STUDI SOSIAL EKONOMI RUMAH TANGGA INDONESIA (SUSETI)
SEKSI ID, TS, SW, SR, UC, PP, AD, PD
BUKU
KOMUNITAS
NO WILCAH
ID RUMAH TANGGA
COV1. NAMA RESPONDEN :
COV2 Responden Adalah : 1. Ketua Rukun Tetangga 2. Ketua Rukun Warga
3. Kepala Dusun/Lingkungan/ /Sederajat
ENUMERATOR, EDITOR DAN SUPERVISOR
Enumerator
Editor
Supervisor
Nama dan Kode Petugas
_____________________________
__________________________
__________________________
JUMLAH KUNJUNGAN
Kunjungan Pertama Kunjungan Kedua Kunjungan Ketiga
Tanggal / / 2008 Tanggal / Bulan / / 2008 Tanggal / Bulan / / 2008 Tanggal / Bulan Jam Mulai
Jam / Menit Jam / Menit Jam / Menit
Jam Berakhir
Jam / Menit Jam / Menit Jam / Menit
HASIL PEMERIKSAAN
COV3. HASIL KUNJUNGAN COV4. KODE ALASAN UNTUK JAWABAN “2” ATAU “3”
PADA COV3 COV5. PEMERIKSAAN OLEH EDITOR COV6. PEMANTAUAN OLEH SUPERVISOR
1. Selesai COV5 2. Selesai Sebagian 3. Tidak Selesai
1. Responden Sakit Parah 2. Responden Menolak
3. Responden tidak dirumah/Tidak ditemukan 5. Lainnya___________________
1. Data dientry tanpa Kesalahan 2. Data dientry dan dikoreksi 3. Edit Manual tanpa CAFE
4. Data dientry tanpa Dikoreksi___________ ...
Ya Tidak a. Diobservasi...1 3 b. Diperiksa...1 3 c. Diverifikasi...1 3
SEKSI ID (IDENTITAS UMUM)
ID01. Apa jenis suku terbesar di Rukun Tetangga/Dusun/Lingkungan ini ? 01. Jawa 08. Angkola 15. Limakatina 22. Ammatowa 29. Mamuju 36. Tawi 43. Toraja
02. Sunda 09. Arandai 16. Mandailing 23. Bubis 30. Mandar 37. To Ala Walenrang 44. Makasar. 03. Bali 10. Asahan 17. Melayu 24. Buton 31. Manipa 38. Torampi 45. Melayu Deli 04. Batak 11. Karo 18. Mungku 25. Duri 32.Massenrengkulu 39. Wotu 46. Aceh
05. Bugis 12. Klemantan 19. Nias 26. Galumpang 33.Pado’e 40. Sumut lainnya 95. Lainnya____________ 06. Cina 13. Kubu 20. Siladang 27. Kalaotoa 34. Pattae 41. Sulsel lainnya
07. Madura 14. Langkat 21. Ambon 28. Luwu 35.Selayar 42. Minang
ID02. Apakah ada jenis suku yang lain di Rukun Tetangga/Dusun/Lingkungan ini ? 1. Ya
Sebut 3 terbesar : a _____________ Rumah Tangga TERBESAR b. ____________ Rumah Tangga
c. _____________ Rumah Tangga 3. Tidak
ID03. Apa Agama yang banyak dianut oleh warga di Rukun Tetangga/Dusun/Lingkungan ini ? 1. Islam 4. Hindu 2. Protestan 6. Budha
3. Katolik 5. Lainnya_______________________ ID04. Apakah ada agama lain yang dianut oleh warga di Rukun Tetangga/Dusun/Lingkungan ini ? 1. Ya
Sebut 3 terbesar : a _____________ Rumah Tangga TERBESAR b. ____________ Rumah Tangga
c. _____________ Rumah Tangga 2. Tidak
ID05. Apa sumber mata pencaharian utama Rumah Tangga di Rukun Tetangga/Rukun Warga /Dusun/Lingkungan ini ?
