1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP . - 25.3.INSTRUMEN-

(1)

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA

Nama Sekolah/Madrasah : MASS TEBUIRENG

Nomor Statistik Sekolah/Madrasah

(NSS/M) : 312 351 704 043

Nama Kepala Sekolah/Madrasah : Drs. Johari M Ag

Alamat Sekolah/Madrasah : Jl Irian Jaya No 50 Tebuireng Cukir Jombang

Telp. : (0321) 874288

I. STANDAR ISI

1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP

.

No. Komponen muatan KTSP

1 Mata Pelajaran : Mata Pelajaran

Kls X :

1 Qur’an Hadis Qur’an Hadis Qur’an Hadis

2 Aqidah Akhlaq Aqidah Akhlaq Aqidah Akhlaq

3 Fiqh Fiqh Fiqh

4 SKI _SKI _SKI

5 Pendidikan

Kewarganegaraan (PKn) Pendidikan_{Kewarganegaraan (PKn)} Pendidikan_{Kewarganegaraan (PKn)}

6 Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia

(2)

8 Matematika Matematika Matematika

2 Muatan lokal. Muatan Lokal yang dikembangkan di MASS Aliyah adalah :

o Reading arabic Literatur :

- Praktek Membaca Kitab

- Nahwu

- Shorof

- Balaghoh

o Bahasa Arab (Reading, speaking, listening, writing)

o Agama (al-Ulum ad-Diniyyah)

a. Bimbingan dan Konseling : untuk mengembangakan dan mengekspresikan diri

sesuai dengan kebutuhan, bakat, minat, setiap peserta didik sesuai dengan kondisi sekolah.

b. Ekstra kurikuler.merupakan kegiatan diluar jam pelajaran biasa yang dilakukan baik disekolah maupun di luar sekolah yang terdiri dari :

 Olah Raga :Basket ;Sepak Bola ;Tenis meja ;Wushu

 Kesenin : Musik Banjari ;Seni baca al-Qur’an ;Kaligrafi

 Ilmu Pengetahuan : KIR;Jurnalistik ;Karya Tulis/Penelitian Remaja ;

English and Arabic Club

 Pembentukan Kepribadian :Pramuka ;PMR

 Ketrampilan Belajar (Quantum Learning : Membaca, mencatat dan

menghafal)

4 Ketuntasan belajar: .

MASS Aliyah Tebuireng menentukan kriteria ketuntasan minimal dengan mempertimbangkan tingkat kemampuan rata-rata peserta didik, kompleksitas kompetensi, serta kemampuan sumber daya pendukung dalam penyelenggaraan pembelajaran.

Kriteria ketuntasan minimal : 70

(3)

5 Pengaturan beban belajar :

MASS Aliyah Tebuireng menggunakan sistem paket sesuai dengan struktur kurikulu yang berlaku. Beban belajar dirumuskan :

Tatap muka : 40 menit Jumlah jam perminggu : 48 jam

6 Kenaikan Kelas dan Kelulusan

Kenaikan kelas dilaksanakan pada setiap akhir tahun ajaran. Kriteria kenaikan kelas diatur sebagai berikut :

A. Kognitif/Akademik

 Peserta didik harus menyelesaikan seluruh program

pembelajaran di kelas yang bersangkutan(kehadiran minimal 90 %).

 Peserta didik dinyatakan tidak naik , apabila yang

bersangkutan tidak mencapai ketuntasan belajar minimal, lebih dari 3 (tiga)

mata pelajaran.

 Peserta didik dinyatakan tidak naik, apabila yang

bersangkutan Tidak mencapai ketuntasan belajar minimal untuk mata pelajaran

penjurusan.

B. Afektif

Peserta didik dinyatakan

tidak naik,

apabila yang bersangkutan mencapai poin

pelanggaran maksimum 90 % atau mendapat panggilan ketiga Kelulusan

Sesuai dengan ketentuan PP 19/2005 Pasal 72 Ayat (1), peserta didik dinyatakan lulus dari satuan pendidikan setelah:

a. Menyelesaikan seluruh program pembelajaran;

b. Memperoleh nilai minimal baik pada penilaian akhir untuk seluruh mata pelajaran kelompok mata pelajaran agama dan akhlak mulia, kelompok kewarganegaraan dan kepribadian, kelompok mata pelajaran estetika, dan kelompok mata

pelajaran jasmani, olahraga, dan kesehatan;

c. Lulus ujian sekolah/madrasah untuk kelompok mata pelajaran ilmu pengetahuan dan teknologi;

d. Lulus Ujian Nasional.

7 Penjurusan : MASS Aliyah memiliki tiga jurusan, yaitu IPA, IPS dan PAK

Penjurusan

 Waktu penjurusan

- Penentuan penjurusan program studi Ilmu Alam dan Ilmu Sosial dan PAK

dilakukan mulai akhir semester 2 kelas X.

- Pelaksanaan penjurusan program studi di semester 1 kelas XI.

(4)

- Nilai akademik

- Minat peserta didik

 Pindah Jurusan

Batas waktu untuk pindah program studi paling lambat 1 (satu) bulan dengan memperhatikan point 1 dan 2 di atas

8 Pendidikan Kecakapan Hidup

MASS Aliyah Tebuireng memberikan pendidikan kecakapan hidup, yang mencakup kecakapan pribadi, kecakapan sosial, kecakapan akademik dan kecakapan vokasional, secara terpadu dan merupakan bagian integral dari pendidikan semua mata pelajaran, muatan lokal dan pengembangan diri.(Ekstra Kurikuler)

Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bentuk:

o Pendidikan yang terintegratif dengan program pesantren

o Pengatan pada tradisi dan nilai-nilai pesantren

o Conversation In English and Arabic, and English and Arabic Society

(penggunaan petunjuk dan rambu-rambu di sekitar sekolah), Speech (Kultum ba’da Dluha), language competition (Bahasa Inggris, Arab dan Bahasa Indonesia)

2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (Isi jenis dokumen yang relevan dengan

pengembangan kurikulum)

.

No. Dokumen pengembangan kurikulum yang dimiliki

1 Sosialisasi KTSP (semua dewan guru) dan pembentukan tim

2 Rapat tim analisis SWOT dan identifikasi masalah

3 Workshop penyusunan KTSP

4 Workshop pembuatan silabus oleh dewan Guru

5 Workshop pembuatan promes, KKM dan RPP

6 Rapat bersama Komite untuk menentukan kerangka kurikulum

3. Proses penyusunan KTSP.

No. Mekanisme yang dilalui dalam penyusunan KTSP sekolah/madrasah

1 Tim pengembang kurikulum ( KTSP ).

2 Work Soap untuk para guru

3 Pengarsipan dan penyusunan dokumen KTSP oleh tim pengembang kurikulum

4 Tim penelaah kurikulum ( KTSP ).

5 Reviu dan refisi: Diselenggarakan kanwil

Finalisasi oleh Tim

(5)

6 Penilaian dan penandatangan oleh kanwil tertanggal : 20 Juni 2007

7 Dokumen KTSP yang sudah disahkan

4. Dokumen pelaksanaan kurikulum.

No. Dokumen pelaksanaan kurikulum yang dimiliki

1 Remidi:

1. Perbaikan dan pengayakan untuk tiap pokok bahasan

(tiap KD) tidak terjadwal dan diserahkan kepada guru bidang studi

2. Perbaikan untuk tiap semester terjadwal secara khusus

3. Pengayakan dilakukan bagi kelas 3 dengan jadwal

tersendiri

2 Pembelajaran di alam dilakukan setiap semester 1x

3 Kegiatan sosial budaya dilakukan melalui :

- studi tour (ziarah) - Bakti sosial dan safari

4 Bimbingan belajar pada jam belajar pondok : jam 8.15- 9.00

5 Bimbingan membaca kitab dan atau Bahasa: Jam sore (14.00-15.00)

5. Mata pelajaran muatan lokal.

o Bahasa Arab (Reading, spiking, listening, writing)

o Agama (al-Ulum ad-Diniyyah, Akhlaq, Praktek Ibadah)

a) Ushul Fiqh b) faro’id c) Qawa’id d) Tafsir Ahkam

No. Pihak-pihak yang terlibat dalam proses penyusunan

1 Kepala sekolah

2 Komite Sekolah

3 Waka kurikulum

(6)

6. Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan konseling dan kegiatan ekstrakurikuler yang dimiliki sekolah/madrasah.

a. Bimbingan dan Konseling : untuk mengembangakan dan

mengekspresikan diri sesuai dengan kebutuhan, bakat, minat, setiap peserta didik sesuai dengan kondisi sekolah.

b. Ekstra kurikuler.merupakan kegiatan diluar jam pelajaran biasa yang dilakukan baik disekolah maupun di luar sekolah yang terdiri dari :

 Olah Raga :Basket ;Sepak Bola ;Tenis meja ;Wushu

 Kesenin : Musik Banjari ;Seni baca al-Qur’an ;Kaligrafi

 Ilmu Pengetahuan : KIR;Jurnalistik ;Karya Tulis/Penelitian Remaja ; English

and Arabic Club

 Pembentukan Kepribadian :Pramuka ;PMR

 Ketrampilan Belajar (Quantum Learning : Membaca, mencatat dan menghafal)

7. Standar Kopetensi dibedakan menjadi Standar Kopetensi lulusan madrasah aliyah (SKL); Standar Kopetensi kopetensi kelompok mata pelajaran; Standar Kopetensi mata pelajaran yang dijabarkan dalam beberapa KD (pada dokumen I hal. 9-182)

8. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah.

Jam pembelajaran untuk setiap mata pelajaran sistem paket ini dialokasikan sebagaimana

tertera dalam struktur kurikulum.

No. Pembelajaran Jumlah

1 Tatap muka perhari 8 jam

2 Jumlah pembelajaran per minggu 48 jam

3 Jumlah minggu efektif per tahun 48 minggu

4 Tutorial per minggu 6 jam

9. s.d. 11.(Dokumen kegiatan guru dalam memberikan tugas, baik terstruktur maupun tidak)

---12. Pengembangan KTSP telah disupervisi oleh dinas pendidikan atau Kanwil Depag dalam bentuk tanda tangan atau stempel kantor.

No. KTSP mata pelajaran Terdapat tanda_tangan Terdapat stempel

(7)

6 Bahasa Indonesia () ()

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Terdapat tanda tangan”

dan/atau “Terdapat stempel”

13. Mata pelajaran yang memiliki silabus pelajaran yang disiapkan oleh guru mata pelajaran.

No. Mata pelajaran Kelas

1 Bahasa Indonesia I, II dan III

2 Bahasa Inggris I, II dan III

3 Matematika I, II dan III

12 Ilmu Hadis/ hadis II dan III

13 Ilmu Kalam II dan III

19 Qur’an- hadis I, II dan III

20 Aqidah Akhlaq I, II dan III

21 Fiqh I, II dan III

(8)

No. Jenis kegiatan Jenis Dokumen yang Ada

1 Mengkaji standar kompetensi dan kompetensi

dasar (pemetaan) Pelatihan penyusunan silabus

2 Mengidentifikasi materi pokok/ pembelajaran Pelatihan penyusunan silabus

3 Mengembangkan kegiatan pembelajaran Pelatihan penyusunan silabus

dan pembelajaran inovatif

4 Merumuskan indikator pencapaian kompetensi Pelatihan penyusunan silabus

5 Menentukan jenis penilaian Pelatihan penyusunan silabus

6 Menentukan alokasi waktu Rapat kerja

7 Menentukan sumber belajar KGMP

15. Dokumen kalender akademik sekolah/madrasah

No. Komponen kalender akademik Ketersediaan (*)

Ada tidak

1 Jadwal awal tahun pelajaran 

2 Minggu efektif 

3 Pembelajaran efektif 

4 Hari libur 

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ketersediaan”

(9)

II. STANDAR PROSES

16. Proses pengembangan silabus.

No. Cara pengembangan silabus Mata pelajaran

1 _{Silabus dikembangkan sendiri} Ushul Fiqh, Qawa,id Fiqhiyyah,

fara,id, nahwu dan Shorof 2

Silabus dikembangkan dengan

MGMP tingkat sekolah/madrasah Mapel agama dan Bahasa Arab

Mapel yang di-UAN-kan

17. Mata pelajaran yang memiliki RPP.

No. Mata pelajaran yang telah memiliki RPP

(10)

23 Tafsir Ahkam

24 balaghoh

25 Qur’an- hadis

26 Aqidah Akhlaq

27 SKI

18. RPP yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan.

No. Mata pelajaran yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan RPP

1 Ushul Fiqh

1 Jumlah siswa tiap kelas, rata-rata = 25 siswa

2 Jumlah jam beban mengajar guru, rata-rata = 11 jam/minggu

3 Perbandingan jumlah buku teks : siswa = 1 : 1

4 Pengelolaan kelas yang dilakukan:

1. Guru menggunakan

pendekatan yang humanis dan personal untuk menciptakan kelas yang kondusif dan demokratik

2. Menjaga keterlibatan siswa selama pembelajaran

(11)

berlangsung

3 Penutup : meliputi pengayakan, Penilaian dan penugasan

21. Pemantauan proses pembelajaran.

No. Tgl. pemantauan Nama guru yg dipantau Tahap yang dilakukan

1 03 – 09 - 2007 Zubaidi Muslih observasi

2 03 – 09 - 2007 Ach. Musta'in observasi

3 11 – 09 - 2007 Rusman Observasi dan diskusi

4 11 – 09 - 2007 Junaidi Observasi dan diskusi

5 11 – 09 - 2007 Ahmad Syakir Muh observasi

6 11 – 09 - 2007 Mustaqim Observasi, diskusi dan_{tindak lanjut}

7 23– 12 – 2007 Syuhada' Observasi dan diskusi

8 23– 12 – 2007 Nurul Fuad Observasi, diskusi dan _{tindak lanjut}

9 23– 12 – 2007 M. Siddiq Observasi dan diskusi

10 23– 12 – 2007 Marwan Observasi dan diskusi

11 23– 12 – 2007

Farichin Observasi, diskusi dan_{tindak lanjut}

12 26 – 12- 2007 Zainul Arifin observasi

13 26 – 12- 2007 Fahmi Amrullah observasi

14 26 – 12- 2007 Moh. Amin Observasi dan diskusi

15 26 – 12- 2007 _Syaifullah Observasi dan tindak

Najid Observasi dan tindak_lanjut

19 26 – 12- 2007 _{Muhammad Sholahudin} Observasi dan tindak

lanjut

(12)

