GAMBARAN PENGETAHUAN IBU HAMIL TENTANG PREEKLAMPSIA DI RUMAH SAKIT UMUM MITRA
MEDIKA TANJUNG MULIA
SKRIPSI
Oleh :
MICHELLE AURELL NIDYA GITA GINTING 160100197
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2019
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
GAMBARAN PENGETAHUAN IBU HAMIL TENTANG PREEKLAMPSIA DI RUMAH SAKIT UMUM MITRA
MEDIKA TANJUNG MULIA
SKRIPSI
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran
Oleh :
MICHELLE AURELL NIDYA GITA GINTING 160100197
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
HALAMAN PENGESAHAN
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil Tentang Preeklampsia di Rumah Sakit Umum Mitra Medika Tanjung Mulia
Nama Mahasiswa : Michelle Aurell Nomor Induk
Program Studi : :
160100197
Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Telah berhasil dipertahankan di hadapan Komisi Penguji dan diterima sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran pada Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Pembimbing
Dr.dr.Muara Panusunan Lubis,M.Ked(OG),Sp.OG(K) NIP 197510232008121001
Ketua Penguji
dr. Dewi Masyithah Darlan, DAP&E, MPH NIP. 197407302001122003
Anggota Penguji
dr. Maya Savira, M.Kes NIP. 197611192003122001
Medan, 10 Desember 2019
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp. S (K) NIP. 1966052419920310
i UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan berkat-Nya penulis mampu menyelesaikan skripsi ini tepat pada waktunya. Skripsi ini berjudul “Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil Tentang Preeklampsia Di Rumah Sakit Umum Mitra Medika Tanjung Mulia Tahun 2019”
yang merupakan salah satu syarat untuk memperoleh kelulusan sarjana kedokteran program studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Dalam penyusunan dan penyelesaian skripsi ini, penulis mendapat banyak dukungan dan bantuan baik secara moril maupun materil dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih sebesar-besarnya kepada :
1. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S(K), yang banyak memberikan dukungan selama proses penyusunan skripsi.
2. Dosen Pembimbing, dr.Muara Panusunan Lubis,M.Ked(OG),Sp.OG(K) yang banyak memberikan arahan, masukan, ilmu, dan motivasi kepada penulis sehingga skripsi ini dapat terselesaikan sedemikian rupa.
3. Ketua Penguj, dr. Maya Savira, M.Kes dan Anggota Penguji, dr. Dewi Masyithah darlan DAP&E, MPH, untuk setiap kritik dan saran yang membangun selama proses pembuatan skripsi ini.
4. Dosen Pembimbing Akademik, dr.Dwi Faradina,M.Ked(OG),SpOG yang senantiasa membimbing dan memberikan motivasi selama masa perkuliahan 7 semester.
5. Seluruh staf pengajar dan civitas akademika Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara atas bimbingan dan ilmu yang diberikan dari mulai awal perkuliahan hingga penulis menyelesaikan skripsi ini.
6. Seluruh pihak Rumah Sakit Umum Mitra Medika Tanjung Mulia Medan yang banyak membantu dalam proses penyelesaian skripsi ini.
sayang, bantuan dan rasa kebersamaan yang tidak pernah berhenti sampai penulis menyelesaikan skripsi ini.
8. Teman-teman terdekat penulis, Atika Salwa, Intania Bangun, Indah Andiyani, Kabella Syahputri, Karen Olivia, Muhammad Ilham Akbar, dan Vita Amalia.
Terimakasih sudah menjadi teman yang baik dan selalu senantiasa mendengarkan keluh kesah dari si penulis walaupun tidak selalu berjumpa setiap harinya.
9. Dan yang terakhir, tidak akan pernah lupa untuk sahabat-sahabat penulis yang sangat setia dan kukasihi, Annisa Pulungan, Berlian Febia, Diajeng Putri, Khalisa Moeza, Tassa Nasirah, Savira Laniari, Zafira Kirey, Zsazsa Raditra yang selalu saling bahu membahu menolong satu sama lain dari awal perkuliahan sampai selesainya skripsi ini.
iii UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
DAFTAR ISI
Halaman
Halaman Pengesahan ... i
Daftar Isi ... ii
Daftar Gambar ... iii
Daftar Tabel ... v
Daftar Lampiran ... vi
Daftar Singkatan ... vii
Abstrak ... viii
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Rumusan Masalah ... 3
1.3 Tujuan Penelitian ... 3
1.3.1 Tujuan Umum ... 3
1.3.2 Tujuan Khusus... 3
1.4 Manfaat Penelitian ... 3
1.4.1 Bagi ilmu Pengetahuan ... 3
1.4.2 Bagi Mayarakat ... 4
1.4.3 Bagi Peneliti Lain ... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 5
2.1 Pengetahuan ... 5
2.1.1 Definisi Pengetahuan ... 5
2.1.2 Tingkat Pengetahuan ... 5
2.1.3 Faktor-Faktor yang mempengaruhi Pengetahuan ... 2.2 Preeklampsia ... 7
2.2.1 Definisi ... 7
2.2.2 Etiologi... 7
2.2.3 Epidemiologi ... 9
2.2.4 Faktor Resiko ... 10
2.2.5 Patofisiologi ... 10
2.2.6 Klasifikasi ... 13
2.2.7 Manifestasi Klinis ... 17
2.2.8 Penegakan Diagnosa ... 18
2.2.9 Penatalaksanaan ... 18 2.2.10 Pencegahan ...
2.2.11 Komplikasi ...
2.2.12 Prognosis ...
BAB III. METODE PENELITIAN ... 21 3.1 Rancangan Penelitian... 21 3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ... 21 3.2.1 Lokasi Penelitian...
3.2.2 Waktu Penelitian ...
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian ... 21 3.3.1 Populasi Penelitian... 21 3.3.2 Sampel Penelitian ……. ... 21 3.4 Metode Pengumpulan Data ...
3.5 Definisi Operasional...
3.6 Metode Pengolahan Data ...
3.6.1 Pengolahan Data ...
3.7 Metode Analisis Data ...
BAB IV. JADWAL DAN BIAYA PENELITIAN ...
4.1 Jadwal Penelitian ...
4.2 Biaya Penelitian ...
DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
v UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
DAFTAR GAMBAR
Nomor Judul Halaman Gambar 2.1 Plasenta normal dan plasenta abnormal ... 17 Gambar 2.2 Gambaran perbedaan proses invasi trofoblas pada kehamilan
normal dan preeklampsia ... 18 Gambar 2.3 Kerangka Teori ...
Gambar 2.4 Kerangka Konsep ...
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman Tabel 3.1 Jadwal Penelitian ... 20 Tabel 3.2 Biaya Penelitian ... 22 Tabel 4.1 Karakteristik Responden Berdasarkan Usia
Tabel 4.2 Karakteristik Responden Menurut Pendidikan Tabel 4.3 Karateristik Responden Menurut Pekerjaan
Tabel 4.4 Distribusi Frekuensi Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil tentang Preeklampsia di RSU Mitra Medika Tanjung Mulia
Tabel 4.5 Distribusi Pengetahuan Ibu Hamil Berdasarkan Umur Tabel 4.6 Distribusi Pengetahuan Ibu Hamil Berdasarkan Pendidikan Tabel 4.7 Distribusi Pengetahuan Ibu Hamil Berdasarkan Pekerjaan
vii UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
DAFTAR SINGKATAN
ACOG : American College of Obstetricians and Gynecologists
AKI : Angka Kematian Ibu
ANC : Antenatal Care
BPS : Bidan Praktik Swasta
D3 : Diploma tiga
FGR : Fetal Growth Restriction HDK : Hipertensi dalam Kehamilan
HELLP : Hemolisis Elevated Liver enzymes Low Platelet count HLA-G : Histocompatibility antigen, class I, G
IRT : Ibu Rumah Tangga
IUD : Intrauterine Device
IUGR : Intrauterine Growth Restriction
KB : Keluarga Berencana
KET : Kehamilan Ektopik Terganggu
MgSO4 : Magnesium Sulfat
MmHg : Millimeter Merkuri
NICE : The National Institute for Health and Clinical Excellence
PEB : Preeklampsia Berat
PER : Preeklampsia Ringan
PJT : Pertumbuhan Janin Terlambat
POGI : Persatuan Obstetri Ginekologi Indonesia
PS : Pegawai Swasta
PT : Perseroan Terbatas
P4K : Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi
RSU : Rumah Sakit Umum
SMA : Sekolah Menengah Atas
SMK : Sekolah Menengah
SOGC : Society of Gynecologists and Obstetricians of Canada SPK : Standar Pelayanan Kebidanan
SPSS : Statistical Product Service Solution for Windows
S1 : Sarjana/ Strata-1
TBC : Tuberkulosis
TD : Tekanan Darah
TT : Tetanus Toksoid
ULN : Upper Limit of Normal
UV : Radiasi UltraViolet
WHO : World Health Organization
ix UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
ABSTRAK
Latar Belakang. Preeklampsia adalah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi, proteinuria, dan edema yang timbul karena kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ketiga kehamilan, tetapi dapat terjadi sebelumnya misalnya pada ‘mola hidatiosa’. Penyebab Preeklampsia saat ini tidak bisa diketahui dengan pasti, walaupun penelitian yang dilakukan terhadap penyakit ini sudah sedemikian maju. Menurut data WHO dalam maternal and reproductive health pada tahun 2013 kematian ibu terjadi setiap hari, sekitar 800 perempuan meninggal karena komplikasi kehamilan dan kelahiran anak. Penyebab utama kematian adalah perdarahan, hipertensi dan infeksi.. Upaya yang dapat dilakukan untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu dan bayi yaitu melakukan deteksi dini tanda dan bahaya dalam kehamilan. Tujuan Penelitian .Penelitian ini untuk mengetahui pengetahuan dan karateristik ibu hamil mengenai preeklampsia di RSU Mitra Medika. Metode Penelitian.Penelitian ini dilakukan dengan menggunakan tipe deskriptif dengan pendekatan studi cross-secional. Penelitian ini menggunakan metode pemberian kuesioner kepada ibu hamil. Teknik pengambilan sampel pada penelitian ini dengan metode consecutive sampling yaitu metode penentuan sampel dengan cara semua subjek yang datang berurutan dan memenuhi kriteria pemilihan dimasukkan dalam penelitian sampai jumlah subjek yang diperlukan terpenuhi. Sampel yang diambil dari populasi yang dipilih dan telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Hasil Penelitian, responden yang mempunyai pengetahuan baik tentang preeklampsia sebanyak 8 orang (31,0%). Responden dengan pengetahuan yang cukup sebanyak 32 orang (55,2%). Dan responden yang memiliki pengetahuan kurang tentang preeklampsia sebanyak 18 orang (13,8%) di RSU Mitra Medika, berdasarkan hasil penelitian menunjukkan bahwa tingkat pengetahuan cukup tentang preeklampsia.
