HUBUNGAN POSITIF EKSPRESI SURVIVIN DENGAN SUBTIPE MOLEKULAR BERDASARKAN IMUNOHISTOKIMIA PADA KARSINOMA PAYUDARA INVASIF TIPE TIDAK SPESIFIK

TESIS

HUBUNGAN POSITIF EKSPRESI SURVIVIN DENGAN

SUBTIPE MOLEKULAR BERDASARKAN

IMUNOHISTOKIMIA PADA

KARSINOMA PAYUDARA INVASIF

TIPE TIDAK SPESIFIK

LUH DEWI RAHAYU

PROGRAM PASCA SARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2015

TESIS

HUBUNGAN POSITIF EKSPRESI SURVIVIN DENGAN

SUBTIPE MOLEKULAR BERDASARKAN

IMUNOHISTOKIMIA PADA

KARSINOMA PAYUDARA INVASIF

TIPE TIDAK SPESIFIK

LUH DEWI RAHAYU NIM 1214098101

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCA SARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

ii

HUBUNGAN POSITIF EKSPRESI SURVIVIN

DENGAN

SUBTIPE MOLEKULAR BERDASARKAN

IMUNOHISTOKIMIA PADA

KARSINOMA PAYUDARA INVASIF

TIPE TIDAK SPESIFIK

Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister pada Program Magister, Program Studi Biomedik

Program Pascasarjana Universitas Udayana

LUH DEWI RAHAYU NIM 1214098101

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCA SARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

iii

Lembar Pengesahan

THESIS INI TELAH DISETUJUI PADA TANGGAL 5 OKTOBER 2015

Pembimbing I, Pembimbing II,

Prof. dr. I Gusti Alit Artha, MS,Sp.PA(K),MIAC dr. Herman Saputra,Sp.PA (K) NIP. 194604031979031001 NIP. 197303112002121002

Mengetahui,

Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Direktur Program Pascasarjana Program Pascasarjana Universitas Udayana,

Universitas Udayana,

Dr.dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih,M.Sc.,Sp.GK Prof.Dr.dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S (K) NIP. 195805211985031002 NIP. 195902151985102001

iv

Lembar Penetapan Panitia Penguji

Tesis Ini Telah Diuji pada Tanggal 28 September 2015

Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana, Nomor: 2804/UN14.4/HK/2015, Tanggal 2 September 2015

Ketua : Prof. dr. I Gusti Alit Artha, MS,Sp.PA(K),MIAC Anggota :

1. dr. Herman Saputra,Sp.PA (K) 2. dr. I Ketut Mulyadi, Sp.PA (K)

3. Dr. dr. I Gusti Ayu Sri Mahendra Dewi, Sp.PA (K) 4. Prof. dr. N. Tigeh Suryadhi, MPH, PhD

v

Surat Pernyataan Bebas Plagiat

Nama : dr. Luh Dewi Rahayu NIM : 1214098101

Program Studi : Magister Ilmu Biomedik (Combine-Degree)

Judul : Hubungan Positif Ekspresi Survivin dengan Subtipe Molekular Berdasarkan Imunohistokimia pada Karsinoma Payudara Invasif Tipe Tidak Spesifik

Dengan ini menyatakan bahwa karya ilmiah Tesis ini bebas plagiat

Apabila di kemudian hari terbukti terdapat plagiat dalam karya ilmiah ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan Mendiknas RI No. 17 tahun 2010 dan peraturan perundang-undang yang berlaku.

Denpasar, 28 September 2015 Yang membuat pernyataan,

vi

UCAPAN TERIMA KASIH

Om Swastiastu,

Atas asung wara kerta nugraha Ida Sang Hyang Widhi Wasa/Tuhan Yang Maha Esa, didorong oleh pemikiran yang luhur maka tesis dengan judul Hubungan