21 11 – 02– 2008 _{Miftahul Huda} Observasi, diskusi dan tindak lanjut

22 11 – 02– 2008 _{M. Mukhtar} Observasi, diskusi dan

tindak lanjut

23 11 – 02– 2008 Ainun Naim observasi

24 19 – 02- 2008 _{Arifin Ali Purwadi} Observasi, diskusi dan

tindak lanjut

25 19 – 02- 2008 Prasetyo observasi

26 19 – 02- 2008 Abdurrokhim Observasi dan tindak

lanjut

31 08 – 12-2008 Agus Mustofa Observasi dan tindak

lanjut

32 08 – 12-2008 Isman Observasi dan tindak

lanjut

33 08 – 12-2008 Lilik Marlina Observasi dan tindak

lanjut

34 08 – 12-2008 Apri Astutik Sulistiyani Observasi dan tindak

lanjut

35 08 -12-2008 Moh. Choirurrosidin Observasi, diskusi dan

tindak lanjut

36 08-12-2008 Sholihudin Observasi dan tindak

lanjut

22. Supervisi proses pembelajaran.

No. Tgl. supervisi Nama guru yg disupervisi Cara yang dilakukan

1

10- 09 –2007 Zubaidi Muslih Mengecek perangkatpembelajaran (Promes

dan Prota ) 2

10- 09 –2007 Ach. Musta'in Mengecek kesesuaianRPP dan pembelajaran di

Kelas 3

10- 09 –2007 Rusman Mengecek perangkatpembelajaran (Promes

dan Prota )

4 10- 09 –2007 Junaidi Mengecek kesesuaian

(13)

Kelas 5

10- 09 –2007 Ahmad Syakir Muh Mengecek kesesuaianRPP dan pembelajaran di

Kelas 6

10- 09 –2007 Mustaqim Mengecek kesesuaianRPP dan pembelajaran di

Kelas

7 10- 09 –2007 Johari Mengecek kesesuaianRPP dan pembelajaran di

Kelas 8

10- 09 –2007 Syuhada' Mengecek kesesuaianRPP dan pembelajaran di

Kelas 9

10- 09 –2007 Nurul Fuad Mengecek perangkatpembelajaran (Promes

dan Prota ) 10

10- 09 –2007 M. Siddiq Mengecek kesesuaianRPP dan pembelajaran di

Kelas 11

10- 09 –2007 Marwan Mengecek perangkatpembelajaran (Promes

dan Prota ) 12

10- 09 –2007 Farichin Mengecek kesesuaianRPP dan pembelajaran di

Kelas 13

10- 09 –2007 Zainul Arifin Mengecek kesesuaianRPP dan pembelajaran di

Kelas 14

17 –09 – 2007 Fahmi Amrullah Mengecek kesesuaianRPP dan pembelajaran di

Kelas 15

17 –09 – 2007 Moh. Amin Mengecek kesesuaianRPP dan pembelajaran di

Kelas 16

17 –09 – 2007 Syaifullah Mengecek perangkatpembelajaran (Promes

dan Prota ) 17

17 –09 – 2007 Ahmad Sa'id Mengecek kesesuaianRPP dan pembelajaran di

Kelas 18

17 –09 – 2007 Moh. Dahlan Mengecek perangkatpembelajaran (Promes

dan Prota ) 19

17 –09 – 2007 Najid Mengecek kesesuaianRPP dan pembelajaran di

Kelas

(14)

RPP dan pembelajaran di Kelas

21

30-12-2007 Muhyar Mengecek kesesuaianRPP dan pembelajaran di

Kelas 22

30-12-2007 Miftahul Huda Mengecek kesesuaianRPP dan pembelajaran di

Kelas 23

30-12-2007 M. Mukhtar Mengecek perangkatpembelajaran (Promes

dan Prota ) 24

30-12-2007 Ainun Naim Mengecek kesesuaianRPP dan pembelajaran di

Kelas

25 30-12-2007 Arifin Ali Purwadi Mengecek perangkatpembelajaran (Promes

dan Prota )

26 03-01-2008 Prasetyo Mengecek kesesuaianRPP dan pembelajaran di

Kelas

27 03-01-2008 Abdurrokhim Mengecek kesesuaianRPP dan pembelajaran di

Kelas

28 03-01-2008 Nachrowi Mengecek kesesuaianRPP dan pembelajaran di

Kelas

30 19-02-208 Itmam Rouyani Mengecek kesesuaianRPP dan pembelajaran di

Kelas

31 19-02-208 Abdul Kharis Mengecek perangkatpembelajaran (Promes

dan Prota )

32 19-02-208 Fuat Muzaqqi Mengecek kesesuaianRPP dan pembelajaran di

Kelas

33 28-02-2008 Agus Mustofa Mengecek perangkatpembelajaran (Promes

dan Prota )

34 28-02-2008 Isman Mengecek kesesuaianRPP dan pembelajaran di

Kelas

35 03-04-2008 Lilik Marlina Mengecek kesesuaianRPP dan pembelajaran di

Kelas

36 03-04-2008 Apri Astutik Sulistiyani Mengecek kesesuaianRPP dan pembelajaran di

Kelas

(15)

37 15-12-2008 Moh. Choirurrosidin Mengecek kesesuaianRPP dan pembelajaran di Kelas

38 15-12-2008 Sholihudin Mengecek kesesuaianRPP dan pembelajaran di

Kelas

23. Evaluasi proses pembelajaran.

No. Tgl. evaluasi Nama guru yg dievaluasi Aspek yang dievaluasi

1 17-09-2007 Zubaidi Muslih Pengelolaan kelas

2 17-09-2007 Ach. Musta'in Pengelolaan kelas

3 17-09-2007 Rusman Pengelolaan kelas

4 17-09-2007 Junaidi Pengelolaan kelas

5 17-09-2007 Ahmad Syakir Muh Pengelolaan kelas

6 17-09-2007 Mustaqim Pengelolaan kelas

24 28-02-2008 Arifin Ali Purwadi Pratikum di LAB

(16)

31 10-04-2008 Agus Mustofa Pratikum di LAB

32 10-04-2008 Isman Kedisiplinan kehadiran

33 10-04-2008 Lilik Marlina Pratikum di LAB

34 22-12-2008 Apri Astutik Sulistiyani Kedisiplinan kehadiran

35 22-12-2008 Moh. Choirurrosidin Pratikum di LAB

36 22-12-2008 Sholihudin Kedisiplinan kehadiran

24. Pelaporan pengawasan proses pembelajaran.

No. Tgl. Pelaporan Pihak yang mendapat

laporan Keterangan

1 4–2 - 2009 Dewan guru  Hasil analisis proses

pembelajaran

 Kedisiplinan guru

2 4–2 – 2009 Penjamin mutu dan

Ketua komite _ PBM di kelas dan luar kelas_{Kemajuan hasil belajar siswa}

3 4–2 - 2009 Ketua yayasan dan

Penjamin mutu Kedisiplinan guru

25. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran.

No. Hasil pengawasan Bentuk tindak lanjut

1 Metode pembelajaran sebagian

guru masih konvesional Pelatihan Pembelajaran inovatif

2 Kemampuan siswa dalam

membaca kitab belum merata Penambahan jam pembinaan kitab

3 Penggunaan media masih kurang Melengkapi beberapa media seperti

UHP, TV, LCD dan laborat

4 Pengembangan referensi siswa

masih kurang Penambahanperpustakaan referensi di

5 Kedisiplinan sebagian guru masih

perlu ditingkatkan Pemanggilan dan rekontrak

(17)

III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

26. Kriteria ketuntasan minimal (KKM) kelompok mata pelajaran iptek.

Mata pelajaran Iptek KKM Kelas

27. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan analisis pemecahan masalah-masalah yang kompleks.

No. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang_mengikuti

1 Pembuatan paper Siswa kelas XII

2 Mading Tim siswa

3 Majalah Cendekia dan majanan Tim siswa

4 Hasil diskusi siswa Semua siswa

5 Penelitian kelompok remaja Kel. KIR

28. Kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar yang dapat menganalisis gejala alam dan sosial

No. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang

mengikuti

(18)

2 Daur ulang sampah Kelas IPA

3 Studi tour ke petilasan para wali dan cagar budaya Kelas XI dan XII PK

4 SKAL Kelas X

29. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.

