran pembiayaan x.xx xx 00 00 6 02 1 Pembentukan Dana Cadangan x.xx xx 00 00 6 02 2 Penyertaan modal (Investasi) pemerintah daerah x.xx xx 00 00 6 02 3 Pembayaran pokok utang yang jatuh tempo x.xx xx 00 00 6 0 4 2 Pemberian pinjaman daerah Jumlah pengeluaran pembiayaan

(28)

Lampiran V : PERATURAN DAERAH NOMO : Tanggal :

R

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA....

E A

ERUBAHAN BELANJA DAERAH UNTUK ESELARA AN DAN

E

R

N PEMERINTAH

ERAH DA FUNGSI D LAM

KERANGKA PENGELOLAAN KEUANGAN NEGARA

HUN ANGGARAN...

R K PITULASI P

K

S

K TE PADUAN URUSA

DA

N

A

TA

Bertambah / (Berkurang) KO E URAIAN SebJumlah m

perubahan Jumlah Set perubahan Jumlah (Rp) % D elu elah 1 2 3 4 5=4-3 6 01 Pelayanan umum 01 1 06 Perencanaan Pembangunan 01 1 20 Pemerintahan Umum 01 1 21 Kepegawaian 01 1 23 Statistik 01 1 24 Kearsipan

01 1 25 Komunikasi dan Informatika

02 Pertahanan**)

03 Ketertiban dan keamanan 03 1 19 Kesatuan Bangsa dan Politik Dalam _Negeri

04 Ekonomi

04 1 07 Perhubungan

04 1 14 Tenaga Kerja dan Transmigrasi 04 1 15 Koperasi dan Usaha Kecil Menengah

04 1 16 Penanaman Modal

04 1 22 Pemberdayaan Masyarakat dan Desa

04 1 01 Pertanian

04 1 02 Kehutanan

04 2 03 Energi dan Sumberdaya Mineral 04 2 05 Kelautan dan Perikanan

04 2 06 Perdagangan 04 2 07 Perindustrian 04 2 08 Transmigrasi 05 Lingkungan hidup 05 1 05 Penataan Ruanq 05 1 08 Llngkungan Hidup 05 1 09 Pertanahan

06 Perumahan dan fasilitas umum

06 1 03 Pekerjaan Umum

06 1 04 Perumahan Rakyat

07 Kesehatan

(29)

08 Pariwisata dan budaya 08 1 17 Kebudayaan 09 1 04 Pariwisata 09 Agama**) 10 Pendidikan 10 1 01 Pendidikan

10 1 18 Pemuda dan Olah Raga

11 Perlindungan social

11 1 10 Kependudukan dan Catatan Sipil

11 1 11 Pemberdayaan Perempuan

10 1 12 Keluarga Sejahtera

(30)

(31)

(32)

(33)

Raperda Tentang Perubahan APBD

- Merupakan peraturan daerah tentang perubahan anggaran pendapatan dan belanja daerah.

- Diisi berdasarkan ringkasan perubahan APBD.

Raperda tentang Penjabaran APBD

- Merupakan peraturan daerah tentang penjabaran perubahan APBD.

- Diisi berdasarkan penjabaran perubahan APBD.

Susunan Nota Keuangan APBD

- Merupakan Susunan Nota Keuangan APBD.

- Diisi berdasarkan kondisi dan kebijakan perubahan APBD.

Rancangan Perubahan APBD

- Merupakan rancangan peraturan daerah tentang perubahan APBD.

- Diisi berdasarkan penyesuaian tentang perubahan APBD.

