EVALUASI dan PERSIAPAN PREOPERATIF ANESTESI dan PEMBEDAHAN
PENDAHULUAN
Perioperatif adalah suatu disiplin ilmu kedokteran yang mencakup masalah-masalah sebelum anesthesia/ pembedahan (preoperatif), selama anesthesia/pembedahan dan sesudah anesthesia/pembedahan. Pemeriksaan rutin pre anestesi, baik atas dasar indikasi sesuai gambaran klinis pasien ataupun tidak, telah menjadi bagian praktek klinik selama bertahun- tahun. Tujuan pemeriksaan tersebut adalah melakukan identifikasi kondisi yang tidak terduga yang mungkin memerlukan terapi sebelum operasi atau perubahan dalam penatalaksanaan operasi atau anestesia perioperatif; menilai penyakit yang sudah diketahui sebelumnya, kelainan, terapi medis atau alternatif yang dapat mempengaruhi anestesia perioperatif;
memperkirakan komplikasi pascabedah; sebagai dasar pertimbangan untuk referensi berikutnya; pemeriksaan skrining. Pada akhirnya tujuan utama dari penilaian medis pre operatif adalah untuk mengurangi morbiditas serta mortalitas perioperatif dari pembedahan dan anestesi pada pasien.
Penting halnya untuk menyadari bahwa resiko perioperatif adalah multifaktorial dan manfaat dari kondisi medis preoperatif dari pasien, tingkat invasi dari prosedur pembedahan dan tipe anestesi yang diberikan. Riwayat dan pemeriksaan fisis berfokus pada faktor-faktor resiko dari komplikasi kardial dan pulmoner dan serta penentuan kapasitas fungsional dari pasien adalah sangat esensial dalam setiap evaluasi preoperatif.
Evaluasi mengenai risiko preoperatif berfokus pada dua hal : 1. Apakah pasien dalam keadaan optimal untuk dianestesi ?
2. Apakah keuntungan pembedahan lebih besar dari resiko anestesi dan pembedahan akibat penyakit yang ada ?
Apabila terdapat beberapa keadaan medis yang mungkin dapat diperbaiki (misalnya penyakit paru, hipertensi, gagal jantung), pembedahan sebaiknya ditunda dan diberikan terapi yang sesuai.
Terdapat hubungan antara menilai faktor-faktor preoperatif dan perkembangan morbiditas dan mortalitas pasca bedah. Pada studi mortalitas skala besar, umumnya, faktor- faktor yang memberikan kontribusi pada mortalitas anestesi meliputi :
1. Penilaian yang tidak adekuat selama periode preoperative
2. Supervisi dan pemantauan yang tidak adekuat selama periode intraoperatif 3. Penatalaksanaan dan supervisi paska bedah yang tidak adekuat
Prosedur pembedahan dan anestesi dihubungkan dengan sebuah respon stress kompleks yang sebanding dengan besarnya cedera, total waktu operasi, jumlah darah yang hilang intraoperatif dan derajat nyeri postoperatif. Efek samping metabolik dan hemodinamik dari respon stres ini dapat menimbulkan banyak masalah dalam perioperatif. Mengurangi respon stres pada pembedahan dan trauma adalah faktor kunci untuk meningkat hasil dan mengurangi waktu perawatan di rumah sakit serta tentu saja biaya total perawatan pasien.
Sehingga persiapan anestesi umumnya menitikberatkan pada persiapan psikologis/mental pasien yang akan dianestesi dan pemberian obat tertentu sebelum induksi dimulai atau yang biasa disebut sebagai premedikasi. Gunanya adalah membuat pasien bebas dari rasa cemas pra bedah, tersedasi tetapi mudah dibangunkan dan kooperatif. Hal ini cukup berperan dalam menentukan keberhasilan pembiusan dan pembedahan.