Positif Ekspresi Survivin dengan Subtipe Molekular Berdasarkan Imunohistokimia pada Karsinoma Payudara Invasif Tipe Tidak Spesifik,

dapat diselesaikan. Pada kesempatan ini izinkan penulis dengan sepenuh hati menyampaikan rasa terima kasih yang tak terhingga kepada yang terhormat : Prof. dr. I Gusti Alit Artha, MS, Sp.PA(K), MIAC selaku pembimbing I, yang telah, memberikan bimbingan, pengarahan, masukan, dan dukungan yang tak ternilai dari awal penyusunan usulan penelitian hingga selesainya penulisan tesis ini. Terima kasih yang sebesar-besarnya juga penulis ucapkan kepada dr. Herman Saputra, SpPA (K), selaku pembimbing II, yang telah membantu mengembangkan ide memberikan bimbingan, pengarahan, masukan, dan dukungan yang tak ternilai dari awal penyusunan usulan penelitian hingga selesainya penulisan tesis ini.Rasa terima kasih penulis sampaikan pula kepada :Rektor Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. I Ketut Suastika, SpPD-KEMD, FINASIM, dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Putu Astawa, SpOT (K), M.Kes, yang memberikan kesempatan fasilitas untuk mengikuti dan menyelesaikan Program Magister Pascasarjana dan Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 di Universitas Udayana. Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, SpS (K), atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan

vii

untuk menjadi mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Udayana. Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, MSc, SpGK, selaku Ketua Program Studi Ilmu Biomedik (Combine Degree) Program Pascasarjana Universitas Udayana yang telah memberikan kesempatan mengikuti program pendidikan Combine Degree. dr. Anak Ayu Saraswati, M.Kes, Direktur Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar, atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan untuk menjalani pendidikan di Bagian Patologi Anatomi, dan melakukan penelitian di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar.Dr. dr. I Gusti Ayu Sri Mahendra Dewi, SpPA (K), selaku Ketua Program Studi Ilmu Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana serta selaku penguji, yang telah memberikan kesempatan mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis-1, memberikan petunjuk, nasihat, serta bimbingan selama menjalani pendidikan spesialisasi, serta memberikan saran, sanggahan, bimbingan, dan koreksi selama proses pengerjaan usulan penelitian hingga akhir penyusunan tesis ini. dr. Luh Putu Iin Indrayani Maker, Sp.PA(K) selaku Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Anatomi Rumah Sakit Sanglah Denpasar, yang telah memberikan kesempatan mengikuti program pendidikan spesialisasi, memberikan bimbingan, petunjuk, nasehat selama menjalani pendidikan spesialisasi dan memberikan fasilitas dan ijin kepada penulis untuk melakukan penelitian ini.dr. A.A.A.N. Susraini, SpPA (K), selaku Kepala Bagian/SMF Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar, yang telah memberikan kesempatan mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis-1, memberikan petunjuk, nasihat, serta bimbingan selama menjalani pendidikan spesialisasi. dr. I Ketut Mulyadi, SpPA

viii

(K), Dr. dr. I Gusti Ayu Sri Mahendra Dewi, SpPA (K), dan Prof. dr. N. Tigeh Suryadhi, MPH, Ph.D, selaku penguji, atas semua saran, masukan, sanggahan, dan koreksi dalam penyusunan tesis ini.Seluruh staf dosen/pengajar PPDS-1 Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar, dan semua dosen Pascasarjana Program Magister Ilmu Biomedik Combined Degree, yang telah membimbing, memberikan masukan, dan bekal pendidikan kepada penulis, sehingga membantu menyelesaikan tesis ini.Drs. I Ketut Tunas, Msi dan dr. I Wayan Gede Artawan Eka Putra, M. Epid, yang telah membantu dalam memberikan masukan serta saran dalam pengolahan data dan statistik mulai dari awal penyusunan usulan penelitian hingga akhir penulisan tesis ini.Seluruh teman sejawat residen PPDS-1 Patologi Anatomi dan pegawai di lingkungan Bagian/SMF Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar atas bantuan dan kerjasamanya selama peneliti menjalankan masa pendidikan.

Rasa syukur penulis persembahkan kepada Ayahanda dan Ibunda tercinta, Made Ada Temaja dan Ni Ketut Rengkyawati, yang telah memberikan bekal pendidikan yang cukup, perhatian, doa, semangat, dan kasih sayang yang tak terhingga kepada penulis. Ayahanda dan Ibunda mertua, Drs. I Nyoman Sukada dan Ni Nyoman Ayu Suratni,S.Ag, terima kasih atas pengertian, perhatian, dukungan, dan semangat yang begitu besar kepada penulis selama masa pendidikan. Adik-adik tercinta Made Yuliantini, ST dan Nyoman Mahendra Temaja, SS, terima kasih atas dukungan dan bantuannya.Dan, akhirnya kepada suami tercinta, dr. I Made Dwiguna Antara, serta putri terkasih, Ni Wayan

ix

Pradnyadhari Kusumaputri, terima kasih atas dorongan semangat, perhatian, pengorbanan, serta pengertian yang tak terhingga kepada penulis selama masa pendidikan dan penyelesaian penelitian ini.

