PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
PENGUMUMAN
SELEKSI DEWAN PENGAWAS TAHUN 2021 BADAN USAHA MILIK DAERAH
PERUSAHAAN AIR MINUM DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO Nomor : 3/TPS-BUMD/PDAM/KAB.BONDOWOSO/IV/2021 I. PERSYARATAN UMUM
a. Pelamar/Pemohon berasal dari ASN yang yaitu pejabat Eselon II atau Dewan Pengawas yang telah menyelesaikan masa jabatan Dewan Pengawas Perusahaan Daerah Air Minum dengan melampirkan Hasil penilaian bahwa anggota Dewan Pengawas berkinerja baik diberikan oleh Bupati berdasarkan laporan yang disampaikan oleh Dewan Pengawas setiap akhir tahun;
PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
SEKRETARIAT DAERAH
TIM PANITIA SELEKSI DEWAN PENGAWAS PDAM
SEKRETARIAT BAGIAN ADMINISTRASI PEREKONOMIAN
Jalan Letnan Amir Kusman No. 02 Telp. (0332) 421153 Fax. 423067
e-mail: admin@bondowosokab.go.id, Website : http//www.bondowosokab.go.id
b. Persyaratan :
1. Sehat jasmani dan rohani (dibuktikan dengan surat keterangan sehat) 2. Memiliki keahlian, integritas, kepemimpinan, pengalaman, jujur, perilaku
yang baik dan dedikasi yang tinggi untuk memajukan dan mengembangkan perusahaan;
3. Memahami penyelengaraan pemerintahan daerah;
4. Memahami manajemen perusahaan yang berkaitan dengan salah satu fungsi manajemen;
5. Menyediakan waktu yang cukup untuk melaksanakan tugasnya. 6. Beijazah paling rendah S-l (strata satu);
7. Berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun pada saat mendaftar pertama kali;
8. Tidak pernah dinyatakan pailit;
9. Tidak pernah menjadi anggota Direksi, Dewan Pengawas, atau Komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan badan usaha yang dipimpin dinyatakan pailit.
10. Tidak sedang menjalani sanksi pidana;
11. Tidak sedang menjadi pengurus partai politik, calon kepala daerah atau calon wakil kepala daerah, dan/ atau calon anggota legislatif;
12. Tidak terikat hubungan keluarga dengan direksi Perusahaan Daerah Air Minum atau komisaris sampai derajat ketiga, baik menurut garis lurus atau kesamping termasuk menantu dan ipar.
II. TATA CARA PENDAFTARAN
Berkas pendaftaran disampaikan secara langsung, ke alamat Sekretariat Panitia Seleksi Dewan Pengawas Perusahaan Daerah Air Minum di Bagian Administrasi Perekonomian Sekretariat Daerah Kabupaten Bondowoso, Jalan Letnan Amir Kusman No 2 Kabupaten Bondowoso dengan urutan susunan persyaratan dan lampiran sebagai berikut :
1. Surat lamaran ditujukan Kepada Yth. Bupati Bondowoso, u.p Ketua Panitia Seleksi Dewan Pengawas Perusahaan Daerah Air Minum Bondowoso dengan alamat Sekretariat Panitia Seleksi Dewan Pengawas Perusahaan Daerah Air Minum di Bagian Administrasi Perekonomian Sekretariat Daerah Kabupaten Bondowoso, Jalan Letnan Amir Kusman No 2 Kabupaten Bondowoso Surat lamaran ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam, ditandatangani pelamar bermaterai Rp. 10.000,- dalam lamaran dicantumkan informasi nomor telepon (rumah atau HP) yang aktif dan dapat dihubungi (Format terlampir).
2. Pas foto terbaru berwarna latar merah (4x6 cm) sebanyak 2 lbr.
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku yang telah legalisir oleh pejabat berwenang.
4. Salinan Akta Kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang. 5. Foto Copy ijazah terakhir
6. Daftar Riwayat Hidup (Format Terlampir).
7. Surat Keterangan hasil Penilaian Berkinerja Baik dari Bupati Bondowoso selaku KPM.
8. Surat keterangan Sehat Jasmani dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah. 9. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 10.000,- yang menyatakan :
a. Setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Indonesia.
b. Bersedia bekerja penuh waktu.
c. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat dari instansi baik pemerintah maupun swasta.
d. Tidak sedang menjadi pengurus partai politik. e. Tidak sedang menjalani sanksi pidana.
f. Tidak terikat hubungan keluarga dengan Direktur Perusahaan Daerah Air Minum Kabupaten Bondowoso sampai derajat ketiga menurut garis lurus atau kesamping termasuk menantu dan ipar.
10.
Pakta
Integritas pemohon/pelamar.11.
