MAKALAH KEPERAWATAN KOMPREHENSIF
“ Asuhan Keperawatan Pada An.F Dengan
Leukimia Limfoblastik Akut Di RS Kanker Dharmais”
KELOMPOK 6
Anggota Kelompok :
Nursyifa Suaebah Muhammad Saepulloh Mokhammad Aulia Rizki Ponsiana Dasmasella Pratiwi Joana
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas berkat dan rahmat-Nya penyusun masih diberi kesehatan sehingga makalah ini dapat terselesaikan tepat pada waktunya.
Makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada An.F Dengan Leukimia
Limfoblastik Akut” ini disusun untuk memenuhi tugas mahasiswa dalam memenuhi
tugas praktek gawat komprehensif di RS Kanker Dharmais.
Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penyusun harapkan demi kesempurnaan makalah ini dimasa mendatang.
Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi para mahasiswa khususnya dan masyarakat pada umumnya. Dan semoga makalah ini dapat dijadikan sebagai bahan untuk menambah pengetahuan para mahasiswa dan masyarakat serta pembaca.
Jakarta, Juni 2014
Penyusun
ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR...i
DAFTAR ISI...ii
BAB I...1
PENDAHULUAN...1
A. Latar Belakang...1
B. Rumusan Masalah...2
C. Tujuan...2
1. Tujuan Umum...2
2. Tujuan Khusus...2
BAB II...3
PEMBAHASAN...3
A. Konsep Dasar Penyakit Leukimia Limfoblastik Akut...3
1. Definisi...3
2. Anatomi Fisiologi...4
3. Klasifikasi...5
4. Etiologi...6
5. Manifestasi Klinis...7
6. Patogenesis...9
7. Pemeriksaan Diagnostik...9
8. Penatalaksanaan dan Terapi...11
9. Pengobatan...15
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Leukimia Limfoblastik Akut...16
1. Pengkajian...16
2. Diagnosa Keperawatan...17
3. Rencana Keperawatan...18
BAB III...24
ASKEP PADA AN.F DENGAN LEUKIMIA LIMFOBLASTIK AKUT...24
A. Pengkajian...24
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kanker merupakan salah satu penyakit yang termasuk dalam kelompok penyakit tidak menular (Non-communicable diseases atau NCD). NCD merupakan penyebab kematian terbesar di dunia. Dari 57 juta kematian pada tahun 2008, 63% (36 juta kematian) disebabkan oleh NCD, terutama oleh karena penyakit kardiovaskuler (17 juta kematian), kanker (7,6 juta kematian), penyakit paru kronis (4,2 juta kematian) dan diabetes (1,3 juta kematian). Sekitar seperempat dari jumlah kematian akibat NCD di dunia terjadi pada usia sebelum 60 tahun. Angka kematian akibat NCD lebih tinggi dibandingkan dengan jumlah seluruh kematian karena penyebab lainnya. Berbeda dengan pendapat secara umum, 80% kematian akibat NCD justru terdapat di negara-negara dengan berpendapatan rendah-menengah. NCD merupakan penyebab kematian tertinggi di sebagian besar negara-negara di Amerika, Mediterania Timur, Eropa, Asia Tenggara dan Pasifik Barat (WHO, 2010).
Berdasarkan data distribusi kanker pada anak yang disesuaikan dengan tahapan terakhir di RSKD DHARMAIS dalam rentang tahun 2009-2013 menyatakan bahwa penyakit kanker pada anak semakin meningkat setiap tahunnya, pada tahun 2009 berjumlah 35.40% kemudian mencapai puncaknya pada tahun 2012 sebesar 43.00% dan turun kembali pada tahun 2013 menjadi 38.00%( Departemen Kesehatan Anak , Registrasi Kanker Anak RSKD DHARMAIS, 2014) .
Pada tahun 2013 di RSKD DHARMAIS didapatkan jenis kanker terbanyak pada anak adalah Leukemia berjumlah 55 kasus, diikuti oleh Lymphoma berjumlah 15 kasus, osteosarkoma berjumlah 9 kasus, Rhabdomyosarcoma berjumlah 9 kasus, Neuroblastoma berjumlah 8 kasus, Retinoblastoma berjumlah 8 kasus, Brain tumor berjumlah 5 kasus dan KNF berjumlah 4 kasus (Departemen Kesehatan Anak , Registrasi Kanker Anak RSKD DHARMAIS, 2014).
Leukemia adalah proliferasi 1 jenis atau lebih sel hematopoetik secara berlebihan, ganas, sering disertai kelainan bentuk leukosit abnormal dan dapat disertai anemia, trombositopenia dan berakhir dengan kematian (Riadi Wirawan, 2002).
Leukemia menurut jenisnya dapat dibagi menjadi leukemia akut dan kronik.Leukemia akut dapat dibagi menjadi 2 jenis yaitu Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) dan Leukemia Mieloblastik Akut (LMA) sedangkan leukemia kronik dibagi menjadi 2 jenis yaitu Leukemia Limfositik Kronik (LLK) dan Leukemia Mielositik Kronik (LMK) (Yohannes N Pasaribu & Muchtaruddin Mansyur, 2001).
Leukemia akut merupakan jenis leukemia yang sering ditemukan yaitu sekitar 2-3 kasus per 100.000 orang dengan angka kematian sebesar 4%. Leukemia limfoblastik akut merupakan jenis leukemia yang paling sering didapatkan pada anak usia 1-5 tahun dan terbanyak pada anak usia 3-4 tahun (80%) sedangkan pada dewasa hanya 20%. Insidensi leukemia limfoblastik akut juga berhubungan dengan jenis kelamin dan ras. Kasus LLA pada laki-laki ditemukan lebih banyak daripada wanita dan lebih banyak ditemukan pada orang kulit putih daripada orang kulit hitam (Riadi Wirawan, 2002).
B. Rumusan Masalah
1. Seperti apa Konsep Dasar penyakit pada Leukimia Limfoblastik Akut? 2. Seperti apa Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Leukimia
Limfoblastik Akut ?
