PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
JUDUL PROGRAM
XXXXXXXX
BIDANG KEGIATAN:
PKM TEKNOLOGI
DIUSULKAN OLEH :
Nama Ketua NIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx Nama Anggota NIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx Nama Anggota NIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx Nama Anggota NIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx (jika ada) Nama Anggota NIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx (jika ada)
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
JAKARTA
PENGESAHAN PROPOSAL PKM TEKNOLOGI
Lembar pengesahan dicetak dari http://simlitabmas.dikti.go.id
- Login ke http://simlitabmas.dikti.go.id dengan username dan password yang sudah diberikan
- Klik “Pengajuan Usulan” dan “Identitas Pengusul”
- Klik Edit dan lengkapi isian Identitas, Daftar Anggota dan Luaran - Unduh lembar pengesahan
- Lengkapi datanya (Warek III: dr. Slamet Sudi Santoso, M.Pd.Ked., NIP. 20.693), setelah lengkap, klik icon merah (pdf) di kanan untuk save as pdf
- Print, lengkapi ttd, scan dan gabung ke dalam proposal / ganti halaman ini (demikian juga surat pernyataan ketua tim di halaman belakang, print, ttd dan gabung ke proposal).
i
Edit
Unduh lembar pengesahan
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ... i
Daftar Isi ... ii
Daftar Tabel dan Gambar... iii
Ringkasan ... iv
BAB 1. PENDAHULUAN ... 1 1.1 Latar Belakang ... 1.2 Identifikasi Masalah ... 1.3 Potret, Profil dan Kondisi Mitra ... 1.4 Kondisi dan Potensi Wilayah... 1.5 Luaran ... BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ... BAB 3. METODA PELAKSANAAN ... BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN ... 4.1 Anggaran Biaya ... 4.2 Jadwal Kegiatan ... DAFTAR PUSTAKA ... LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra
Lampiran 6. Gambaran Teknologi yang akan Diterapkembangkan Lampiran 7. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja
DAFTAR TABEL
Tabel 1. xxxxxxx ... x
Tabel 2. xxxxxxx ... x
Tabel 4.1. Ringkasan Anggaran Biaya PKM-T ... x
Tabel 4.2. Jadwal Kegiatan PKM-T... x
DAFTAR GAMBAR Gambar 1. xxxxxxx ... i
Gambar 2. xxxxxxx... ii
Gambar 3. xxxxxxx... iii
RINGKASAN
Pada bagian ini kemukakan tujuan dan target penelitian yang ingin dicapai serta metode yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan harus mampu menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan yang diusulkan. Maximal satu halaman.
Kata Kunci: max 5 kata
BAB 1. PENDAHULUAN
Pada bab ini, uraikan proses dalam mengidentifikasi masalah pad mitra yang akan dicari solusinya dengan merujuk dari berbagai sumber pustaka, pandangan singkat dari para penulis/peneliti lain yang pernah melakukan pembahasan atas topik terkait dapat dikemukakan di sini.
Uraikan secara kuantitatif potret, profil dan kondisi mitra yang akan dilibatkan dalam kegiatan PKM-T. Selain itu, uraikan pula kondisi dan potensi wilayah dari segi fisik, sosial, ekonomi maupun lingkungan yang relevan dengan kegiatan yang akan dilakukan. Sub bab berikut tidak ada di panduan (kecuali luaran), hanya sebagai acuan sesuai informasi di atas, jadi boleh berbeda sesuai kebutuhan.
1.1 Latar Belakang
1.2 Identifikasi Masalah
1.3 Potret, Profil dan Kondisi Mitra
1.4 Kondisi dan Potensi Wilayah
1.5 Luaran 1) Paten 2) Model 3) Desain 4) Piranti Lunak 5) Jasa
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
BAB 3. METODE PELAKSANAAN
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 Anggaran Biaya
Tabel 4.1 Ringkasan Anggaran Biaya PKM-T
No. Jenis Pengeluaran Biaya (Rp.)
1 Peralatan penunjang
ditulis sesuai kebutuhan (15–25%)
2 Bahan habis pakai
ditulis sesuai dengan kebutuhan (30–40%)
3 Perjalanan
jelaskan kemana dan untuk tujuan apa (10–20%)
4
Lain-lain
administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya sebutkan (Maks. 15%)
Jumlah
4.2 Jadwal Kegiatan (3 – 5 bulan)
Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan PKM-T
DAFTAR PUSTAKA
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pembimbing Biodata Ketua Pelaksana
A. Identitas Diri 1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P 3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir 6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No. Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar atau institusi lainnya)
No. Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Teknologi.
Jakarta, ... September 2015 Pengusul,
Biodata Anggota Pelaksana A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P 3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir 6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No. Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar atau institusi lainnya)
No. Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Teknologi.
Jakarta, ... September 2015 Pengusul,
TTD
Biodata Dosen Pembimbing A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi 4 NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir 6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP B. Riwayat Pendidikan
S1 S2 S3
Nama Institusi Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No. Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar atau institusi lainnya)
No. Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Teknologi.
Jakarta, ... September 2015 Pembimbing,
TTD
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
Justifikasi pemakaia:s Tujua: pemakaia: mateiia
Keteia:ga: beiisi keteia:ga: tambaha: daii mateiia ya:g diajuka:
1. Peralatan penunjang (15-25%) Material Justifikasi
SUB TOTAL (Rp) 2. Bahan Habis Pakai (30-40%)
Material Justifikasi
Pemakaian Kuantitas HargaSatuan (Rp) Keterangan Material 1
Material 2 Material 3
SUB TOTAL (Rp) 3. Perjalanan (10-20%)
Material Justifikasi
Pemakaian Kuantitas HargaSatuan (Rp) Keterangan Perjalanan ke
tempat/kota - n Perjalanan ke tempat/kota - n
SUB TOTAL (Rp)
4. Lain-lain (administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya, maks 15%) Material Justifikasi
SUB TOTAL (Rp)
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas
No Nama /NIM
Program Studi
Bidang Ilmu
Alokasi Waktu (jam/minggu)
SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA
Saya yang menandatangani Surat Pernyataan ini:
Nama :
NIM :
Program Studi : Fakultas :
Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM Teknologi saya dengan judul: ………...
………... yang diusulkan untuk tahun anggaran 2016 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.
Jakarta, ... September 2015
Mengetahui/Menyetujui, Wakil Rektor III
Bidang Kemahasiswaan,
dr. Slamet Sudi Santoso, M.Pd.Ked. NIP. 20.693
Yang Menyatakan, Meterai Rp 6.000,- Tanda tangan
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA USAHA DALAM PELAKSANAAN
PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama : ___________________________________ Pimpinan Mitra Usaha: ___________________________________ Bidang Usaha : ___________________________________ Alamat : ___________________________________
Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa – ----(Sebutkan Nama
Programnya)----Nama Ketua Tim Pengusul : ___________________________________ Nomor Induk Mahasiswa : ___________________________________ Program Studi : ___________________________________ Nama Dosen Pembimbing : ___________________________________ Perguruan Tinggi : ___________________________________ guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami. Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra Usaha dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, …… ... September 2015 Yang menyatakan, Meterai Rp 6.000,- Tanda tangan dan Cap