1. Pertanian, Perikanan, Peternakan, 6. Perdagangan besar/kecil, Hotel, Rumah Makan,Penjualan Perhutanan dan Perburuhan 7. Transportasi, Pergudangan,Komunikasi
2. Pertambangan dan Penggalian 8. Keuangan, Asuransi, Perumahan, Jasa 3. Perindustrian 9. Jasa Kemasyarakatan
4. Listrik, Gas dan Air 95. Lainnya, _________________________ 5. Bangunan/Kontruksi
ID06. Di RT/dusun/lingkungan ini berapa jumlah rumah tangga yang menurut I/B/S miskin? 1. 7. MENOLAK UNTUK MENJAWAB 8. TIDAK TAHU ID07. Kapan pembagian dari beras Miskin (RASKIN) terakhir kali diberikan di RT/dusun/lingkungan
ini? 1. / (Bulan/Tahun) 8. TIDAK TAHU SEKSI TS
6. TIDAK BERLAKU SEKSI TS ID08. Berapa Keluarga di RT/dusun/lingkungan ini yang menerima raskin pada pembagian yang
SEKSI TS. TRANSPORTASI
TSTYPE TS01 TS02 TS03 TS04
Berapa jarak dari Rumah I/B/S ke […]?
Jenis transportasi umum apa yang bisa digunakan masyarakat ke [...]?
A. Sepeda B. Sepeda motor C. Angkutan umum roda 3 D. Angkutan umum roda 4 E. Perahu tidak bermotor
F. Perahu motor tempel/kapal motor G. Delman/dokar/cidomo
H. Jalan kaki
V. Lainnya, ____________
Berapa waktu untuk satu kali perjalanan ke […] dengan jenis transportasi yang sering digunakan masyarakat?
Berapa biaya untuk satu kali perjalanan ke […] ?
a. Pasar terdekat km A V, ____________ _____ B C D E F G H menit Rp b. Ibu Kota Kecamatan km A V, ____________ _____ B C D E F G H menit Rp c. Ibu Kota Kabupaten/Kota km A V, ____________ _____ B C D E F G H menit Rp d. Kantor Pos Terdekat km A V, ____________ _____ B C D E F G H menit Rp e. Kepala desa/Lurah/Kantor desa/Kelurahan km A B C V, ____________ _____ D E F G H menit Rp f. Jalan yang beraspal km A V, ____________ _____ B C D E F G H menit Rp
SEKSI SW (KESEJAHTERAAN SUBYEKTIF)
SW01. Menurut I/B/S, bagaimanakah tingkat kesejahteraan di RT/dusun ini dibandingkan RT/dusun lain di desa ini? 1.Jauh lebih kecil 2.sedikit lebih kecil 3.Hampir sama 4.sedikit lebih besar 5.Jauh lebih besar
7.MENOLAK MENJAWAB SW02. Menurut I/B/S, bagaimanakah tingkat kesejahteraan di desa ini dibandingkan dengan desa lain di kabupaten
ini? 1.Jauh lebih kecil 2.sedikit lebih kecil 3.Hampir sama 4.sedikit lebih besar 5.Jauh lebih besar 7.MENOLAK MENJAWAB SW03. Menurut I/B/S, bagaimanakah tingkat kesejahteraan di kabupaten ini dibandingkan dengan kabupaten lain di
Indonesia? 1.Jauh lebih kecil 2.Sedikit lebih kecil 3.Hampir sama 4.Sedikit lebih besar 5.Jauh lebih besar 7.menolak menjawab SW04. Seberapa kenal I/B/S dengan anggota masyarakat di RT/dusun/lingkungan ini? 1. Mengenal sangat baik setiap anggota masyarakat
2. Mengenal sangat baik sebagian besar anggota masyarakat 3. Mengenal sangat baik 50% anggota masyarakat
SEKSI SR (SUMBER INFORMASI)
SR01. Apakah RT/Dusun ini dalam jangkauan […] ?