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mampu menerapkan asuhan keperawatan pada pasien Leukimia Limfoblastik Akut pada anak
2. Tujuan Khusus
a. Dapat melakukan pengkajian secara langsung terhadap perawatan pasien Leukimia Limfoblastik Akut pada anak.
BAB II
PEMBAHASAN
A.
Konsep Dasar Penyakit Leukimia Limfoblastik Akut
1.
Definisi
Leukemia adalah keganasan yang berasal dari sel-sel induk sistem hematopoietik yang mengakibatkan ploriferasi sel-sel darah putih tidak terkontrol dan pada sel-sel darah merah namun sangat jarang. (Gale, 2000 : 186).
Sehingga terjadi ekspansi progresif dari kelompok sel ganas tersebut dalam sumsum tulang, kemudian sel leukemia beredar secara sistemik dan mempengaruhi produksi dari sel-sel darah normal lainnya. (Bakta,I Made, 2007 :120).
Leukemia limfoblastik akut (ALL) adalah penyakit yang berkaitan dengan sel jaringan tubuh yang tumbuhnya melebihi dan berubah menjadi ganas tidak normal serta bersifat ganas, yaitu sel-sel sangat muda yang serharusnya membentuk limfosit berubah menjadi ganas.
LLA merupakan kanker yang paling banyak dijumpai pada anak, yaitu 25-30 % dari seluruh jenis kanker pada anak. Angka kejadian tertinggi dilaporkan antara usia 3-6 tahun, dan laki-laki lebih banyak daripada perempuan. Gejala lain yang perlu diwaspadai adalah tubuh lemah dan sesak nafas akibat anemia, infeksi dan demam akibat
2.
Anatomi Fisiologi
a. Proses Pembentukan Sel Darah (Hematopoiesis)
Darah terdiri atas komponen sel dan plasma. Komponen sel terdiri atas sel darah merah (eritrosit), sel darah putih (leukosit: basofil, eosinofil, neutrofil batang, neutrofil segmen, limfosit, monosit), dan trombosit (keping darah/platelet). Komponen sel dalam darah dibentuk dalam suatu proses yang dinamakan hematopoiesis.
Hematopoiesis terjadi sejak masa embrional. Hematopoiesis menurut waktu terjadinya terbagi atas hematopoiesis prenatal dan hematopoiesis postnatal. Hematopoiesis prenatal terjadi selama dalam kandungan. Hematopoiesis prenatal terdiri atas 3 fase: mesoblastik, hepatik, dan mieloid. Fase mesoblastik dimulai sejak usia mudigah 14 hari sampai minggu kesepuluh, berlangsung di yolk sac (saccus vitelinus). Sedangkan fase hepatik berlangsung mulai minggu keenam sampai kelahiran, berlangsung di mesenkim hepar, dan mulai terjadi differensiasi sel. Fase mieloid berlangsung dalam sumsum tulang pada usia mudigah 12-17 minggu, ini menandakan sudah berfungsinya sumsum tulang untuk menghasilkan sel darah.
Organ yang berperan dalam proses hematopoiesis adalah sumsum tulang dan organ retikuloendotelial (hati dan spleen). Jika terdapat kelainan pada sumsum tulang, hematopoiesis terjadi di hati dan spleen. Ini disebut hematopoiesis ekstra medular. Sumsum tulang yang berperan dalam pembentukan sel darah adalah sumsum tulang merah, sedangkan sumsum kuning hanya terisi lemak. Pada anak kurang dari 3 tahun, semua sumsum tulang dari sumsum tulang berperan sebagai pembentuk sel darah. Sedangkan saat dewasa, sumsum merah hanya mencakup tulang vertebra, iga, sternum, tengkorak, sakrum, pelvis, ujung proksimal femur dan ujung proksimal humerus.
Proses hematopoiesis terjadi atas regulasi dari hematopoietic growth factor. Hematopoietic growth factor ini memiliki peran dalam proses proliferasi, diferensiasi, supresi apoptosis, maturasi, aktivasi fungsi saat terjadi hematopoiesis.
Sel darah yang dalam proses pematangan memiliki karakteristik umum yang sama, yaitu:
1) Ukuran: semakin matang, ukurannya semakin kecil
2) Rasio inti:sitoplasma. Semakin matang, rasionya semakin menurun. Hal ini menandakan bahwa inti sel semakin mengecil saat sel darah semakin matang.
3) Karakteristik inti: a) semakin matang maka ukuran inti semakin kecil, b) kromatin muda halus, lalu kasar, lalu lebih padat saat menuju ke arah matang, c) anak inti tidak terlihat saat sel darah matang
4) Sitoplasma pada sel muda biru tua, tanpa granul.
3.
Klasifikasi
a. Leukemia Mielogenus Akut (LMA)
b. Leukemia Mielogenus Kronis (LMK)
LMK juga di masukkan dalam sistem keganasan sel stem mieloid. Namun lebih banyak sel normal dibanding bentuk akut, sehingga penyakit ini lebih ringan. LMKjarang menyerang individu di bawah 20 tahun. Manifestasi mirip dengan gambaran LMA tetapi tanda dan gejala lebih ringan, pasien menunjukkan tanpa gejala selama bertahun-tahun, peningkatan leukosit kadang sampai jumlah yang luar biasa, limpa membesar.
c. Leukemia Limfositik Akut (LLA)
LLA dianggap sebagai proliferasi ganas limfoblast. Sering terjadi pada anak-anak, laki-laki lebih banyak dibanding perempuan, puncak insiden usia 4 tahun, setelah usia 15 LLA jarang terjadi. Manifestasi limfosit immatur berproliferasi dalam sumsum tulang dan jaringan perifer, sehingga mengganggu perkembangan sel normal..
d. Leukemia Limfositik Kronis (LLC)
LLC merupakan kelainan ringan mengenai individu usia 50 sampai 70 tahun. Manifestasi klinis pasien tidak menunjukkan gejala, baru terdiagnosa saat pemeriksaan fisik atau penanganan penyakit lain.
4.
Etiologi
a. Faktor Predisposisi 1) Penyakit Defisiensi
Penyakit Defisiensi imun tertentu, misalnya agannaglobulinemia; kelainan kromosom, misalnya sindrom Down (risikonya 20 kali lipat populasi umumnya); sindrom Bloom.
