147
Korespondensi :
Jl. JaksaAgung Suprapto No. 2Malang. Telp.0341- 340991.
Email: ephawani@yahoo.com
KONDILOMA AKUMINATUM PADA ANAK
Evawani Rahadini, Taufiq Hidayat, Arif Widiatmoko
Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK Universitas Brawijaya/RSUD dr. Saiful Anwar Malang
ABSTRAK
Kondiloma akuminatum adalah papiloma berkonsistensi lunak dan berwarna seperti kulit, yang disebabkan human papilloma virus (HPV). Walaupun kutil kelamin dianggap menular lewat hubungan seksual pada orang dewasa, namun pada anak dapat ditransmisikan melalui beberapa cara lain.
Kasus yang dilaporkan adalah anak laki-laki berusia 4 tahun dengan papul sewarna kulit, soliter dan berbentuk seperti bunga kol pada glans penis. Pemeriksaan acetowhite merubah warna kutil menjadi putih. Pada pemeriksaan histopatologi menunjukkan hiperkeratosis, akanthosis, minimal parakeratosis dengan koilositosis di epidermis dan inflamasi perivaskular kronis pada dermis. Kondiloma akuminatum diangkat dengan teknik pembedahan menggunakan anestesi lokal.
Berdasarkan heteroanamnesis, pemeriksaan klinis, pemeriksaan acetowhite, dan pemeriksaan histopatologi maka diagnosis kondiloma akuminatum dapat ditegakkan. Laporan kasus ini menerangkan bahwa kondiloma akuminatum pada anak-anak tidak hanya ditransmisikan lewat hubungan seksual tetapi juga melalui cara-cara lain. Pada kasus ini, kami mencurigai metode transmisinya lewat cara non-seksual dari pembawa/karier. Teknik pembedahan dengan anestesi lokal dilakukan untuk mengangkat kondiloma akuminata.
Kata kunci: Kondiloma akuminatum, anak, penyakit menular seksual, human papilloma virus (HPV)
ABSTRACT
Condyloma acuminatum are soft, skin colored, warts that are caused by the Human Papilloma Virus (HPV). Although genital warts are considered to be sexually transmitted in adults, this may not be the case for children. Genital warts in children may result from several modes of transmission.
The case was a 4 years old boy with skin-colored, solitaire, and caulifl ower-like papule on glans. Acetowhite examination 5% was make was positive. Histopathological examination showed hyperkeratosis, acanthosis, minimal parakeratosis with koilocytosis in epidermis and chronic perivascular infl ammatory in dermis. The condyloma acuminatum was removed by surgical technique with local anesthesia.
Based on heteroanamnesis, clinical presentation, acetowhite test and histopathology examination, the diagnosis of condyloma acuminatum was established. This case report that showed condyloma acuminatum in children were not only transmitted sexually, but through nonsexual ways as well. We suspected the mode of transmission was via non sexual transmission from carrier. Surgical technique with local anesthesia was used to eliminate the condyloma acuminatum.