Kata Kunci :Preeklampsia, Pengetahuan, Ibu Hamil
ABSTRACT
Background, Preeclampsia is disease with symptoms of hypertension, proteinuria, edema that appears while pregnancy. This disease generally occurs in third trimester pregnancy, but it can happen previously like ‘hydatidiform mole’. The cause of preeclampsia can’t be known with certainty, although research conducted on this disease has been so advanced. According to WHO data in maternal and reproductive health 2013, maternal fatality happens everyday, around 800 women die due to complication of pregnancy and child birth. The main causes of fatality are bleeding, hypertension, infection. Efforts can be made to reduce morbidity and mortality rates for mothers and infants are early detection of symptoms in pregnancy. Objective, this study was to determine the knowledge and charateristics of pregnant women regarding preeclampsia at RSU Mitra Medika. Method, was conducted using descriptive type with cross-sectional study approach.
This study uses a questionnaire to pregnant women. The sampling technique was the consecutive sampling method, which is method of determining the sample by means of all subjects who came in sequence and met the selection criteria included until the required number of subjects was met.
Samples are taken from selected populations and have fulfilled the inclusion and exclusion criteria.
Results, respondents that have knowledge in a good categorie (31,0%), knowledge in sufficient categories (55,2%). And respondents that have knowledge in less categories (13,8%) in RSU Mitra Medika, based on result of research indicate that level of knowledge enough about preeclampsia.
Keywords, Preeclampsia, Knowledge, Pregnant women.
xi UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG
Preeklampsia adalah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi, proteinuria, dan edema yang timbul karena kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ketiga pada kehamilan, tetapi dapat terjadi sebelumnya misalnya pada mola hidatidosa. Penyebab preeklampsia saat ini tidak bisa diketahui dengan pasti, walaupun penelitian yang dilakukan terhadap penyakit ini sudah sedemikian maju.
Semuanya baru didasarkan pada teori yang dihubungkan dengan kejadian. Itulah sebab preeklampsia disebut juga “disease of theory” (Rukiyah, 2010).
Preeklampsia adalah hipertensi pada usia kehamilan 20 minggu atau setelah persalinan dengan tekanan darah ≥ 140/90 mmHg yang di lakukan pengukuran 2 kali selang 4 jam di sertai dengan proteinuria 300 mg protein dalam urin selama 24 jam. Preeklampsia dapat bermula pada masa antenatal, intrapartum, atau postpartum. Preeklampsia dibagi menjadi preeklampsia ringan dan preeklampsia berat. Preeklampsia termasuk dalam triad of mortality, yaitu selain perdarahan dan infeksi. Tetapi untuk mendeteksi preeklampsia dapat dilihat dari gambaran klinik, dimulai dengan kenaikan berat badan diikuti edema kaki atau tangan, kenaikan tekanan darah, dan proteinuria (Angsar, 2014).
Menurut World Health Organization (WHO) secara global kematian ibu didunia adalah sebesar 289.000 pada tahun 2013. Sub-Sahara Afrika menyumbang 62% (179.000) dari kematian global diikuti Asia Selatan 24% (69.000). Di tingkat negara, dua negara yang menyumbang sepertiga dari semua kematian ibu adalah India 17% (50.000) dan Nigeria 14% (40.000). Data WHO dalam Maternal and Reproductive Health pada tahun 2013 kematian ibu terjadi setiap hari, sekitar 800 perempuan meninggal karena komplikasi kehamilan dan kelahiran anak. Penyebab
sebelumnya dan kehamilan. Risiko seorang wanita dinegara berkembang meninggal akibat penyebab ibu berhubungan selama hidupnya adalah sekitar 23 kali lebih tinggi dibandingkan dengan wanita yang tinggal dinegara maju. Kematian ibu merupakan indikator kesehatan yang menunjukkan kesenjangan yang sangat lebar antara daerah kaya dan miskin, perkotaan dan pedesaan, dan lain-lain.
Angka Kematian Ibu (AKI) merupakan salah satu indikator untuk melihat derajat kesehatan perempuan. AKI merupakan salah satu target yang telah ditentukan dalam tujuan pembangunan millennium yaitu tujuan ke 5 meningkatkan kesehatan ibu dimana target yang akan dicapai sampai tahun 2015 adalah mengurangi ¾ resiko jumlah kematian ibu. Terdapat 2 kategori kematian ibu yaitu disebabkan oleh penyebab langsung obstetri yaitu kematian yg diakibatkan langsung oleh kehamilan dan persalinannya, dan kematian yang disebabkan oleh penyebab tidak langsung yaitu kematian yang terjadi pada ibu hamil yang disebabkan oleh penyakit dan bukan oleh kehamilan atau persalinannya.
Berdasarkan Survey Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2012, angka kematian ibu (yang berkaitan dengan kehamilan, persalinan dan nifas) sekitar 359/100.000 kelahiran hidup angka ini meningkat dibandingkan dengan tahun 2007 yaitu sekitar 228/100.000 kelahiran hidup. Trias utama kematian ibu adalah perdarahan, hipertensi dalam kehamilan (HDK) dan infeksi. Profil Kesehatan Indonesia tahun 2014, hampir 30% kematian ibu di Indonesia pada tahun 2010 disebabkan oleh HDK. Penyakit hipertensi dalam kehamilan merupakan kelainan vaskular yang terjadi sebelum kehamilan atau timbul dalam kehamilan atau pada masa nifas.
Upaya yang dapat dilakukan untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu dan bayi yaitu melakukan deteksi dini tanda dan bahaya dalam kehamilan. Melalui tanda-tanda klinis pada saat perawatan antenatal dengan pemantauan kenaikan tekanan darah, proteinuria, kenaikan berat badan selama hamil dan status gizi serta menghindari faktor-faktor yang beresiko untuk terjadinya preeklampsia dalam kehamilan. Pedoman terbaru dari the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) merekomendasikan skrining rutin faktor risiko spesifik untuk preeklampsia (nulliparity, usia yang lebih tua, indeks massa 2
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
tubuh, riwayat keluarga preeklampsia, riwayat penyakit ginjal atau hipertensi kronis, kehamilan ganda, interval kehamilan lebih dari 10 tahun, dan riwayat preeklampsia pada kehamilan sebelumnya).
Kehamilan merupakan suatu perubahan dalam rangka melanjutkan keturunan yang terjadi secara alami, menghasilkan janin yg tumbuh didalam rahim ibu, dan selanjutnya dapat dijelaskan tingkat pertumbuhan dan besarnya janin sesuai usia kehamilan, pada setiap dilakukan pemeriksaan kehamilan (Muhimah dan Safe’I, 2010).
1.2. RUMUSAN MASALAH
Bagaimana gambaran pengetahuan preeklampsia bagi ibu hamil?
1.3. TUJUAN PENELITIAN 1.3.1. Tujuan umum
Mengetahui pengetahuan ibu hamil tentang preeklampsia di RSU Mitra Medika Tanjung Mulia tahun 2019.