2) Virus
Virus sebagai penyebab sampai sekarang masih terus diteliti. Sel leukemia mempunyai enzim trankriptase (suatu enzim yang diperkirakan berasal dari virus). Limfoma Burkitt, yang diduga disebabkan oleh virus EB, dapat berakhir dengan leukemia.
3) Radiasi ionisasi
maupun pengobatan kanker sebelumnya. Terpapar zat-zat kimiawi seperti benzene, arsen, kloramfenikol, fenilbutazon, dan agen anti neoplastik.
4) Herediter
Faktor herediter lebih sering pada saudara sekandung terutama pada kembar monozigot.
5) Obat-obatan
Obat-obat imunosupresif, obat karsinogenik seperti diethylstilbestrol
b.
Faktor Lain1) Faktor eksogen seperti sinar X, sinar radioaktif, dan bahan kimia (benzol, arsen, preparat sulfat), infeksi (virus dan bakteri).
2) Faktor endogen seperti ras
3) Faktor konstitusi seperti kelainan kromosom, herediter (kadang-kadang dijumpai kasus leukemia pada kakak-adik atau kembar satu telur).
5.
Manifestasi Klinis
Gejala klinik leukemia akut sangat bervariasi, tetapi pada umumnya timbul cepat, dalam beberapa hari sampai minggu. Gejala leukemia akut dapat digolongkan menjadi tiga yaitu;
a. Gejala kegagalan sumsum tulang: 1) Anemia
Anemia menimbulkan gejala pucat dan lemah. Disebabkan karena produksi sel darah merah kurang akibat dari kegagalan sumsum tulang memproduksi sel darah merah. Ditandai dengan berkurangnya konsentrasi hemoglobin, turunnya hematokrit, jumlah sel darah merah kurang. Anak yang menderita leukemia mengalami pucat, mudah lelah, kadang-kadang sesak nafas.
2) Netropenia
Netropenia menimbulkan infeksi yang ditandai demam, malaise, infeksi rongga mulut, tenggorokan, kulit, saluran napas, dan sepsis sampai syok septic.
3) Trombositopenia
Perdarahan ini dapat terjadi secara spontan atau karena trauma. Apabila kadar trombosit sangat rendah, perdarahan dapat terjadi secara spontan.
b. Keadaan hiperkatabolik yang ditandai oleh: 1) Kaheksia
2) Keringat malam
3) Hiperurikemia yang dapat menimbulkan gout dan gagal ginjal
c. Infiltrasi ke dalam organ menimbulkan organomegali dan gejala lain seperti:
1) Nyeri tulang dan nyeri sternum 2) Limfadenopati superficial
3) Splenomegali atau hepatomegali biasanya ringan 4) Hipertrofi gusi dan infiltrasi kulit
5) Sindrom meningeal: sakit kepala, mual muntah, mata kabur, kaku kuduk. 6) Ulserasi rectum, kelainan kulit.
7) Manifestasi ilfiltrasi organ lain yang kadang-kadang terjadi termasuk pembengkakan testis pada ALL atau tanda penekanan mediastinum (khusus pada Thy-ALL atau pada penyakit limfoma T-limfoblastik yang mempunyai hubungan dekat)
d. Gejala lain yang dijumpai adalah: 1) Leukostasis
Leukostasis terjadi jika leukosit melebihi 50.000/µL. penderita dengan leukositosis serebral ditandai oleh sakit kepala, confusion, dan gangguan visual. Leukostasis pulmoner ditandai oleh sesak napas, takhipnea, ronchi, dan adanya infiltrasi pada foto rontgen.
2) Koagulapati
Koagulapati dapat berupa DIC atau fibrinolisis primer. DIC lebih sering dijumpai pada leukemia promielositik akut (M3). DIC timbul pada saat pemberian kemoterapi yaitu pada fase regimen induksi remisi.
3) Hiperurikemia
Hiperurikemia yang dapat bermanifestasi sebagai arthritis gout dan batu ginjal.
Sindrom lisis tumor dapat dijumpai sebelum terapi, terutama pada ALL. Tetapi sindrom lisis tumor lebih sering dijumpai akibat kemoterapi. (Bakta,I Made, 2007 :126-127).
6.
Patogenesis
Pada pasien LLA terjadi proliferasi patologis sel-sel limfoid muda di sumsum tulang. Ia akan mendesak sistem hemopoietik normal lainnya, seperti eritropoietik, trombopoietik dan granulopoietik, sehingga sumsum tulang didominasi sel blast dan sel-sel leukemia hingga mereka menyebar (berinfiltrasi) sampai ke darah tepi dan organ tubuh lainnya.
Kelainan sitogenetik yang sering ditemukan, adalah: t(9;22)/ translokasi kromosom 9 dan 22/ fusi gen BCR-ABL/ kromosom philadelphia (CML); atau t(4;11)/ translokasi kromosom 4 dan 11/ ALL1-AF4. Jika terjadi translokasi semacam ini maka ia akan mengaktifkan jalur proliferasi dan pertumbuhan sel secara abnormal sehingga terjadi leukemia. Kelainan yang lain bisa pada karyotipe hipdiploid dan t(10;14), atau karena hilangnya atau inaktifnya gen supresor tumor seperti p16 dan p15, Rb dan p53.
a. Pemeriksaan Laboratorium
1) Hitung darah lengkap (Complete Blood Count) dan Apus Darah Tepi a) Jumlah leukosit dapat normal, meningkat, atau rendah pada saat
diagnosis. Jumlah leukosit biasanya berbanding langsung dengan jumlah blas. Jumlah leukosit neutrofil seringkali rendah
b) Hiperleukositosis (> 100.000/mm3) terjadi pada kira-kira 15% pasien
dan dapat melebih 200.000/mm3.
c) Pada umumnya terjadi anemia dan trombositopenia
d) Proporsi sel blast pada hitung leukosit bervariasi dari 0-100% e) Hitung trombosit kurang dari 25.000/mm3
f) Kadar hemoglobin rendah 2) Aspirasi dan Biopsi sumsum tulang
Apus sumsum tulang tampak hiperselular dengan limpoblast yang sangat banyak lebih dari 90% sel berinti pada ALL dewasa. Jika sumsum tulang seluruhnya digantikan oleh sel-sel leukemia, maka aspirasi sumsum tulang dapat tidak berhasil, sehingga touch imprintdari jaringan biopsy penting untuk evaluasi gambaran sitologi.
