LAMPIRAN 1.
Naskah Penjelasan kepada peserta penelitian
Yth, Bapak / Ibu / Saudara / i…….
Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri, Saya dr. Grace yang
bertugas di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik Medan. Saat ini saya sedang
melaksanakan penelitian tentang penyakit kulit yang sedang diderita oleh Bapak /
Ibu / Saudara / i dengan judul “Profil kadar
vascular endotelial growth factor
(VEGF) serum dan karakteristik penderita psoriasis vulgaris di RSUP. H. Adam
Malik Medan”
VEGF adalah suatu zat yang beredar dalam darah yang memiliki peran
dalam pembentukkan pembuluh darah dan perkembangan dari penyakit psoriasis.
Psoriasis merupakan suatu kelainan pada kulit yang sifatnya kambuh-kambuhan
dengan gejala klinis utama bercak meninggi kemerahan dan ditutupi oleh sisik
berwarna keputihan dan berlapis-lapis. Dikatakan terdapat beberapa perbedaan
ras, jenis kelamin dan usia pada tiap penderita penyakit ini. Penelitian ini
bertujuan untuk mengetahui kadar VEGF dalam darah serta karakterisitiknya pada
pasien psoriasis. Hasil dari penelitian ini akan dapat bermanfaat untuk
perkembangan ilmu pengetahuan khususnya mengenai penyakit kulit psoriasis
yang akan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan kepada pasien di kemudian
hari.
Nantinya saya akan lakukan pengambilan darah sebanyak satu sendok
makan. Pengambilan darah akan dilakukan dengan menggunakan jarum suntik di
daerah lipat lengan. Selama proses pengambilan darah akan terasa sakit ketika
jarum menusuk kulit, namun setelah itu tidak akan timbul rasa sakit lagi. Jika
menghubungi saya di nomor 082162892042 atau pergi ke rumah sakit terdekat
dengan terlebih dahulu menghubungi saya.
Penelitian ini bersifat sukarela dan tidak terdapat unsur paksaan apapun
terhadap Bapak / Ibu / Saudara / i serta kerahasiaan akan tetap dijaga. Jika Bapak /
Ibu / Saudara / i di kemudian hari berubah pikiran dan ingin keluar dari penelitian,
dapat menghubungi saya melalui telepon genggam ataupun mengunjungi saya di
Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK-USU / RSUP Haji Adam
Malik Medan.
Bersama ini saya memohon izin kepada Bapak / Ibu / Saudara / i ……….
Untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian.
Persetujuan keikutsertaan Bapak / Ibu / Saudara / i terhadap pemeriksaan
yang dilakukan sesuai dengan penelitian ini dituangkan dalam naskah Persetujuan
Setelah Penjelasan (PSP).Demikianlah yang dapat saya sampaikan, atas perhatian
Bapak / Ibu / Saudara / i diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Peneliti
LAMPIRAN 2.
Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Jenis Kelamin*
: Pria/ Wanita
Umur
:
Tahun
Alamat
:
Dengan ini menyatakan secara sukarela
SETUJU
untuk ikut serta dalam
penelitian .
Demikianlah surat pernyataan persutujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam
keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan,___ / ___ / 20___
Yang memberikan penjelasan
Yang membuat pernyataan persetujuan
( dr. ………)
(……….)
LAMPIRAN 3.
STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan
:
4. Minangkabau
5. Tionghoa
6. Lainnya
Agama
:
1. Islam
2. Kristen Protestan
3. Kristen Katolik
4. Hindu
5. Budha
Pendidikan
:
1. Belum sekolah
2. SD/ sederajat
3. SMP/ sederajat
4. Perguruan tinggi
Pekerjaan
:
1. Pegawai Negeri Sipil / TNI/ Polri
2. Pegawai swasta
3. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
Keluhan utama
:
ANAMNESIS
Riwayat perjalanan penyakit :
Riwayat penyakit keluarga
:
Riwayat penyakit terdahulu :
PEMERIKSAAN FISIK
•
Keadaan umum
:
Status generalisata
•
Lokalisasi
:
Status dermatologikus
•
Efloresensi
:
•
Pemeriksaan lain
:
o
Tanda auspitz
:
o
Fenomena tetesan lilin
:
Pemeriksaan kadar VEGF dalam serum
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
•
Nilai :
DIAGNOSIS BANDING
:
DIAGNOSIS KERJA
:
PENATALAKSANAAN
:
PROGNOSIS
•
Quo ad vitam
:
•
Quo ad functionam
LAMPIRAN 4.