No. Jenis Fasilitas Ketersediaan* Jumlah siswa yang_terlibat

Ada Tidak

30. Kegiatan mencari informasi dari berbagai sumber.

No. Kegiatan siswa Dilakukan* Jumlah siswa yang_mengikuti

Ya Tidak

6 Maktabah Syamilah  Sebagian (bergilir)

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak”

31. Kegiatan memamfaatkan lingkungan secara produktif dan bertanggung jawab.

No. Jenis Kegiatan siswa Kapan dilakukan Jumlah siswa yang_mengikuti

1 Outbound MOS, Pramuka Seluruh Siswa

2 Kunjungan ke Laboratorium Setahun sekali Kelas IPA

(19)

IPA

3 Pencarian data internet Di luar KBM Kelas XI dan XII

4 Pencarian data maktabah

syamilah (Mapel PAI) Di luar KBM Kelas XI dan XII IPS plus dan PK

32. Kegiatan seni budaya.

No. Jenis Kegiatan siswa Jumlah siswa yang_mengikuti

1 Pentas Seni Islam Semua siswa

2 Pagelaran Teater mandiri Kelompok Teater

3 Lomba Mading

4 Debat in English and Arabic Jurusan PAK

5 Klas Metting Delegasi kelas

6 Teater

7 Musik Banjari

33. Kegiatan mengikuti apresiasi seni.

1 Latihan al-banjari Tiap Kamis 15

Latihan musik Tiap Selasa 10

34. Kegiatan untuk menumbuhkan dan mengembangkan sikap percaya diri dan bertanggung jawab.

No. Jenis Kegiatan siswa Ketersediaan* Jumlah siswa yang_mengikuti

Ada Tidak

(20)

 Layanan secara berkala  Semua

 Jurnalistik  Siswa yang memilih

 Team Basket dan Wushu.  Siswa yang memilih

 Sepakbola  Siswa yang memilih

 Bulutangkis  Siswa yang memilih

 Tenis Meja  Siswa yang memilih

 Banjari  Siswa yang memilih

 Musik/Band  Siswa yang memilih

 Bahasa Asing  Siswa yang memilih

 Baca Kitab Kuning  Siswa yang memilih

 Seni Baca Al-Qur’an  Siswa yang memilih

 Remaja Dakwah  Siswa yang memilih

 KIR  Siswa yang memilih

35. Kegiatan siswa untuk berpartisipasi dalam penegakan aturan-aturan sosial.

1 Keorganisasian / LDK Pertengahan tahun OSIS

2 Orientasi siswa Awal tahun Siswa baru

3 Bersih-bersih lingkungan sekolah Awal semester Seluruh siswa

4 Pemeriksaan atribut dan seragam Setiap hari Seluruh Siswa

5 Sosialisasi tata tertib Madrasah Awal Semester Seluruh Siswa

6 Operasi Handphone Seminggu sekali Seluruh Siswa

7 Sosialisasi Narkoba Awal tahun Siswa baru

36. Kegiatan untuk menumbuhkan sikap sportif.

No. Nama kegiatan Lingkup Jumlah siswa yang_mengikuti

1 Lomba Kebersihan Antar Kelas Seluruh Siswa

2 Lomba Kebersihan Antar Kelas

(Class meeting)

Antar Kelas Seluruh Siswa

(21)

3 Lomba Pidato Bahasa Arab Antar Kelas Seluruh Siswa

4 Lomba Pidato Bahasa Inggris Antar Kelas Seluruh Siswa

5 Lomba Baca Kitab Antar Kelas Seluruh Siswa

6 Penghargaan terbaik 1,2,3 untuk

tiap kelas Tiap kelas Seluruh siswa

37. Sertifikat atau piala yang diperoleh sekolah/madrasah.

No. Nama kegiatan Lingkup Ranking_juara Tahun

1 Speech Contest Antar MA

Jatim 1 2005

2 Pidato Inggris Pesantren 2 2008

3 Class Meeting Antar Kelas

4 Pidato Bahasa Arab Jawa Timur 2 2009

5 Pidato Bahasa Arab Jawa Timur 4 2009

6 Profil Madrasah/Sekolah Kabupaten 1 2009

7 Speech Contest Jawa Timur 2009

8 Wushu Jawa Timur 1 2009

9 Wushu Nasional 1 2009

10 CD Profil Kabupaten 1 2009

38. Pembelajaran yang dapat melibatkan partisipasi siswa dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa dan bernegara secara demokratis dalam wadah NKRI.

No. Jenis kegiatan siswa Ketersediaan dokumen* Jumlah siswa yang_mengikuti

Ada Tidak

(22)

39. Pembelajaran untuk membentuk karakter siswa menumbuhkan rasa sportivitas, dan kebersihan lingkungan.

No. Jenis kegiatan siswa Ketersediaan dokumen* Jumlah siswa yang_mengikuti

Ada Tidak

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “ketersediaan dokumen”

40. Silabus mata pelajaran yang memuat materi tentang hak dan kewajiban orang lain dalam pergaulan masyarakat.

No. Silabus mata pelajaran Memuat

1 SKI Memahami keteladanan dakwah

Rasululloh dalam mengembangkan agama dan membina umat

2 Aqidah-Akhlak Membiasakan perilaku terpuji serta

menghindari perilaku tercela

3 Fiqih Memahami ketentuan Islam tentang

syiasah Syari’ah

4 Al-Qur’an-Hadits Memahami ayat dan Hadits yang

berkaitan dengan tanggung jawab manusia terhadap masyarakat dan keluarga

5 Sosiologi Memahami perilaku keteraturan hidup

(23)

41. Kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar melalui kelompok mata pelajaran agama dan ahlak mulia yang bersifat afektif

No. Nama kegiatan Ketersediaan dokumen* Jumlah siswa yang_mengikuti

Ada Tidak

1 Sholat Dhuha  Seluruh Siswa

2 Sholat berjama’ah Dhuhur

dan Asar

 Seluruh Siswa

3 Bakti Sosial  Seluruh Siswa

4 Kurban Idul Adha  Seluruh Siswa

5 Safari Ramadhan  Siswa memilih

6 Remaja Dakwah  Siswa memilih

7 Khotmil Qur-an  Siswa ditunjuk

42. Kegiatan untuk menghargai keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi dalam lingkup global.

Ada Tidak

1 Jambore Pesantren Nasional  3 orang

2 Maulid Nabi  Seluruh Siswa

3 Isra’ Mi’raj  Seluruh Siswa

4 17 Agustus  Seluruh Siswa

5 Kegiatan Ramadhan  Seluruh Siswa

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen”

43. Kegiatan untuk pembentukan akhlak mulia melalui pembiasaan dan pengalaman.

No. Nama kegiatan Ketersediaan dokumen* _{yang mengikuti}Jumlah siswa

Ada Tidak

1 Pembinaan kejujuran  Seluruh Siswa

2 Pembiasaan mengucap salam  Seluruh Siswa

3 Kotak amal/dana sumbangan  Seluruh Siswa

4 Do’a bersama untuk keluarga

warga MA yang meninggal atau sakit

 _{Seluruh Siswa}

(24)

6 Peringatan Hari Besar Islam  Seluruh Siswa

7 Lomba kebersihan Kelas  Seluruh Siswa

8 Upacara bendera setiap

44. Kegiatan untuk menghargai perbedaan pendapat dan berempati terhadap orang lain.

No. Nama kegiatan Ketersediaan dokumen* Jumlah siswa yang

mengikuti

Ada Tidak

1 Diskusi kelas  _{Seluruh siswa}

2 Tugas kelompok Qur-an

Hadits

 Seluruh siswa

3 Tugas kelompok Fiqih  Seluruh siswa

4 Tugas kelompok SKI  Seluruh siswa

5 Tugas kelompok B.

Indonesia

 Seluruh siswa

6 Ta’ziyah  Perwakilan siswa

7 Kunjungan ke RS  Perwakilan siswa

45. Kegiatan dalam menghasilkan karya kreatif baik individu maupun kelompok.

Ada Tidak

6 Penulisan skenario drama  Siswa memilih

7 Pembuatan website  Siswa memilih

8 Pembuatan CD profil  Siswa memilih

46. Kegiatan terkait dengan kemampuan berkomunikasi baik lisan maupun tulisan secara efektif dan santun.

(25)

Ada Tidak

1 Pembuatan mading  Siswa memilih

2 Petugas kultum  Siswa yg ditunjuk

3 Tes lisan  Seluruh Siswa

4 English dan Arabic club  Seluruh Siswa

5 Diskusi kelas dan panel  Seluruh Siswa

6 Latihan Teater  Siswa memilih

7 Naskah Drama  Siswa memilih

8 Majalah  Siswa memilih

47. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan membaca dan menulis naskah secara sistematis dan estetis.