Dari pemeriksaan sumsum tulang akan ditemukan gambaran monoton, yaitu hanya terdiri dari sel limfopoetik patologis sedangkan sistem lain terdesak (aplasia sekunder).
3) Sitokimia
Pada ALL, pewarnaan Sudan Black dan mieloperoksidase akan memberikan hasil yang negative. Mieloperoksidase adalah enzim sitoplasmik yang ditemukan pada granula primer dari precursor granulositik yang dapat dideteksi pada sel blast AML.
Sitokimia berguna untuk membedakan precursor B dan B-ALL dari T-ALL. Pewarnaan fosfatase asam akan positif pada limfosit T yang gans, sedangkan sel B dapat memberikan hasil yang positif pada pewarnaan periodic acid Schiff (PAS). TdT yang diekspresikan oleh limpoblast dapat dideteksi dengan pewarnaan imunoperoksidase atau flow cytometry
4) Imunofenotif (dengan sitometri arus/ Flow cytometry)
Reagen yang dipakai untuk diagnosis dan identifikasi subtype imunologi adalah antibody terhadap:
a) Untuk sel precursor B: CD 10 (common ALL antigen), CD19,CD79A,CD22, cytoplasnic m-heavy chain, dan TdT
c) Untuk sel B: kappa atau lambda CD19,CD20, dan CD22 5) Sitogenetik
Analisi sitogenetik sangat berguna karena beberapa kelainan sitogenetik berhubungan dengan subtype ALL tertentu, dan dapat memberikan informasi prognostik. Translokasi t(8;14), t(2;8), dan t (8;22) hanya ditemukan pada ALL sel B, dan kelainan kromosom ini menyebabkan disregulasi dan ekspresi yang berlebihan dari gen c-myc pada kromosom 8.
6) Biopsi limpa
pemeriksaan ini memeperlihatkan poriferasi sel leukemia dan sel yang berasal dari jaringan limpa yang terdesak, seperti limposit normal, RES, granulosit, dan pulp cell.
8.
Penatalaksanaan dan Terapi
a. Transfusi darah
Biasanya diberikan jika kadar Hb kurang dari 6 g%. pada trombositopenia yang berat dan perdarahan massif, dapat diberikan transfuse trombosit dan bila terdapat tanda-tanda DIC dapat diberikan heparin.
b. Kortikosteroid (prednisone,kortison,deksametason)
Setelah dicapai remisi dosis dikurangi sedikit demi sedikit dan akhirnya dihentikan.
c. Sitostatika
Selain sitostatika yang lama (6-merkatopurin atau 6-mp, metotreksat atau MTX) pada waktu ini dipakai pula yang baru dan lebih poten seperti vinkristin (Oncovin), rubidomisin (daunorubycine) dan berbagai nama obat lainnya. umumnya sitostatiska diberikan dalam kombinasi bersama-sama dengan prednisone. Pada pemberian obat-obatan ini sering terdapat akibat samping berupa alopecia, stomatitis, leucopenia, infeksi sekunder atau kandidiasis. Bila jumlah leukosit kurang dari 2000/ mm3 pemberiannya harus hati-hati.
d. Infeksi sekunder dihindarkan (lebih baik pasien dirawat dikamar yang suci hama)
Imunoterapi merupakan cara pengobatan yang terbaru. Setelah tercapai remisi dan jumlah sel leukemia cukup rendah (105-106), imunoterapi mulai diberikan
(mengenai cara pengobatan yang terbaru, masih dalam pengembangan).
Cara pengobatan berbeda-beda pada setiap klinik bergantung dari pengalaman, tetapi prinsipnya sama yaitu dengan pola dasar:
1) Induksi
Dimaksudkan untuk mencapai remisi dengan berbagai obat tersebut sampai sel blas dalam sumsum tulang kurang dari 5%.
2) Konsolidasi
Bertujuan agar sel yang tersisa tidak cepat memperbanyak diri lagi. 3) Rumat
Untuk mempertahankan masa remisi, agar lebih lama. Biasanya dengan memberikan sitostatika setengah dosis biasa.
4) Reinduksi
Dimaksudkan untuk mencegah relaps. Biasanya dilakukan setiap 3-6 bulan dengan pemebrian obat-obat seperti pada induksi selama 10-14 hari.
