5. Pendidikan Dokter FK USU, Medan (2009- sekarang) Riwayat Pelatihan - Perilaku Merokok Pasien Penyakit Jantung Koroner (PJK) di Klinik Bambu Dua Medan

(1)

Lampiran 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama

:

M Desfrianda Pane

Tempat / Tanggal Lahir

:

Medan, 16-12-1991

Agama

:

Islam

Alamat

:

Jl. Karya Wisata Comp Villa Prima

Indah B 60

Riwayat Pendidikan

:

1. TK Dharmawanita, Tebing Tinggi (1995-1997)

2. SD 2 Al-Azhar, Medan (1997-2003)

3. SMP N 1 Pangkalpinang, Pangkalpinang

(2003-2006)

4. SMA Shafiyyatul Amaliyah, Medan (2006-2009)

5. Pendidikan Dokter FK USU, Medan

(2009-sekarang)

Riwayat Pelatihan

:

1. Smart Soul Training Program PHBBI FK USU

(2009).

2. Pekan Ta’aruf PHBI FK USU

(2009).

3. Islamic Medicine 1 PHBI FK USU (2010)

4. Super Emotional Freedom Technique (Super

EFT) (2011).

5. Upgrading Pengurus PEMA FK USU (2011).

(2)

6. BLS & Traumatology TBM PEMA FK USU

(2011)

7. Islamic Medicine 2 PHBI FK USU (2011)

8. Pekan Ilmiah Mahasiswa SCORE PEMA FK

USU (2011)

Riwayat Organisasi

:

1. Wakil Ketua OSIS SMA Shaffiyatul Amaliyah

(2007-2008).

2. Sekretaris OSIS SMA Shafiyyatul Amaliyah

(2008-2009).

3. Magang Div. HBI-PM PHBI FK USU (2009).

4. Anggota Div. Kreativitas & Kemahasiswaan PHBI

FK USU (2010-sekarang).

5. Wakil Gubernur PEMA FK USU (2011).

6. Ketua Departemen PSDM PEMA FK USU (2012).

(3)

Lampiran 2

(4)

Lampiran 3

(5)

Lampiran 4

LEMBAR PENJELASAN

Saya yang bernama M Desfrianda Pane adalah Mahasiswa Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara akan melakukan penelitian yang berjudul

“

Perilaku Merokok pada Pasien Penyakit Jantung Koroner (PJK) di Klinik Bambu

Dua

”. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam rangka

menyelesaikan proses belajar dan mengajar pada semester ketujuh.

Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan Bapak/ Ibu menjadi

responden dalam penelitian ini dan menjawab pertanyaan dengan jujur. Saya akan

mewawancarai bapak/ibu selama lebih kurang 15 menit. Partisipasi Bapak/ Ibu

dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga Bapak/ Ibu bebas mengundurkan

diri setiap saat tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Tidak akan terjadi efek

samping sama sekali dan tidak akan dipungut biaya apapun. Apabila selama

penelitian berlangsung ada keluhan yang bapak bapak/ibu alami, silahkan

menghubungi saya, M Desfrianda Pane (HP. 081376986020)

Data pribadi dan jawaban yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya

digunakan untuk penelitian ini. Jika Bapak/ibu bersedia menjadi responden,

silahkan menandatangani lembar persetujuan.

Atas perhatian dan kesediaan Bapak/ Ibu menjadi responden dalam

penelitian ini saya ucapkan terimakasih.

Medan,

2012

Peneliti,

(M Desfrianda Pane)

(6)

Lampiran 5

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

:

Umur

:

Jenis kelamin

:

Alamat

:

No.Telp./ HP

:

Setelah mempelajari dan mendapatkan penjelasan yang sejelas-jelasnya

mengenai penelitian yang berjudul

“Perilaku Merokok Pasien Penyakit Jantung

Koroner (PJK) di Klinik Bambu Dua”

, dan setelah mengetahui dan menyadari

sepenuhnya risiko yang mungkin terjadi, dengan ini saya menyatakan bahwa saya

bersedia dengan sukarela menjadi subjek penelitian tersebut dan patuh akan

ketentuan-ketentuan yang dibuat peneliti. Jika sewaktu-waktu ingin berhenti, saya

berhak untuk tidak melanjutkan mengikuti penelitian ini tanpa ada sanksi apapun.

Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak akan berakibat buruk terhadap

saya dan keluarga saya. Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga

oleh peneliti dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

Apabila selama penelitian berlangsung ada keluhan yang saya alami, dapat

menghubungi M Desfrianda Pane (HP. 081376986020) selaku peneliti.