Ada Tidak

1 Kir  Peserta KIR

2 Pembinaan Penulisan Paper  Siswa kelas tiga

3 Pelatihan membaca efektif  Siswa baru

4 Program gemar membaca

8 Lomba Pidato  Siswa yang dikirim

48. Kriteria nilai ketuntasan minimal (KKM) mata pelajaran.

No. Mata pelajaran Nilai KKM Tahun

1 Bahasa Inggris 70 2008

2 Bahasa Indonesia 70 2008

49. Kegiatan berkaitan dengan pengembangan Iptek seiring dengan perkembangannya.

(26)

1 Sosialisasi internet dan pembuatan webset

 Seluruh Siswa

3 Kajian Kitab Kuning  Seluruh Siswa

4 Bimbingan Bahasa Arab  Seluruh Siswa

5 Bimbingan Bahasa Inggris  Seluruh Siswa

6 Bimbingan TIK  Seluruh Siswa

7 Lomba Karya Ilmiah Remaja  Siswa yang dipilih

8 Pendalaman materi

Matematika

 _{Kelas XII}

9 Pendalaman materi Fisika  Kelas XII

10 Pendalaman materi Biologi  Kelas XII

11 Pendalaman materi Kimia  Kelas XII

50. Kegiatan berkaitan dengan penguasaan pengetahuan untuk melanjutkan ke jenjang pendidikan tinggi.

No. Nama kegiatan Jumlah siswa yang_mengikuti

1 Bahasa Arab dan Inggris Seluruh Siswa

2 Gemar membaca Seluruh Siswa

3 Penulkisan karya ilmiyah (paper) Seluruh siswa kelas XII

4 Try Out Seluruh siswa kelas XII

5 Pengayaan dan Bimbingan pemantapan Seluruh siswa kelas XII

IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

(27)

Jumlah 44

Keterangan: * GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta)

** GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau swasta)

(28)

16 Matrikulasi

al-Qur’an 1

17 Bahasa Arab 1 1

18 T Ahkam 3

19 Qawa’id Fiqhiyyah 1

20 Ushul Fiqh 1 1

Faro’id ₁

Jumlah

53. s.d. 70.

(29)

V. Komponen Sarana dan Prasarana

71. s.d. 83.

---84. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku sebagai berikut.

No. Jenis Jumlah Kondisi (*)

Baik Rusak

1 Buku teks pelajaran (semua mata

pelajaran) 5.560 ()

(kuning),Novel, bacaan umum, 950 ()

Total 7.217

Keterangan: * Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan

85. Ruang laboratorium biologi memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium biologi 2,4 m2_/siswa,

b. luas laboratorium biologi 49 m2_,

c. jenis peralatan laboratorium biologi sebagai berikut.

No. Jenis Rasio Jumlah Kondisi (*)

8 Model kerangka manusia 1 buah/lab 1 ()

9 Model tubuh manusia 1 buah/lab 1 ()

(30)

Baik Rusak

11 Mikroslaid tulang tulang rawan 3 buah/lab 3 ()

12 Mikroslaid biologi II 6 set/lab 6 set ()

13 Mikroslaid histologi manusia 6 set/lab 6 ()

14 Carta Kromosom 1 buah/lab 1 ()

15 Carta DNA dan RNA 1 buah/lab 1 ()

16 Carta pewarisan Mendel 1 buah/lab 1 ()

17 Carta sistem pencernaan

22 Carta sistem syaraf manusia 1 buah/lab 1 ()

23 Carta sistem pencernaan

29 Mikroskop monokuler 8 buah/lab 8 ()

30 Mikroskop stereo binokuler 4 buah/lab 4 ()

(31)

41 Penjepit tabung reaksi 10 buah /lab 10 ()

42 Erlenmeyer 10 buah /lab 10 ()

43 Kotak preparat 6 buah/lab (isi

100) 6 ()

(panjang dan pendek) 3 set/lab 3 (

)

49 Klem universal 10 buah/lab 10 ()

50 Bosshead (penjepit) 10 buah/lab 10 ()

51 Pembakar spiritus 6 buah/lab 6 ()

52 Kasa 6 buah/lab 6 ()

59 Petunjuk percobaan biologi

kelas X 1 buah 1 ()

kelas XI 1 buah 1 ()

kelas XII 1 buah 1 (

)

62 Media Pendidikan

63 Papan tulis 1 buah/lab 1 ()

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di

(32)

No. Bahan Habis Pakai (kebutuhan_{per tahun)} Rasio Jumlah Ketersedian (*)

70 Indikator universal 4 rol/lab 4 rol ()

71 Iodium 500 gram/lab 500 gr ()

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium

No. Perlengkapan lain Rasio Jumlah Kondisi (*)

Baik Rusak

74 Kotak kontak 8 buah/lab 8 ()

84 Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab 1 ()

85 Peralatan P3K 1 buah/lab 1 ()

86 Tempat sampah 1 buah/lab 1 ()

87 Jam dinding 1 buah/lab 1 ()

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perlengkapan yang tersedia di

laboratorium

86. Ruang laboratorium fisika memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium fisika 2 m2_/siswa,

b. luas laboratorium fisika 72 m2_,

c. jenis peralatan laboratorium fisika sebagai berikut.

(33)

18 Dinamometer (pegas presisi) 6 buah/lab 6 ()

19 Gelas ukur 6 buah/lab 6 ()

25 Kotak potensiometer 6 buah/lab 6 ()

26 Osiloskop 1 set/lab 1 set ()

27 Generator frekuensi 6 buah/lab 6 ()

28 Pengeras suara 6 buah/lab 6 ()

29 Kabel penghubung 1 set/lab 1 set ()

30 Komponen elektronika 1 set/lab 1 set ()

31 Catu daya 6 buah/lab 6 ()

32 Transformator 6 buah/lab 6 ()

33 Magnet U 6 buah/lab 6 ()

Alat Percobaan: ()

34 Kit Gelombang &

termodinamika 1 set/lab 1 set ()

35 Percobaan Papan Luncur 6 set/lab 6 set ()

36 Percobaan Ayunan Sederhana

atau Percobaan Getaran pada 6 set/lab 6 set (

(34)

44 Peralatan P3K 1 buah/lab 1 ()

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di

laboratorium

87. Ruang laboratorium kimia memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium kimia 2 m2_/siswa,

b. luas laboratorium kimia 72 m2_,

c. jenis peralatan laboratorium kimia sebagai berikut.