5) Mencegah terjadinya leukemia pada susunan saraf pusat. Diberikan MTX secara intratekal dan radiasi cranial. 6) Pengobatan immunologic
Pola ini dimaksudkan menghilangkan sel leukemia yang ada didalam tubuh agar pasien dapat sembuh sempurna. Pengobatan seluruhnya dihentikan setelah 3 tahun remisi terus menerus. Pungsi sumsum tulang diulang secara rutin setelah induksi pengobatan (setelah 6 minggu). f. Terapi
Terapi untuk leukemia akut dapat digolongkan menjadi dua yaitu: 1) Terapi spesifik : dalam bentuk kemoterapi
a) Induksi Remisi
Berupa kemoterapi intensif untuk mencapai remisi, yaitu suatu keadaan di mana gejala klinis menghilang, disertai blast sumsum tulang kurang dari 5%. Dengan pemeriksaan morfolik tidak dapat dijumpai sel leukemia dalam sumsum tulang dan darah tepi. (Bakta,I Made, 2007 : 131-133)
Biasanya 3 obat atau lebih diberikan pada pemberian secara berurutan yang tergantung pada regimen atau protocol yang berlaku. Beberapa rencana induksi meliputi: prednisone, vinkristin (Oncovin),daunorubisin (Daunomycin), dan L-asparaginase (Elspar). Obat-obatan lain yang mungkin dimasukan pada pengobatan awal adalah 6-merkaptopurin (Purinethol) dan Metotreksat (Mexate). Allopurinol diberikan secara oral dalam dengan gabungan kemoterapi untuk mencegah hiperurisemia dan potensial adanya kerusakan ginjal. Setelah 4 minggu pengobatan, 85-90% anak-anak dan lebih dari 50% orang dewasa dengan ALL dalam remisi komplit. Teniposude (VM-26) dan sitosin arabinosid (Ara-C) mungkin di gunakan untuk menginduksi remisi juka regimen awal gagal. (Gale, 2000 : 185)
Obat yang dipakai terdiri atas:
- Vincristine (VCR) 1.5 mg/m2/minggu, i.v
- Predison (Pred) 6 mg/m2/hari, oral
- L Asparaginase (L asp)10.000 U/m2
- Daunorubicin 25 mg/m2/minggu-4 minggu
Regimen yang dipakai untuk ALL dengan risiko standar terdiri
atas:
- Pred + VCR
- Pred + VCR + L asp
Regimen untuk ALL denga risiko tinggi atau ALL pada orang
dewasa antara lain:
- Pred + VCR + DNR dengan atau tanap L asp
- Kelompok G!MEMA dari Italia memberikan DNR+VCR+Pred+L asp dengan atau tanpa siklofosfamid. b) Fase postremisi
Suatu fase pengobatan untuk mempertahankan remisi selama mungkin yang pada akhirnya akan menuju kesembuhan. Hal ini dicapai dengan:
Kemoterapi lanjutan, terdiri atas:
- Terapi pemeliharaan (maintenance) - Late intensification
Transplantasi sumsum tulang: merupakan terapi konsolidasi
yang memberikan penyembuhan permanen pada sebagaian penderita, terutama penderita yang berusia di bawah 40 tahun.
Terapi postremisi
- Terapi untuk sanctuary phase (membasmi sel leukemia yang bersembunyi dalam SSp dan testis) Triple IT yang terdiri atas: intrathecal methotrexate (MTX), Ara C (cytosine arabinosid), dan dexamenthason
- Terapi iontensifikasi/konsolidasi: pemberian regimen noncrossresistant terhadap regimen induksi remisi.
- Terapi pemeliharaan (maintenance): umumnya dipakai
6 mercaptopurine(6 MP) peroral dan MTX tiap minggu. Di
berikan selama 2-3 tahun denga diselingi terapi konsolidasi atau intesifikasi.
2) Terapi suportif
Terapi ini bertujuan untuk mengatasi kegagalan sumsum tulang, baik karena proses leukemia sendiri atau sebagai akibat terap.
Terapi suportif pada penderita leukemia tidak kalah pentingnya dengan terapi spesifik karena akan menentukan angka keberhasilan terapi. Kemoterapi intensif harus ditunjang oleh terapi suportif yang intensif pula, kalu tidak maka penderita dapat meninggal karena efek samping obat, suatu kematian iatrogenic. Terapi suportif berfungsi untuk mengatasi akibat-akibat yang ditimbulkan oleh penyakit leukemia itu sendiri dan juga untuk mengatasi efek samping obat. Terapi suportif yang diberikan adalah;
a) Terapi untuk mengatasi anemia
Transfusi PRC untuk mempertahankan hemoglobin sekitar 9-10 g/dl. Untuk calon transplantasi sumsum tulang, transfusi darah sebaiknya dihindari.
b) Terapi untuk mengatasi infeksi
sama seperti kasus anemia aplastik terdiri atas:
Antibiotika adekuat
Perawatan khusus (isolasi)
Hemopoitic growth factor (G-CSF atau GM-CSF)
c) Terapi untuk mengatasi perdarahan terdiri atas:
Transfuse konsentrat trombosit untuk mempertahankan
trombosit minimal 10 x 106/ml, idealnya diatas 20 x 106/ml
Pada M3 diberikan Heparin untuk mengatasi DIC
d) Terapi untuk mengatasi hal-hal lain yaitu:
Pengelolaan leukostasis : dilakukan dengan hidrasi intravenous
dan leukapheresis. Segera lakukan induksi remisi untuk menurunkan jumlah leukosit
Pengelolaan sindrom lisis tumor: dengan hidrasi yang cukup,
pemberiaan alopurinol dan alkalinisasi urin. 3) Hasil pengobatan
Hasil pengobatan tergantung pada berikut ini:
a) Tipe leukemia : pada umumnya ALL mempunyai prognosis lebih baik dibandingkan dengan AML
b) Karakteristik faktor prognostik dari penderita c) Jenis regimen obat yang diberikan
7.
Pengobatan
a.
Pengobatan khusus dan harus dilakukan di rumah sakit. Berbagai regimen pengobatannya bervariasi, karena banyak percobaan pengobatan yang masih terus berlangsung untuk menentukan pengobatan yang optimum.b.
Obat-obatan kombinasi lebih baik daripada pengobatan tunggal.c.
Jika dimungkinkan, maka pengobatan harus diusahakan dengan berobat jalan.B.
Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Leukimia
Limfoblastik Akut
1.
Pengkajian
a. Data biografi pasien
Leukemia banyak menyerang laki-laki dari pada wanita dan menyerang pada usia lebih dari 20 tahun khususnya pada orang dewasa.
b. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada penyakit leukemia ini klien biasanya lemah, lelah, wajah terlihat pucat, sakit kepala, anoreksia, muntah, sesak, nafas cepat.
2) Riwayat penyakit
Pada riwayat penyakit klien dengan leukemia, kaji adanya tanda-tanda anemiayaitu pucat, kelemahan, sesak, nafas cepat.Kaji adanya tanda-tanda leucopeniayaitu demamdan adanya infeksi.Kaji adanya tanda-tanda trombositopeniayaitu ptechiae, purpura, perdarahan membran mukosa.Kaji adanya tanda-tanda invasi ekstra medulola yaitu limfadenopati, hepatomegali, splenomegali.Kaji adanya pembesaran testis.Kaji adanyahematuria, hipertensi, gagal ginjal, inflamasi disekitar rectal, nyeri (Lawrence, 2003).
