BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pars plana vitrectomy (PPV) adalah prosedur vitreoretina yang umum digunakan dalam penanganan beberapa kondisi termasuk sindrom traksi vitreo- macular, macular hole, epiretinal-membran, proliferative diabetic retinopathy (PDR) fase lanjut/advance, dan ablasi retina (retinal detachement/RD). Selama melakukan PPV, pengambilan menyeluruh vitreous dan membran hyaloid posterior adalah untuk bisa mencapai adhesi vitreoretinal. Pada proses PPV, pemisahan vitreous mungkin sulit pada beberapa pasien, terutama penderita diabetes dan pasien muda. Pasca-operasi adanya sisa hyaloid dapat memberikan pemicu untuk proliferasi fibrovaskular pada retinopati diabetes proliferatif atau mungkin memberikan traksi, yang dapat menyebabkan atau memperburuk kondisi seperti macular hole atau sindrom traksi vitreomaular (Peyman et.al., 2000).
Pembersihan dengan teliti vitreus dan membran hyaloid membutuhkan kesabaran dan pengamatan yang cermat, tetapi jika batas vitreous bisa lebih nyata maka proses ini bisa lebih efisien dan efektif (Couch & Bakri, 2008).
Meskipun ada berbagai kemajuan dalam teknik vitrectomi dan peralatan, transparansi vitreous masih dapat menimbulkan beberapa kesulitan selama vitrektomi. Peyman dkk, pertama kali dijelaskan penggunaan intravitreal triamsinolone acetonide (TA) sebagai bantuan untuk memvisualisasikan vitreous dan hyaloid posterior selama pars plana vitrectomy (PPV). Penggunaan intraoperatif dari TA dilaporkan untuk meningkatkan visibilitas hyaloid dan epiretina-membran (ERM), yang memungkinkan pengangkatan ERM lebih lengkap dan lebih aman dalam pengelolaan PVR. Enaida, et.al, mempelajari keuntungan dari TA-dibantu PPV untuk berbagai penyakit retina dan melaporkan bahwa hal itu dapat mengurangi kejadian re-operation karena fibrosis preretinal.
Triamsinolone acetonide (TA) adalah kortikosteroid sintetik yang memiliki
banyak kegunaan anti-inflamasi, anti-permeabilitas dan sifat anti-fibrosis, penggunaannya pada berbagai penyakit inflamasi dan pembuluh darah mata, dapat diberikan dalam berbagai cara, termasuk oral, parenteral, topikal, inhalasi dan intraokular. Sementara TA telah lama digunakan dalam pengobatan penyakit, baru-baru ini dianjurkan sebagai adjuvant dalam operasi mata (Shukla, et al., 2007; Sonoda, et al., 2003; Takahashi, et.al, 2008).
Dari pengalaman lebih dari 200 kasus, terjadinya TA deposisi supramacular cukup jarang, karena supraretinal TA biasanya dapat dengan mudah dihapus oleh jarum silicone-tipped intraoperatif. Namun, sulit untuk menghapus TA yang telah terjadi subretinal deposit. Dalam hal ini, kerusakan yang disebabkan deposit TA subretinal tidak signifikan baik secara morfologis maupun fungsional. Tentu saja, temuan ini tidak berarti bahwa TA tidak berbahaya untuk setiap sel retina, juga adanya resiko komplikasi jangka panjang pengguanan TA intravitreal (Couch & Bakri, 2008).
Penggunaan kortikosteroid dikaitkan dengan risiko komplikasi jangka panjang termasuk hipertensi okular atau tekanan intraokular tinggi (IOP) dan kekeruhan lensa (katarak) (Sonmez and Oztruk, 2012). Komplikasi glaukoma sekunder, sering kali hal itu terjadi sementara, dapat diatasi dengan pemberian obat anti glaukoma dan penghentian steroid. Namun, beberapa pasien dapat berkembang menjadi glaukoma yang sampai memerlukan intervensi bedah.
Kemungkinan berkembangnya glaukoma tergantung pada beberapa faktor, yaitu status okular pra bedah, riwayat keluarga glaukoma, durasi dan dosis steroid (Mowatt, 2008; Smithen, et al., 2004).
Hubungan antara penggunaan steroid dan katarak pertama kali dicatat oleh Black , et.al. pada tahun 1960. Dalam sebuah penelitian terhadap 44 penderita rheumatoid arthritis, diamati bahwa 39 persen dari orang-orang yang mendapat terapi sistemik steroid terjadi katarak sub-kapsular posterior (PSC). Katarak yang diinduksi steroid bersifat bilateral (Sonmez & Oztruk, 2012).