PENDAHULUAN
Kondiloma akuminatum adalah kutil berkonsistensi lunak dan sewarna kulit, yang disebabkan oleh Human
Papilloma Virus (HPV) yang merupakan virus DNA kecil
yang tidak tumbuh di kultur jaringan tetapi dapat diidentifikasi dengan mikroskop elektron.1 HPV tipe
genital dibagi menjadi risiko tinggi atau rendah bergantung pada kemampuan mereka dalam menyebabkan neoplasia anogenital, terutama pada serviks. HPV risiko rendah genotipe 6 dan 11 adalah penyebab utama kondiloma akuminatum.2,3
Masa inkubasi dapat berlangsung selama satu hingga enam bulan. Meskipun kutil kelamin dianggap menular lewat hubungan seksual pada orang dewasa, hal ini tidak seharusnya terjadi pada anak-anak. Kutil kelamin pada anak-anak dapat ditularkan lewat beberapa cara seperti melalui transmisi perinatal, pada saat neonatus melewati jalan lahir yang terinfeksi HPV, melalui kutil dari jari dan transmisi nonseksual dari karier. Namun, harus selalu dipikirkan kemungkinan terjadinya pelecehan seksual.1,4
Diagnosis kondiloma paling sering ditegakkan lewat gambaran klinis. Kondiloma paling sering muncul sebagai papul-papul menyerupai daging berukuran 1mm hingga 5mm, sewarna kulit dengan permukaan berjonjot yang dapat bergabung menjadi plak besar. Dapat muncul dengan atau tanpa tangkai dan bahkan bisa sangat menonjol sehingga membentuk massa yang berbentuk seperti kembang kol. Biasanya asimtomatik, tetapi dapat berdarah atau menjadi nyeri atau gatal karena ukuran yang besar atau trauma lokal yang terjadi pada saat dibersihkan.5 Pada anak laki-laki prapubertas, tempat
yang paling umum terlibat adalah daerah perianal, sementara laki-laki dewasa sering memiliki lesi pada batang penis. Pada anak perempuan, biasanya terkena pada daerah perianal dan vulva.6
Untuk membantu diagnosis lesi, dapat dilakukan dengan cara melembabkan kasa dengan asam asetat 3% - 5% (cuka 5%) kemudian kasa dioleskan pada lesi yang dicurigai selama 5-10 menit. Lesi kondiloma akan memutih dan muncul sebagai lesi makular/papular berbatas dengan permukaan granuler dan berpola vaskuler mosaik. 1,7
Biopsi jarang diperlukan, tapi pemeriksaan histologi menunjukkan hiperkeratosis dan perubahan sitopatik virus. Ada akantosis yang bermakna, dengan sedikit papillomatosis dan hiperkeratosis. Vakuolisasi sel granular tidak menonjol seperti pada kutil lainnya, meskipun biasanya ada beberapa koilosit bervakuol, terutama di lapisan malpighi atas.8,9
Diagnosis banding untuk kutil kelamin berdasarkan struktur anatomi yang sering adalah akrokordon, pearly
penile papule, papila vestibular, kelenjar sebasea
kontagiosum, penyakit Crohn, keratosis seboroik, liken planus, liken nidus, dan kondiloma latum.2,3
Sekitar 75% dari kondiloma yang tidak diobati atau resisten terhadap pengobatan akan sembuh secara spontan dalam waktu beberapa bulan hingga beberapa tahun pada anak dan remaja dengan sistem kekebalan tubuh yang sehat. Oleh karena itu, pada anak-anak dengan lesi asimtomatik dimungkinkan untuk tidak diberikan intervensi. Namun, penelitian menunjukkan bahwa lesi yang muncul lebih dari 2 tahun cenderung tidak mengalami resolusi spontan. Pada kasus-kasus tersebut dan pada kasus kondiloma yang menunjukkan gejala atau memengaruhi fungsi, pengobatan harus dimulai. Namun, tidak ada penatalaksanaan yang disetujui FDA untuk kutil kelamin pada anak-anak berusia kurang dari 12 tahun.11
Pengobatan kondiloma sendiri dapat dibagi menjadi pembedahan (cryotherapy, elektrodesikasi, ablasi laser karbon dioksida, pulsed dye laser, eksisi) dan pendekatan non-bedah (podofilin, krim imiquimod 5%, sidofovir, cimetidine).11,12
Laporan kasus ini menerangkan bahwa kondiloma akuminatum pada anak tidak hanya ditransmisikan lewat hubungan seksual tapi lewat cara lain juga. Pada kasus ini, kami mencurigai metode transmisinya lewat cara nonseksual dari pembawa/karier.
LAPORAN KASUS
Seorang anak berusia 4 tahun dibawa ke Departemen Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Umum Saiful Anwar oleh ayahnya dengan benjolan di alat kelaminnya. Ayahnya melihat benjolan tersebut 2 hari sebelumnya ketika ia sedang memandikan anaknya. Ia menanyakan kepada anaknya tentang kapan munculnya benjolan, tetapi anaknya tidak bisa menjawab. Tidak ada riwayat kutil kulit pada orang tua atau anggota keluarga lainnya. Setiap hari anak itu dirawat oleh pengasuh. Ayahnya tidak tahu tentang riwayat kutil kulit pada pengasuh. Pengasuh mengundurkan diri sebulan sebelum ada keluhan pasien, dan selanjutnya pasien dirawat oleh kakeknya. Tidak ada riwayat kutil kulit pada kakek maupun pada pasien. Riwaya pelecehan seksual disangkal. Tidak ada riwayat gatal, rasa terbakar, nyeri, atau ulkus, dan tidak ada riwayat terapi sistemik atau topikal. Pemeriksaan fisik umum menunjukkan keadaan umum dan tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan fisis sistem organ lain juga dalam batas normal.