PEMBAHASAN
Evaluasi Pra Bedah (Pre-Operatif Visite) adalah semua pemeriksaan (anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, radiologi dll) sebelum penderita diberikan anestesi/
dilakukan operasi. Pre-operatif visite dilakukan pada :
• Operasi elektif (terencana) minimal 1-2 hari sebelum operasi
• Operasi emergency (darurat) beberapa jam sebelum operasi atau pada saat dikonsulkan oleh dokter bedah (waktu terbatas dan resiko besar)
Empat hal penting yang dievaluasi pada pre-op visite :
1. “Surgical Disease” yaitu penyakit yang menyebabkan penderita di operasi 2. “Internal Disease” yaitu penyakit lain yang menyertai surgical disease, misal :
penderita hernia dengan penyakit DM
3. Kesulitan pemberian anestesi, misalnya kesulitan intubasi atau kesulitan penyuntikan pada analgesia regional
4. Komplikasi anestesi yang mungkin terjadi baik selama dan sesudah operasi Adapun tujuan dari evaluasi pra bedah (pre-op visite) antara lain :
I. Pengumpulan Data Pasien 1. Data Subjektif : Anamnesis
Anamnesis dapat diperoleh dengan bertanya langsung pada pasien atau melalui keluarga pasien. Yang harus diperhatikan pada anamnesis :
1. Identifikasi pasien , misalnya : nama,umur, alamat, pekerjaan, dll.
2. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita yang mungkin dapat menjadi penyulit dalam anesthesia, antara lain :
• Penyakit alergi.
• Diabetes mellitus
• Penyakit paru kronik : asma bronchial, pneumonia, bronchitis.
• Penyakit jantung dan hipertensi (seperti infark miokard, angina pectoris, dekompensasi kordis)
• Penyakit susunan saraf (seperti stroke, kejang, parese, plegi, dll)
• Penyakit hati.
• Penyakit ginjal.
• Penyakit ganguan perdarahan (riwayat perdarahan memanjang)
3. Riwayat penggunaan obat, hal ini harus diperoleh pada semua pasien terutama populasi geriatri yang yang mengkonsumsi obat-obatan sistemik lebih banyak dibanding kelompok lain. Beberapa interaksi obat dan komplikasi timbul pada populasi ini dan perhatian khusus harus diberikan pada mereka yang termasuk dalam kelompok tersebut. Umumnya, pemberian kebanyakan obat harus dilanjutkan sampai dengan pagi hari sebelum operasi, meskipun dibutuhkan beberapa penyesuaian dosis (misalnya antihipertesi dan insulin). Beberapa jenis obat harus dihentikan sebelum operasi. Inhibitor monamine oxidase harus dihentikan 2-3 minggu sebelum operasi karea resiko dari interaksi dengan obat yang digunakan selama anestesi. Pil kontrasepsi oral harus dihentikan setidaknya 6 minggu sebelum operasi elektif karena resiko trombosis vena. Baru-baru ini, American Society of Anestheseiologist (ASA) meneliti penggunaan suplemen herbal dan potensi bahaya interaksi obat yang mungkin terjadi pada pemakaian produk-produk tersebut sebelum operasi.
Penggunaan obat-obatan yang yang mempotensiasi pendarahan harus dievaluasi secara ketat, dengan sebuah analisa resiko-keuntungan pada setiap obat dan dengan batas waktu yang direkomendasikan untuk penghentian penggunaan obat berdasarkan pada karakteristik waktu luruh dan waktu paruh. Aspirin harus dihentikan 7-10 hari sebelum operasi untuk menghindari perdarahan yang berlebihan dan Thienopyridines (seperti : Clopidogrel) 2 minggu sebelum operasi. Selektif cyclooxygenase-2 (COX-
2) inhibitor tidak mempotensiasi perdarahan dan dapat dilanjutkan sampai waktu operasi. Antikoagulan oral harus dihentikan 4-5 hari sebelum prosedur invasif, sehingga INR dapat mencapai level 1,5 sebelum operasi 4. Alergi dan reaksi obat. Reaksi alergi kadang-kadang salah diartikan oleh
pasien dan kurangnya dokumentasi sehingga tidak didapatkan keterangan yang memadai. Beratnya berkisar dari asimptomatik hingga reaksi anfilaktik yang mengancam kehidupan, akan tetapi seringkali alergi dilaporkan hanya karena intoleransi obat-obatan, . Pada evaluasi pre operatif dicatat seluruh reaksi obat dengan penjelasan tentang kemungkinan terjadinya respon alergi yang serius., termasuk reaksi terhadap plester, sabun iodine dan lateks. Jika respon alergi terlihat, obat penyebab tidak diberikan lagi tanpa tes imunologik atau diberi terapi awal dengan antihistamin, atau kortikosteroid.