Gillies , et.al. telah menganalisis pembentukan katarak di mata setelah pemberian triamsinolon intravitreal pada kondisi neovaskularisasi koroid. Mereka
menemukan bahwa sclerosis nuklear meningkat 9,1%, katarak kortikal pada 12,1%, dan posterior katarak subkapsular di 24,2% dari 33 mata pada dua tahun setelah terapi. Perkembangan katarak dipengaruhi oleh beberapa faktor, termasuk usia, jenis kelamin, diabetes, paparan sinar ultraviolet, merokok, diet rendah anti oksidan, dan penggunaan steroid. Gillies, et.al, menyatakan penyebab katarak steroid-induced tampaknya multifaktorial. Perubahan dalam metabolisme lensa, pompa kation seluler, pembentukan Schiff dasar antara rantai C-20 steroid dan gugus-amino dari lensa, dan stres oksidatif merupakan faktor yang sering disebutkan sebagai kontribusi terhadap perubahan lenticular pada katarak . Kehadiran reseptor glukokortikoid tertentu juga dianggap bertanggung jawab untuk pemicu langsung pembentukan katarak steroid-induced walau belum sepenuhnya bias dijelaskan (Gillies, et al., 2005).
B. Pertanyaan Penelitian
Berdasar uraian diatas dapat dikemukakan pertanyaan penelitian:
Apakah ada komplikasi jangka panjang penggunaan triamsinolon asetonide untuk penanda vitreus saat operasi?
C. Tujuan Penelitian
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efek samping jangka panjang triamsinolon asetonide terhadap peningkatan tekanan intra okuler dan terjadinya katarak pasca pars plana vitrektomi
D. Manfaat Penelitian
Untuk mengevaluasi penggunaan triamsinolon asetonide pada saat pars plana vitrektomi terhadap komplikasi peningkatan tekanan intra okuler dan terjadinya katarak post operasi
E. Keaslian Penelitian Berikut beberapa penelitian yang telah dilakukan:
Tabel 1. Keaslian Penelitian
Peneliti Metode Kesimpulan
Fujikawa, et.al.,2014 Secara retrospektif meneliti perubahan tekanan intraokular (TIO) jangka panjang setelah vitrektomi untuk membran epiretinal (ERM) atau macular hole (MH).
TIO meningkat setelah vitrectomy ditemukan di beberapa mata dengan MH selama follow up jangka panjang tapi itu tidak di mata dengan ERM
Selim, et.al., 2008 Mengevaluasi tekanan intraokular (TIO) post injeksi intravitreal triamsinolon acetonide (IVTA) dan penatalaksanaan. Catatan dari 175 pasien yang menjalani perawatan ivta dan mata diperiode 2003-2006 ditinjau 122 pasien ini dimasukkan dalam studi, yang 147 mata yang menerima IVTA (4.
mg/0,1 ml) diikuti selama minimal 9 bulan
Didapat kenaikan TIO sampai melewati masa clearance IVTA dan terjadinya glaukoma
sekunder yang
memerlukan intervensi bedah, sehingga sangat diperlukan pertimbangan yang hati-hati dalam menentukan indikasi dan tindak lanjut dari ivta.
Somnez, et.al., 2012 menyelidiki komplikasi intravitreal triamsinolon acetonide (IVTA) untuk pengobatan edema makula, dan untuk menentukan faktor risiko peningkatan tekanan intraokular (TIO)
Ivta memiliki 2 efek samping yang umum elevasi TIO dan pembentukan katarak.
Yamakiri, et.al., 2008 Metode STUDI POPULASI:
populasi penelitian terdiri 774 mata dari pasien yang dirawat delapan dirumah sakit Jepang, di antaranya 391 mata menjalani PPV dengan dibantu TA dan 383 kontrol mata menjalani PPV konvensional. Yang diteliti : perubahan ketajaman visual, komplikasi pasca operasi (termasuk operasi tambahan), dan efek samping yang terjadi dalam waktu 1 tahun
PPV dengan TA memiliki efek posistif maupun negatif pada ketajaman visual, kejadian operasi tambahan, atau efek samping dibandingkan
dengan PPV
konvensional.
operasi dibandingkan antara kelompok TA-PPV dan kelompok PPV konvensional Cekic, et.al., 2005 Berupa Penelitian
retrospektif, intervensi, studi kasus-kontrol, meneliti perkembangan katarak setelah injeksi triamcinolone intravitreal.
Injeksi intravitreal triamsinolon tunggal menginduksi
perkembangan katarak posterior subkapsular, sedangkan beberapa suntikan menghasilkan
semua lapisan
perkembangan katarak.
Gillies, et.al., 2005 Meneliti hubungan antara tekanan tinggi intraokular (TIO) dan kejadian katarak pada pasien yang diobati dengan intravitreal triamsinolon. Kenaikan tekanan intraokular minimal 5 mmHg (TIO responden) dan perkembangan posterior subkapsular katarak oleh 2 atau lebih nilai menggunakan standar fotografi dari Age Related Eye Disease Study.