Pemeriksaan kelamin menunjukkan papul sewarna kulit, soliter, dan berbentuk seperti bunga kol pada glans penis (Gambar 1). Tidak ditemukan sekret, pus, darah, erosi, dan lesi pada meatus.
149
Ganbar 1. Nodul berwarna kulit, soliter dan berbentuk seperti bunga kol pada glans
Gambar 2. Papiloma dengan papul kecil berwarna putih
Pemeriksaan histopatologi dari biopsi kulit menggunakan pewarnaan hematoxylin-eosin menunjukkan adanya hiperkeratosis, akanthosis, parakeratosis minimal dengan koilositosis pada epidermis dan inflamasi perivaskular kronis pada dermis. (Gambar 3 )
Gambar 3. Pewarnaan H&E, pembesaran 40x hyperkeratosis, akantosis, parakeratosis minimal dengan koilositosis (panah) pada epidermis dan inflamasi perivaskuler kronis pada dermis
Pemeriksaan serologis untuk sifilis negatif dan skrining human immunodeficiency virus (HIV) pada pasien dan kedua orang tuanya. Berdasarkan heteroanamnesis dari keluarga, gambaran klinis, pemeriksaan acetowhite menggunakan asam asetat 5% dan pemeriksaan histopatologi, diagnosis kondiloma akuminata dapat ditegakkan.
Gambar 5. Setelah bedah listrik dan sirkumsisi hari ke-13
PEMBAHASAN
Kondiloma akuminatum, atau yang biasa dikenal sebagai kutil kelamin, disebabkan oleh infeksi HPV. Walaupun kutil kelamin diketahui menular lewat hubungan seksual pada orang dewasa, hal ini tidak selalu terjadi pada anak–anak.1,2 Kutil kelamin pada anak–anak
dapat ditularkan melalui beberapa cara, seperti transmisi perinatal, terjadi dalam uterus dan pada saat neonatus melewati jalan lahir yang terinfeksi HPV. HPV dapat ditularkan tanpa hubungan seksual lewat kontak langsung dengan pengasuh yang mengidap infeksi HPV kelamin.4
Sebagai contoh, pengasuh dengan kutil kelamin yang menyentuh atau menggaruk kelamin mereka dan tanpa mencuci tangan langsung mengganti popok bayi atau memandikan/membersihkan anak, dapat menularkan virus pada genital anak tersebut. Pengasuh dengan kutil di tangan dapat menularkan HPV dengan cara yang sama.
151
Transmisi HPV juga dimungkinkan lewat kontak dengan benda atau permukaan yang terkontaminasi.6
Berbagai bukti menunjukkan bahwa HPV dapat ditransmisikan secara droplet melalui air, yang disebut
fomite. Savin dkk. mengutarakan bahwa fomite bisa
menjadi sumber infeksi awal atau reinfeksi HPV. Reinokulasi dapat terjadi pada individu yang tidak sering mengganti pakaian dalam. Namun, kemungkinan pelecehan seksual harus selalu dipikirkan.2,4 Pada kasus
ini, kami mendapatkan informasi lewat heteroanamnesis dengan ayah pasien, bahwa penularan terjadi tanpa hubungan seksual, tapi masih belum jelas penyebab pastinya karena kedua orang tua dan kakek tidak memiliki kutil, sedangkan pengasuhnya tidak dapat dihubungi.