No Kode Umur JK Suku Pekerjaan Pendidikan Durasi Penyakit
(tahun)
Onset Penyakit (usia)
Riwayat Keluarga BSA (%)
LAMPIRAN 5.
25 11.2333 1.5967E3 3.935339E2 415.6218883
Valid N (listwise) 25
Frekuensi
Jenis_Kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Pendidikan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Durasi penyakit (tahun)
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid <40 14 56.0 56.0 56.0
40 - 60 8 32.0 32.0 88.0
>60 3 12.0 12.0 100.0
Riwayat_Keluarga
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Case Processing Summary
VEGF berdasarkan Kelompok Umur
Descriptives
Kelompok Umur Statistic Std. Error
Kadar_VEGF <40 Mean 2.811327E2 7.4183740E1
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 1.208685E2
Upper Bound 4.413969E2
5% Trimmed Mean 2.526500E2
Median 1.609566E2
Variance 7.705E4
Std. Deviation 2.7757014E2
Minimum 30.1509
Maximum 1.0448E3
Range 1.0147E3
Interquartile Range 3.2263E2
Skewness 1.819 .597
Kurtosis 3.609 1.154
40 - 60 Mean 6.859239E2 1.9226736E2
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 2.312838E2
Upper Bound 1.140564E3
5% Trimmed Mean 6.728097E2
Median 6.041877E2
Variance 2.957E5
Std. Deviation 5.4381421E2
Minimum 11.2333
Maximum 1.5967E3
Range 1.5854E3
Interquartile Range 9.1650E2
Skewness .770 .752
Kurtosis -.351 1.481
>60 Mean 1.383661E2 5.4664664E1
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound -9.683693E1
Upper Bound 3.735692E2
5% Trimmed Mean .
Median 1.233628E2
Std. Deviation 9.4681975E1
Minimum 52.0816
Maximum 2.3965E2
Range 1.8757E2
Interquartile Range .
Skewness .695 1.225
VEGF berdasarkan Suku
Descriptives
Kelompok Suku Statistic Std. Error
Kadar_VEGF Batak Mean 2.775664E2 6.8573071E1
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 1.266381E2
Upper Bound 4.284947E2
5% Trimmed Mean 2.712711E2
Median 2.150542E2
Variance 5.643E4
Std. Deviation 2.3754408E2
Minimum 11.2333
Maximum 6.5722E2
Range 6.4598E2
Interquartile Range 4.8464E2
Skewness .481 .637
Kurtosis -1.527 1.232
Jawa Mean 5.780959E2 1.8268166E2
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 1.310900E2
Upper Bound 1.025102E3
5% Trimmed Mean 5.628857E2
Median 3.792073E2
Variance 2.336E5
Std. Deviation 4.8333025E2
Minimum 59.7438
Maximum 1.3702E3
Range 1.3105E3
Interquartile Range 8.8241E2
Skewness .757 .794
Kurtosis -.708 1.587
Lainnya Mean 4.101465E2 2.3958089E2
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound -2.057158E2
Upper Bound 1.026009E3
5% Trimmed Mean 3.618043E2
Variance 3.444E5
Std. Deviation 5.8685093E2
Minimum 93.7832
Maximum 1.5967E3
Range 1.5029E3
Interquartile Range 5.1664E2
Skewness 2.348 .845
VEGF berdasarkan Jenis Kelamin
Descriptives
Jenis_Kelamin Numerik Statistic Std. Error
Kadar_VEGF 1 Mean
3.232868E2 6.9418630E1
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 1.761258E2
Upper Bound 4.704477E2
5% Trimmed Mean 3.005388E2
Median 2.705934E2
Variance 8.192E4
Std. Deviation 2.8622034E2
Minimum 11.2333
Maximum 1.0448E3
Range 1.0336E3
Interquartile Range 4.5425E2
Skewness 1.144 .550
Kurtosis .930 1.063
2 Mean 5.428090E2 2.1434661E2
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 3.595985E1
Upper Bound 1.049658E3
5% Trimmed Mean 5.115238E2
Median 2.693611E2
Variance 3.676E5
Std. Deviation 6.0626375E2
Minimum 52.0816
Maximum 1.5967E3
Range 1.5446E3
Interquartile Range 1.0524E3
Skewness 1.200 .752
VEGF berdasarkan Durasi penyakit
Descriptives
Durasi penyakit (tahun) Statistic Std. Error
Kadar_VEGF <5 Mean 3.252528E2 6.9821116E1
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 1.772387E2
Upper Bound 4.732670E2
5% Trimmed Mean 3.027234E2
Median 2.705934E2
Variance 8.287E4
Std. Deviation 2.8787984E2
Minimum 11.2333
Maximum 1.0448E3
Range 1.0336E3
Interquartile Range 4.4827E2
Skewness 1.096 .550
Kurtosis .788 1.063
5 - 10 Mean 2.939357E2 1.4427647E2
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound -3.268359E2
Upper Bound 9.147073E2
5% Trimmed Mean .