Hasilnya ada hubungan yang kuat bahwa
mekanisme yang
bertanggung jawab untuk pengembangan steroid- induced PSC katarak dan peningkatan TIO mungkin sama.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pendahuluan
Operasi vitreoretina modern dengan sistem yang tertutup sebagian besar merupakan hasil dari karya Machemer. Setelah keberhasilan rintisan teknik operasi itu, vitrektomi terus berkembang dan telah menjadi prosedur pengobatan standar untuk penyakit vitreoretinal. Dengan kemajuan instrumentasi dan pemahaman patofisiologi vitreoretinal, indikasi vitrectomi telah diperluas untuk berbagai penyakit seperti sederhana rhegmatogenous retina detachment, macula hole, dan edema makula(Ishibashi, Sakamoto & Tatsuro, 2009). Meskipun ada berbagai kemajuan dalam teknik dan peralatan vitrektomi, transparansi vitreous dapat menimbulkan beberapa kesulitan selama vitrektomi. Peyman, et.al. (2000) pertama kali dijelaskan penggunaan intravitreal triamsinolone acetonide (TA) sebagai bantuan untuk memvisualisasikan vitreous dan hyaloid posterior selama pars plana vitrectomy (PPV) meningkatkan visibilitas membran hyaloid dan epiretinal (ERM), yang memungkinkan pembersihan ERM lebih lengkap dan lebih aman dalam pengelolaan bedah PVR dapat mengurangi kejadian re- operation karena fibrosis pre-retinal (Acar, et al., 2010).
B. Efek samping pars plana vitrectomy
Katarak adalah komplikasi yang paling umum dari vitrectomi. Dalam waktu 2 tahun menjalani vitrektomi, lebih dari 90% dari mata phakic pada pasien yang berusia lebih dari 50 tahun akan mengalami katarak. Sementara itu, bukti lain menunjukkan bahwa vitrektomi juga meningkatkan risiko jangka panjang dari glaukoma sudut terbuka (AAO, 2013;Jamil, 2014).
Kenaikan TIO awal periode pasca vitrektomi, umumnya sementara dan dapat dikendalikan oleh obat-obatan. Terjadinya perkembangan hipertensi okular biasanya tidak terdeteksi karena tidak ada follow up jangka panjang (Toyokawa, et al., 2015).
Chang (2006) menyatakan bahwa vitrektomi meningkatkan risiko berkembangnya glaucoma, diperkirakan 15% sampai 20% dari mata mungkin berisiko untuk berkembang menjadi OAG setelah vitrektomi. Periode waktu dari vitrektomi mata phakic untuk menjadi glaukoma (rata-rata: 45,9 bulan) dibandingkan dengan interval waktu yang sama di mata pseudofakia (rata-rata, 18,4 bulan) dan secara statistik signifikan. Mata dengan riwayat glaukoma, sering memburuk karena vitrektomi, dapat dilihat dari jumlah obat yang digunakan untuk mengontrol TIO meningkat setelah operasi (Chang, 2006).
Patofisiologi terjadinya peningkatan TIO akut post PPV, yaitu peradangan pasca bedah dan debris bisa mengurangi outflow humor aquous. Papil optik di mata yang dilakukan vitrektomi juga menjadi lebih rentan terhadap kerusakan.
Untuk yang onsetnya lambat, mungkin bahwa pembersihan vitreous mengubah lingkungan biokimia cavum vitreus muncul stres oksidatif yang akan mengganggu adhesi matriks di trabecular meshwork, akibatnya aliran humor aquous menjadi berkurang (Chang, 2006).
Katarak biasanya dilaporkan setelah pars plana vitrectomy (PPV) dengan tingkat kejadian bervariasi dari 12,5%-80%. Sementara etiologi pasti pembentukan katarak paska prosedur vitreoretinal belum diketahui pasti, mungkin berhubungan dengan peningkatan PO2, perubahan lingkungan intraocular, stres oksidatif, trauma, dan iatrogenik. Perubahan lingkungan intraokuler yaitu perubahan PO2 2 – 3 kali lipat di dekat lensa, sehingga kadar oksigen yang tinggi dari retina dapat mencapai lensa dalam selama vitrektomi atau setelah vitreus bersih. Nukleus lensa yang seharusnya rendah kadar oksigennya, akan teroksidasi dan terbentuk katarak (Holekamp, Shui & Beebe, 2004; Feng & Adelman, 2014).
Stres oksidatif meningkatkan hidrogen perosida (H2O2) sebagai hasil oksidasi askorbat dan glutasion, dan antioksidan menjadi tidak cukup menghambatnya, akibatnya muncul kekeruhan lensa. Faktor iatrogenik, memang
bisa saja terjadi, kapsul posterior robek dan akan terjadi katarak. Mata yang dilakukan PPV memiliki perubahan terbesar dalam kekeruhan lensa selama 6 bulan pertama setelah operasi, dengan sebagian besar perubahan yang terjadi dengan 24 bulan (Holekamp, Shui & Beebe, 2004; Feng & Adelman 2014).