Diagnosis kondiloma paling sering ditegakkan melalui gambaran klinis. Kondiloma paling sering muncul sebagai papul-papul menyerupai daging berukuran 1 mm hingga 5 mm, sewarna kulit dengan permukaan berjonjot yang dapat bergabung menjadi plak besar. Dapat muncul dengan atau tanpa tangkai dan bahkan bisa sangat menonjol sehingga membentuk massa yang berbentuk seperti kembang kol. Biasanya asimtomatik, tetapi mungkin berdarah, nyeri, gatal karena ukuran yang membesar, atau mengalami trauma lokal yang disebabkan pembersihan.5 Pada anak laki-laki prapubertas, tempat
yang paling umum terlibat adalah daerah perianal, sementara laki-laki dewasa sering memiliki lesi pada batang penis. Pada anak perempuan, biasanya terkena pada daerah perianal dan vulva.6 Pada kasus ini, pasien
tidak mengeluhkan, namun ayah pasien menemukan benjolan pada glans penis pasien. Tidak ditemukan sekret, pus, darah, dan erosi.
Untuk membantu penegakan diagnosis kondiloma akuminatum, kami melakukan pemeriksaan menggunakan asam asetat 5% (cuka 5%), yang dioleskan pada kutil kelamin selama 5 hingga 10 menit. Hasilnya tampak perubahan warna pada kutil kelamin sebagai nodul kecil berwarna putih. Biopsi jarang diperlukan, tapi pemeriksaan histologi diperlukan sebagai pembuktian dalam kasus pelecehan seksual. Pada pemeriksaan menunjukkan hiperkeratosis dan perubahan sitopatik virus. Ada akantosis yang bermakna, dengan sedikit papilomatosis dan hiperkeratosis. Vakuolisasi sel granular tidak menonjol seperti pada papiloma lainnya, meskipun biasanya ada beberapa koilocyte bervakuol, terutama di lapisan malpighi atas. Dermis atau lamina propria terlihat membengkak dengan pelebaran pembuluh darah dan infi ltrat limfositik dengan intensitas yang bervariasi. Pada anak–anak, kutil di daerah anogenital lebih hiperkeratotik dibandingkan pada orang dewasa.12
Pemeriksaan histologi pada kasus ini menunjukkan adanya hiperkeratosis, akantosis, parakeratosis minimal
dengan koilositosis pada epidermis dan inflamasi perivaskular kronis pada dermis. Dari pemeriksaan histologi pada kasus ini, kami menyimpulkan bahwa pasien ini berada pada fase eplikasi aktif.
Pembagian subtipe HPV dapat dilakukan jika gambaran klinis dan histologis bersifat non-diagnostik tapi biasanya tidak diperlukan. Dikarenakan subtipe yang bersifat spesifik pada suatu lokasi tidak dapat diandalkan pada anak-anak bila dibandingkan pada orang dewasa, pembagian subtipe HPV belum terbukti bermanfaat dalam membantu menegakkan kasus-kasus pelecehan seksual sebagai cara penularan.10 Kami tidak melakukan
pembagian subtipe HPV karena memakan waktu dan biaya serta tidak rutin dilakukan.
Sekitar 75% dari kondiloma yang tidak diobati atau resisten terhadap pengobatan akan sembuh secara spontan dalam waktu beberapa bulan hingga beberapa tahun pada anak dan remaja dengan sistem kekebalan tubuh yang sehat. Oleh karena itu, pada anak- anak dengan lesi asimtomatik dimungkinkan untuk tidak diberikan intervensi. Namun, penelitian menunjukkan bahwa lesi yang muncul lebih dari 2 tahun cenderung tidak mengalami resolusi spontan. Pada kasus tersebut dan pada kasus kondiloma menunjukkan gejala atau telah memengaruhi fungsi organ, maka pengobatan harus dimulai. Namun, tidak ada perawatan yang disetujui FDA untuk kutil kelamin pada anak-anak berusia kurang dari 12 tahun.11 Pengobatan kondiloma dapat dibagi menjadi
pembedahan (bedah listrik, elektrodesikasi, ablasi laser karbon dioksida, pulsed dye laser, eksisi) dan pendekatan non-bedah (podofilin, krim imiquimod 5%, sidofovir, cimetidine). Semua pendekatan bedah mengandalkan kerusakan jaringan non-spesifik.11,12
Sirkumsisi tidak memengaruhi insiden gonore dan sifilis, namun penyakit menular seksual lain seperti herpes genital, kutil kelamin, dan ulkus balanitis lebih sering terjadi pada penis yang tidak disirkumsisi. Sirkumsisi diperlukan sebagai bagian dari pengobatan ulkus balanitis dan kutil kelamin.12,13 Kami menggunakan teknik
dorsumsisi pada kasus ini. Teknik dorsumsisi adalah teknik sirkumsisi dengan menggunting bagian dorsal dari prepusium pada arah jam 12 dengan aksis paralel terhadap penis proksimal, lalu menggunting ke arah kiri dan kanan secara melingkar paralel terhadap sulkus koronarius.13
Pemeriksaan ulangan dilakukan 13 hari setelah eksisi. Jaringan parut dalam kondisi yang baik, dengan pembengkakan minimal dan krusta hitam. Tidak ada hipertrofi dan pus. Pemberian informasi mengenai kondiloma akuminatum, cara penularan dan kemungkinan rekurensi penyakit perlu diberikan kepada kedua orang- tua pasien.