1.3.2. Tujuan khusus
1. Mengetahui karateristik ibu hamil tentang preeklampsia.
2. Mengidentifikasi tingkat pendidikan ibu hamil tentang preeklampsia di RSU Mitra Medika Tanjung Mulia tahun 2019.
1.4. MANFAAT PENELITIAN 1.4.2. Manfaat bagi ilmu pengetahuan
Berguna untuk mengetahui tingkat pengetahuan mengenai preeklampsia dikalangan ibu hamil.
1.4.2. Manfaat bagi masyarakat
Diharapkan pengetahuan tentang preeklampsia ini berguna bagi ibu hamil dan masyarakat disekitarnya dan dapat mendeteksi dini agar dapat ditangani dengan baik dan menghindari terjadinya komplikasi.
1.4.3. Manfaat bagi penelitian lain
Diharapkan seluruh informasi dan hasil tentang preeklampsia ini dapat berguna bagi penelitian-penelitian tahun kedepannya.
4
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. PENGETAHUAN 2.1.1. Definisi pengetahuan
Menurut Ali dan Asrori (2014), pengetahuan (knowledge) adalah kumpulan tentang segala sesuatu yang diketahui dan telah dimiliki oleh manusia. Pengetahuan yang dimiliki oleh umat manusia adakalanya bersumber dari pengalaman dan adakalanya dari pikiran. Pengetahuan bersumber dari pengalaman meliputi semua hal yang dialami baik oleh pancaindra, bahkan ada pula yang bersumber dari intuisi dan kata hati (concience), meskipun pengetahuan yang berasal dari kedua macam sumber yang disebutkan terakhir itu sulit untuk dipelajari. Adapun yang bersumber dari pikiran adalah pengetahuan yang diperoleh melalui proses penalaran.
.
2.2.2. Tingkat Pengetahuan
Menurut Beccary (2012) ada 6 tingkatan pengetahuan, yaitu : 1) Pengetahuan (knowledge)
Mencakup keterampilan mengingat kembali faktor-faktor yang pernah dipelajari.
2) Pemahaman (comprehension)
Meliputi pemahaman terhadap informasi yang ada.
3) Penerapan (application)
Mencakup keterampilan menerapkan informasi dan pengetahuan yang telah dipelajari ke dalam situasi yang baru.
4) Analisis (analysis)
Meliputi pemilahan informasi menjadi bagian-bagian atau meneliti dan mencoba memahami struktur informasi.
5) Sintesis (synthesis)
Mencakup menerapkan pengetahuan dan keterampilan yang sudah ada untuk menggabungkan elemen-elemen menjadi suatu pola yang tidak ada sebelumnya.
6) Evaluasi (evaluation)
Meliputi pengambilan keputusan atau menyimpulkan berdasarkan kriteria- kriteria yan ada biasanya memakai kata : pertimbangkanlah, bagaimana, kesimpulannya.
2.2.3. Faktor-faktor yang mempengaruhi pengetahuan
Menurut Abdul Rosid (2011) pengetahuan yang dimiliki oleh seseorang akan dipengaruhi oleh beberapa hal, yaitu :
1) Pengalaman
Diperoleh dari pengalaman sendiri maupun orang lain. Pengalaman yang sudah diperoleh dapat memperluas pengetahuan seseorang.
2) Keyakinan
Biasanya keyakinan diperoleh secara turun-temurun dan tanpa ada pembuktian terlebih dahulu. Keyakinan ini biasanya mempengaruhi pengetahuan seseorang, baik yang sifatnya positif maupun negatif.
3) Fasilitas
Fasilitas sebagai sumber informasi yang dapat mempengaruhi pengetahuan seseorang, misalnya radio, TV, majalah, buku, dan lain-lain.
4) Sosial Budaya
Kebudayaan setempat dan kebiasaan di dalam keluarga dapat mempengaruhi pengetahuan, persepsi dan sikap seseorang terhadap sesuatu.
2.2. PREEKLAMPSIA 2.2.1. Definisi
Preeklampsia merupakan keadaan yang khas pada kehamilan yang ditandai dengan gejala edema, hipertensi, serta proteinuria yang terjadi setelah usia kehamilan 28 minggu dan belum diketahui penyebabnya. Tetapi ada faktor tertentu 6
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
sebagai predisposisi yaitu kekhasan pada kehamilan terutama pada primigravida, overdistensi uterus (kehamilan kembar, polihidramnion, abnormalitas janin), penyakit ginjal, hipertensi essensial, diabetes, dan disfungsi plasenta (Armagustini, 2010).
Preeklampsia didefinisikan sebagai suatu sindrom spesifik kehamilan dengan adanya penurunan perfusi organ yang diaakibatkan vasospasme pembuluh darah dan aktivasi endotel (Prawirohardjo, 2014).
2.2.2. Etiologi
Meskipun berbagai penelitian telah dilakukan selama puluhan tahun, etiologi preeklampsia masih belum diketahui secara pasti. Bukti terakhir menyatakan bahwa terdapat beberapa hal yang merupakan faktor predisposisi atau penyebab disfungsi endotel. Disfungsi endotel ini akan menimbulkan hipertensi, proteinuria, dan edema yang merupakan sindrom dari preeklampsia. Sindrom preeklampsia tidak disebabkan oleh satu mekanisme, melainkan oleh beberapa mekanisme yang bekerja sama atau bahkan melipatgandakan satu sama lain (Hansson et al., 2015).
Terdapat beberapa hipotesis mengenai penyebab preeklampsia, antara lain:
a. Teori kelainan vaskularisasi plasenta
Pada hipertensi dalam kehamilan tidak terjadi invasi sel-sel trofoblas pada lapisan otot arteri spiralis dan jaringan matriks sekitarnya. Lapisan otot spiralis menjadi tetap keras dan kaku sehingga lumen arteri spiralis tidak memungkinkan mengalami distensi dan vasodilatasi. Akibatnya, arteri spiralis relatif mengalami vasokonstriksi dan terjadi kegagalan remodeling arteri spiralis, sehingga aliran darah uteroplasenta menurun, dan terjadilah hipoksia dan iskemi plasenta.
Gambar 2.1 Plasenta normal dan plasenta abnormal
b. Teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel
Kegagalan remodeling arteri spiralis mengakibatkan plasenta mengalami iskemia dan hipoksia yang akan menghasilkan oksidan. Peroksida lemak sebagai oksidan akan beredar di seluruh tubuh dalam aliran darah dan akan merusak membran sel endotel. Kerusakan membran sel endotel mengakibatkan terganggunya fungsi endotel, bahkan rusaknya seluruh struktur sel endotel. Keadaan ini disebut disfungsi endotel.
c. Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin
Pada plasenta hipertensi dalam kehamilan, terjadi penurunan ekspresi HLA- G. Berkurangnya HLA-G di desidua daerah plasenta, menghambat invasi trofoblas ke dalam desidua.
8
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
d. Teori adaptasi kardiovaskular
Pada hamil normal pembuluh darah tidak peka terhadap rangsangan bahan vasopresor, sebaliknya pada hipertensi dalam kehamilan terjadi peningkatan kepekaan terhadap bahan-bahan vasopresor.
e. Teori stimulus inflamasi
Pada kehamilan normal plasenta melepaskan debris trofoblas, sebagai sisa- sisa proses apoptosis dan neurotik trofoblas, akibat reaksi stres oksidatif.
Bahan-bahan ini sebagai bahan asing yang kemudian merangsang timbulnya proses inflamasi. Pada kehamilan normal, jumlah debris trofoblas masih dalam batas wajar, sehingga reaksi inflamasi juga masih dalam batas normal. Berbeda dengan proses apoptosis pada preeklampsia, di mana pada preeklampsia terjadi peningkatan stres oksidatif sehingga produksi debris apoptosis dan neurotik trofoblas juga meningkat (Prawirohardjo, 2014).
2.2.3. Epidemiologi
Beberapa peneliti telah mengidentifikasi paritas, umur, jarak persalinan sebagai faktor risiko kejadian pre eklampsia, namun menunjukkan hasil yang berbeda. Penelitian Hutabarat (2016) didapatkan hasil 58,52% pre eklampsia ringan (PER), dan 41,48% preeklampsia berat (PEB). Kelompok umur tersering ialah 21- 35 tahun (pada PER 67,1% dan PEB 73,2%). Pekerjaan tersering ialah ibu rumah tangga (pada PER 84,8% dan PEB 78,5%). Pendidikan tersering ialah SMA (pada PER 68,36% dan PEB 76,7%). Jumlah paritas tersering ialah multigravida (pada PER 62% dan PEB 59%). Jarak persalinan tersering antara 2- 5 tahun (pada PER 51,02% dan PEB 52%).
Sebuah penelitian memperkirakan bahwa insiden preeklampsia didunia berkisar antara 2%-10% di Amerika Utara dan Eropa sebesar 5-7 kasus per 10.000 kelahiran, di Afrika Utara, Mesir berkisar antara 1,8%-7,1%. Di United States terjadi peningkatan prevelansi dari 3,4% pada tahun 1980 menjadi 3,8% pada tahun
Berdasarkan data German Perinatal Quality Registry, didapatkan angka kejadian Preeklampsia lebih tinggi pada usia diatas 35 tahun, yakni 2, 6% dan pada usia dibawah 35 tahun hanya berkisar 2,2%-2,3%.