C. Triamsinolone acetonide dalam operasi vitrektomi
Triamsinolone acetonide (TA) telah digunakan dalam pengobatan penyakit mata selama beberapa dekade.TA adalah kortikosteroid sintetik yang dapat diberikan dalam berbagai cara, termasuk oral, parenteral, topikal, inhalasi dan intraocular. Manfaat TA di operasi vitreoretina adalah untuk membantu dalam visualisasi struktur mata, seperti vitreous dan membran limitan internal. Kristal putih triamsinolon tidak larut air dan terjalin ke dalam bundel kolagen vitreous, bagian superfisial membran limitan internal (ILM) dan membran epiretinal (ERM) (Peyman, Cheema dan Conway, 2000). Tidak ada reaksi biokimia pada proses visualisasi ini, TA dapat hanyut dan bersih dengan irigasi terus menerus atau aspirasi hati-hati (Couch & Bakri, 2008). Kristal putih TA menetap pada permukaan vitreous, dan jelas memvisualisasikan struktur vitreous. Mengingat fakta-fakta ini bersama-sama, TA itu diyakini sebagai ajuvan terbaik untuk memvisualisasikan vitreous di vitrectomi. Beberapa indikasi penggunaan triamsinolone acetonide (TA) pada vitrektomi, akan diuraikan berikut (Ishibashi, Sakamoto & Tatsuro, 2009).
Visualisasikan dan mengidentifikasi struktur penting dalam operasi apapun, dan TA berguna untuk setiap langkah dari vitrectomi. Pada Core vitrectomy, intravitreal TA berguna untuk kasus-kasus di mana permukaan posterior lensa perlu diidentifikasi. Mungkin membantu terutama bagi seorang ahli bedah yang kurang berpengalaman. Pada surgical posterior vitreus detachment, adhesi vitreoretina menjadi faktor utama dalam patogenesis berbagai bentuk retinopati diabetes tingkat lanjut dan ablasi retina yang kompleks. Oleh karena itu, salah satu tujuan utama vitrektomi adalah pembersihan lengkap dari
hyaloid posterior dari retina. Untuk itu, operasi pada posterior vitreous detachment (PVD) dengan tingkat vakum tinggi melalui vitrektom atau ujung jarum silikon, pada sekitar papil saraf optik. Namun, manuver ini mungkin sulit, karena sulit memvisualisasikan korteks posterior vitreous, bahkan dengan menggunakan endo-illumination. Intravitreal TA dapat memberi gambaran korteks posterior vitreous, yang memungkinkan untuk melakukan manuver yang aman. Para ahli bedah telah menilai TA membantu untuk pemisahan hyaloid posterior retina. Sebagai contoh, sisa difus korteks vitreous setelah operasi PVD jauh lebih sering di retinopati diabetes dibandingkan penyakit lain, dan sisa korteks ini berisi banyak sel-sel inflamasi dan hyalocyte, yang dapat menimbulkan retinopati diabetes lebih kompleks (Ishibashi, Sakamoto & Tatsuro, 2009).
Vitrektomi juga dapat untuk menangani penyakit inflamasi seperti uveitis untuk menghilangkan kekeruhan media, juga membersihkan sel-sel inflamasi dan sitokin dari rongga vitreous. Vitrektomi dapat mengubah environment intravitreal dan memiliki berbagai konsekuensi fisiologis dalam rongga vitreous: misalnya, transportasi oksigen ke retina yang iskemik akan meningkat, dan membersikan berbagai molekul inflamasi. Vitrektomi yang dibantu TA telah dilakukan dalam 6 kasus dengan uveitis termasuk sarkoidosis, penyakit Bechet itu, nekrosis retina akut, dan penyakit Vogt-Koyanagi-Harada, dan hasilnya menunjukkan bahwa lima dari enam kasus dapat meningkat ketajaman visus tanpa komplikasi (Ishibashi, Sakamoto & Tatsuro, 2009).
Robeknya kapsul posterior dan prolaps dari badan vitreous adalah salah satu komplikasi operasi katarak dan dapat mengakibatkan komplikasi yang lebih serius. Untuk menghindari ini, badan vitreous di kamera anterior harus dibersihkan sebersih mungkin, kadang-kadang manuver bisa tidak aman karena sulit memvisualisasi vitreous. Vitrektomi dibantu TA berguna untuk melakukan manuver ini dengan aman dan mudah, TA disemprotkan di lokasi di mana prolaps vitreous, menggunakan jarum suntik tumpul. Segera, badan vitreous muncul sebagai gel berwarna putih, sehingga mudah dibersihkan dengan cutter vitreous (Ishibashi, Sakamoto & Tatsuro, 2009).
