FM/A02/01
KEPARIWISATAAN TEKNIK TELEKOMUNIKASI TEKNIK KOMPUTER JARINGAN
Isilah setiap kotak dengan huruf balok/angka sesuai data yang diminta I DATA CALON SISWA
1 Nama Lengkap :
2 Nama Panggilan :
3 Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
4 Tempat Kelahiran :
5 Tanggal Kelahiran :
6 A g a m a :
7 Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan *)
8 Anak ke :
SMK TELKOM SANDHY PUTRA MAKASSAR
STATUS : AKREDITASI " A "
NO. MK 000053 TAHUN 2007
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
Nomor Formulir
PILIHAN JURUSAN
STATUS REVISI :03
8 Anak ke :
9 Jumlah Saudara :
Kandung Tiri Angkat
10 Bahasa Sehari-hari : 11 Alamat di Makassar :
12 No. Telepon/HP :
13 Bertempat Tinggal Pada : (Orang Tua) (Saudara) (Asrama) (Menumpang) *)
14 Golongan Darah :
15 Penyakit Yang Pernah Diderita : 16 Berat/Tinggi Badan :
Kilogram Centimeter
17 Hobby :
II DATA SEKOLAH
1 Asal Sekolah :
2 Alamat Sekolah :
3 Tamatan Tahun :
III DATA ORANG TUA
1 A Y A H KANDUNG/TIRI *)
a. Nama Lengkap :
b. Tempat Kelahiran : c. Tanggal Kelahiran :
d. A g a m a :
d. A g a m a :
e. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan *) f. Pendidikan Terakhir :
g. Pekerjaan :
h. Alamat Kantor :
i. Penghasilan Perbulan : (Rp. ………) (……….…)
j. Alamat Rumah :
k. No. Telepon/HP :
*) Coret yang tidak perlu 2. IBU ….
FM/A02/01
2 I B U KANDUNG/TIRI *)
a. Nama Lengkap :
b. Tempat Kelahiran : c. Tanggal Kelahiran :
d. A g a m a :
e. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan *) f. Pendidikan Terakhir :
g. Pekerjaan :
h. Alamat Kantor :
i. Penghasilan Perbulan : (Rp. ………) (……….…)
j. Alamat Rumah :
k. No. Telepon/HP :
3 W A L I KANDUNG/TIRI *)
a. Nama Lengkap :
b. Tempat Kelahiran : c. Tanggal Kelahiran :
d. A g a m a :
STATUS REVISI :03
d. A g a m a :
e. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan *) f. Pendidikan Terakhir :
g. Pekerjaan :
h. Alamat Kantor :
i. Penghasilan Perbulan : (Rp. ………) (……….…)
j. Alamat Rumah :
k. No. Telepon/HP :
IV NAMA-NAMA SAUDARA KANDUNG
NO NAMA
FORMULIR INI SAYA ISI DENGAN DATA SEBENARNYA DAN DENGAN RASA TANGGUNG JAWAB
Makassar, ………20
Orang Tua/Wali Calon Siswa
UMUR BEKERJA/KULIAH/SEKOLAH DIBIAYAI OLEH
(………) (………)