Di Indonesia, pada tahun 2004, 2005 dan 2006 ditemukan kejadian preeklampsia secara berturut-turut 8.140 kasus (4,82%). 8.379 kasus (4,91%) dan 7.848 kasus (5,8%). Penelitian lain menemukan kejadian preeklampsia di Indonesia berkisar antara 3%-10% dan menyumbang 39,5% kematian maternal.
2.2.4. Faktor Risiko 1. Umur
Kehamilan bagi wanita dengan umur muda maupun umur tua merupakan suatu keadaan yang dapat menimbulkan risiko komplikasi, dan kematian ibu. Pada umur 20-35 tahun adalah periode yang aman untuk melahirkan dengan risiko kesakitan dan kematian ibu yang paling rendah. Penelitian yang dilakukan oleh Langelo et al., (2013), menunjukkan bahwa wanita umur <20 tahun dan >35 tahun memiliki risiko 3,37 kali dibandingkan wanita umur 20-35 tahun. Pada umur kurang dari 20 tahun, rahim dan panggul seringkali belum tumbuh mencapai ukuran dewasa. Akibatnya ibu hamil pada umur itu berisiko mengalami penyulit pada kehamilannya dikarenakan belum matangnya alat reproduksinya. Keadaan tersebut diperparah jika ada tekanan (stress) psikologi saat kehamilan (Sukaesih, 2012).
2. Pendidikan
Pendidikan adalah suatu usaha mengembangkan kepribadian dan kemampuan didalam dan diluar sekolah dan berlangsung seumur hidup.
Pendidikan mempengaruhi proses belajar, semakin tinggi pendidikan seseorang makin mudah orang tersebut untuk menerima informasi.
Seseorang yang memiliki pendidikan tinggi maka akan cenderung untuk mendapatkan informasi, baik dari orang lain maupun dari media massa.
Semakin banyak informasi yang masuk semakin banyak pula pengetahuan yang didapat tentang kesehatan. Oleh karena itu, Pendidikan sangat erat hubungannya dengan pengetahuan seseorang. Pengetahuan seseorang 10
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
tentang suatu objek mengandung dua aspek yaitu aspek positif dan negatif.
Kedua aspek inilah yang akan menentukan sikap dan perilaku seseorang.
(Sulistiyani, 2013).
Menurut hasil penelitian Nuryani et al., (2012) menunjukan bahwa ibu yang mengalami preeklampsia 63,1% memiliki pendidikan kurang dan ibu yang memiliki pendidikan rendah 2,190 akan mengalami kejadiaan preeklampsia dari pada ibu yang memiliki pendidikan tinggi. Pendidikan seseorang berhubungan dengan kesempatan dalam menyerap informasi mengenai pencegahan dan faktor-faktor risiko preeklampsia. Tetapi pendidikan ini akan dipengaruhi oleh seberapa besar motivasi, atau dukungan lingkungan seseorang untuk menerapkan pencegahan dan faktor risiko preeklampsia/eklampsia (Djannah, 2010).
3. Paritas
Paritas yang berisiko mengalami komplikasi yaitu apabila tidak hamil selama 8 tahun atau lebih sejak kehamilan terakhir, mengalami kehamilan dengan durasi sedikitnya 20 minggu sebanyak 5 kali atau lebih, dan kehamilan terjadi dalam waktu 3 bulan dari persalinan terakhir (Lockhart, 2014). Paritas 2 sampai 3 merupakan paritas yang paling aman ditinjau dari sudut kematian maternal. Paritas 1 dan paritas tinggi >3 mempunyai angka kematian maternal lebih tinggi, semakin tinggi paritas semakin tinggi kematian maternal. Hal tersebut dikarenakan pada setiap kehamilan terjadi peregangan rahim, jika kehamilan berlangsung terus menerus maka rahim akan semakin melemah sehingga dikhawatirkan akan terjadi gangguan pada saat kehamilan, persalinan, dan nifas (Sukaesih, 2012).
4. Status pekerjaan ibu
Pekerjaan dikaitkan dengan adanya aktifitas fisik dan stress yang merupakan faktor resiko terjadinya preeklampsia. Akan tetapi, pada kelompok ibu yang tidak bekerja dengan tingkat pendapatan yang rendah akan menyebabkan frekuensi ANC berkurang di samping dengan pendapatan yang rendah menyebabkan kualitas gizi juga rendah. Kecuali itu
Sosial ekonomi rendah menyebabkan kemampuan daya beli berkurang sehingga asupan gizi juga berkurang terutama protein. Akibatnya kejadian atau masalah- masalah dalam kehamilan seperti preeklampsia, molahidatidosa, partus prematurus, keguguran dan lain-lain (Djannah, 2010).
5. Antenatal Care
Antenatal Care (ANC) adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh tenaga kesehatan untuk ibu selama kehamilannya dan dilaksanakan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan dalam Standar Pelayanan Kebidanan (SPK).
Pelayanan Antenatal yang diberikan sesuai dengan Standar Asuhan Kebidanan sangat mempengaruhi kondisi ibu dan janin, baik pada saat kehamilan, persalinan, maupun masa nifas (0-42 hari) dan neonatus (0-28 hari). Faktor resiko juga dapat terdeteksi sehingga penanganan dan rujukan dapat dilakukan sedini mungkin (Pritasari et al., 2012).
6. Riwayat Komplikasi
Ibu yang mengalami komplikasi pada kehamilan terdahulu berisiko 14 kali mengalami komplikasi pada kehamilan berikutnya dibandingkan ibu yang tidak mengalami komplikasi pada kehamilan dahulu. Selain itu, ibu yang mengalami komplikasi pada persalinan terdahulu berisiko 9 kali mengalami komplikasi pada persalinan berikutnya dibandingkan ibu yang tidak mengalami komplikasi pada persalinan terdahulu (Armagustini, 2010).
Sedangkan menurut penelitian Diana et al., (2014), diketahui bahwa ibu yang mempunyai riwayat komplikasi obstetri berisiko untuk mengalami komplikasi obstetri ibu 5,41 kali lebih besar daripada ibu yang tidak mempunyai riwayat komplikasi obstetri sebelumnya. Riwayat obstetri mencakup konsepsi sebelumnya, ada tidaknya infertilitas dan hasil akhir yang tidak normal termasuk keguguran, kehamilan diluar kandungan/kehamilan ektopik terganggu (KET), kematian janin berulang, dan riwayat reproduksi anggota keluarga. Masalah konsepsi pada kehamilan sebelumnya merupakan penentu terkuat hilangnya janin pada kehamilan berikutnya (Sukaesih, 2012).
12
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2.2.5. Patofisiologi
Patofisiologi terjadinya preeklampsia dapat dijelaskan sebagai berikut (Cunningham et al., 2014):
1. Sistem Kardiovaskuler :
Pada preeklampsia, endotel mengeluarkan vasoaktif yang didominasi oleh vasokontriktor, seperti endotelin dan tromboksan A2. Selain itu, terjadi penurunan kadar renin, angiotensin I, dan angiotensin II dibandingkan kehamilan normal.
2. Perubahan Metabolisme :
Pada perubahan metabolisme terjadi hal-hal sebagai berikut :
a. Penurunan reproduksi prostaglandin yang dikeluarkan oleh plasenta.
b. Perubahan keseimbangan produksi prostaglandin yang menjurus pada peningkatan tromboksan yang merupakan vasokonstriktor yang kuat, penurunan produksi prostasiklin yang berfungsi sebagai vasodilator dan menurunnya produksi angiotensin II-III yang menyebabkan makin meningkatnya sensitivitas otot pembuluh darah terhadap vasopressor.
c. Perubahan ini menimbulkan vasokontriksi pembuluh darah dan vasavasorum sehingga terjadi kerusakan, nekrosis pembuluh darah, dan mengakibatkan permeabilitas meningkat serta kenaikan darah.
d. Kerusakan dinding pembuluh darah, menimbulkan dan memudahkan trombosit mengadakan agregasi dan adhesi serta akhirnya mempersempit lumen dan makin mengganggu aliran darah ke organ vital.
e. Upaya mengatasi timbunan trombosit ini terjadi lisis, sehingga dapat menurunkan jumlah trombosit darah serta memudahkan jadi perdarahan.
3. Sistem Darah dan Koagulasi :
Pada perempuan dengan preeklampsia terjadi trombositopenia, penurunan kadar beberapa faktor pembekuan, dan eritrosit dapat memiliki bentuk yang tidak normal sehingga mudah mengalami hemolisis. Jejas pada endotel dapat menyebabkan peningkatan agregasi trombosit, menurunkan lama
Pada preeklampsia terjadi retensi natrium karena meningkatnya sekresi deoksikortikosteron yang merupakan hasil konversi progesteron. Pada wanita hamil yang mengalami preeklampsia berat, volume ekstraseluler akan meningkat dan bermanifestasi menjadi edema yang lebih berat daripada wanita hamil yang normal. Mekanisme terjadinya retensi air disebabkan karena endothelial injury. (Cunningham et al., 2014).