D. Efek samping jangka panjang penggunaan triamsinolone acetonide Triamsinolone acetonide (TA) merupakan agen yang tidak toksis ketika disuntikkan intravitreal pada mata yang divitrektomi dan yang tidak divitrektomi., dan mengurangi kerusakan dan menstabilkan barrier darah retina. Selama 5 tahun terakhir, injeksi intravitreal triamsinolone acetonide (IVTA) sebagai modalitas pengobatan yang penting dan efektif untuk berbagai kondisi patologis intraokular seperti proliferasi, edema, neovascular dan inflamasi okular disorders (Jonas 2005; Jonas et al 2005). Penggunaan TA juga sangat membantu dalam operasi vitreoretina, namun, penggunaan kortikosteroid dikaitkan dengan risiko jangka panjang termasuk hipertensi okular atau tekanan intraokular tinggi (IOP) dan kekeruhan lensa (katarak) (Özkiris & Erkiliç, 2005).
D. 1. Peningkatan tekanan intraokuler
Peningkatan tekanan intraokular (TIO) merupakan komplikasi pada tindakan PPV. Dalam sebuah studi prospektif, menemukan bahwa sekitar 60%
dari pasien memiliki kenaikan TIO akut 5-22 mg Hg dalam waktu 48 jam dari PPV dan sekitar 40% dari pasien memiliki kenaikan dalam 6 bulan (Chang, 2006). Peningkatan TIO juga biasa terjadi pada pengobatan kortikosteroid, baik secara sistemik, topikal dan suntikan intravitreal dan periokular. Suntikan kortikosteroid intravitreal digunakan secara klinis untuk berbagai kondisi retina seperti makula edema dan neovaskularisasi retina, dan juga saat membantu visualisasi vitreus saat PPV. Meskipun demikian banyak penelitian yang melaporkan adanya variasi peningkatan TIO setelah pemberian kortikosteroid, tergantung pada definisi respon tekanan yang digunakan, sebuah studi tahun 2007 menunjukkan lebih dari 60% pasien, TIO meningkat lebih dari 5 mmHg dari baseline pada 4 sampai 8 minggu. Dalam studi yang sama, 32,5% dari pasien memerlukan terapi glaukoma topikal untuk kontrol TIO setelah IVTA 4 mg.
Elevasi TIO yang berat setelah IVTA sangat jarang, kejadian antara 5,5% dan 12,3% untuk TIO> 35 mmHg post IVTA (Park, et al., 2005; Fitzgerald, et al., 2014) .
Agen topical penurun TIO dapat untuk mengontrol TIO dalam banyak kasus steroid induced glaucoma, namun beberapa pasien yang tidak cukup terkontrol secara medis dan memerlukan laser atau manajemen operasi, untuk mencegah kehilangan penglihatan dari glaukoma, yang dapat menyebabkan kebutaan total mata yang terkena. Faktor risiko untuk peningkatan TIO setelah pemberian steroid telah dilaporkan yaitu bertambahnya usia, riwayat personal glaukoma, memiliki tingkat pertama relatif dengan glaukoma primer sudut terbuka, miopia tinggi, diabetes mellitus tipe 1 dan beberapa penyakit jaringan ikat. Disamping itu, ada perbedaan respon okular dalam populasi pada terapi dengan kortikosteroid. dikategorikan menjadi tiga kelompok: 5% adalah high responder (kenaikan TIO > 15 mmHg atau TIO> 31 mmHg), 33% moderate responder (kenaikan TIO 6-15 mmHg atau TIO> 20 mmHg), sedangkan sisanya non-responder (tidak ada efek kenaikan TIO, atau kenaikan <6 mmHg) (Clark, et al., 2010).
Mekanisme kortikosteroid menginduksi hipertensi okular adalah adanya peningkatan resistensi aliran humor aquos. Mekanisme dapat dikelompokkan menjadi tiga kategori besar yaitu kortikosteroid dapat menyebabkan perubahan fisik dan mekanis dalam mikro trabecular meshwork; menyebabkan peningkatan pengendapan debris dalam trabecular meshwork, sehingga menyebabkan drainase menurun; dan menghambat protease dan fagositosis sel endotel trabekular meshwork yang menyebabkan penurunan dalam pemecahan zat dalam trabecular meshwork (Kramar, et al., 2007; Sonmez dan Oztruk, 2012; Fujikawa, et al., 2014). Akumulasi matriks ekstraselular (ECM) memiliki potensi untuk mempengaruhi paraselular ( aliran di antara sel-sel endotel trabecular meshwork) dan transelular (, aliran melalui pori-pori dalam satu dan atau antara dua dinding bagian Schlemm kanalis sel) tingkat. Kortikosteroid juga meningkatkan deposisi ECM di trabecular meshwork yang menyababkan drainase menurun. Sebuah studi oleh Wilson , et.al., menemukan peningkatan deposit bahan ECM mengubah ultrastruktur dari wilayah juxtacanalicular. Dexamethasone meningkatkan glikosaminoglikan, elastin, dan produksi fibronektin dalam kultur trabecular
meshwork; deposisi glikosaminoglikan akan meningkat lebih lanjut dengan paparan steroid yang berkepanjangan. Myocilin adalah protein 55 kDa yang juga telah terbukti diinduksi dalam sel kultur trabecular meshwork manusia setelah terpapar deksametason selama 2-3 minggu. Mutasi pada myocilin telah terbukti berhubungan dengan onset POAG pada remaja dan dewasa. Masih menjadi kontroversi, myocilin apakah menyebabkan peningkatan atau penurunan dainase.