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Adanya gangguan hematologis, adanya faktor herediter misal kembar monozigot.
4) Riwayat kebiasaan sehari-hari
Perbedaan pola aktivitas dirumah dan dirumah sakit. 5) Riwayat psikososial
a) Psikologi
Pada kasus ini biasanya klien dan keluarga takut dan cemas terhadap penyakit yang diderita. Klien sangat membutukan dukungan dari keluarga dan perawat.
b) Sosial Ekonomi
Klien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga maupun dengan tetangga disekitar rumahnya dengan adanya keluarga dan tetangga yang membesuk serta klien hidup dalam keadaan ekonomi yang sederhana.
Data laboratorium pada klien dengan leukemia :
Anemi normokrom normositer
Leukosit >15.000/mm3(5000-10000/ mm3)
Sitogenik : kelainan pada kromosom 12, 13, 14, kadang-kadang pada
kromosom 6, 11
Hb : 7,3 mg / dl ( N : 12.0 – 16.0 g/dL).
Trombosit :100.000(150.000-400.000/mm3)
SDP : 60.000/cm (50.000)
PT/PTT : memanjang
Copper serum : meningkat
Zink serum : menurun
d. Penatalaksanaan
Terapi dan obat yang diberikan pada klien dengan leukemia :
Transfusi bila perlu
Klorambusil
2.
Diagnosa Keperawatan
a. Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat anemia
c. Resiko terhadap cedera : perdarahan yang berhubungan dengan penurunan jumlah trombosit
d. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah
e. Perubahan membran mukosa mulut : stomatitis yang berhubungan dengan efek samping agen kemoterapi
f. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anoreksia, malaise, mual dan muntah, efek samping kemoterapi dan atau stomatitis
g. Nyeri yang berhubungan dengan efek fisiologis dari leukemia
h. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pemberian agens kemoterapi, radioterapi, imobilitas.
j. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak yang menderita leukemia(Simon, 2003).
3.
Rencana Keperawatan
a. Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh 1) Tujuan : pasien bebas dari infeksi
2) Kriteria hasil :
Normotermia
Hasil kultur negative
Peningkatan penyembuhan
3) Intervensi
Pantau suhu dengan teliti(TTV)
Tempatkankliendalam ruangan khusus
Anjurkan semua pengunjung dan staf rumah sakit untuk menggunakan
teknik mencuci tangan dengan baik
Gunakan teknik aseptik yang cermat untuk semua prosedur invasive
Evaluasi keadaanklienterhadap tempat-tempat munculnya infeksi
seperti tempat penusukan jarum, ulserasi mukosa, dan masalah gigi
Inspeksi membran mukosa mulut. Bersihkan mulut dengan baik
Berikan periode istirahat tanpa gangguan
Berikan diet lengkap nutrisi sesuai usia
Berikan antibiotik sesuai ketentuan
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat anemia 1) Tujuan : terjadi peningkatan toleransi aktifitas
2) Kriteria hasil :
Klien tidak pusing
Klien tidak lemah
HB 12 gr/%
Leukosit normal
Tidak anemis
Evaluasi laporan kelemahan, perhatikan ketidakmampuan untuk
berpartisipasi dala aktifitas sehari-hari
Berikan lingkungan tenang dan perlu istirahat tanpa gangguan
Kaji kemampuan untuk berpartisipasi pada aktifitas yang diinginkan
atau dibutuhkan
Berikan bantuan dalam aktifitas sehari-hari dan ambulasi
Kolaborasikan pemasangan tranfusi darah
c. Resiko terhadap cedera : perdarahan yang berhubungan dengan penurunan jumlah trombosit
1) Tujuan : klien tidak menunjukkan bukti-bukti perdarahan 2) Kriteria hasil :
HB 12gr/%
Tidak anemis
3) Intervensi :
Gunakan semua tindakan untuk mencegah perdarahan khususnya pada
daerah ekimosis
Cegah ulserasi oral dan rectal
Gunakan jarum yang kecil pada saat melakukan injeksi
Menggunakan sikat gigi yang lunak dan lembut
Laporkan setiap tanda-tanda perdarahan (tekanan darah menurun,
denyut nadi cepat, dan pucat)
Hindari obat-obat yang mengandung aspirin
Ajarkan orang tua danklienyang lebih besar ntuk mengontrol
perdarahan hidung
d. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah
1) Tujuan :Tidak terjadi kekurangan volume cairan, pasien tidak mengalami mual dan muntah
2) Kriteria hasil :
Klien tidak lemah dan anemis
Turgor kulit baik
3) Intervensi :
Berikan antiemetik awal sebelum dimulainya kemoterapi
Berikan antiemetik secara teratur pada waktu dan program kemoterapi
Kaji responklienterhadap anti emetic
Hindari memberikan makanan yang beraroma menyengat
Anjurkan makan dalam porsi kecil tapi sering
Berikan cairan intravena sesuai ketentuan
e. Perubahan membran mukosa mulut : stomatitis yang berhubungan dengan efek samping agen kemoterapi
1) Tujuan : pasien tidak mengalami mukositis oral 2) Kriteria hasil :
Kesehatan oral klien baik
3) Intervensi :
Inspeksi mulut setiap hari untuk adanya ulkus oral
Hindari mengukur suhu oral
Gunakan sikat gigi berbulu lembut, aplikator berujung kapas, atau jari
yang dibalut kasa
Berikan pencucian mulut yang sering dengan cairan salin normal atau
tanpa larutan bikarbonat
Gunakan pelembab bibir
Hindari penggunaan larutan lidokain pada anak kecil
Berikan diet cair, lembut dan lunak
Inspeksi mulut setiap hari
Dorong masukan cairan dengan menggunakan sedotan
Hindari penggunaa swab gliserin, hidrogen peroksida dan susu
magnesia
Berikan obat-obat anti infeksi sesuai ketentuan
Berikan analgetik