(35)

10 Pipet tetes 100 buah/lab 100 ()

11 Batang pengaduk diameter 5

mm dan 10 mm masing-masing 25 buah/lab 25 (

)

12 Gelas kimia 50 ml, 150 ml, 250

ml masing-masing 12 buah/lab 36 ()

13 Gelas kimia 500 ml, 1000 ml,

2000 ml masing-masing 3 buah/lab 9 ()

14 Labu erlenmeyer 25 buah/lab 25 ()

16 Pipet volume 5 ml dan 10 ml masing-masing 30

buah/lab 60 ()

17 Pipet seukuran volume 10 ml,

25 ml dan 50 ml masing-masing 30 buah/lab 6o ()

18 Corong diameter 5 cm dan 10

cm masing-masing 30 dan 3 buah/lab 33 (

)

19 Mortar diameter 7 cm dan 15

cm masing-masing 6 dan 1 buah/lab 7 ()

20 Gelas ukur volume 10 ml, 50

ml, 100 ml, 500 ml dan 1000 ml masing-masing 15,15,15,3, dan 3

buah/ lab

31 Pembakar spiritus 8 buah/lab 8 ()

32 Kaki tiga + alas kasa kawat 8 buah/lab 8 ()

33 Stopwatch 6 buah/lab 6 ()

34 Kalorimeter tekanan tetap 6 buah/lab 6 ()

35 Tabung reaksi 100 buah/lab 100 ()

36 Rak tabung reaksi 7 buah/lab 7 ()

37 Sikat tabung reaksi 10 buah/lab 10 ()

38 Tabel Periodik Unsur-unsur 1 buah/lab 1 ()

39 Model molekul 6 set/lab 6 set ()

Media Pendidikan

(36)

No. Jenis Rasio Jumlah Kondisi (*) Perlengkapan Lain

43 Pengaman kecelakaan kimiawi

Keterangan

: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di laboratorium

No. Bahan habis pakai: Jumlah Ketersediaan (*)

Cukup Tidak

47 Meliputi bahan kimia, dengan banyak setiap saat 1,2 x banyak yang dibutuhkan. Bahan kimia meliputi zat-zat yang diperlukan dalam

percobaan-Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium

88. Ruang laboratorium komputer memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium komputer 2 m2_/siswa,

b. luas laboratorium komputer 72 m2_,

c. jenis peralatan laboratorium komputer sebagai berikut.

5 Komputer 1 unit/2 siswa, dan 1

(37)

11 Modul praktek 1 set/komputer 1 ()

13 Kotak kontak Sesuai banyak

komputer 1 (

)

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di laboratorium

89. Ruang laboratorium bahasa memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium bahasa 2 m2_/siswa,

b. luas laboratorium bahasa 72 m2_,

c. jenis peralatan laboratorium bahasa sebagai berikut.

Baik Rusak

1 Kursi siswa 1 buah/siswa 40 ()

2 Meja siswa 1 buah/siswa 40 ()

3 Kursi guru 1 buah/guru 1 ()

4 Meja guru 1 buah/guru 1 ()

5 Lemari 1 buah/lab 1 ()

6 Perangkat multimedia 1 set/lab 1 ()

9 Tempat sampah 1 buah/ruang 1 ()

(38)

---VI. STANDAR PENGELOLAAN

101.

102.

---103. Tujuan sekolah/madrasah

1. Membuat dan menciptakan kegiatan madrasah yang bersifat Islami sehingga anak didik bisa memahami dan mengamalkan konsep ajaran Islam dalam kehidupan sehari-hari

2. Mengoptimalkan pelaksanaan pembelajaran aktif, kreatif, efektif dan menyenangkan (PAKEM) dan kekompakan (team teaching) untuk mencegah kekosongan jam pelajaran sehingga setiap siswa berkembang secara optimal sesuai dengan potensi yang dimiliki

3. Menjadikan madrasah memiliki prestasi secara optimal dalam berbagai bidang

4. Menjadikan madrasah untuk dikenal dan diminati oleh masyarakat melalui kegiatan intrakurikuler dan ekstrakurikuler berdasarkan prestasi yang diperoleh

5. Menerapkan pelaksanaan evaluasi atau penilaian hasil belajar (ulangan blok bersama satu kali dalam satu semester dan ulangan umum semester) secara konsisten dan berkesinambungan

6. Mengoptimalkan pelaksanaan program perbaikan dan pengayaan

7. Memotivasi dan membantu peserta didik untuk mengenali potensi dirinya dengan memberikan wadah dalam kegiatan ekstrakurikuler (gemar mata pelajaran, seni,

(39)

105. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan.

No. Jenis dokumen pengelolaan pendidikan Ada Tidak

1 KTSP 

2 Kalender pendidikan/akademik 

3 Struktur organisasi sekolah/madrasah 

4 Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan 

5 Peraturan akademik 

6 Tata tertib sekolah/madrasah 

7 Kode etik sekolah/madrasah 

8 Biaya operasional sekolah/madrasah 

(40)

106. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah.

Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan penjelasan singkat

STRUKTUR ORGANISASI

M.A. SALAFIYAH SYAFI’IYAH TEBUIRENG JOMBANG TAHUN PELAJARAN 2008-2009

107. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan.

(41)

No. Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah yang dimiliki

108. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) Seleksi penerimaan siswa baru

109. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran:

a) KTSP

Kepemilikan dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran.

No. Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak

(42)

110. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis program pendayagunaan Dilakukan _dilakukanTidak

1 Pembagian tugas 

111. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran.

No. Jenis program sarana dan prasarana Dilakukan _dilakukanTidak

1 Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan

sarpras pendidikan



2 Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam

mendukung proses pendidikan



3 Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap

tingkat kelas



4 Penyusunan skala prioritas pengembangan fasilitas

pendidikan



5 Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan

pendidikan



Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak

dilakukan”

112. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.

No. Jenis program keuangan dan pembiayaan Dilakukan _dilakukanTidak

1 Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah

dana yang dikelola



2 Kewenangan dan tanggung jawab kepala

sekolah/madrasah dalam membelanjakan anggaran pendidikan



3 Pembukuan semua penerimaan dan pengeluaran 

4 Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite

sekolah/madrasah dan institusi di atasnya



Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak

dilakukan”

(43)

113. Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) Melakukan Seminar Ilmiah

b) Melakukan pelatihan dan workshop untuk peningkatan mutu pendidikan

c) Pembinaan Kebersihan

d) Pembinaan Kedisiplinan

e) Penanaman nilai Kejuangan

114. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan lembaga lain yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) Partisipasi dalam komite madrasah

b) Melibatkan masyarakat dalam pengembangan madrasah

c) Membangun kemitraan dengan lembaga terkait (perguruan tinggi, lembaga bimbingan belajar, dalam rangka meningkatkan kualitas pendidikan)

d) Melibatkan masyarakat umum dalam pengelolaan kantin madrasah

e) Melibatkan masyarakat umum dalam pembinaan kemasyarakatan (bakti sosial, khutbah Jum’at, pondok ramadhan)

115. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga kependidikan.

a) Pemantauan

b) Supervisi

c) Evaluasi

d) Pelaporan

e) Tindak lanjut

Kepemilikan dokumen program pengawasan.

No. Jenis dokumen program pengawasan Ada Tidak

1 Pemantauan 

(44)

No. Jenis kegiatan evaluasi diri yang dilakukan sekolah/madrasah

1 Melakukan analisis SWOT

2 Rapat pimpinan dan karyawan tiap awal bulan

3 Rapat guru dan karyawan

4 Rapat pimpinan, BP, dan walikelas tiap awal bulan

5 Rapat pimpinan unit pendidikan di Yayasan tiap awal bulan

6 Pertemuan berkala dengan komite sekolah

7 Pertemuan berkala dengan walimurid

117. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan yang_{dilakukan sekolah/madrasah}

1 Penugasan guru / karyawan sesuai dengan keahliannya

2 Penugasan guru / karyawan telah sesuai dengan bebannya

3 Penugasan telah dilaksanakan dengan baik

118. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi.

No. Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah/madrasah

1 Data isian jawaban dari 165 pertanyaan akreditasi

2 SK Kepala Madrasah tentang tim persiapan akreaditasi

3 Bukti fisik dokumen dokumen pendukung isian jawaban dari 165

pertanyaan akreditasi

4 Bukti fisik non dokumen dalam bentuk

soft copy

5 Segenap civitas akademika MA Salafiyah Safi’iyah sesuai denan kebutuhan

selama proses visitasi tim asessor

119. Keberadaan Wakil kepala sekolah/madrasah.

No. Nama Bidang

1 Drs. Syuhada Syarkun Mhi Akademik.

2 Drs. Saefullah M Ag Sarana dan prasarana.

3 Drs Abdurrahim Kesiswaan.

120. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan dengan fasilitas dan petugas khusus.

No. Jenis kegiatan SIM yang dilakukan sekolah/madrasah

1 Pusat pengolahan keuangan on line

(45)

2 Tata usaha sistem LAN

(46)

VII. STANDAR PEMBIAYAAN

121. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir (tuliskan dalam ribuan rupiah).

Heri !

(47)

hal. 47/55

Kurun waktu 2006-7 2007-8 2008-9

PENDAPATAN rupiah rupiah Rupiah

1 Anggaran pemerintah

 APBN 3,135,000 2,430,000 2,460,000

 APBD Provinsi

 Biaya pendaftaran 6,250,000 6,025,000 6,250,000

 Sumbangan orangtua

 Hibah

(block grant)

100,000,000

 Sumber donasi lainnya 300,000,000

4 Pendapatan lain

 Gaji dan tunjangan guru 213,900,000 269,785,200 269,785,200

 Gaji dan tunjangan tenaga

kependidikan 38,160,000 74,892,000 74,892,000

 Biaya pengembangan guru

dan tenaga kependidikan 23,750,000 23,750,000 20,000,000

 Kegiatan pembelajaran 24,000,000

 Kegiatan kesiswaan 12,000,000 1,200,000 12,000,000

 Alat tulis sekolah/madrasah 8,730,000 9,000,000 9,050,000

 Bahan habis pakai 675,000 700,000 750,000

 Alat habis pakai 449,000 535,000 600,000

 Kegiatan rapat 2,375,000 2,500,000 2,500,000

 Transport dan perjalanan

dinas 10,900,000 12,000,000 12,000,000

 Penggandaan soal-soal

ulangan/ujian 72,000,000 74,400,000 40,800,000

 Daya dan jasa 1,535,000 2,000,000 1,600,000

 Lainnya

(48)

122. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis kegiatan pengembangan Jumlah (dalam rupiah)

1 Pelatihan guru Mapel 500,000

2 BKMA 900,000

123. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.

124. Biaya

operasional untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah).

No

. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan

1

2 Gaji dan tunjangan tenaga kependidika 62,400,000

3 Biaya pengembangan guru dan tenaga

(49)

Keterangan: * Jabatan diisi dengan:

125. Biaya operasional untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah).

(terlampir)

126. s.d. 135. Alokasi biaya operasional sekolah/madrasah di luar pendidik dan tenaga

kependidikan.

No. Jenis biaya pengeluaran Jumlah (dalam rupiah)

(50)

2 Kegiatan kesiswaan 12,000,000

136. Biaya personal yang berasal dari sumbangan penyelenggaraan pendidikan atau SPP (tanpa keringanan biaya pendidikan).

Tanpa keringanan biaya pendidikan

No. Tingkat Jumlah siswa SPP/siswa Jumlah (dalam rupiah)

1 Kelas X 61 120,000 87,840,000

2 Kelas XI 71 120,000 102,240,000

3 Kelas XII 43 120,000 61,920,000

Jumlah total 252,000,000

137. Biaya personal yang berasal dari SPP (dengan keringanan biaya pendidikan).

Dengan keringanan biaya pendidikan

No. Tingkat Jumlah siswa SPP/siswa Jumlah (dalam rupiah)

1 Kelas X 20 55,000 6,600,000

2 Kelas XI 20 55,000 6,600,000

3 Kelas XII 25 55,000 8,250,000

Jumlah total _21,450,000

138. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun.

Biaya pendaftaran ulang siswa

No. Kelas Besar biaya pendaftaran Jumlah (dalam rupiah)

1 X 25,000 2,025,000

2 XI 25,000 2,275,000

3 XII 25,000 1,700,000

139. Biaya subsidi silang meliputi: pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan, pemberian bea siswa maupun bentuk bantuan lainnya.

(51)

Pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan

No. Tingkat Jumlah siswa Besar pengurangan/pembebasan

biaya/siswa

No. Tingkat Jumlah siswa Besar bea

siswa/siswa Jumlah (dalam rupiah)

No. Tingkat Jumlah siswa Besar bantuan_{lainnya/siswa} Jumlah (dalam_rupiah)

1 Kelas X 1 120,000 1,440,000

2 Kelas XI

3 Kelas XII

Jml total 120,000 1,440,000

140. Pungutan biaya personal di samping uang sekolah/madrasah.

No. Jenis pungutan Jumlah (dalam rupiah) per tahun

1 2 3 4

141. Pengambilan keputusan untuk menetapkan biaya personal melibatkan berbagai pihak.

No. Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan

1 Yayasan

2 Kepala Madrasah

(52)

4 Dewan Guru

5 Tata usaha

142. Biaya personal yang berasal dari dana masyarakat tercantum dalam RKA-S/M.

No. Biaya personal yang dikeluarkan siswa Tercantum dalam RKA-S/M

Ya Tidak

1 Biaya Ujian √

2 3

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak”

143. Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.

No. Kepemilikan

Tahun kepemilikan

2005-2006... 2007...2006- 2008..2007- 2009...

2008-1 Pedoman pengelolaan keuangan. √ √ √ √

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “200...”

144. Dilaksanakan pembukuan biaya operasional selama empat tahun terakhir.

No. Dilaksanakan

Tahun kepemilikan

2005-2006... 2007...2006- 2008..2007- 2009...

2008-1 Pembukuan biaya operasional. √ √ √ √

Keterangan: Berilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “200...”, jika dilaksanakan.

145. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.

No. Dilaksanakan

Tahun pembuatan

2005-2006... 2007...2006- 2008..2007- 2009...

2008-1 Laporan pertanggungjawaban

pengelolaan keuangan √ √ √ √

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “200...”, jika dilaksanakan

VIII. STANDAR PENILAIAN

146. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian.

No. Nama Guru Mata pelajaran yang Cara sosialisasi yang

(53)

diampu dilakukan

1 Zainul Arifin, S.Ag Aqidah - Akhlaq Lembar Penilaian

2 Syaifulloh, M.Pdi Qur’an – Hadis Lembar Penilaian

3 Muhtar Syafi’i Fiqh Lembar Penilaian

4 Miftahul Huda,S.H. Bahasa Arab Lembar Penilaian

5 Drs. Nahrowi Bahasa Indonesia Lembar Penilaian

6 Agus Mustofa, S.Pd Bahasa Inggris Lembar Penilaian

7 Apri Astutik, S.Pd Matematika Lembar Penilaian

8 Lilik Nurwati, S.Pd Fisika Lembar Penilaian

9 Lilik Marlina, S.Pd Kimia Lembar Penilaian

10 Arifin Ali Purwad,S.Sn Biologi Lembar Penilaian

11 Isman, S.Pd Ekonomi Lembar Penilaian

12 Drs. Abd. Rohim Sisiologi Lembar Penilaian

13 Drs. H. Abd. Kharis Geografi Lembar Penilaian

14 Drs. H. Rusman P PPKn Lembar Penilaian

15 Drs. Harly Yusuf Sejarah Lembar Penilaian

147. Silabus mata pelajaran.

(54)

148. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru.