Dalam studi kultur sel trabecular meshwork manusia, myocilin rekombinan menurunkan fasilitas drainase, sementara studi transfer virus dimediasi myocilin dalam sel trabecular meshwork menyebabkan overexpression myocilin dan peningkatan fasilitas outflow.
Penurunan fasilitas outflow dapat juga disebabkan oleh berkurangnya degradasi debris dalam trabecular meshwork. Tingkat aktivator plasminogen, stromelysin, dan metalloproteases telah terbukti menurunkan dalam kultur trabecular meshwork yang diberikan deksametason, juga menghambat metabolisme asam arachadonic pada trabecular meshwork dan mengurangi sifat fagositosis dari sel, karena sel-sel ini berfungsi untuk menghilangkan debris, penurunan aktivitas fungsionalnya akan dapat menyebabkan outflow berkurang (Kramar, et al., 2007).
D. 2. Terjadinya kekeruhan lensa
Hubungan antara penggunaan steroid dan katarak pertama kali dicatat oleh Black , et.al. pada tahun 1960. Dalam sebuah penelitian terhadap 44 penderita rheumatoid arthritis, diamati bahwa 39 persen dari orang-orang yang mendapat terapi sistemik steroid terjadi katarak sub-kapsular posterior (PSC). Katarak yang diinduksi steroid bersifat bilateral. Gillies , et.al. telah menganalisis pembentukan katarak di mata setelah pemberian triamsinolon intravitreal pada kondisi neovaskularisasi koroid. Mereka menemukan bahwa sclerosis nuklear meningkat 9,1%, katarak kortikal pada 12,1%, dan posterior katarak subkapsular di 24,2%
dari 33 mata pada dua tahun setelah terapi (Jobling & Augusteyn, 2002).
Vitrektomi juga meningkatkan kejadian katarak, pada follow up 6 bulan didapat
81% perkembangan katarak disbanding mata yan tidak divitrektomi sebesar 18%
(Cheng, et al., 2008)
Sebuah katarak adalah kondisi dimana ada penurunan transparansi dalam lensa, dan dapat mencakup opasitas dari kapsul lensa dan deposisi bahan yang bukan dari lentikuler. Perkembangan katarak dipengaruhi oleh beberapa faktor, termasuk usia, jenis kelamin, diabetes, paparan sinar ultraviolet, merokok, diet rendah anti oksidan, dan penggunaan steroid. Mekanisme yang dianggap bertanggung jawab terhadap kejadian katarak akibat pemakaian steroid, yaitu:
kortikosteroid mengganggu metabolisme di sel epitel lensa yang kemudian berdampak adanya gangguan osmotik, oksidasi, protein adduct formation, dan penyimpangan perilaku sel (Brown, 2001; Cheng, et al., 2008).
Glukokortikoid dapat berdampak pada metabolisme sel dengan berinteraksi langsung dengan enzim, untuk mengubah kegiatan mereka, atau melalui jalur mediasi reseptor untuk mengubah jumlah enzim yang disintesis oleh sel. Hal ini akan mempengaruhi sintesis protein dan juga sifat protein yang disintesis. Dalam studi kultur sel epitel lensa diungkap bahwa ada penurunan ATP dan dinukleotida setelah 24 jam pemberian kortikosteroid, dan akan mengganggu kegiatan sel yang tergantung energi seperti sintesis protein, transport ion, dan kemampuan perlindungan antioksidan (Jobling & Augusteyn, 2002)
Seperti jaringan lainnya, lensa mempertahankan perbedaan ion antara cairan intra dan ekstraseluler (internal: tinggi K + dan Na rendah; eksternal:
rendah K, Na tinggi) melalui aksi Na K-ATP ase . Suatu mekanisme pemeliharaan keseimbangan ion telah terbukti sangat penting untuk transparansi lensa dan kortikosteroid memicu perubahan dalam komposisi ion dari lensa yang memunculkan katarak, melalui gangguan pada pompa ATP-ase atau dari peningkatan permeabilitas membran (Jobling & Augusteyn, 2002).
Kortikosteroid dapat mempengaruhi kegiatan mekanisme yang terlibat dalam perlindungan lensa dari stres oksidatif. Lensa berisi berbagai mekanisme pelindung tersebut, termasuk glutatione/glutation reduktase dan sistem radikal bebas. Beberapa bentuk stres (oksidatif, osmotik, metabolisme), membuat protein
lensa rentan terhadap modifikasi oksidatif. Hal ini akan menghasilkan pembentukan ikatan disulfida, pigmentasi dan perubahan oksidatif lainnya serta interaksi hidrofobik non-spesifik untuk menghasilkan agregat besar protein, yang menghamburkan cahaya dan menjadi tidak larut (Jobling & Augusteyn, 2002).