Penting untuk diingat bahwa tidak ada pengobatan yang dapat menghilangkan seluruhnya penyakit ini, dan rekurensi sering terjadi, serta terkadang diperlukan kombinasi beberapa modalitas pengobatan untuk mencapai perbaikan yang bermakna. Selain itu, banyak pengobatan yang tersedia untuk anak yang belum diteliti, dan secara umum tidak ada pengobatan yang terbukti paling efektif. Dengan demikian, pengobatan harus dirancang khusus untuk masing–masing individu.11,12
KESIMPULAN
Telah dilaporkan kasus kondiloma akuminatum pada anak laki-laki usia 4 tahun. Diagnosis kondiloma akuminatum ditegakkan berdasarkan heteroanamnesis, gambaran klinis, pemeriksaan acetowhite dengan pemeriksaan histopatologi. Kami menyimpulkan bahwa kondiloma akuminatum pada anak–anak tidak hanya ditransmisikan lewat hubungan seksual, tetapi melalui cara lain. Pada kasus ini dicurigai transmisi melalui cara
non-seksual dari pembawa/karier. Teknik pembedahan dengan anestesi lokal dilakukan untuk mengangkat kondiloma akuminatum, sekaligus dilakukan sirkumsisi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Mybera F, Antigona G, Laura P, Ymrane B, Allma K, Shkendije D. Condyloma acuminata in child end laser therapy: a case report. Cases Journal, 2009, 2:123
2. Kautsky LA, Kiavit NB. Genital human papillomavirus infection. Dalam: Holmes KK, Sparling F, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN, Corey L, dkk, penyunting. Sexually transmitted diseases.Edisi ke-4. New York: McGraw-Hill; 2008.h.489-508
3. Sterling JC. Viral Infection. Dalam: Tony Burns, Stephen Breathnach, Neil Cox, Christopher Griffi ths, Rook’s Textbook of Dermatology. Edisi ke-8. USA:Wiley –Blackwell; 2010.h. 33.1-33.60
4. Yasmin LJ, Suzanne MG. Genital warts in children: What do they mean? Arch Dis Child 2006; 91:696–700.
5. Wolff K, Johnson RA. Human papillomavirus mucosal infection. Dalam: Fitzpatrick’s color atlas & synopsis of clinical dermatology. Edisi ke-6.NewYork:McGraw-Hill; 2009.h.900-7
6. Hornor G. Ano-genital warts in children: Sexual abuse or Not? J Pediatr Health Care. 2004;18(4)
7. Yanofski R, Patel R, Goldenberg G, Genital warts: A comprehensive review, JCAD online, 2012, 8:17
8. Weedon D.Viral Diseases Dalam: Weedon’s Skin Pathology. Edisi
ke-3. Elsevier; 2010. h.620
9. Dias EP, Figueria AL. Condyloma acuminatum: Its histopathological pattern. Sao PauloMed J. 1997;115(2): 1383-9.
10. Hawkin et al. Detection of specific HPV subtypes responsible for the pathogenesis of condylomata acuminate. Virology Journal 2013, 10:137 11. Valerie R Yanofsky1, Rita V. Current update on the treatment of
genital warts Expert Rev Dermatol. 2013; 8(3): 321–32
12. Culton DA, Morrell DS, Burkhart CN. The management of condyloma acuminata in the pediatric population pediatrics annals. 2009. 38:7. 368-372