1) Tujuan : pasien mendapat nutrisi yang adekuat 2) Kriteria hasil :
Klien tidak pucat
Klien tidak anemis
Mukosa bibir lembab
Nafsu makan meningkat
Bb meningkat
3) Intervensi :
Dorongklien untuk tetap rilekssaatmakan
Izinkanklien memakan semua makanan yang dapat ditoleransi,
rencanakan unmtuk memperbaiki kualitas gizi pada saat selera makanklienmeningkat
Berikan makanan yang disertai suplemen nutrisi gizi, seperti susu
bubuk atau suplemen yang dijual bebas
Izinkanklienuntuk terlibat dalam persiapan dan pemilihan makanan
Dorong masukan nutrisi dengan jumlah sedikit tapi sering
Dorongklienuntuk makan diet tinggi kalori kaya nutrient
Timbang BB, ukur TB dan ketebalan lipatan kulit trisep
g. Nyeri yang berhubungan dengan efek fisiologis dari leukemia
1) Tujuan :klientidak mengalami nyeri atau nyeri menurun sampai tingkat yang dapat diterimaklien
2) Kriteria hasil :
Skala nyeri 3
3) Intervensi :
Mengkaji tingkat nyeri dengan skala 0 sampai 5
Jika mungkin, gunakan prosedur-prosedur (misal pemantauan suhu non
invasif, alat akses vena
Evaluasi efektifitas penghilang nyeri dengan derajat kesadaran
Lakukan teknik pengurangan nyeri non farmakologis yang tepat
Berikan obat-obat anti nyeri secara teratur
2) Kriteria hasil :
Klien bersih
Klien merasa nyaman
3) Intervensi :
Berikan perawatan kulit yang cemat, terutama di dalam mulut dan
daerah perianal
Ubah posisi dengan sering
Mandikan dengan air hangat dan sabun ringan
Kaji kulit yang kering terhadap efek samping terapi kanker
Anjurkan pasien untuk tidak menggaruk dan menepuk kulit yang
kering
Dorong masukan kalori protein yang adekuat
Anjurkan memilih pakaian yang longgar dan lembut diatas area yang
teradiasi
i. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan alopesia atau perubahan cepat pada penampilan.
1) Tujuan : pasien atau keluarga menunjukkan perilaku koping positif 2) Kriteria hasil :
Keluarga tidak cemas
Klien memahami instruksi dari perawat
3) Intervensi :
Berikan penutup kepala yang adekuat selama pemajanan pada sinar
matahari, angin atau dingin
Anjurkan untuk menjaga agar rambut yang tipis itu tetap bersih,
pendek dan halus
Jelaskan bahwa rambut mulai tumbuh dalam 3 hingga 6 bulan dan
mungkin warna atau teksturnya agak berbeda
Dorong hygienedan alat alat yang sesuai dengan jenis kelamin ,
misalnya wig, skarf, topi, tata rias, dan pakaian yang menarik
1) Tujuan : pasien atau keluarga menunjukkan pengetahuan tentang prosedur diagnostik atau terapi
2) Kriteria hasil :
Klien dan keluarga bisa memahami prosedur yang disampaikan
perawat
Klien dan keluarga tidak cemas
3) Intervensi :
Jelaskan alasan setiap prosedur yang akan dilakukan pada klien
Jadwalkan waktu agar keluarga dapat berkumpul tanpa gangguan dari
staff
Bantu keluarga merencanakan masa depan, khususnya dalam
membantuklienmenjalani kehidupan yang normal
Dorong keluarga untuk mengespresikan perasaannya mengenai
kehidupankliensebelum diagnosa dan prospekklienuntuk bertahan hidup
Diskusikan bersama keluarga bagaimana mereka
memberitahukliententang hasil tindakan dan kebutuhan terhadap pengobatan dan kemungkinan terapi tambahan
Hindari untuk menjelaskan hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan
BAB III
ASKEP PADA AN.F DENGAN LEUKIMIA
LIMFOBLASTIK AKUT
A.
Pengkajian
1.
Identitas
a. Klien
- Nama : An. F
- Umur : 8 tahun 6 bulan - Jeniskelamin : Perempuan - Pendidikan : TK
- Agama : Islam - Pekerjaan :
-- Alamat : Jalan P. Ternate rayablok XI no. 7 Rt 01/18 Aren Jaya Bekasi Timur
- No. RM : 162553 - DiagnosaMedik : ALL
- Tanggalmasuk : 01 Juni 2014 - Tanggalpengkajian : 03 Juni 2014
1. PenanggungJawab - Nama :
- Umur : 42 Tahun
- JenisKelamin :Perempuan - Pendidikan : SMA
- Agama : Islam
- Pekerjaan :IbuRumahTangga
- Alamat :Jalan P. Ternate rayablok XI no. 7 Rt 01/18 Aren Jaya Bekasitimur
- Hubungankeluarga :Ibu
A. KeluhanUtama
Ibuklienmengatakankliensudah 4 haritidak
BABdansetiapselesaikhemoterapyklienmengalamisariawan B. RiwayatKesehatanSekarang
saatperiksaternyataklienmengalami ALL,
namunsaatmengetahuinyaklientidaklangsungdirawat.PadabulanJanuari 2014klienmengalamidemam,
mualdanmuntahdanorangtuaklienmemutuskanuntukmembawaklienke UGD
RS.KankerDharmais, karenaklienmengalamikejangakhirnyaklien di rawat di ruang HCU, di Ruang HCU klienmengalamipenurunankesadarandanmasukkeruang ICU selama 2 hari 2 malam. Setelahkeadaanumumstabilklien di pindahkankeruang HCU untukdilakukanobservasi, beberapa jam kemudiankliensadar.Lalusetelah di
observasilebihlanjutkeadaanumumklienstabildankesadaranklienmulaimembaikklien di pindahkankeruangrawatanak.
C. RiwayatKesehatanDulu
Klienmengalami down syndrome sejaklahirlalukeluargamemtuskan, klienmengikutiterapiuntukpertumbuhandanperkembangannya.BulanOktob er 2013 Ibuklienmengatakanpertama kali mengetahuiklienmenderita ALL,padasaatituibuklienmengirabahwaklienmengalami DHF, namunsaatmengetahuinyaklientidaklangsungdirawat.PadabulanJanuari 2014klienmengalamidemam,
mualdanmuntahdanorangtuaklienmemutuskanuntukmembawaklienke UGD RS.KankerDharmais, karenaklienmengalamikejangakhirnyaklien di rawat di ruang HCU, di Ruang HCU klienmengalamipenurunankesadarandanmasukkeruang ICU selama 2 hari 2 malam.