Kortikosteroid juga mempengaruhi perilaku sel epitel. Proliferasi dan diferensiasi sel-sel epitel berada di bawah kendali faktor pertumbuhan fibroblast-2 (bFGF) sebagai affektor utama pertumbuhan lensa dan ada gradien peningkatan konsentrasi bFGF dalam aqueous humor dari anterior ke posterior mata. Gradien ini sangat penting untuk mengendalikan perilaku sel lensa. Konsentrasi βFGF rendah dalam aqueous humor yang mengalir di atas permukaan anterior lensa cukup untuk menstimulasi proliferasi sel epitel dan migrasi (menuju ekuator), sedangkan konsentrasi yang lebih tinggi sekitar wilayah ekuator akan menginduksi diferensiasi menjadi sel serat. Beberapa penelitian terbaru telah menunjukkan bahwa mungkin ada beberapa faktor pertumbuhan lainnya, seperti epidermal growth factor (EGF), insulin-like growth factor (IGF), platelet-derived growth factor (PDGF), transforming growth factor (TGF-P) dan beberapa jenis lain dari FGF terlibat dalam proses ini. Perubahan dalam komplemen dari faktor pertumbuhan yang berdampak pada lensa dapat menyebabkan perilaku menyimpang sel dan memicu perkembangan katarak. Ini adalah apa yang bisa diharapkan dalam situasi di mana konsentrasi FGF tidak cukup tinggi untuk merangsang diferensiasi sel epitel ke dalam sel serat di zona ekuator (Jobling &
Augusteyn, 2002).
E. Kerangka Konsep
Gambar 1. Kerangka Konsep
F. Hipotesis Penelitian Hipotesis penelitian ini adalah:
• Kejadian katarak pasca pars plana vitrektomi yang menggunakan triamsinolon asetonide, lebih tinggi dibandingkan yang tidak menggunakan triamsinolon asetonide
• Kejadian kenaikan TIO pasca pars plana vitrektomi yang menggunakan triamsinolon asetonide, lebih tinggi dibandingkan yang tidak menggunakan triamsinolon asetonide
BAB III
METODELOGI PENELITIAN
A. Rancangan Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian non eksperimental dengan menggunakan rancangan penelitian kohort retrospektif. Penelitian ini membandingkan adanya peningkatan tekanan intra okuler dan terjadinya katarak pasca PPV dengan bantuan TA dan yang tidak menggunakan TA dengan melihat status pasien dari Januari 2014 ke belakang sampai memenuhi jumlah sampel yang diperlukan.
B. Subjek Penelitian
Sampel penelitian adalah penderita ablasi retina yang dilakukan vitrektomi dengan bantuan triamsinolon asetonid dan tanpa bantuan triamsinolon asetonid di RS. Mata dr. Yap, Yogyakarta
Kriteria inklusi:
• Baru pertama kali menjalani operasi PPV
• Belum pernah menjalani operasi mata lainnya : SB, operasi glaucoma,operasi katarak
• Tidak menderita glaucoma
• Tidak ada riwayat trauma
• Tidak dalam pengobatan jangka panjang kortikosteroid
• Status follow up lengkap dalam 1 tahun (1 minggu, 1 bulan, 3 bulan, 6 bulan, 1 tahun)
Kriteria Eksklusi:
• Adanya kompilkasi pasca operasi: infeksi, perdarahan, dan memerlukan tindakan operasi lain
• Terdiagnosis katarak sebelum operasi C. Besar sampel
Besar sampel dihitung menggunakan rumus besar sampel uji hipotesis penelitian analitik kategorik tidak berpasangan :
n1 = n2 = (Zα √ 2PQ + Zβ √ P1Q1 + P2Q2 ) 2
(P1 - P2) 2
Menghitung besar sampel kejadian kenaikan TIO : Keterangan :
n1 = besar sampel pada kelompok 1 (Kejadian kenaikan TIO post PPV tanpa TA)
n2 = besar sampel pada kelompok 2 (Kejadian kenaikan TIO post PPV dengan TA)
Zα = 1,64 = kesalahan tipe 1 Zβ = 0,84 = kesalahan tipe 2
p2 = proporsi tidak terjadi komplikasi kenaikan TIO post PPV tanpa TA
= 0,4 (Clark, et al., 2010) q2 = 1 – p2 = 1 – 0.4 = 0.6
p1-p2 = selisih proporsi minimal yang dianggap bermakna oleh peneliti = 0.2 p1 = proporsi komplikasi kenaikan TIO post PPV dengan TA
= p2 + 0.2 = 0.4 + 0.2 = 0.6 q1 = 1 – p1 = 1 – 0.6 = 0.4