Median 2.785651E2
Variance 6.245E4
Std. Deviation 2.4989418E2
Minimum 52.0816
Maximum 5.5116E2
Range 4.9908E2
Interquartile Range .
Skewness .276 1.225
Kurtosis . .
10 - 15 Mean 1.103429E2 1.3019900E1
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound -5.509062E1
Upper Bound 2.757764E2
5% Trimmed Mean .
Variance 339.036
Std. Deviation 1.8412919E1
Minimum 97.3230
Maximum 1.2336E2
Range 26.0398
Interquartile Range .
Skewness . .
Kurtosis . .
>15 Mean 1.068852E3 4.1972034E2
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound -7.370589E2
Upper Bound 2.874763E3
5% Trimmed Mean .
Median 1.370232E3
Variance 5.285E5
Std. Deviation 7.2697695E2
Minimum 2.3965E2
Maximum 1.5967E3
Range 1.3570E3
Interquartile Range .
Skewness -1.545 1.225
VEGF Berdasarkan Onset Penyakit
Descriptives
Onset (tahun) Statistic Std. Error
Kadar_VEGF 15 - 30 Mean 3.807958E2 1.3666430E2
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 7.628875E1
Upper Bound 6.853028E2
5% Trimmed Mean 3.453074E2
Median 1.243363E2
Variance 2.054E5
Std. Deviation 4.5326421E2
Minimum 30.1509
Maximum 1.3702E3
Range 1.3401E3
Interquartile Range 4.6717E2
Skewness 1.445 .661
Kurtosis 1.070 1.279
30 - 45 Mean 4.618151E2 1.7630931E2
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 4.490984E1
Upper Bound 8.787204E2
5% Trimmed Mean 4.237999E2
Median 2.878654E2
Variance 2.487E5
Std. Deviation 4.9867804E2
Minimum 11.2333
Maximum 1.5967E3
Range 1.5854E3
Interquartile Range 4.2937E2
Skewness 2.056 .752
Kurtosis 4.604 1.481
45 - 60 Mean 3.258454E2 9.7293464E1
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 7.574462E1
Upper Bound 5.759462E2
5% Trimmed Mean 3.226451E2
Median 2.856264E2
Std. Deviation 2.3831934E2
Minimum 52.0816
Maximum 6.5722E2
Range 6.0513E2
Interquartile Range 4.7213E2
Skewness .407 .845
VEGF Berdasarkan BSA
Descriptives
BSA (%) Statistic Std. Error
Kadar_VEGF < 3 Mean 3.242417E2 2.2691870E2
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound -2.559034E3
Upper Bound 3.207517E3
5% Trimmed Mean .
Median 3.242417E2
Variance 1.030E5
Std. Deviation 3.2091150E2
Minimum 97.3230
Maximum 5.5116E2
Range 4.5384E2
Interquartile Range .
Skewness . .
Kurtosis . .
3 - 10 Mean 2.263172E2 5.5099143E1
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 1.035486E2
Upper Bound 3.490857E2
5% Trimmed Mean 2.174063E2
Median 1.595149E2
Variance 3.340E4
Std. Deviation 1.8274318E2
Minimum 52.0816
Maximum 5.6095E2
Range 5.0887E2
Interquartile Range 2.3782E2
Skewness 1.081 .661
Kurtosis -.133 1.279
>10 Mean 5.583646E2 1.5239636E2
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 2.229425E2
Upper Bound 8.937867E2
5% Trimmed Mean 5.310771E2
Median 3.288862E2
Std. Deviation 5.2791648E2
Minimum 11.2333
Maximum 1.5967E3
Range 1.5854E3
Interquartile Range 8.0584E2
Skewness .961 .637