Surat Pernyataantidak sedang dalam proses/dalam masa menjalani
hukuman karena diduga melakukan tindak pidana dan perdata
III. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN
a. Pengumuman pendaftaran tanggal 26-29 April 2021 melalui Surat Pemberitahuan yang ditujukan kepada Dewan Pengawas Perusahaan Daerah Air Minum Kabupaten Bondowoso dan Papan Pengumuman.
b. Waktu pendaftaran dibuka tanggal 26-29 April 2021.
c. Berkas lamaran dikirimkan ke alamat Sekretariat Panitia Seleksi Dewan Pengawas Perusahaan Daerah Air Minum Bagian Administrasi Perekonomian Sekretariat Daerah Kabupaten Bondowoso, Jalan Letnan Amir Kusman No.2 Kabupaten Bondowoso
Bondowoso, 16 April 2021 ttd
Lampiran Contoh Permohonan
Bondowoso,... 2021 Kepada
Yth. Bupati Bondowoso u.p Ketua Panitia Seleksi
Calon Anggota Dewan Pengawas Perusahaan Daerah Air Minum Kabupaten Bondowoso
Di
BONDOWOSO Dengan Hormat.
Sehubungan dengan pengumuman Seleksi Calon Dewan Pengawas Perusahaan Daerah Air Minum Kabupaten Bondowoso, saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ……… (sesuai dengan ijazah) Tempat/Tanggal Lahir : ……… (sesuai dengan ijazah) Pendidikan Terakhir : ……… (sesuai dengan ijazah)
Agama : ………
Alamat : ……… (sesuai KTP) Nomor Telepon Rumah/HP : ………
Dengan ini mengajukan permohonan diri untuk mengikuti menjadi peserta Seleksi Calon Dewan Pengawas Perusahaan Daerah Air Minum Kabupaten Bondowoso Tahun 2021 dan akan mengikuti ketentuan yang telah ditetapkan oleh Tim Seleksi Periode 2021-2025. Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan sebagai berikut :
1. Pas Photo berwarna (latar merah) terbaru menghadap ke depan dan tidak memakai kaca mata ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-ktp); 3. Fotocopy Akta Kelahiran;
4. Fotocopy Ijazah pendidikan;
5. Daftar Riwayat Hidup (Riwayat Pendidikan dan jabatan/pekerjaan);
6. Surat Keterangan hasil Penilaian Berkinerja Baik dari Bupati Bondowoso selaku KPM bagi yang pernah menjabat Dewan Pengawas Perusahaan Daerah Air Minum.
7. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Dokter;
8. Karya Tulis/Makalah Visi, Misi dan Program Perusahaan Daerah Air Minum rangkap 5 (lima);
9. Bahan presentasi/paparan Visi, Misi dan Strategi Pengawasan Perusahaan Daerah Air Minum Kabupaten Bondowoso dalam bentuk cetak/hardcopy rangkap 5 (lima) dan dalam bentuk file/softcopy 1 (satu) CD format powerpoint;
10. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 10.000,-, yang menyatakan
a. Setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
b. Bersedia bekerja penuh waktu;
c. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat dari instansi baik pemerintah maupun;
d. Tidak terikat hubungan keluarga dengan Direktur Perusahaan Daerah Air Minum Kabupaten Bondowoso sampai derajat ketiga menurut garis lurus atau kesamping termasuk menantu dan ipar;
e. Bersedia bertempat tinggal di Kabupaten Bondowoso apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Dewan Pengawas Perusahaan Daerah Air Minum Kabupaten Bondowoso;
f. Tidak sedang menjadi pengurus partai politik;
g. Tidak sedang atau dalam proses peradilan, berstatus tersangka dan/atau terdakwa dan tidak pernah dihukum penjara yang telah memiliki keputusan hukum tetap.
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan semoga dapat dipertimbangkan dan atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.
Hormat Saya, Meterai Rp. 10.000 (……….) Catatan :
a. Form Biodata diisi dengan huruf balok b. Ditempel pasphoto 4x6 cm dan
Contoh Daftar Riwayat Hidup
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama Lengkap : ……… 2. Tempat dan Tanggal Lahir : ……… 3. Jenis Kelamin : ……… 4. Agama : ……… 5. Status Perkawinan : ……… 6. Kewarganegaraan : ……… : ………. Kode Pos. 7. Alamat Rumah a. Jalan : ……… b. Kelurahan / Desa : ……… c. Kecamatan : ……… d. Kabupaten / Kota : ……… e. Provinsi : ……… 8. Nomor Telepon : ……… 9. Alamat Email : ……… 10. Keterangan Badan a. Tinggi (cm) : ……… b. Berat Badan (kg) : ……… c. Rambut : ……… d. Bentuk Muka : ……… e. Warna Kulit : ……… f. Ciri-ciri Khas : ……… g. Cacat Tubuh : ……… 11. Kegemaran (Hobby) : ……… II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan Formal
No Jenjang Nama Sekolah/Akademi/ Universitas Program Studi Tempat Tahun Lulus
1 2 3 4 5 6 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. D III 5. S 1 6. S 2 7. S 3 2. Pendidikan Informal
No Nama/Kursus/ Latihan Kota Sertifikat Tahun
1 2 3 4 5 1. 2. 3. Pas Photo 4 x 6 cm
3. Penghargaan yang diperoleh
No Jenis Penghargaan Diberikan Oleh Tahun
1 2 3 4
1. 2. 3.