a. Siaran/Pemancar Radio 1. Ya 3. Tidak
b. Surat Kabar Nasional 1. Ya 3. Tidak
c. Surat Kabar Lokal 1. Ya 3. Tidak 6. TIDAK BERLAKU SR02. Apakah sinyal selular bisa diterima jelas di RT/dusun ini? 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU
SEKSI UC (PROGRAM KOMPENSASI PENGURANGAN SUBSIDI BBM-SLT)
A. 2005 B. 2008
UC01. Apakah ada warga Rukun Tetangga/Dusun/Lingkungan ini menerima Program PKPS BBM-
SLT di tahun […] ? 1. Ya 3. Tidak KOLOM B 1. Ya 3. Tidak SEKSI PP UC02. Berapa jumlah Rumah Tangga yang menerima Program PKPS BBM-SLT di Rukun
Tetangga/Dusun/Lingkungan ini pada tahun […] ? 1. 8. TIDAK TAHU 1. 8. TIDAK TAHU UC03. Apakah I/B/S pernah menerima pengarahan/Sosialisasi terkait dengan Program PKPS
BBM-SLT di tahun […]? 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak UC04. Siapakah yang melakukan pendataan lapangan kepada keluarga miskin calon penerima
PKPS BBM-SLT di tahun […]? (JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU)
A. APARAT DESA/KELURAHAN B. KADER PKK/POSYANDU C. PETUGAS PUSKESMAS/BIDAN/PLKB D. TOKOH MASYARAKAT E. MANTRI STATISTIK/PETUGAS BPS/PENDATA/MITRA BPS/PEMBANTU MITRA F. KETUA RT/RW/DUSUN/LINGKUNGAN V. LAINNYA, ________________________ A. APARAT DESA/KELURAHAN B. KADER PKK/POSYANDU C. PETUGAS PUSKESMAS/BIDAN/PLKB D. TOKOH MASYARAKAT E. MANTRI STATISTIK/PETUGAS BPS/PENDATA/MITRA BPS/PEMBANTU MITRA F. KETUA RT/RW/DUSUN/LINGKUNGAN V. LAINNYA, ________________________ UC05. Apakah I/B/S ikut berperan dalam pemilihan/penentuan petugas pendata di tahun [...] ? 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak
UC06. Apakah kriteria yang ditetapkan pemerintah dalam memilih rumah tangga penerima PKPS BBM-SLT dapat diterapkan sepenuhnya di Rukun Tetangga/Dusun/Lingkungan di tahun […]? 1. Ya 3. Tidak 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU 1. Ya 3. Tidak 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU UC07 Apakah I/B/S menerima keluhan/Protes berkaitan dengan Pelaksanaan PKPS BBM-SLT di
Rukun Tetangga/Dusun/Lingkungan ini ? 1. Ya 3. Tidak SEKSI PP UC08. Jika ya, berapa Jumlah Rumah Tangga yang mengeluh/ menyampaikan protes kepada ketua Rumah Tangga
SEKSI PP (PROGRAM/AKTIVITAS DAN PARTISIPASI MASYARAKAT)
PP01. Menurut I/B/S, mudah atau sulitkah untuk mengadakan temu warga berkaitan dengan kegiatan pembangunan di RT/RW/Dusun/lingkungan/ ini?
1. Mudah 2. Biasa saja 3. Sulit
SEKSI AD (ADMINISTRASI RT/RW/DUSUN/LINGKUNGAN )
AD01. Sejak Kapan I/B/S menjabat sebagai Ketua Rukun Tetangga/Dusun/Lingkungan di sini ? Bulan Tahun AD02. Apakah I/B/S menerima honor/dana operasional sebagai Ketua Rukun
Tetangga/Dusun/Lingkungan? 1. Ya 3. Tidak AD04
AD03. Berapa besar honor/dana operasional tersebut ? Rp. Per bulan/Per Tahun (CORET YANG TIDAK SESUAI) AD04. Apa saja jenis kegiatan gotong-royong yang diikuti rumah tangga di RT/dusun ini? A. Membersihkan/memelihara/memperbaiki/membangun jalan/lingkungan/jembatan
B. Membersihkan/memelihara/memperbaiki/membangun sekolah
C. Membersihkan/memelihara/memperbaiki/membangun sistem pengadaan air bersih/MCK D. Membersihkan/memelihara/memperbaiki/membangun saluran irigasi/bendungan E. Membersihkan/memelihara/memperbaiki/membangun tempat ibadah/makam
V. Lainnya, _________________________________________________________________ AD05. Secara umum, siapa yang menentukan rumah tangga mana yang ikut dalam kegiatan
gotong royong/kerja bakti/swadaya?
A. Kepala desa/Lurah E. Musyawarah dusun/RW H. Tokoh agama
B. Kepala dusun/RW F. Musyawarah RT I. Tokoh masyarakat lainnya C. Ketua RT G. Setiap rumah tangga V. Lainnya,
D. Musyawarah desa/kel memutuskan sendiri ______________________ AD06. Siapa yang menentukan jumlah swadaya yang diharapkan dari masing-masing rumah
tangga? A. Kepala desa/Lurah B. Kepala dusun/RW E. Musyawarah dusun/RW F. Musyawarah RT H. Tokoh agama I. Tokoh masyarakat lainnya C. Ketua RT G. Setiap rumah tangga V. Lainnya,
D. Musyawarah desa/kel memutuskan sendiri ______________________ AD07. Apa sanksi/ketentuan yang diterima jika rumah tangga tersebut tidak ikut dalam kegiatan
kerja bakti/gotong-royong? A. Mengganti di lain waktu F. Dilarang menggunakan hasil pembangunan B. Menyumbang barang/konsumsi G. Dikucilkan dari kegiatan lingkungan C. Mewakilkan dengan orang lain H. Merasa sungkan dengan tentangga D. Mengupah orang lain untuk menggantikan V. Lainnya, ________________________ E. Membayar dengan denda W. TIDAK ADA KETENTUAN/ SANKSI
AD08. Siapa yang menentukan sanksi/ketentuan tersebut?