(34)

(35)

(36)

(37)

(38)

(39)

DDPA-SKPD 2.2

- Diisi berdasarkan rekapitulasi dokumen pelaksanaan perubahan anggaran belanja langsung menurut program

dan kegiatan SKPD

DDPA-SKPD 2.2.1

- Diisi berdasarkan rincian dokumen pelaksanaan perubahan anggaran belanja langsung program dan per kegiatan

SKPD

DDPA-SKPD 3.1

- Diisi berdasarkan rincian dokumen pelaksanaan perubahan anggaran penerimaan pembiayaan daerah

DDPA-SKPD 3.2

- Diisi berdasarkan rincian dokumen pelaksanaan perubahan anggaran pengeluaran pembiayaan daerah

DDPA-SKPD

(40)

DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

Provinsi/Kabupaten/Kota…… Tahun Anggaran

Formulir DPPA-SKPD

Urusan Pemerintahan : x. xx Organisasi : x.xx.xx

Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah

Jumlah (Rp) Bertambah/(berkurang) Kode

Rekening Uraian

Sebelum Perubahan Setelah Perubahan (RP) %

1 2 3 4 5 6 Surplus/ (Defisit) Pembiayaan neto

Rencana Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja Daerah per triwulan Triwulan No Uraian Jumlah 1 2 3 4 7 1 Pendapatan

2.1 Belanja tidak langsung

2.2 Belanja langsung 3.1 Penerimaan Pembiayaan 3.2 Pengeluaran Pembiayaan …..,tanggal…….. Menyetujui Sekretaris Daerah, (tanda tangan)

(41)

DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

Provinsi/Kabupaten/Kota

Tahun Anggaran ...

Formulir

DPA-SKPD 1

Urusan Pemerintahan : x.xx ……… Organisasi : x.x ………..

Latar belakang perubahan/dianggarkan :………

……….. Perubahan APBD

……… Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pendapatan

Satuan Kerja Perangkat Daerah

Sebelum Perubahan Setelah Perubahan

Rinciana Perhitungan _{Rincian Perhitungan} Bertambah/(berkurang) Kode Rekening Uraian

Volume Satuan Tarif Harga Jumlah Volume Satuan Tarif Harga Jumlah (Rp) %

1 2 3 4 5 6=3X5 7 8 9 10=7X9 11=10-6 12

xx xx xx xx xx

Jumlah

Perubahan Rencana Pendapatan per Triwulan

_{………,tanggal……}

Trivrulan I Rp ……… _Mengesahkan,

Triwulan II Rp ……… _{Pejabat pengelola keuangan Daerah} Triwulan III Rp ……… _{(tanda tangan)}

Triwulan IV Rp ……… _{(nama lengkap)}

Jumlah Rp _NIP.

Tim Anggaran Pemerintah Daerah:

No _Nama NIP Jabatan Tanda tangan

1

(42)

DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN

Nomor DPA SKPD

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

X.XX XX 00 00 5 1

Provinsf/Katwpaten/Kota Tahun Anggaran ... Formulir DPA-SKPD 2.1 Urusan Pemerintahan : x.xx ………... Organisasi : x.x ………... Latar belakang perubahan/dianggarkan dalam : Perubahan APBD

Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah

Sebelum Perubahan Setelah Perubahan

Rinciana Perhitungan _{Rincian Perhitungan} Bertambah/(berkurang) Kode Rekening Uraian

Satuan Satuan Harga Satuan

Jumlah

Volume Satuan Harga

Satuan Jumlah (Rp) %

1 2 3 4 5 6=3X5 7 8 9 10=7X9 11 12

Jumlah

Rencana Penarikan Dana per Triwulan

_{………,tanggal……}

Trivrulan I Rp ……… _Mengesahkan,

Triwulan II Rp ……… _{Pejabat pengelola keuangan Daerah} Triwulan III Rp ……… (tanda tangan)

Triwulan IV Rp ……… _{(nama lengkap)}

Jumlah Rp _NIP.

Tim Anggaran Pemerintah Daerah:

No _Nama NIP Jabatan Tanda tangan

1.

(43)

DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

Provinsf/Kabupaten/Kota Tahun Anggaran ... Formulir DPA-SKPD 2.2 Urusan Pemerintahan : x.xx Organisasi : x.x. xx

Rekapitulasi Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Langsung Menurut Program Dan Kegiatan

Jumlah (Rp) Bertambah/ (berkurang) Kode Program Kegiatan Uraian Lokasi Kegiatan Target Kinerja (Kuantitatif) Sumber Dana Sebelum perubahan Setelah perubahan (Rp) % 1 2 3 4 5 6 7 8 9=8-7 10 xx Program A xx Kegiatan… xx Kegiatan… xx dst… xx Program B xx Kegiatan… xx Kegiatan… xx dst… xx Program … xx Kegiatan… xx Kegiatan… xx dst… xx dst… Jumlah …….,tanggal……. Mengesahkan,

Pejabat Pengelola Keuangan Daerah

(tanda tangan)

(44)

DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN

Nomor DPA SKPD

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

X.XX XX XX XX 5 2

Kota Tasikmalaya Tahun Anggaran ...