5. Riwayat operasi dan anestesi yang pernah dialami diwaktu yang lalu , berapa kali dan selang waktunya. Apakah pasien mengalami komplilkasi saat itu seperti kesulitan pulih sadar, serta bagaimana perawatan intensif pasca bedah.
6. Riwayat keluarga. seperti riwayat dalam keluarga terdapat hipertermi maligna atau kematian akibat penyakit jantung. Riwayat anestesi yang merugikan atau membahayakan pada keluarga yang lain sebaiknya juga dieveluasi. Wanita pada usia produktif sebaiknya ditanyakan tentang kemungkinan mengandung. Pada kasus yang meragukan , pemeriksaan kehamilan preoperative merupakan suatu indikasi.
7. Riwayat sosial yang mungkin dapat mempengaruhi jalannya anestesi seperti:
• Perokok berat (diatas 20 batang perhari) dapat mempersulit induksi anestesi karena merangasang batuk , sekresi jalan napas yang banyak, memicu atelektasis dan pneumenia pasca bedah. Rokok sebaiknya dihentikan minimal 24 jam sebelumnya untuk menghindari adanya CO dalam darah.
• Pecandu alkohol umumnya resisten terhadap obat- obat anestesi khususnya golongan barbiturat. Peminum alkohol dapat menderita sirosis hepatic.
• Meminum obat-obat penenang atau narkotik.
8. Makan minum terakhir (khusus untuk operasi emergensi)
b. Data Objektif : Pemeriksaan Fisik
Perhatian khusus dilakukan untuk evaluasi jalan napas, jantung, paru-paru dan pemeriksaan neurologik. Jika ingin melaksanakan teknik anestesi regional maka perlu dilakukan pemeriksaan extremitas dan punggung. Pemeriksaan fisik sebaiknya terdiri dari :
1. Evaluasi Keadaan Umum Penderita
• Keadaan fisik meliputi : status gizi (malnutrisi atau obesitas).
• Keadaan psikis : gelisah, takut, depresi, kesakitan.
• Tanda-tanda penyakit saluran napas : batuk berdahak, sputum kental atau encer, wheezing dll.
• Tanda-tanda penyakit jantung : dipsnea, ortopnea, sianosis,clubbing finger, nyeri dada, hipertensi, dll.
• Kelainan GIT : mual,muntah, diare, hematemesis, melena, ileus, dll.
• Kelainan Hepatobilier : ikterus obstruktif, hepatitis.
• Kelainan urogenital : gagal ginjal kronik
• Kelainan endokrin : diabetes melitus, hipertiroid, dll.
• Kelainan neuromuskuler : hemiparesis, neuropati, dll.
2. Tanda-Tanda Vital
• Tinggi dan berat badan perlu untuk penentuan dosis obat terapeutik dan pengeluaran urine yang adekuat selama operasi .
• Tekanan darah sebaiknya diukur dari kedua lengan dan tungkai (perbedaan bermakna mungkin memberikan gambaran mengenai penyakit aorta thoracic atau cabang-cabang besarnya).
• Denyut nadi pada saat istirahat dicatat ritmenya, perfusinya (berisi) dan jumlah denyutnya. Denyutan ini mungkin lambat pada pasien dengan pemberian beta blok dan cepat pada pasien dengan demam, regurgitasi aorta atau sepsis. Pasien yang cemas dan dehidrasi sering mempunyai denyut nadi yang cepat tetapi lemah.
• Respirasi diobservasi mengenai frekwensi pernapasannya , dalamnya dan pola pernapasannya selama istirahat.
• Suhu tubuh (Febris/ hipotermi).