Semoga tesis ini dapat memberikan manfaat dan sumbangan yang berguna bagi perkembangan penelitian di Laboratorium Patologi Anatomi, serta bidang Ilmu Patologi Anatomi. Semoga Tuhan Yang Maha Esa/Ida Sang Hyang Widhi Wasa selalu melimpahkan rahmat-Nya kepada semua pihak yang telah membantu pelaksanaan dan penyelesaian tesis ini.

Om Santih, Santih, Santih, Om

Denpasar, September 2015

x

ABSTRAK

HUBUNGAN POSITIF EKSPRESI SURVIVIN DENGAN SUBTIPE MOLEKULAR BERDASARKAN IMUNOHISTOKIMIA PADA

KARSINOMA PAYUDARA INVASIF TIPE TIDAK SPESIFIK

Kanker payudara merupakan salah satu penyebab kematian pada wanita saat ini.Faktor prognosis yang berhubungan dengan biologis kanker payudara adalah subtipe molekular, tipe histologi khusus, derajat diferensiasi histologi, tingkat proliferasi, reseptor estrogen dan progesteron, dan HER2.Survivin adalah suatu protein penghambat apoptosis dan biasanya ditemukan dengan ekspresi berlebihan pada kanker payudara.Fungsi primer survivin adalah menghambat apoptosis dan mengatur mitosis yang berhubungan dengan karsinogenesis.Pada kanker payudara, peranan survivin pada karsinogenesis belum banyak diteliti.Tujuan penelitian ini adalah untuk membuktikanhubungan positif antara ekspresi survivin dengan subtipe molekular berdasarkan imunohistokimia pada karsinoma payudara invasif tipe tidak spesifik sehingga bisa menentukan prognosis.

Penelitian ini merupakan penelitian dengan menggunakan metode observasional analitik potong lintang. Sampel penelitian adalah semua sediaan blok parafin penderita karsinoma payudara invasif tipe tidak spesifik yang diperiksa secara histopatologi dan subtipe molekular luminal, HER2 positif dan triple negativeyang diperiksa secara imunohistokimia di Bagian/SMF Patologi Anatomi FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dari tanggal 1 Januari 2013 sampai dengan 28 Februari 2015. Dilakukan pulasan imunohistokimia survivin pada 42 sampel karsinoma payudara invasif tipe tidak spesifik yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Hasil penelitian dianalisis dengan uji korelasi Lambda dan uji Chi Square dengan kemaknaan ditentukan pada p<0,05.

Terdapat hubungan positif antara ekspresi survivin dengan subtipe molekular luminal, HER2 positif dan triple negative (koefisien korelasi (λ)=0,295; p=0,045; p<0,05). Distribusi kasus karsinoma payudara invasif tipe tidak spesifik subtipe molekular luminal, HER2 positif dan triple negative menunjukkan jumlah kasus terbanyak berada pada umur 40-49 tahun (45,2%).

Penilaian ekspresi survivin bisa digunakan sebagai penanda tingkat agresifitas tumor berdasarkan subtipe molekular sehingga bisa menentukan prognosisdan terapi agar penanganan karsinoma payudara invasif tipe tidak spesifik dapat dilakukan lebih baik lagi.

Kata kunci: karsinoma payudara invasif tipe tidak spesifik, subtipe molekular luminal, HER2 positif dan triple negative, ekspresi survivin.

xi

ABSTRACT

POSITIVE CORRELATION OF SURVIVIN EXPRESSION AND MOLECULAR SUBTYPES BASED ON

IMMUNOHISTOCHEMICAL IN INVASIVE CARCINOMA OF NO SPECIAL TYPE OF THE BREAST

Breast cancer is one of the leading causes of death in women today. Prognosis factors related to biological breast cancer are molecular subtypes, special histology types, grading, the rate of proliferation, estrogen and progesterone receptors and HER2. Survivin is an inhibitor apoptosis protein and usually found with excessive expression in breast cancer. The primary function of survivin is inhibiting apoptosis and regulating mitosis related to carcinogenesis. In breast cancer, the role of survivin in the carcinogenesis has not been much researched. The aim of this study was to prove the positive correlation between survivin expression and molecular subtypes based on imunohistochemical in invasive carcinoma of no special type of the breast, so it could determine the prognosis.