5. Ginjal
Selama kehamilan normal terjadi penurunan aliran darah ke ginjal dan laju filtrasi glomerulus. Pada preeklampsia terjadi perubahan seperti peningkatan resistensi arteri aferen ginjal dan perubahan bentuk endotel glomerulus. Filtrasi yang semakin menurun menyebabkan kadar kreatinin serum meningkat. Terjadi penurunan aliran darah ke ginjal, menimbulkan perfusi dan filtrasi ginjal menurun menimbulkan oliguria. Kerusakan pembuluh darah glomerulus dalam bentuk “gromerulo-capilary endhotelial”
menimbulkan proteinuria. (Cunningham et al., 2014).
6. Serebrovaskular dan gejala neurologis lain
Gangguan seperti sakit kepala dan gangguan pengelihatan. Mekanisme pasti penyebab kejang belum jelas. Kejang diperkirakan terjadi akibat vasospasme serebral, edema, dan kemungkinan hipertensi mengganggu autoregulasi serta sawar darah otak.
7. Hepar
Pada preeklampsia ditemukan infark hepar dan nekrosis. Infark hepar dapat berlanjut menjadi perdarahan sampai hematom. Apabila hematom meluas dapat terjadi ruptur subskapular. Nyeri perut kuadran kanan atas atau nyeri epigastrium disebabkan oleh teregangnya kapsula Glisson.
8. Mata
Dapat terjadi vasospasme retina, edema retina, ablasio retina, sampai kebutaan.
14
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Gambar 2.2 Gambaran perbedaan proses invasi trofoblas pada kehamilan normal dan preeklampsia (Powe et al, 2011).
2.2.6. Klasifikasi
Klasifikasi preeklampsia berdasarkan ACOG (2013) adalah preeklampsia dan preeklampsia yang diperberat.
a. Preeklampsia
Tanda dan gejala yang ditemukan pada preeklampsia adalah 1) TD sistolik ≥ 140 mmHg dan diastolik ≥ 90 mmHg.
2) Proteinuria ≥ 300 mg/24 jam (namun tidak lagi di pakai sebagai dasar penegakkan diagnosis).
3) ≥ 1+ pada pemeriksaan carik celup 4) Kreatinin ≥ 0,3
5) Dapat juga terdapat tanda-tanda seperti trombositopenia (trombosit
<100.000/μl), insufisiensi ginjal (kreatinin >1,1 mg/dl), keterlibatan hati
(sakit kepala, gangguan penglihatan, dan kejang), serta edema paru (ACOG, 2013; Cunningham et al., 2014; Peres et al., 2018).
b. Preeklampsia dengan ciri-ciri pemberat
1) TD sistolik ≥ 160 mmHg atau diastolic ≥ 110 mmHg pada dua kali pengukuran dengan jarak pengukuran 4-6 jam.
2) “New-onset” gejala serebral persisten (sakit kepala) atau gangguan penglihatan.
3) Kegagalan fungsi hati yang diindikasikan dengan enzim hati yang tidak normal (Upper Limit of Normal (ULN) meningkat 2 kali lipat). Gejala yang lebih berat adalah nyeri persisten kuadran kanan atas atau nyeri epigastrik yang tidak berespon terhadap pengobatan.
4) Edema paru
5) Trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/μl)
6) Insufisiensi ginjal progresif (kreatinin serum > 1,1 mg/dl)
Kriteria lain seperti proteinuria, oliguria, dan adanya Intrauterine Growth Restriction (IUGR) atau Fetal Growth Restriction (FGR) dengan ultrasound telah dihapus dari kriteria diagnostik (ACOG, 2013;
Sibai, 2017).
2.2.7. Manifestasi Klinis
Gejala klinis preeklampsia sangat bervariasi dari yang ringan sampai yang mengancam kematian pada ibu. Efek yang sama terjadi pula pada janin, mulai dari yang ringan, pertumbuhan janin terlambat (PJT) dengan komplikasi pascasalin sampai kematian intrauterine (Pribadi et al., 2015).
1. Gejala dan tanda preeklampsia meliputi: Hipertensi: Peningkatan sistolik sebesar 30 mmHg atau diastolic sebesar 15 mmHg.
2. Hiperrefleksi nyata, terutama disertai klonus pergelangan kaki yang sementara atau terus-menerus.
3. Edema wajah.
4. Gangguan pengelihatan.
5. Mengantuk atau sakit kepala berat (pertanda konvulsi).
16
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
6. Peningkatan tajam jumlah proteinuria (≥5 g pada specimen 24 jam, atau bila menggunakan uji dipstick 3+ sampai 4+).
7. Oliguria : keluaran urin kurang dari 30 ml/jam atau kurang dari 500 ml/24 jam.
8. Nyeri epigastrium karena distensi hati.
2.2.8. Penegakan Diagnosis
Kriteria diagnosis menurut The American College of Obstetricians and Gynecologists yaitu :
1. Tekanan darah
• Tekanan sistolik ≥ 140 mmHg atau tekanan diastolik ≥90 mmHg pada dua kali pengukuran, dengan interval waktu empat jam setelah usia gestasi 20 minggu, dan tekanan darah normal sebelum kehamilan.
• Tekanan sistolik ≥ 160 mmHg atau tekanan diastolik ≥ 110 mmHg, hipertensi dapat dikonfirmasi segera untuk pemberian terapi anti hipertensi.
Hipertensi
Peningkatan tekanan darah sistolik 30 mmHg atau diastolik 15 mmHg sebagai kriteria diagnostik meskipun nilai absolut masih di bawah 140/90 mmHg pernah digunakan, namun kriteria ini tidak dianjurkan lagi. Bukti- bukti memperlihatkan bahwa wanita dalam kelompok ini kecil kemungkinannya mengalami gangguan pada janin mereka, meskipun demikian wanita yang mengalami peningkatan tekanan darah sistolik 30 mmHg atau diastolik 15 mmHg perlu diawasi secara ketat (Cunningham et al., 2010).
2. Proteinuria
• Proteinuria dengan nilai ≥300 mg pada pengumpulan urin per 24 jam.
• Rasio Protein/Kreatinin ≥ 0.39 mg/dl.
• Hasil dipstick adalah 1+ (digunakan hanya jika metode kuantitif lain
Proteinuria
Proteinuria merupakan adanya protein ≥ 300 mg dari jumlah urin 24 jam (diukur dengan metode Esbach) atau kadar protein dalam urin ≥ 30 mg/dl (1+
pada dipstik) dari urin acak tengah yang tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi saluran kemih (SOGC, 2008; POGI, 2006). Kesetaraan pengukuran proteinuria dengan dipstik yaitu 1+ dengan kadar 0,3-0,45 g/l, 2+ dengan kadar 0,45-1 g/l, 3+ dengan kadar 1-3 g/l, dan 4+ dengan kadar > 3 g/l (POGI, 2006).
Atau bila proteinuria negatif, diagnosa ditegakkan bila hipertensi dengan onset baru disertai onset baru dari beberapa hal di bawah ini:
3. Trombositopenia
• Jumlah platelet dibawah 100.000/mikroliter.
4. Gangguan fungsi ginjal
• Konsentrasi kreatinin ≥ 1.1 mg/dl atau penggandaan konsentrasi kreatinin serum tanpa kelainan ginjal lain.
5. Gangguan fungsi hati
• Peningkatan konsentrasi enzim transaminase hati dalam darah senilai dua kali dari konsentrasi normal.
6. Edema Pulmonal.
7. Gejala serebral dan penglihatan.
2.2.9. Penatalaksanaan
Berikut merupakan penanganan preeklampsia sesuai dengan jenis preeklampsianya :
1. Preeklampsia ringan
Penderita preeklampsia ringan biasanya tidak dirawat dan harus lebih sering melakukan pemeriksaan antenatal dengan memantau tekanan darah, urine (untuk proteinuria), dan kondisi janin. Selain itu pasien diminta untuk istirahat, dan juga konseling pasien dengan keluarganya tentang tanda-tanda bahaya.
Obat anti hipertensi dan diuretik belum direkomendasikan untuk digunakan 18
6
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
pada penderita preeklampsia ringan kecuali jika terdapat edema paru, dekompensatio kordis atau gagal ginjal akut (Artikasari, 2009).
2. Preeklampsia berat
Penanganan preeklampsia berat dan eklampsia sama, kecuali bahwa persalinan harus berlangsung dalam 12 jam setelah timbulnya kejang pada eklampsia. Semua kasus preeklampsia berat harus ditangani secara aktif (Artikasari, 2009). Pengelolaan preeklampsia berat mencakup pencegahan kejang, pengobatan hipertensi, pengelolaan cairan, pelayanan supportif terhadap penyulit organ yang terlibat dan saat yang tepat untuk persalinan.