• Visual Aanalog Scale (VAS). Skala untuk menilai tingkat nyeri 3. Kepala dan leher
• Mata : anemis, ikteric, pupil (ukuran, isokor/anisokor, reflek cahaya)
• Hidung : polip, septum deviasi, perdarahan
• Gigi : gigi palsu, gigi goyang, gigi menonjol, lapisan tambahan pada gigi, kelainan ortodontik lainnya
• Mulut : Lidah pendek/besar, TMJ (buka mulut … jari), Pergerakan (baik/kurang baik), sikatrik, fraktur, trismus, dagu kecil
• Tonsil : ukuran (T1-T3), hiperemis, perdarahan
• Leher : ukuran (panjang/pendek), sikatrik, masa tumor, pergerakan leher (mobilitas sendi servical) pada fleksi ektensi dan ritasi, TMD, trakea (deviasi), karotik bruit, kelenjar getah bening.
4. Thoraks
a. Prekordium. Auskultasi jantung mungkin ditemukan murmurs (bising katup), irama gallop atau perikardial rub.
b. Paru-paru.
• Inspeksi : Bentuk dada (Barrel chest, pigeon chest, pectus excavatum, kifosis, skoliosis) Frekuensi (bradipnue/takipnue) Sifat pernafasan (torakal, torako abdominal/abdominal torako), irama pernafasan (reguler/ireguler, cheyne stokes, biot), Sputum (purulen, pink frothy), Kelainan lain (stridor, hoarseness/serak, sindroma pancoas)
• Palpasi : Premitus (normal, mengeras, melemah)
• Auskultasi : Bunyi nafas pokok (vesikuler, bronchial, bronkovesikuler, amporik), bunyi nafas tambahan (ronchi kering/
wheezing, ronchi basah/rales, bunyi gesekan pleura, hippocrates succussion)
• Perkusi : sonor, hipersonor, pekak, redup 5. Abdomen.
Peristaltik (kesan normal/meningkat/meenurun), Hati dan limpa (teraba/tidak, batas, ukuran, per-mukaan), distensi, massa atau asites (dapat menjadi predisposisi untuk regurgitasi).
6. Urogenitalia.
Kateter (terpasang/tidak), urin [volume : cukup (0,5-1 cc/jam), anuria (< 20 cc/24 jam), oliguria (25 cc/jam atau 400 cc/24jam), Poliuria (> 2500 cc/24 jam)], kualitas (BJ, sedimen), tanda tanda sumbatan saluran kemih (seperti kolik renal).
7. Muskulo Skletal - Extremitas.
Edema tungkai, fraktur, gangguan neurologik /kelemahan otot (parese, paralisis, neuropati perifer, distropi otot), perfusi ke distal (perabaan hangat/dingin, capillary refill time, keringat) , Clubbing fingger, sianosis,
anemia, dan deformitas, infeksi kutaneus (terutama rencana canulasi vaskuler atau blok saraf regional)
Evaluasi Sistematis Pemeriksaan Fisik 1. B1 (Breathe)
• Frekuensi napas, tipe napas, regularitas, ada tidaknya retraksi, suara napas: vesikuler, ronkhi, wheezing.
• Keadaan jalan napas, bentuk hidung, lubang hidung, bentuk pipi & dagu, mulut & gigi.
• Bagaimana keadaan lidah & tonsil
• Pemeriksaan radiologi (foto thoraks) 2. B2 (Blood/Sistem Kardiovaskuler)
• Nadi (Regularitas, frekuensi, isi nadi)
• Tekanan darah
• Perfusi perifer (Hangat,kering, kemerahan)
• Apakah ada syok, perdarahan
• Keadaan jantung penderita (murmur, BJ I –II)
• Pemeriksaan darah rutin
• Pemeriksaan radiologi (foto thorax) 3. B3 (Brain/susunan saraf)
• Apakah penderita takut dan gelisah
• Tingkat kesadaran penderita (GCS)
• Apakah ada kelumpuhan saraf
• Tanda-tanda TIK 4. B4 (Bladder)
• Produksi urin !!