This study was performed using a cross sectional analytical method. The samples of this study were paraffin blocks of invasive breast carcinoma of no special type that were examined in histopathology and molecular subtypes of luminal, HER2 positive and triple negative that was examined in immunohistochemical at Pathology Anatomy Departement Udayana University/RSUP Sanglah Denpasar that met the criteria for inclusion and exclusion from 1st January 2013 to 28th February 2015. Immunohistochemical staining of survivin was performed in each of the 42 samples invasive breast carcinoma of no special type. The study results ware analyzed with the Lambda correlation test and Chi Square test with significancy level at p < 0.05.

There was a positive correlation between the survivin expression and molecular subtypes of luminal, HER2 positive and triple negative (the correlation coefficient (λ) = 0.295; p = 0,045; p < 0.05). The highest number of cases were in the 40-49 years age group (45.2%).

Assessment of survivin expression can be used as a marker of tumor aggression levels based on molecular subtypes, so it could determine prognosis and effective therapy of invasive breast carcinoma of no special type.

Keywords: invasive carcinoma of no special type of the breast, molecular subtypes of luminal, HER2 positive and triple negative, survivin expression.

xii

DAFTAR ISI

Halaman

SAMPUL DALAM ... i

PRASYARAT GELAR... ii

LEMBAR PENGESAHAN ... iii

LEMBAR PENETAPAN PANITIA PENGUJI ... iv

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT ... v

UCAPAN TERIMA KASIH ... vi

ABSTRAK ... x

ABSTRACT ... xi

DAFTAR ISI ... xii

DAFTAR TABEL ... xvi

DAFTAR GAMBAR ... xvii

DAFTAR SINGKATAN ... xviii

DAFTAR LAMPIRAN ... xx BAB I PENDAHULUAN ... 1 1.1 Latar Belakang ... 1 1.2 Rumusan Masalah ... 5 1.3 Tujuan Penelitian ... 5 1.4 Manfaat Penelitian ... 5 1.4.1 Manfaat Akademik ... 5 1.4.2 Manfaat Praktis ... 6

xiii

BAB IITINJAUAN PUSTAKA... 7

2.1 Struktur Normal Payudara ... 7

2.1.1 Anatomi Makroskopis Payudara Dewasa ... 7

2.1.2 Anatomi Mikroskopis Payudara Dewasa ... 8

2.2 Apoptosis ... 9

2.2.1Penyebab Apoptosis ... 9

2.2.2 Perubahan Morfologi dan Biokimia pada Apoptosis ... 10

2.2.3 Mekanisme Apoptosis ... 12

2.2.3.1 Jalur Intrinsik (Mitokondria) Apoptosis ... 13

2.2.3.2 Jalur Ekstrinsik (Inisiasi Reseptor Kematian) Apoptosis ... 15

2.2.4 Apoptosis dan Karsinogenesis ... 16

2.3 Karsinoma Payudara Invasif ... 18

2.3.1 Klasifikasi Karsinoma Payudara Invasif ... 19

2.3.2 Epidemiologi ... 20

2.3.3 Etiologi dan Karsinogenesis ... 21

2.3.4 Gejala Klinik ... 24

2.3.5 Subtipe Molekular Karsinoma Payudara Invasif ... 25

2.3.5.1 Luminal ... 25

2.3.5.2 HER2 Positif ... 26

2.3.5.3 ER Negatif, HER2 Negatif ... 26

2.3.6 Stadium Kanker Payudara ... 28

xiv

2.4 Survivin ... 30

2.4.1 Struktur dan Fungsi Survivin ... 30

2.4.2 Peranan Survivin pada Pembelahan Sel ... 32

2.4.3 Peranan Survivin pada Inhibisi Apoptosis ... 34

2.4.4 Peranan Survivin pada Angiogenesis ... 37

2.4.5 Peranan Survivin pada Biologi Kanker ... 37

2.4.6 Survivin pada Karsinoma Payudara ... 39

2.4.7 Survivin dan Terapi Kanker ... 40

2.4.7 Pulasan Imunohistokimia ... 41

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEPDANHIPOTESIS PENELITIAN ... 43