D. RiwayatKesehatanKeluarga
Ibuklienmengatakan di dalamkeluargatidakada yang mengalamipenyakit yang samasepertiklien.
Genogram :
E. RiwayatTumbuhKembang
F. PemeriksaanFisik
- Kualitas : Compos mentis - Kuantitas :
ResponMotorik : 6
Responverbal : 5
ResponmembukaMata : 4 +
Jumlah: 15 2. Tanda-tanda vital
- Tekanandarah : 110/70 mmHg - Nadi : 60 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit - Suhu : 35,60C
- BB : 24 Kg - TB : 125 cm
- Lingkarkepala : 48 cm - Lingkar dada : 36 cm - LingkarLengan : 18,5 cm - Lingkarperut : 34 cm 3. PemeriksaanSistematis
a. Pernapasan
Irama regular, tidakadaretraksi dada, napasspontan,
suaranapasvesikuler, respirasi 20x/menit, lingkar dada 36 cm
b. Sirkulasi
Tidaksianosis, tampakpucat, CRT < 3detik, akralhangat, tidakadapembesarankelenjargetahbening
c. Neurologi
Kesadaran compos mentis, tidakadagangguanneurologis, bentukmatasimetris, konjungtivaanemis
d. Gastrointestinal
Klientidakmengalamimukositis/stomatitis, abdomen datar, tidakterjadiasites, bisingusus (+) tetapilemahsebanyak
3x/menit, klienkonstipasi4haribelum BAB, lingkarperut 34 cm.
e. Eliminasi
f. Integumen
Tampakkulitpucat, kulitterabahangat, tidaktampakadanyalesi,
g. Musculoskeletal
Tidakadakelainantulang,
gerakanbebastetapiklienmengalamipenyempitanpembuluhdarah kaki semenjak 5bulan laludanbaru 1
mingguinikliendapatberjalankembali,genetalia normal.
G. KebutuhanDasar 1. Makandanminum
Makanan yang paling disukaiklienadalahayamgoreng, nafsumakanklienkurang,frekuensimakan 3x
seharidenganjenismakanannasidanlaukpauk, klientidakmakanbuah, klientidakmemilikialergiterhadapmakananapapun, klienminum ± 5 gelas/hari.
2. PolaTidur
Klienjarangtidursiang, klientidurmalamdaripukul 21.00-06.00 tetapiklienseringterbanguntengahmalamuntukmemastikankehadiran orangtuanya, biasanyakliensebelumtidurbermain game
terlebihdahulu.
3. Polakebersihandiri
Klienselama di rawat di RS mandihanya di lap
olehibunyapadapagidan sore hari, klientidakgosokgigi, kuku klientampakbersihdanpendek
4. Aktivitasbermain
Klienbiasabermaindengantemansebayanyapadasaatmasihsekolah, sekarangklienseringbermainbersamaorangtuadankakakkandungnya
H. RiwayatPsikososial 1. Status mental
Kliensadardanorientasibaik, klienmengalami down syndrome sejaklahir, klientidakpernahmengalamiperilakukekerasan
Hubungankliendengananggotakeluargabaik,
klientinggalbersamakeluarga di rumahsendiri di daerahBekasi, di rumahklienseringbermaindengankakakkeduanya
3. Kebutuhanprivasikhusus
Klientidakadaprivasikhusus
4. Kepercayaanataubudaya / nilai-nilaikhusus yang perludiperhatikan
Ibuklienbersukujawadan ayah klienbersukuminang, klienberagama Islam, namuntidakadanilai-nilaikhusus yang
perludiperhatikanberkaitandenganpenyakit yang dialamiklien.
I. SkriningGizi 1. Antropometri
TinggiBadan :125 cm
BeratBadan : 24 kg
BeratbadansebelummasukRS : 25 kg
- Lingkarlenganatas : 18,5 cm - Lingkar dada : 36 cm - Lingkarperut : 34 cm - Lingkarkepala : 48 cm
2. PemeriksaanLaboratorium
Tanggal02 Juni 2014
JenisPemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
HematologiRutin
Hemoglobin 11,2 12,0-16,0 g/dL
Leukosit 1,52 5,0-10,0 103/µL
Trombosit 77 150-440 103/µL
Eritrosit 3,74 4,00-5,00 106/µL
Hematokrit 33,0 37-43 %
FungsiHati
SGOT 32 0-32 u/L
SGPT 37 0-31 u/L
FungsiGinjal
UreumDarah 21 15-36 mg/dl
Kreatinindarah 0,51 < 0,95 mg/dl
J. Program Therapy
Therapy oral :
- Dexamethasone 3x1,2 mg - GMP 1x45 mg
- Cetrizine 1x1 tab (malam) - Cefixime 2x1
Therapy parenteral :
- Insentron 3x4 mg
K. ResikoCedera/Jatuh
Klientidakmemilikiresikojatuh
L. SkriningNyeri
Klientidakmengeluhnyeri, skalanyeri 0
M. Status Fungsional
N. KebutuhanEdukasi
No. Data Senjang Etiologi Masalah
Inhibisieritropoiesis normal
Trombositopenia
Resikopendarahan
3.
Ds :
- Ibuklienmengatakankli enmakannyahanyasedi kit,
terutamasetelahkemoth erapykarenaklienakan mengalamisariawan Do :
- Porsimakanklientidakh abis
- Beratbadanklienturun 1 kg dari 25kg menjadi 24kg
ALL
Prosedur therapy
Kemotherapy
Side effect kemo
Stomatitis
Tidaknafsumakan
Perubahannutrisikurang darikebutuhantubuh
4.
Ds :
Do :
- Leukosit : 1520
Factor predisposisi
Mutasi somatic selinduk
Poliferasiselmudadal amsumsumtulang
Selleukimiameningk at/menurun
Leukositosis/ leukopenia