Pengelolaan cairan pada preeklampsia bertujuan untuk mencegah terjadinya edema paru dan oliguria. Diuretikum diberikan jika terjadi edema paru dan payah jantung. Pemberian obat antikejang pada preeklampsia bertujuan untuk mencegah terjadinya kejang (eklampsia). Obat yang digunakan sebagai antikejang antara lain diazepam, fenitoin, dan magnesium sulfat (MgSO4) (Rini, 2010). MgSO4 diberikan secara intravena kepada ibu dengan eklampsia (sebagai tatalaksana kejang) dan preeklampsia berat (sebagai pencegahan kejang) (Kemenkes RI, 2013).
2.2.10. Pencegahan
Pemeriksaan antenatal yang teratur dan bermutu serta teliti, dapat menemukan tanda-tanda bahaya sedini mungkin, lalu diberikan pengobatan yang cukup supaya penyakit tidak menjadi lebih berat, selalu waspada terhadap kemungkinan terjadinya preeklampsia. Walaupun timbulnya preeklampsia tidak dapat dicegah sepenuhnya, namun frekuensinya dapat dikurangi sepenuhnya, namun frekuensi terjadinya masih dapat dikurangi dengan pelaksanaan pengawasan yang baik pada ibu hamil (Indriani, 2012).
2.2.11. Komplikasi
Kejang (eklampsia) Eklampsia adalah keadaan ditemukannya serangan kejang
Menurut Robson dan Waugh (2011), terdapat berbagai komplikasi preeklampsia, diantaranya adalah abrupsio plasenta, intra uterine growth retardation (IUGR), sindrom HELLP, koagulasi intravaskuler diseminata, gagal ginjal, kelahiran prematur, kegagalan multiorgan, eklampsia, dan bahkan kematian.
2.2.12. Prognosis
Penderita preeklampsia/eklampsia yang terlambat penanganannya akan dapat berdampak pada ibu dan janin yang dikandungnya. Pada ibu dapat terjadi perdarahan otak, dekompensasi kordis dengan edema paru, payah ginjal dan masuknya isi lambung ke dalam pernafasan saat kejang. Pada janin dapat terjadi kematian karena hipoksia intrauterin dan kelahiran prematur (Wiknjosastro,1999 dalam Indriani,2012).
20
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2.1. KERANGKA TEORI
Gambar 2.3 Kerangka Teori
PREEKLAMPSIA Definisi
Klasifikasi
Etiologi
Diagnosis Tatalaksana Komplikasi
Manifestasi Klinis
Preeklampsia Preeklampsia Berat
Hipertensi Proteinuria Trombositopenia Patofisiologi
Faktor Risiko Umur
Pendidikan
Paritas Pekerjaan Antenatal Care
Riwayat Komplikasi
2.3. KERANGKA KONSEP
Variabel Independen Variabel Dependen
Gambar 2.4 Kerangka Teori
Preeklampsia Pengetahuan ibu hamil
22
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
BAB III
METODE PENELITIAN
3.1. RANCANGAN PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan dengan menggunakan tipe deskriptif dengan pendekatan studi cross sectional. Penelitian ini menggunakan metode pemberian kuesioner pada ibu hamil. Setelah data diperoleh, kemudian dilakukan analisis untuk mengetahui gambaran pengetahuan ibu hamil mengenai Preeklampsia.
3.2. LOKASI DAN WAKTU PENELITIAN 3.2.1. Lokasi Penelitian
Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Mitra Medika Tanjung Mulia.
3.2.2. Waktu Penelitian
Waktu dilakukannya pada bulan Mei-November 2019.
3.3. POPULASI DAN SAMPEL 3.3.1. Populasi Penelitian
Populasi dalam penelitian ini adalah pasien yang datang ke RSU Mitra Medika Tanjung Mulia yang sedang hamil.
3.3.2. Sampel Penelitian
Teknik pengambilan sampel pada penelitian ini dengan metode consecutive sampling yaitu metode penentuan sampel dengan cara semua subyek yang datang berurutan dan memenuhi kriteria pemilihan dimasukkan dalam penelitian sampai jumlah subyek yang diperlukan terpenuhi. Sampel penelitian yang diambil merupakan subjek dari populasi yang dipilih dan telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
1. Kriteria Inklusi
b.Bersedia dan kooperatif menjadi subjek penelitian untuk mengisi kuesioner yang telah dibuat
2. Kriteria Ekslusi
a.Ibu hamil yang tidak bersedia menjadi responden.
b.Tidak bersedia untuk menjawab pertanyaan dari kuesioner yang telah dibuat.
Pada Penelitian ini, besar sampel minimum yang diperlukan dihitung dengan rumus :
𝑛 = (𝑍𝛼 + 𝑍𝛽) (𝑃1 − 𝑃2)2
2
Keterangan :
n = besar sampel minimum
Zα = tingkat kemaknaan (ditetapkan) = 1,96 Z β = tingkat kemaknaan (ditetapkan) = 0,842 P = proporsi = (P1+P2)
Q = (Q1+Q2)
P1 = proporsi efek standar (dari pustaka) = 0,5
P2 = proporsi efek yang diteliti (clinical judgement) = 0,25 Q1 = 1 - P1
Q2 = 1 – P2
Berdasarkan rumus di atas, besar sampel yang dibutuhkan dalam penelitian ini adalah :
𝑛 = (𝑍𝛼 + 𝑍𝛽) (𝑃1 − 𝑃2)2
2
𝑛 =(1,96 + 0,842) (0,5 − 0,25)2
2
n = 57,5170
Berdasarkan perhitungan diatas, total besar sampel yang diperlukan untuk penelitian ini adalah sebanyak 57,5170 sampel dan dibulatkan menjadi 58 sampel.
24
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
3.4. METODE PENGUMPULAN DATA
Jenis data yang digunakan adalah data primer berupa hasil wawancara yang dilakukan secara langsung kepada responden.
3.5. DEFINISI OPERASIONAL 3.5.1. Pengetahuan
a. Definisi Operasional : Pengetahuan (knowledge) adalah kumpulan tentang segala sesuatu yang diketahui dan telah dimiliki oleh manusia. Pengetahuan yang dimiliki oleh umat manusia adakalanya bersumber dari pengalaman dan adakalanya dari pikiran.
b. Alat Ukur : Kuesioner
c. Cara Ukur : Meminta responden bersedia menjawab pertanyaan
d. Hasil Pengukuran : • Pengetahuan baik (skor 76-100%)
• Pengatahuan cukup (skor 75-54%)
• Pengetahuan kurang (skor 55%) e. Skala Pengukuran Ordinal
3.5.2. Preeklampsia
a. Definisi Operasional : Preeklampsia adalah hipertensi pada usia kehamilan 20 minggu atau setelah persalinan dengan tekanan darah ≥ 140/90 mmHg yang di lakukan pengukuran 2 kali selang 4 jam di sertai dengan proteinuria 300 mg protein dalam urin selama 24 jam.
b. Alat Ukur : Kuesioner
c. Cara Ukur : Meminta responden bersedia menjawab pertanyaan d. Hasil Pengukuran : • Pengetahuan baik (skor 76-100%)
• Pengatahuan cukup (skor 75-54%)
• Pengetahuan kurang (skor 55%) e. Skala Pengukuran Ordinal
3.6. METODE PENGOLAHAN DATA 3.6.1. Pengolahan Data
a. Editing
Dilakukan untuk memeriksa ketepatan dan kelengkapan data.
b. Coding
Data yang telah terkumpul dikoreksi, kemudian diberi kode oleh peneliti secara manual sebelum diolah dengan komputer.
c. Entry Data
Data tersebut dimasukkan ke dalam program komputer.
d. Cleaning
Pemeriksaan semua data yang telah dimasukkan ke dalam komputer guna menghindari terjadinya kesalahan dalam pemasukan data.
e. Saving
penyimpanan data untuk siap dianalisis.
f. Analisa Data
3.7. METODE ANALISIS DATA
Agar penelitian memberikan hasil informasi yang benar, maka ada empat tahapan dalam pengolahan data yang harus dilalui terlebih dahulu, yaitu editing (pemeriksaan data), coding (pemberian kode), entry (pemasukan data), cleaning (pembersihan data).
Data yang telah dikumpulkan telah diolah dan dianalisis dengan menggunakan program Statistical Product Service Solution for Windows (SPSS).
26
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
4.1 Hasil Penelitian
4.1.1 Deskripsi Lokasi Penelitian
Penelitian ini telah dilakukan di Rumah Sakit Umum Mitra Medika Tanjung Mulia kota Medan Provinsi Sumatera Utara. RSU Mitra Medika berlokasi di Jalan KL Yos Sudarso No.KM.7,5, Tj. Mulia, Kecamatan Medan Deli, Kota Medan, Sumatera Utara 20241. Penelitian ini dilaksanakan selama bulan September sampai bulan Oktober 2019. Rumah Sakit ini merupakan Rumah Sakit Umum dengan Kategori Kelas C.