No. Nama guru Mata pelajaran yang_diampu _{penilaian yang telah dibuat}Instrumen dan pedoman

1 Zainul Arifin, S.Ag Aqidah - Akhlaq Tes Tulis, Performance

2 Syaifulloh, M.Pdi Qur’an – Hadis Tes Tulis, Non Tulis

3 Muhtar Syafi’i Fiqh Tes Tulis, Performance

4 Miftahul Huda,S.H. Bahasa Arab Tes Tulis, Performance

5 Drs. Nahrowi Bahasa Indonesia Tes Tulis, Performance

6 Agus Mustofa, S.Pd Bahasa Inggris Tes Tulis, Performance

7 Apri Astutik, S.Pd Matematika Tes Tulis, Performance

8 Lilik Nurwati, S.Pd Fisika Tes Tulis, Performance

9 Lilik Marlina, S.Pd Kimia Tes Tulis, Unjuk kerja

10 Arifin Ali Purwad,S.Sn Biologi Tes Tulis, Unjuk kerja

11 Isman, S.Pd Ekonomi Tes Tulis, Performance

12 Drs. Abd. Rohim Sisiologi Tes Tulis, Performance

13 Drs. H. Abd. Kharis Geografi Tes Tulis, Performance

14 Drs. H. Rusman P PPKn Tes Tulis, Performance

15 Drs. Harly Yusuf Sejarah Tes Tulis, Performance

149. Teknik penilaian.

No. Nama Guru _pelajaranMata Teknik penilaian yang digunakan*

(55)

11 Isman, S.Pd Ekonomi    

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan “Teknik penilaian yang

digunakan”

150. Pengolahan hasil penilaian.

No. Nama guru _pelajaranMata Bentuk dari bukti pengolahan hasil_penilaian

1 _{Zainul Arifin, S.Ag} Aqidah -

Akhlaq Analisis Butir Soal

2 _{Syaifulloh, M.Pdi} Qur’an –

Hadis Analisis Butir Soal

3 Muhtar Syafi’i Fiqh Analisis Butir Soal

4 _{Miftahul Huda,S.H.} Bahasa

7 Apri Astutik, S.Pd Matematika Analisis Butir Soal

8 Lilik Nurwati, S.Pd Fisika Analisis Butir Soal

9 Lilik Marlina, S.Pd Kimia Analisis Butir Soal

10 Arifin Ali

Purwad,S.Sn Biologi Analisis Butir Soal

11 Isman, S.Pd Ekonomi Analisis Butir Soal

12 Drs. Abd. Rohim Sisiologi Analisis Butir Soal

13 Drs. H. Abd. Kharis Geografi Analisis Butir Soal

14 Drs. H. Rusman P PPKn Analisis Butir Soal

15 Drs. Harly Yusuf Sejarah Analisis Butir Soal

151. Daftar guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa.

(56)

1 Zainul Arifin, S.Ag Aqidah - Akhlaq 100 %

2 Miftahul Huda,S.H. Bahasa Arab 100 %

3 Drs. Nahrowi Bahasa Indonesia 100 %

4 Agus Mustofa, S.Pd Bahasa Inggris 100 %

5 Apri Astutik, S.Pd Matematika 100 %

6 Lilik Nurwati, S.Pd Fisika 100 %

7 Lilik Marlina, S.Pd Kimia 100 %

8 Arifin Ali Purwad,S.Sn Biologi 100 %

9 Isman, S.Pd Ekonomi 100 %

10 Drs. H. Abd. Kharis Geografi 100 %

11 Drs. H. Rusman P PPKn 100 %

12 Drs. Harly Yusuf Sejarah 100 %

152. Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan.

No. Nama guru _pelajaranMata Keterangan program remedial dan_{pengayaan yang dilakukan}

1 _{Zainul Arifin, S.Ag} Aqidah -

Akhlaq Tugas mandiri

7 Apri Astutik, S.Pd Matematika Bimbingan individu

8 Lilik Nurwati, S.Pd Fisika Tugas terstruktur

9 Lilik Marlina, S.Pd Kimia Tugas terstruktur

10 Arifin Ali

Purwad,S.Sn Biologi

Tugas terstruktur

11 Isman, S.Pd Ekonomi Tugas mandiri

12 Drs. H. Abd. Kharis Geografi Tugas mandiri

13 Drs. Harly Yusuf Sejarah Tugas mandiri

153. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru selesai).

No. Kategori Jumlah

1 Guru yang sudah melaporkan. Seluruh Guru

(57)

2 Guru yang belum melaporkan. Jumlah

154. Pelaporan hasil penilaian akhlak siswa dan kepribadian pada akhir semester (yang baru selesai), dari guru di luar guru agama.

No. Kategori Jumlah

1 Guru yang sudah melaporkan Seluruh Guru

2 Guru yang belum melaporkan

Jumlah

155. KKM mata pelajaran.

No. Mata pelajaran yang telah ditentukan KKM-nya Nilai KKM (1-100)

1 Matematika 65

156. Koordinasi ulangan tengah dan akhir semester.

No. Bentuk/jenis koordinasi Tgl pelaksanaan

1 Panitia Ulangan Semester Ganjil 2008 - 2009 5 s/d 15 Januari

2009

(58)

157. Penentuan kriteria kenaikan kelas.

No. Acara Tgl. rapat Jml yang hadir Hasil putusan_rapat

1 Penentuan kriteria

kenaikan kelas 26 Juni 2009 30 Kriteria kenaikan kelas berdasarkan

aspek akademis dan non akademis

158. Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran.

No. Acara Tgl. rapat Jml yang hadir Hasil putusan_rapat

1 Penentuan nilai

akhir kelompok mata pelajaran

26 Juni 2009 30 Nilai akhir

kelompok mata pelajaran minimal = KKM

159. Penentuan kelulusan siswa.

Kriteria kelulusan yang berlaku Kriteria kelulusan yang ditentukan sekolah

Pelajaran UN = rata-rata 5,5 Pelajaran Agama = rata-rata 6.00

160. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester.

No. Kegiatan pokok yang dilakukan

1 Pembagian Raport tiap akhir semester

2 Wisuda dan Haflah Akhir Sannah

3

-161. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kanwil Depag.

.

No. Tgl. pelaksanaan UAS Tgl. pelaporan Selisih hari

1 14 s/d 24 Juni 2009 24 Juli 2009 1 bulan

162. Rapat Penentuan kelulusan siswa.

No. Acara Tgl rapat Jml yang_hadir Jumlah tidak_hadir Hasil putusan_rapat

1 Penentuan nilai 14 Juni 2009 28 2 Lulus Semua

(59)

akhir kelompok mata pelajaran

163. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN).

No. Tgl. pengumuman hasil UN Tgl. penyerahan SKHUN Selisih hari

1 15 Juni 2009 3 Juli 2009 18 hari

164. Penerbitan dan penyerahan ijazah.

No. Tgl. blanko diterima Tgl. penyerahan Ijazah Selisih hari

1 27 Juni 2009

165. Penerimaan siswa baru.

No. Mekanisme seleksi penerimaan siswa baru yang digunakan

1 Seleksi administrasi

2. Siswa/siswi yang luar daerah harus tinggal di Pondok Pesantren Tebuireng

3 Seleksi membaca al-Quran / Kitab

4. Wawancara