FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN
Kebutuhan Keluarga Pasien Selama Perawatan Di Ruangan ICU/ICCU Di Rumah
Sakit Umum Daerah Ahmad Thalib Kerinci Sungai Penuh Jambi
Oleh :
Aditya Pradana
Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
Medan. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam
menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
Medan. Tujuan penelitian ini untuk mengidentifikasi kebutuhan keluarga pasien
yang menunggu keluarganya yang di rawat di ruang ICU RSUD Mayjend Ahmad
Thalib Kerinci, Sungai Penuh Jambi
Saya berharap jawaban yang diberikan sesuai dengan pendapat sendiri
tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya menjamin kerahasiaan pendapat dan
identitas Bapak/Ibu. Informasi yang saya peroleh hanya akan dipergunakan untuk
pengembangan ilmu keperawatan dan tidak akan dipergunakan untuk
maksud-maksud lain.
Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat bebas untuk ikut menjadi
peserta penelitian atau menolak, tanpa ada sanksi apapun. Jika saudara bersedia
menjadi peserta penelitian ini, silakan saudara menandatangani kolom dibawah
ini.
Tanggal :
Inisial :
.
KUESIONER PENELITIAN
KEBUTUHAN KELUARGA PASIEN SELAMA PERAWATAN DI RUANGAN ICU/ICCU DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
AHMAD THALIB KERINCI SUNGAI PENUH JAMBI- 2014
Inisial :
Tanggal pengisian :
Berilah tanda silang (X) pada kotak yang telah disediakan sesuai dengan jawaban
anda:
A. Kuesioner Data Demografi (KDD)
1. Jenis kelamin :
3. Hubungan darah dengan pasien :
B. Kuesioner Kebutuhan Keluarga Pasien Diruang Rawat ICU
1. Berikut ini adalah kebutuhan secara Biologi. Pilihlah jawaban "Ya" jika bapak/ibu merasa pernyataan adalah kebutuhan dan jawaban "Tidak" jika bukan kebutuhan
No. Kebutuhan Biologi Ya Tidak
1. Tersedianya ruang tunggu keluarga pasien ICU/ICCU
2. Ruang tunggu dilengkapi dengan televisi
3. Ruang tunggu dilengkapi dengan media cetak
4. Tersedia toilet dan kamar mandi yang layak dan bersih
5. Tersedia tempat mencuci pakaian kotor
6. Tersedia fasilitas area pengering atau jemuran pakaian
7. Tersedia kantin tempat makan yang layak dan terjangkau
8. Tersedia tempat untuk beristirahat
9. Tersedia wastafel di ruang tunggu
10. Tersedianya sabun untuk mencuci tangan
11. Tersedianya air minum yang dapat dikonsumsi semua orang
12. Mengetahui bahwa makanan yang diberikan kepada pasien adalah makanan yang terbaik dan bermutu.
2. Pernyataan di bawah ini adalah kebutuhan Psikologi. Pilihlah jawaban "Ya" Jika bapak/ibu merasa bahwa pernyataan adalah kebutuhan dan jawaban "Tidak" bukan kebutuhan
No. Kebutuhan Psikologi Ya Tidak
1. Keluargamenerima informasi yang akurat dari perawat ICU 2. Keluarga merasa nyaman bila ada perawat ICU yang
memperhatikan
3. Keluarga berkonsultasi tentang kondisi pasien setiap hari dengan dokter/perawat yang merawat
4. Keluarga diizinkan untuk memberi dukungan kepada pasien di ruang ICU
5. Ada lingkungan yang aman dan nyaman bagi keluarga 6. Apakah ada hal lain?
3. Pernyataan berikut adalah kebutuhan Sosial. Pilihlah Jawaban "Ya" jika bapak/ibu merasa pernyataan adalah kebutuhan dan "Tidak" jika bukan kebutuhan
No. Kebutuhan Sosial Ya Tidak
1. Keluarga mendapatkan informasi tentang penyakit pasien
2. Keluarga mengetahui perkembangan keadaan pasien setiap hari
3. Keluargadiberi informasi tentang komplikasi penyakit yang mungkin terjadi
4. Keluarga diberi penjelasan tentang rencana pengobatan lanjutan
5. Keluarga diberi penjelasan tentang kondisi pasien
6. Keluarga mengetahui kondisi pasien setelah dilakukan tindakan/pengobatan
7. Keluarga mendapat informasi tentang peraturan di ruang ICU
8. Keluarga diberitahu tentang rencana pindah/keluar dari ruang ICU
4. Pernyataan berikut adalah kebutuhan Spiritual. Pilihlah Jawaban "Ya" jika bapak/ibu merasa pernyataan adalah kebutuhan dan "Tidak" jika bukan kebutuhan
No. Kebutuhan Sosial Ya Tidak
1. Ada pelayanan rohani di ruang tunggu ICU bila diperlukan
2. Tersedia tempat untuk beribadah/sholat
3. Tempat ibadah di lengkapi dengan perlengkapan beribadah
4. Keamanan dan kenyamanan ketika sedang berdoa
Lampiran 7 TAKSASI DANA
1. Persiapan Proposal dan Perbaikan proposal
- Biaya tinta dan kertas sprint proposal Rp 200.000,-
- Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp 150.000,-
- Perbanyak Proposal Rp 200.000,-
- Biaya Internet Rp 100.000,-
- Biaya Survei Awal Rp 100.000,-
- Sidang Proposal Rp 50.000,-
- Konsumsi Rp 350.000,-
2. Pengumpulan data
- Penggandaan Kuesioner Rp 100.000,-
- Biaya Penelitian Rp 700.000,-
3. Analisa Data dan Penyususnan Skripsi
- Biaya Kertas dan Tinta Print Rp 100.000,-
- Penjilidtan Rp 150.000,-
- Sidang Skripsi Rp 450.000,-
4. Biaya Tak Terduga Rp
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : ADITYA PRADANA
Tempat/Tanggal Lahir : Sungai Penuh, 13 Februari 1993
Agama : Islam
Alamat : Lingkungan Pemancar TVRI Rawang
Kabupaten Kerinci-Sungai Penuh
JAMBI
Pendidikan : SD Negeri 17/IIIKoto Beringin 1998
SMP Negeri 2 Sungai Penuh 2004
SMA Negeri 3Sungai Penuh 2007
S1 Keperawatan Universitas Sumatera Utara 2010
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
HASIL SPSS
GAMBARAN KEBUTUHAN SELAMA PERAWATAN DI RUANGAN ICU/ICCU DI RSUS MAYJEND AHMAD THALIB KERINCI SUNGAI
PENUH JAMBI
Statistics
jeniskelamin pendidikan Hubungandarahd enganpasien
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Hubungandarahdenganpasien
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
pekerjaan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid islam 29 96.7 96.7 96.7
kristen 1 3.3 3.3 100.0