4.1.2 Deskripsi Karateristik Subjek Penelitian
Subjek penelitian yang digunakan adalah semua para Ibu Hamil yang datang untuk memeriksakan kehamilan ke RSU Mitra Medika. Dengan metode consecutive sampling, didapati bahwa 58 Ibu Hamil yang akan menjadi sample dalam penelitian tersebut. Dilakukannya penelitian tersebut dengan cara observasi dan pemberian kuesioner terhadap semua Ibu Hamil. Setelah itu, hasil dari penelitian yang telah dilakukan akan dianalisis, sehingga dapat dipaparkan hasil penelitian sebagai berikut.
Tabel 4.1 Data Distribusi Karateristik Sampel
Karateristik Frekuensi %
Usia n %
20-25 tahun 19 32,8
26-30 tahun 20 34,5
31-35 tahun 10 17,2
36-40 tahun 5 8,6
41-45 tahun 1 1,7
46-50 tahun 3 5,2
Pendidikan n %
SD 2 3,4
SMP 9 15,5
SMA 35 60,3
Perguruan Tinggi 12 20,7
Pekerjaan n %
Ibu Rumah Tangga 51 87,9
Wiraswasta 4 6,9
Pegawai Swasta 3 5,2
Pada penelitian ini menunjukkan bahwa total dari 58 responden ibu hamil, Distribusi berdasarkan usia didapati paling banyak berusia 26-30 tahun sebanyak 20 orang (34,5%). Dimana, usia 20-25 tahun sebanyak 19 orang (32,8%) walaupun persennya berbeda sedikit dari yang berumur 26-30 tahun diatas. Kemudian, ibu hamil yang berusia 31-35 tahun sebanyak 10 orang (17,2%). Dan yang berusia 36- 40 tahun sebanyak 5 orang (8,6%). Lalu, ibu hamil yang berusia 46-50 tahun dengan jumlah 3 orang (5,2%). Dan, yang terakhir hanya sebanyak 1 orang yaitu (1,7%) ibu hamil yang diumur 41-45 tahun. Distribusi berdasarkan Pendidikan SMA yaitu sebanyak 35 orang (60,3%). Dimana, pada pendidikan Perguruan Tinggi 12 orang (20,7%). SMP 9 orang (15,5%). Dan, pada Pendidikan SD hanya 2 orang yaitu (3,4%). Distribusi karateristik Responden menurut Pekerjaan dilampirkan bahwa hampir dari seluruh jumlah responden ibu hamil tidak bekerja atau berstatus sebagai ibu rumah tangga. Dan yang bekerja sebagai wiraswasta sebanyak 4 orang (6,9%).
Dan terakhir ibu hamil yang bekerja sebagai pegawai swasta sebanyak 3 orang yaitu (5,2%).
28
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
4.1.2 PEMBAHASAN
Tingkat pengetahuan pada ibu hamil tentang preeklampsia di RSU Mitra Medika Tanjung Mulia dapat dilihat pada tabel dibawah ini :
Tabel 4.4 Distribusi Frekuensi Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil tentang Preeklampsia di RSU Mitra Medika Tanjung Mulia
Pengetahuan Jumlah (orang) %
Baik 8 31.0
Cukup 32 55.2
Kurang 18 13.8
Total 58 100.0
Berdasarkan Tabel 4.4 diatas dijelaskan bahwa sebagian besar ibu hamil memiliki tingkat pengetahuan tentang preeklampsia (keseluruhan aspek) yang masuk dalam kategori cukup sebanyak 32 orang (55,2%). Dan sebaliknya ibu hamil dengan tingkat pengetahuan tentang preeklampsia yang masuk kedalam kategori kurang sebanyak 18 orang yaitu (13,8%). Dan, ibu hamil dengan tingkat pengetahuan yang baik ditemukan dalam jumlah terkecil sebanyak 8 orang (31,0%).
Hasil penelitian diatas didukung oleh salah satu penelitian sebelumnya (Susanti,2012) yang mengatakan bahwa pengetahuan ibu hamil tentang preeklampsia di BPS Suminten Mantingan Ngawi sebagian besar adalah pengetahuan yang cukup sebanyak 18 orang (60%).
Sehingga berbeda dengan hasil penelitian (Ambarwati, 2017) bahwa sebagian besar ibu hamil di Puskesmas Jetis I memiliki tingkat pengetahuan pada aspek tanda dan gejala preeklampsia baik sebanyak 36 orang (52,9%) dan sebaliknya pada ibu hamil yang berusia >35 tahun memiliki tingkat pengetahuan tentang tanda dan gejala preeklampsia yang baik hanya sebanyak 3 orang (4,4%).
Dengan demikian, ibu hamil yang berusia 20-35 tahun yang merupakan usia ideal seorang wanita dewasa menjalani masa kehamilan diharapkan memiliki tingkat pengetahuan tentang preeklampsia yang baik sebagai salah satu upaya pencegahan
Menurut penelitian (Notoatmojo, 2010) mengatakan bahwa pengetahuan merupakan hasil tahu dan ini terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap suatu objek tertentu. Penginderaan terjadi melalui panca indra manusia, yakni indra penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa dan raba. Pengetahuan atau kognitif merupakan domain penting untuk terbentuknya tindakan seseorang.
Berdasarkan penyataan tersebut baik ibu hamil menunjukkan rasa keingintahuan yang tinggi sebagai responden terhadap suatu kasus. Keingintahuan bukan merupakan faktor utama yang berpengaruh pada tingkat pengetahuan seseorang, tetapi masih ada faktor lain seperti tingkat pendidikan, pengalaman, informasi, budaya dan sosio- ekonomi.
Pengetahuan dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya umur, pendidikan, media massa/informasi, sosial budaya dan ekonomi, lingkungan dan pengalaman (Notoatmojo, 2010). Dan pengetahuan juga bersifat pengenalan terhadap suatu benda atau hal secara objektif. Pengetahuan merupakan kegiatan yang dikembangkan melalui proses belajar dan disimpan dalam ingatan akan digali saat akan dibutuhkan melalui bentuk ingatan. Pengetahuan merupakan faktor domain yang penting untuk terbentuknya tindakan seseorang (Perdania, 2013).
Berdasarkan penjelasan di atas membuat peneliti barasumsi, bahwa pengetahuan sangat penting bagi kehidupan kita, dan pengetahuan tentang kesehatan dan masalah kesehatan sangat berpengaruh bagi ibu hamil terutama masalah preeklampsia karna preeklampsia dapat mempengaruhi ibu dan janin sehingga dibutuhkan sosialisasi dan informasi mengenai tanda dan gejala preeklampsia agar ibu hami dapat mendeteksi sedini mungkin. Dengan demikian pengetahuan tersebut berhubungan dengan penelitian yang dilakukan di RSU Mitra Medika Tanjung Mulia Medan.
30
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Tabel 4.5 Distribusi pengetahuan ibu hamil berdasarkan umur
Pengetahuan Total
Umur Kurang Cukup Baik
n % n % n % n %
20-25 tahun
8 13.8% 9 15.5% 2 3.4% 19 32.8%
26-30 tahun
6 10.3% 10 17.2% 4 6.9% 20 34.5%
31-35 tahun
2 3.4% 7 12.1% 1 1.7% 10 17.2%
36-40 tahun
1 1.7% 3 5.2% 1 1.7% 5 8.6%
41-45 tahun
0 0.0% 1 1.7% 0 0.0% 1 1.7%
46-50 tahun
1 1.7% 2 3.4% 0 0.0% 3 5.2%
Total 18 31.0% 32 55.2% 8 13.8% 58 100%
Berdasarkan Tabel 4.5 dijelaskan bahwa kelompok umur yang paling banyak pengetahuan baik adalah 26-30 tahun yaitu sebanyak 4 responden (5,2%), Berpengetahuan cukup adalah kelompok umur 26-30 tahun yaitu sebanyak 10 responden (17,2%), Sedangkan kelompok umur yang berpengetahuan kurang yaitu 20-25 tahun yaitu sebanyak 8 responden (13,8%). Maka hasil tabel diatas sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh (Wiriatarina, 2017) yang mengatakan bahwa umur 26-35 tahun lebih mayoritas mengetahui tentang preeklampsia sebanyak 26 responden (55,3%), lalu untuk umur 17-25 tahun sebanyak 16 responden (34,0%).
Berdasarkan hasil penelitian diketahui usia sampel yang paling banyak berada diusia 26-30 tahun sebanyak 34,5%. Hasil penelitian ini berbeda dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh (Manuaba, 2017) yang menyatakan
umur 20-35 tahun dengan 64,61%. Dan, menurut (Khuzaiyah,2016) bahwa kasus preeklampsia terjadi pada usia 20-35 tahun dengan 68,8%.