P = proporsi total = (p1+p2)/2= (0.6+0.4)/2 = 0.5
Q = 1 – P = 1 – 0.5 = 0.5
Maka Jumlah sampel pada penelitian ini adalah :
n1 = n2 = (1.64 √ 2x0.5x0.5 + 0.84 √ 0.6x0.4 + 0.4x0.6 ) 2 ( 0.6 – 0.4 ) 2
= 43.54 (dibulatkan 43)
Menghitung besar sampel kejadian katarak : Keterangan :
n1 = besar sampel pada kelompok 1 (Kejadian katarak post PPV tanpa TA) n2 = besar sampel pada kelompok 2 (Kejadian katarak post PPV dengan TA) Zα = 1,64 = kesalahan tipe 1
Zβ = 0,84 = kesalahan tipe 2
p2 = proporsi terjadi komplikasi katarak post PPV tanpa TA
= 0,6 (Cheng, et al., 2008) q2 = 1 – p2 = 1 – 0.4 = 0.6
p1-p2 = selisih proporsi minimal yang dianggap bermakna oleh peneliti = 0.3 p1 = proporsi komplikasi katarak post PPV dengan TA
= 0.9
q1 = 1 – p1 = 1 – 0.9 = 0.1
P = proporsi total = (p1+p2)/2= (0.9+0.6)/2 = 0.7 Q = 1 – P = 1 – 0.7= 0.3
Maka Jumlah sampel pada penelitian ini adalah :
n1 = n2 = (1.64 √ 2x0.7x0.3 + 0.84 √ 0.9x0.1 + 0.6x0.4 ) 2 ( 0.9 – 0.6) 2
= 26,5 (26)
Jadi sampel penelitian: 43 sampel
D. Variabel Penelitian
1. Variabel bebas: variabel apabila terjadi perubahan akan mempengaruhi variabel lain
• PPV dengan TA
• PPV tanpa TA
2. Variabel terikat: variabel yang dipengaruhi oleh variabel bebas.
• Hasil pengukuran TIO
• Kejadian katarak
3. Variabel penggangu: variabel yang tidak diteliti namun berhubungan dengan variabel bebas dan tergantung.
• Usia
• Lama operasi
• Jenis tamponade
E. Definisi Operasional
1. Pars plana vitrektomi dengan bantuan triamsinolone acetonide(TA): adalah prosedur operasi vitrektomi dengan penggunaan intravitreal triamsinolone acetonide (TA) sebagai bantuan memvisualisasikan vitreous dan hyaloid posterior selama pars plana vitrektomi (PPV)
2. Kenaikan Tekanan Intraokuler: adalah peningkatan tekanan intraokuler lebih dari 5 mmHg cut-off point yang terjadi pada follow up 1 minggu, 1 bulan, 3 bulan, 6 bulan dan 1 tahun post tindakan pars plana vitrektomi dengan bantuan triamsinolone acetonide(TA) dan yang tidak dengan bantuan triamsinolone acetonide(TA), dibandingkan tekanan intraokuler sebelum operasi. TIO diukur menggunakan tonometer non kontak.
3. Katarak: adalah lensa mata menjadi keruh secara berlahan-lahan, sehingga cahaya tidak dapat menembusnya, bervariasi sesuai tingkatannya dari sedikit sampai keburaman total. yang didapat 1 tahun post tindakan pars plana vitrektomi dengan bantuan triamsinolone acetonide(TA). Katarak akan dinyatakan: ada katarak (berbagai derajat) dan tidak ada katarak
F. Alur Penelitian Penelitian dilakukan dengan alur sebagai berikut : 1. Mempersiapkan ethical clearance (kelaikan etik)
2. Mengumpulkan data dari rekam medis RS Mata dr. Yap : usia, jenis kelamin, dan follow up meliputi TIO, kenaikan TIO, diagnosis katarak, waktu terjadinya kenaikan TIO, waktu terjadinya katarak
G. Kerangka Alur Penelitian
Gambar 2. Kerangka Penelitian
H. Analisis Statistik
Data yang didapat dianalisis dengan program statistik komputer SPSS 17 for Windows. Data nominal karakteristik subyek dianalisa dengan chi-square test. Uji Mann-Whitney untuk uji hipotesis komparatif numerik, dua kelompok.
Populasi penelitian
Kriteria inklusi Kriteria eksklusi
Sampel penelitian
• Adanya Katarak
• TIO pre operasi, 1 minggu, 1 bulan, 3 bulan, 6 bulan, 1 tahun
Analisis statistik
I. Organisasi Penelitian
1. dr. Angela Nurini Agni, Sp.M(K), MKes : Supervisor
2. dr. Hartono, Sp.M(K) : Supervisor
3. dr. Franciscus Assisi Timmy Budi Yudhantara : Pelaksana
I . Jadwal Pelaksanaan
Tahap Kegiatan Januari-Februari April-Mei Juni Persiapan
Proposal Seminar
*
* Pelaksanaan
Pengambilan sampel
Pengumpulan data
*
*
Penyelesaian
Penyusunan Pelaporan
*
*