• Apakah ada penyumbatan saluran kencing / darah pada kencing
• Pemeriksaan laboratorium fungsi ginjal
• Pemeriksaan radiologi 5. B5 (Bowel)
• Apakah ada muntah, diare, kembung, nyeri tekan
• Bising usus, peristltik usus
• Flatus
• Apakah ada cairan bebas di perut (ascites)
• Meraba hati, lien (Ukuran, konsistensi, permukaan)
• BNO
• Pemeriksan laboratorium (liver function test) 6. B6 (Bone)
• Kaku kuduk
• Patah tulang
• Bentuk leher
• Bentuk tubuh (astenicus, atletik, picnic)
• Kelainan tulang belakang : skoliosis, kifosis, lordosis
Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium dan Radiologi)
Pemeriksaan penunjang pre operatif pada anestesi terbagi atas 2 yaitu : pemeriksaan penunjang rutin dan khusus.
1. Pemeriksaan penunjang rutin :
• Darah rutin (laboratorium) : Hb, lekosit, hitung jenis lekosit, golongan darah, masa pembekuan, masa perdarahan.
• Foto toraks (radiologi) : terutama untuk bedah mayor, pasien diatas 60 tahun, atau sesuai klinis (gangguan pernafasan yang bermakna atau penyakit paru, penyakit jantung)
• EKG : terutama untuk pasien berumur diatas 40 tahun atau sesuai klinis (Hipertensi, penyakit jantung atau penyakit paru kronik, Diabetes Melitus)
2. Pemeriksaan khusus, dilakukan bila ada riwayat atau indikasi, misalnya :
• Spirometri dan bronkospirometri (faal paru) pada pasien tumor paru.
• Analisa gas darah, elektrolit pada pasien ileus obstruksi atau bedah mayor.
Analisa gas darah arteri diperlukan pada semua pasien dengan dispneu saat istirahat dan pada pasien dengan rencana dilakukan thorakotomy elektif.
• Pemeriksaan darah lengkap pada : anemia dan kelainan/penyakit hematologi lainya, gangguan ginjal dan pasien dalam kemoterapi
• Ureum, kreatinin, dan elektrolit pada : gangguan/penyakit hati dan ginjal, gangguan metabolik seperti diabetes mellitus, riwayat diare dan muntah, kondisi nutrisi buruk, persiapan usus prabedah, riwayat pemberian obat- obat digitalis, diuretik, antihipertensi, steroid, obat anti diabetes.
• Gula darah pada : Diabetes mellitus dan penyakit hati berat
• Analisa gas darah arteri pada : obesitas, pasien dengan gangguan nafas, penyakit paru sedang sampai berat, sakit kritis atau sepsis, bedah toraks
• Uji fungsi paru pada : bedah toraks, penyakit paru sedang sampai berat, seperti PPOK, bronkiektasis, penyakit paru retraksi.
• Uji Fungsi hati pada : penyakit hepatobilier, riwayat peminum alkohol, tumor dengan kemungkinan metastase ke hati
• Uji fungsi tiroid pada : Riwayat penyakit tiroid, gangguan endokrin seperti tumor hipofise, bedah tiroid
• Uji fungsi jantung (Echocardiography) pada : penyakit jantung dan kelainan EKG yang bermakna
• Status Sickle
Pasien dengan asal etnik atau riwayat keluarga dengan kecurigaan haemoglobinopathy sebaiknya dilakukan pengukuran kadar haemoglobin dan elektroforesis haemoglobin.
Tabel 2. Indikasi untuk pemeriksaan preoperatif spesifik Pemeriksaan Tambahan Lainnya
1. Penilaian kesulitan intubasi :
Terdapat beberapa metode saat ini untuk menilai secara cepat keberhasilan proses intubasi. Satu metode penilaian yang cepat adalah metode LEMON.
L: Look externally
Menilai kesulitan jalan napas berdasarkan pengamatan dari luar adalah cara yang tidak sensitive (tidak semua pasien yang memiliki kesulitan jalan napas nampak dari tampilan fisik orang tersebut), tetapi cara ini ternyata cukup spesifik (semua orang yang terlihat memiliki kesulitan jalan napas dari luar, ternyata benar memiliki kesulitan tersebut). Tampakan fisik seperti mandibula yang kecil, lidah besar, dan
E: Evaluate the 3-3-2 rule
Peluang keberhasilan intubasi meningkat jika pasien mampu untuk memasukkan 3 jarinya secara vertical diantara kedua baris giginya, dapat