Sedangkan, hasil dari penelitian yang dilakukan oleh (Radjamuda dan Montolalu, 2014) dimana hasil dari preeklampsia yang terbanyak pada umur <20 tahun dengan 56,5%. Hasil dari penelitian tersebut berbeda dengan hasil yang dilakukan oleh peneliti dimana pada usia 26-30 tahun yang mempunyai pengetahuan tentang preeklampsia lebih banyak. Dan, hal yang berbeda lagi diungkapkan oleh seorang peneliti bernama (Tessema et.al, 2015) menemukan bahwa preeklampsia banyak terjadi pada usia >35 tahun, dan berdasarkan hasil penelitiannya bahwa faktor lain yang dapat memicu preeklampsia yaitu hipertensi, Diabetus Mellitus, dan usia pernikahan.
Umur merupakan bagian dari status reproduksi yang penting. Umur berkaitan dengan peningkatan atau penurunan fungsi tubuh sehingga mempengaruhi status kesehatan seseorang. Maka dari itu, yg dilakukan oleh peneliti sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh (Situmorang, 2016) bahwa umur baik dalam pengetahuan preeklampsia adalah 26-30 tahun. Sedangkan wanita usia remaja yang hamil untuk pertama kali dan wanita yang hamil pada usia > 35 tahun akan mempunyai pengetahuan yang cukup dan kurang dalam preeklampsia.
Wanita hamil tanpa hipertensi yang mempunyai pengetahuan kurang dalam preeklamsia adalah wanita yang berumur > 35 tahun. Kelompok umur > 35 tahun memiliki hubungan yang bermakna dengan kejadian preeklamsia. Demikian pula variabel umur terhadap kejadian hipertensi.
Umur merupakan salah satu faktor yang dapat menentukan kesehatan ibu hamil. Akan tetapi pada kasus preeklampsia umur tidak menjadi satu-satunya faktor resiko kemunculan preeklampsia, melainkan ada faktor lainnya seperti nulipari, kehamilan ganda, obesitas, riwayat penyakit, genetik dan preeklampsia pada kehamilan sebelumnya (Cunningham, 2014).
32
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Tabel 4.6 Distribusi pengetahuan ibu hamil berdasarkan pekerjaan
Pekerjaan Pengetahuan Total
Kurang Cukup Baik
n % n % n % n %
IRT 17 29.3% 29 50.0% 5 8.6% 51 87.9%
WIRASWASTA 0 0.0% 3 5.2% 1 1.7% 4 6.9%
PS 1 1.7% 0 0.0% 2 3.4% 3 5.2%
Total 18 31.0% 32 55.2% 8 13.8% 58 100%
Berdasarkan tabel diatas, hasil yang didapatkan sebagian besar ibu hamil sebagai ibu rumah tangga (IRT) sebanyak 51 orang (87.9%). Penelitian ini didukung oleh Djannah, dkk (2010) yang menunjukkan bahwa kejadian preeklampsia didominasi oleh kelompok ibu yang hanya bekerja di rumah sebanyak 63,5%. Karena pekerjaan dikaitkan dengan adanya aktifitas fisik dan stress yang merupakan faktor resiko terjadinya preeklampsia. Dan, menurut penelitian (Wiriatarina, 2017) mengatakan hal yang sama dengan yg dilakukan oleh peneliti bahwa mayoritas pekerjaan pada ibu hamil adalah IRT sebanyak 32 responden (68,1%).
Menurut penelitian (Indrawati,2015) pengetahuan seseorang salah satunya dipengaruhi oleh social dan ekonomi. Ibu dengan status IRT tetap dapat memperoleh informasi dan pengetahuan tentang preeklampsia secara mandiri melalui berbagai sumber media khususnya yang berbasis online yang dapat memberikan informasi seluas-luasnya tanpa harus dibatasi ruang dan waktu.
Sebagai seorang IRT yang mempunyai banyak waktu dirumah akan berpeluang untuk mengikuti program kelas ibu hamil, senam hamil dan posyandu dengan demikian ibu hamil akan mendapatkan banyak informasi tentang preeklampsia dari petugas kesehatan.
Cunningham (2014) menyebutkan faktor resiko preeklampsia meliputi usia, nulipara, lingkungan, kondisi sosial ekonomi, seasonal influences, obesitas, kehamilan ganda, usia ibu, hyperhomocysteinemia, gangguan metabolis dan
logam, oksigen dan radikal bebas. Bentuk lain dari kerusakan fisis dapat mengubah imunigenesitas self antigen terutama kerusakan self molekul oleh radikal bebas oksigen yang menimbulkan sebagian proses inflamasi. Pekerjaan juga terkait dengan stress seseorang. Ibu bekerja memiliki peluang stress lebih besar dibanding ibu tidak bekerja. Baratawidjaja (2010) menjelaskan bahwa pemicu autoimun lainnya adalah stress psikologis dan faktor makanan sponden.
Ibu hamil juga diberikan konseling dan edukasi bahwa pemeriksaan ANC, kelas ibu hamil, posyandu, dan senam hamil adalah salah satu usaha yang dapat dilakukan ibu hamil merupakan pencegahan untuk mengurangi kejadian preeklampsia. Sehingga sesuai dengan hasil penelitian ibu hamil di RSU Mitra Medika Tanjung Mulia memiliki tingkat pekerjaan tertinggi pada IRT (87.9%) dan tingkat pekerjaan terendah pada pegawai swasta (PS) yaitu hanya sebanyak 3 orang (5.2%).
Tabel 4.7 Distribusi pengetahuan ibu hamil berdasarkan pendidikan
Pendidikan Pengetahuan Total
Kuran g
Cuku p
Bai k
n % n % n % n %
SD 0 0.0% 2 3.4% 0 0.0% 2 3.4%
SMP 5 8.6% 2 3.4% 2 3.4% 9 15.5
%
SMA 12 20.7
%
20 34.5
%
3 5.2% 35 60.3
% PERGURUA
N TINGGI
1 1.7% 8 13.8
%
3 5.2% 12 20.7
%
Total 18 31.0
%
32 55.2
%
8 13.8
%
58 100%
Berdasarkan penelitian ini, Pendidikan ibu yang tinggi didapati seiring dengan kemajuan ilmu dan teknologi serta adanya emansipasi wanita diindonesia untuk mendapatkan kesamaan hak dan kewajiban di segala bidang terutama Pendidikan. Hasil penelitian ini juga sesuai dengan gambaran populasi diwilayah perkotaan dengan fasilitas Pendidikan yang memadai. Pendidikan seseorang berhubungan dengan kesempatan dalam menyerap informasi mengenai pencegahan dan faktor” resiko preeklampsia. Akan tetapi Pendidikan ini akan dipengaruhi oleh 34
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
seberapa besar motivasi, atau dukungan lingkungan seseorang untuk menerapkan pencegahan dan faktor resiko preeklampsia/eklampsia (Djannah, 2010).
Hasil penelitian di RSU Mitra Medika Tanjung Mulia menunjukkan bahwa adanya perbedaan antara status Pendidikan pada kelompok kasus yang mayoritas ibu memiliki status Pendidikan menengah atas (SMA) sebesar 60.3%. Sedangkan, status Pendidikan SD mendapat persen yang paling sedikit yaitu hanya sebanyak 3.4%. Penelitian ini didukung dengan hasil (Langelo,2013) yang didapatkan bahwa tingkat Pendidikan ibu pada kelompok kasus paling banyak terdapat pada ibu dengan tingkat Pendidikan SD yaitu 39% dan pada kelompok kontrol yang paling banyak pada ibu dengan tingkat Pendidikan SMA yaitu 39.7%.
Ibu hamil dengan tingkat pendidikan yang semakin tinggi memiliki tingkat pengetahuan tentang preeklampsia yang lebih baik dibandingkan dengan ibu hamil yang berpendidikan lebih rendah. Berbeda dengan penelitian (Ambarwati, 2017) bahwa ibu yang berpendidikan SMA/SMK memiliki tingkat pengetahuan tentang pengertian preeklampsia yang kurang sebanyak 7 orang (10,3%) dibandingkan dengan ibu hamil yang berpendidikan D-3/SI dengan tingkat pengetahuan yang kurang sebanyak 0 orang (0,00%). Hal itu sesuai dengan Notoatmojo (2014) yang menuliskan pendidikan dapat mempengaruhi pengetahuan sesorang yang mendasari sikap dan perilaku seseorang terutama dalam pemeliharaan kesehatan.
Pendidikan memiliki efek positif terhadap kesadaran kesehatan dan secara langsung berimbas pada perilaku kesehatan.
Pendidikan merupakan upaya untuk membentuk dan memberikan pengetahuan sehingga terjadi adanya perubahan positif pada diri seseorang.
Lamanya seorang ibu yang mendapatkan pendidikan dapat mengetahui tentang preeklampsia, ibu dengan pendidikan yang rendah akan kesulitan dalam memperoleh informasi tentang preeklampsia (Indrawati, 2015). ibu dengan pendidikan tinggi dan yang bekerja di sektor formal mempunyai akses yang lebih baik terhadap informasi tentang kesehatan, lebih aktif menentukan sikap dan lebih mandiri mandiri mengambil tindakan perawatan (Padila, 2014).