Medan,

2012

Responden,

(7)

Lampiran 6

KUESIONER PERILAKU MEROKOK

 Nama :

 Jenis Kelamin :

 Umur :

 Status Pernikahan : (1) Belum Menikah (2) Menikah (3) Cerai

 Pendidikan Terakhir: (1) SD (2) SMP (3) SMA (4) S1 (5) S2 (6) S3

 Pekerjaan : (1) Tidak bekerja (2) Pegawai Negeri (3) Pegawai swasta (4) Wiraswasta (5) Pelajar

 Lama Menderita PJK (sejak di diagnosis pertama kali) :

 Pernah Serangan Jantung : (1) Ya (2) Tidak

2. Apakah anda rutin merokok pada waktu terdahulu? a. Ya (0)

b. Tidak (1)

3. Apakah anda pernah merokok pada waktu terdahulu? a. Rutin (0)

b. Tidak Rutin (1) c. Tidak Pernah (2)

4. Sejak umur berapa anda mulai merokok? a. Sebelum 13 tahun (0) setelah bangun tidur?

a. Dalam waktu 5 menit (0) b. 6-30 menit kemudian (1) c. 31-60 menit kemudian (2) d. Setelah 60 menit (3) e. Tidak Merokok (4)

6. Apakah anda merasa sulit untuk tidak merokok di berbagai tempat yang dilarangg merokok (tempat ibadah, perpustakaan, dll)?

a. Ya (0)

Sebelum PJK

1. Apakah Bapak/ibu merokok? a. Setiap hari (0) b. Hampir setiap hari (1) c. Tidak Pernah (coba-coba) (2)

Setelah PJK

1. Apakah Bapak/ibu merokok? a. Setiap hari (0) b. Hampir setiap hari (1) c. Tidak Pernah (coba-coba) (2)

Setelah PJK

5. Kapan anda pertama kali menghisap rokok setelah bangun tidur?

a. Dalam waktu 5 menit (0) b. 6-30 menit kemudian (1) c. 31-60 menit kemudian (2) d. Setelah 60 menit (3) e. Tidak Merokok (4)

6.Apakah anda merasa sulit untuk tidak merokok di berbagai tempat yang dilarangg merokok (tempat ibadah, perpustakaan, dll)?

a. Ya (0)

(8)

No Pertanyaan Sebelum PJK Setelah PJK

a. a. Rokok pertama di pagi hari (0) sakit dan harus istirahat ditempat tidur? hisapan rokok anda?

a. Dalam (0) anda gunakan sehari-hari?

1. Apkah anda ada usaha untuk berhenti merokok?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah anda pernah konsultasi ke tenaga kesehatan?

a. Ya

b. Tidak

3. Ketika berkonsultasi ke tenaga kesehatan dalam setahun

terakhir ini, apakah anda disarankan untuk berhenti merokok ?

a. Ya

b. Tidak

Setelah PJK

1. Dalam setahun terakhir ini, apakah anda usaha untuk berhent

merokok?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah dalam setahun terakhir ini anda pernah konsultasi ke

tenaga kesehatan?

a. Ya

b. Tidak

3. Ketika berkonsultasi ke tenaga kesehatan dalam setahun

terakhir ini, apakah anda disarankan untuk berhenti merokok

a. Ya

b. Tidak

(9)

1 Merokok mengurangi stres dan

3 Merokok dapat membahayakan

kesehatan orang disekitar kita

1 2 3 4

4 Merokok membantu kita berfikir 1 2 3 4

5 Merokok membuat kita diterima di pergaulan

1 2 3 4

6 Untuk kesehatan lingkungan, merokok harus dilarang di area umum

1 2 3 4

7 Merokok adalah hak pribadi, orang lain tidak berhak ikut campur

1 2 3 4

8 Saya lebih suka berteman dengan orang yang tidak merokok

1 2 3 4

9 Saya berharap anak saya tidak merokok

1 2 3 4

10 Merokok menandakan seseorang sudah dewasa

1 2 3 4

No Apakah benar...? Benar(1) Salah(0)

1 Merokok dapat membahayakan kesehatan dan menyebabkan penyakit serius

1 2

2 Merokok menyebabkan stroke 1 2

3 Merokok menyebabkan serangan jantung 1 2

4 Merokok menyebabkan kanker paru 1 2

5 Rokok dapat membahayakan ibu hamil dan janinya 1 2

6 Merokok bisa menurunkan harapan hidup 1 2

7 Orang yang berada disekitar perokok tetapi tidak merokok disebut dengan perokok pasif

1 2

8 Menjadi perokok pasif berbahaya bagi kesehatan 1 2

9 Wanita bisa lebih beresiko terkena serangan jantung apabila merokok

1 2

10 Nikotin yang terkandung dalam rokok dapat menyebabkan kecanduan

1 2

(10)

Lampiran 7

DATA INDUK DAN HASIL OUTPUT

Perilaku Merokok Pasien Penyakit Jantung Koroner (PJK) di Klinik Bambu

Dua

61-70 26 26.8 26.8 86.6

71-80 12 12.4 12.4 99.0

81-90 1 1.0 1.0 100.0

Total 97 100.0 100.0

Total Skor Pengetahuan dalam Kategori

Cumulative

Percent

Valid Kurang 4 4.1 4.1 4.1

Cukup 14 14.4 14.4 18.6

Baik 79 81.4 81.4 100.0

Total 97 100.0 100.0

(12)

Total Skor Sikap dalam Kategori

Cumulative

Percent

Valid Cukup 55 56.7 56.7 56.7

Baik 42 43.3 43.3 100.0

Total 97 100.0 100.0

Total Skor Tindakan Sebelum PJK dalam Kategori

Cumulative

Percent

Valid Kurang 47 48.5 48.5 48.5

Cukup 15 15.5 15.5 63.9

Baik 35 36.1 36.1 100.0

Total 97 100.0 100.0

Total Skor Tindakan Setelah PJK dalam Kategori

Cumulative

Percent

Valid Kurang 3 3.1 3.1 3.1

Cukup 3 3.1 3.1 6.2

Baik 91 93.8 93.8 100.0

Total 97 100.0 100.0