Formulir

DPA-SKPD

2.2.1

Urusan Pemerintahan : x.xx Organisasi : x.x. xx Program : x.xx. xx.xx Kegiatan : x.xx. xx.xx. xx Lokasi kegiatan :

Latar belakang perubahan/dianggarkan dalam : Perubahan APBD

Perubahan Indikator & Tolak Ukur Kinerja Belanja Langsung

Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja

Indikator

Sebelum Perubahan Setelah Perubahan Sebelum perubahan Setelah Perubahan Capaian Program

Masukan Keluaran Hasil Kelompok Sasaran Kegiatan : ………..

Rincian Perubahan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Sebelum Perubahan Setelah Perubahan

Rinciana Perhitungan _{Rincian Perhitungan} Bertambah/(berkurang) Kode Rekening Uraian

Satuan Satuan Harga Satuan

Jumlah

Volume Satuan Harga

Satuan Jumlah (Rp) % 1 2 3 4 5 6=3X5 8 9 10 11=8X10 12=11-6 13 xx xx xx xx xx Jumlah _{………,tanggal……….} Trivrulan I Rp ……… Mengesahkan,

Triwulan II Rp ……… Pejabat pengelola keuangan Daerah Triwulan III Rp ……… (tanda tangan)

Triwulan IV Rp ……… (nama lengkap)

Jumlah Rp NIP.

(45)

NOMOR DPPA SKPD

Formulir

DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN

ANGGARAN SATUAN KERJA

PERANGKAT DAERAH

X.XX XX 00 00 6 1

DPPA -

Kota Tasikmalaya

Tahun Anggaran …

SKPD 3.1

Urusan Pemerintahan

: xx

………

Organisasi

: xx

………

Latar belakang perubahan penerimaan

pembiayaan / dilanggarkan dalam perubahan

APBD

………

Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran

Penerimaan Pembiayaan

Jumlah Bertambah/(berkurang)

Kode

Rekening

Uraian

Sebelum

Perubahan

Setelah

Rp %

1 2 3

3 Jumlah Penerimaan

Triwulan I

Rp...

……..,tanggal bulan, tahun ……..

Triwulan II

Rp...

Mengesahkan

Triwulan III

Rp...

Pejabat Pengelola Keuangan Daerah

Triwulan IV

Rp...

Jumlah Rp...

tanda

tangan

U

(nama lengkap)

U

NIP. 000 000 000

Tim Anggaran Pemerintah Daerah :

No Nama Nip

Jabatan

Tanda

Tangan

1

2

3

4

(46)

NOMOR DPPA SKPD

Formulir

DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN

ANGGARAN SATUAN KERJA

PERANGKAT DAERAH

X.XX XX 00 00 6 1

DPPA -

Kota Tasikmalaya

Tahun Anggaran …

SKPD 3.2

Urusan Pemerintahan

: xx

………

Organisasi

: xx

………

Latar belakang perubahan pengeluaran

pembiayaan / dilanggarkan dalam perubahan

APBD

………

Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran

Pengeluaran Pembiayaan

Jumlah Bertambah/(berkurang)

Kode

Rekening

Uraian

Sebelum

Perubahan

Setelah

Rp %

1 2 3

3 Jumlah Pengeluaran

Triwulan I

Rp...

……..,tanggal bulan, tahun ……..

Triwulan II

Rp...

Mengesahkan

Triwulan III

Rp...

Pejabat Pengelola Keuangan Daerah

Triwulan IV

Rp...

Jumlah Rp...

tanda

tangan

U

(nama lengkap)

U

NIP. 000 000 000

Tim Anggaran Pemerintah Daerah :

No Nama Nip

Jabatan

Tanda

Tangan

1

2

3

4

(47)

(48)