A. Kepala desa/Lurah E. Musyawarah dusun/RW H. Tokoh agama
B. Kepala dusun/RW F. Musyawarah RT I. Tokoh masyarakat lainnya
C. Ketua RT G. Setiap rumah tangga V. Lainnya, ______________________ D. Musyawarah desa/kel memutuskan sendiri
AD09. Di Rukun Tetangga/dusun/Lingkungan ini, apakah kepala Rukun
Tetanggan/dusun/Lingkungan dipilih oleh warga atau ditunjuk ? 1. Dipilih 2. Penunjukan 3. TIDAK TAHU
AD10. Kapan akan diadakan pemilihan ketua RT/dusun berikutnya ? 1. Bulan Tahun 8. TIDAK TAHU 6. TIDAK BERLAKU
CATATAN PEWAWANCARA: AD11- AD14 tidak berlaku di daerah kelurahan
AD11. Sejak Kapan Kepala Desa/Kelurahan memagang jabatan ? Bulan Tahun
AD12. Kapan terakhir kali diselenggarakan pemilihan kepala desa di desa ini ? 1. / (Bulan/Tahun) 8. TIDAK TAHU AD13. Berapa jumlah calon yang berpartisipasi dalam Pemilihan tersebut ? Orang
AD14. Kapan akan diadakan pemilihan Kepala Desa berikutnya ? 1. / (Bulan/Tahun) 8. TIDAK TAHU AD15. Dalam satu bulan terakhir berapa kali I/B/S mengunjungi/datang ke kantor desa/Kelurahan ? 1. 0 Kali
2. 1 Kali 3. 2 Kali 4. 3 Kali
5. 4 kali atau lebih AD16. Dalam satu bulan terakhir, berapa kali pihak desa/Kelurahan berkunjung ke rumah tangga I/B/S ? 1. 0 Kali
2. 1 Kali 3. 2 Kali 4. 3 Kali
5. 4 kali atau lebih
SEKSI PD (DEWAN PERWAKILAN DESA/DEWAN KELURAHAN)
CP1 WAWANCARA DILAKUKAN SEMUANYA/SEBAGIAN BESAR DALAM BAHASA ?
LAINNYA………….
BAHASA LAINNYA YANG DIGUNAKAN JIKA ADA LAINNYA………
KODE BAHASA :
00. Indonesia 10. Banjar 20. Lampung 01. Jawa 11. Bima 95. LAINNYA 02. Sunda 12. Makassar 03. Bali 13. Nias 04. Batak 14. Palembang 05. Bugis 15. Sumbawa 06. Cina 16. Toraja 07. Madura 17. Lahat
08. Sasak 18. Sum Sel bag Lainnya 09. Minang 19. Betawai
CP1 SIAPA LAGI (ORANG LAIN) SELAIN RESPONDEN YANG HADIR SELAMA WAWANCARA BERLANGSUNG?
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU.
A. TIDAK ADA
B. ANAK BERUMUR 5 TAHUN ATAU KURANG C. ANAK BERUMUR LEBIH DARI 5 TAHUN D. SUAMI/ISTRI
E. ORANG DEWASA, ANGGOTA RUMAH TANGGA F. ORANG DEWASA, BUKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA
CP2 BAGAIMANA PENILAIAN I/B/S TERHADAP KETEPATAN JAWABAN DARI RESPONDEN? 1. SANGAT BAIK
2. BAIK 3. CUKUP BAIK 4. TIDAK BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK
CP3 BAGAIMANA PENILAIAN I/B/S TERHADAP KESUNGGUHAN PERHATIAN RESPONDENT? 1. SANGAT BAIK 2. BAIK 3. CUKUP BAIK 4. TIDAK BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK
CP4 PERTANYAAN MANAKAH YANG SULIT, MEMALUKAN, ATAU MEMBINGUNGKAN BAGI RESPONDEN?
__________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________
CP5 PERTANYAAN MANAKAH YANG SULIT, MEMALUKAN, ATAU MEMBINGUNGKAN BAGI PEWAWANCARA? ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ CATATAN: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ NUMED : Jumlah edit
EDIT 1 EDIT 2 EDIT 3
TANGGAL : /2008
TGL BULAN TAHUN TGL BULAN TAHUN /2008 TGL BULAN /2008 TAHUN
JAM MULAI :
JAM MENIT JAM MENIT JAM MENIT
JAM BERAKHIR :