III. PENGALAMAN KERJA
Jabatan/Pekerjaan yang pernah/Sedang diemban (mohon diisi jabatan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir, termasuk kejelasan tupoksi utama dan tempat anda bekerja)
No. Jabatan Tupoksi Tahun Instansi/Perusahaan
1 2 3 4 5
1. 2. 3.
III. RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN
No Jenis Hukuman Disiplin Diberikan Oleh Tahun
1 2 3 4
1. 2.
IV. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri / Suami
No Nama Tempat dan Tanggal Lahir Tanggal Nikah Pekerjaan
1 2 3 5 6
1. 2. 2. Anak
No Nama Jenis Kelamin Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Sekolah/
1 2 3 4 6
1. 2.
VII. RIWAYAT ORGANISASI
No Nama Organisasi Kedudukan Dalam Organisasi Tahun Kegiatan/Organisasi Uraian Singkat
1 2 3 4 5
1. 2. 3.
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan mengikuti seleksi penerimaan Calon Anggota Dewan Pengawas Perusahaan Daerah Air Minum Kabupaten Bondowoso
Bondowoso, ……… 2021 Yang Menyatakan
Materai Rp. 10.000,- ( ……… )
Contoh Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : ……….. (sesuai dengan ijazah) Tempat/Tanggal Lahir : ……….. (sesuai dengan ijazah) Pendidikan Terakhir : ……….. (sesuai dengan ijazah) Alamat : ……… (sesuai KTP)
Dalam rangka mengikuti Seleksi Calon Dewan Pengawas Perusahaan Daerah Air Minum di Kabupaten Bondowoso Tahun 2019, dengan ini menyatakan bahwa saya dengan sesungguhnya menyatakan bahwa, saya :
1. Setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak dicabut hak dipilih berdasarkan putusan Pengadilan;
3. Tidak termasuk dalam daftar orang tercela di bidang keuangan dan perbankan
4. Bersedia bekerja penuh waktu yang cukup untuk melaksanakan tugas sebagai Dewan Pengawas;
5. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai atau pejabat instansi, lembaga, badan usaha, perusahaan baik pemerintah pusat, pemerintah daerah maupun swasta;
6. Tidak sedang sebagai pengurus partai politik, calon kepala daerah atau calon wakil kepala daerah, dan/ atau calon anggota legislatif;
7. Tidak terikat hubungan keluarga dengan Direktur Perusahaan Daerah Air Minum Kabupaten Bondowoso sampai derajat ketiga menurut garis lurus atau kesamping termasuk menantu dan ipar;
8. Bersedia bertempat tinggal di Kabupaten Bondowoso apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Anggota Dewan Pengawas Perusahaan Daerah Air Minum Kabupaten Bondowoso;
9. Tidak sedang atau dalam proses peradilan, berstatus tersangka dan/atau terdakwa dan tidak pernah dihukum penjara yang telah memiliki keputusan hukum tetap.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran, dan saya sanggup menerima segala konsekuensi hukum maupun administratif apabila ternyata pernyataan saya ini terbukti tidak benar dikemudian hari.
Bondowoso, ……… 2020 Yang Menyatakan
Materai Rp. 10.000,- ( ………
…… )
Contoh Surat Pakta Intergritas
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : ……….. (sesuai dengan ijazah) Tempat/Tanggal Lahir : ……….. (sesuai dengan ijazah) Pendidikan Terakhir : ……….. (sesuai dengan ijazah) Alamat : ……… (sesuai KTP)
Telp/HP : ………
Dalam rangka mengikuti Seleksi Calon Dewan Pengawas Perusahaan Daerah Air Minum di Kabupaten Bondowoso Tahun 2021, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 2. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada KKN;
3. Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi;
4. Akan melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila mengetahui terdapat indikasi praktek KKN.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan.
Bondowoso,………..,2021 Yang Menyatakan,
Materai Rp,10.000,-
Contoh Surat Pernyataan Tidak Sedang Dalam Proses Menjalani Hukuman
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM PROSES/DALAM MASA MENJALANI HUKUMAN KARENA DIDUGA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DAN PERDATA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……….. (sesuai dengan ijazah) Tempat/Tanggal Lahir : ……….. (sesuai dengan ijazah) Pendidikan Terakhir : ……….. (sesuai dengan ijazah) Alamat : ……… (sesuai KTP)
Telp/HP : ………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak sedang dalam proses/dalam masa menjalani hukuman karena diduga melakukan tindak pidana maupun perdata.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar .
Bondowoso, ………2021 Yang Menyatakan,
Materai 10.000