3.1.Kerangka Berpikir ... 43

3.2 Konsep Penelitian ... 45

3.3 Hipotesis Penelitian... 46

BAB IVMETODE PENELITIAN ... 47

4.1 Rancangan Penelitian ... 47

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ... 47

4.3 Ruang Lingkup Penelitian ... 48

4.4 Penentuan Sumber Data ... 48

4.4.1 Populasi ... 48

4.4.1.1 Populasi Target ... 48

4.4.1.2 Populasi Terjangkau ... 48

xv

4.4.3 Kriteria Inklusi dan Eksklusi... 49

4.4.3.1 Kriteria Inklusi ... 49

4.4.3.2 Kriteria Eksklusi ... 49

4.4.4 Besar Sampel... 50

4.4.5 Teknik Pengambilan Sampel ... 51

4.5 Variabel Penelitian ... 51

4.5.1 Klasifikasi Variabel... 51

4.5.2 Definisi Operasional Variabel ... 51

4.6 Bahan Penelitian ... 54

4.7 Instrumen Penelitian ... 54

4.8 Prosedur Penelitian ... 55

4.8.1 Cara Pengumpulan Data... 55

4.8.2 Prosedur Pemeriksaan Bahan ... 56

4.8.3 Alur Penelitian ... 60

4.9 Analisis Data ... 63

BAB V HASIL PENELITIAN ... 64

5.1 Karakteristik Sampel Penelitian ... 64

5.2 Ekspresi Survivin dengan Subtipe Molekular Luminal, HER2 Positif dan Triple negative berdasarkan imunohistokimia ... 66

BAB VI PEMBAHASAN ... 72

xvi

6.2 Hubungan Ekspresi Survivin dengan Subtipe Molekular Luminal, HER2 Positif dan Triple Negative berdasarkan

imunohistokimia... 72

BAB VII SIMPULAN DAN SARAN ... 78

7.1 Simpulan ... 78

7.2 Saran... 78

DAFTAR PUSTAKA ... 79

xvii

DAFTAR TABEL

Halaman

2.1 Penyebab Apoptosis ... 10

2.2 Subtipe Molekular Karsinoma Payudara Invasif ... 27

4.1 Perhitungan Besar Sampel ... 50

4.2 Penilaian Protein HER2 ... 52

5.1 Karakteristik Sampel Penelitian ... 65

5.2 Hasil Analisis Hubungan antara Ekspresi Survivin dengan Subtipe Molekular ... 66

xviii

DAFTAR GAMBAR

Halaman

2.1 Gambar anatomi payudara normal ... 9

2.2 Mekanisme apoptosis ... 13

2.3 Jalur intrinsik (mitokondria) apoptosis ... 15

2.4 Jalur ekstrinsik (inisiasi reseptor kematian) apoptosis ... 16

2.5 Mekanisme yang berperan dalam penghindaran apoptosis dan karsinogenesis ... 17

2.6 Struktur inhibitor apoptosis protein ... 18

2.7 Jalur utama perkembangan kanker payudara ... 24

2.8 Stuktur protein dan fungsi survivin ... 30

2.9 Fungsi survivin sebagai inhibitor apoptosis ... 36

2.10 Imunohistokimia survivin pada karsinoma payudara ... 42

3.1 Bagan konsep penelitian ... 45

4.1 Rancangan penelitian ... 47

4.2 Skema alur penelitian ... 62

5.1 Rerata skor pada subtipe molekular luminal, HER2 positif dan triple negative ... 67

5.2 Subtipe molekular luminal ... 68

5.3 Ekspresi survivin pada karsinoma payudara invasif tipe tidak spesifik subtipe molekular luminal ... 68

xix

5.5 Ekspresi survivin pada karsinoma payudara invasif tipe tidak

spesifik subtipe molekular HER2 positif ... 69 5.6 Subtipe molekular triple negative ... 70 5.7 Ekspresi survivin pada karsinoma payudara invasif tipe tidak

spesifik subtipe molekular triple negative ... 70 5.8 Survivin terpulas pada sitoplasma dan nukleus sel-sel ganas

xx

DAFTAR SINGKATAN

AIDS = Aquired Immuno Deficiency Syndrome AIF = Apoptosis Inducing Factor

AJCCC = American Joint Committee on Cancer ATP = Adenosin Triphospate

Bak = Bcl-2-Antagonist/Killer Bax = Bcl-2-Associated X protein Bcl-2 = B-Cell Lymphoma 2

bFGF = Basic Fibroblast Growth Factor

BIR = Baculovirus Inhibitor of Apoptosis Protein Repeat BRCA1 = Breast Cancer Susceptibility Gene 1

BRCA2 = Breast Cancer Susceptibility Gene 2 CD4 = Cluster of Differentiation 4

DCIS = Ductal Carcinoma In Situ

DIABLO = Direct IAP Binding Protein with Low pI DISC = Death Inducing Signalling Complex DNA = Deoxyribonucleic Acid

ER = Estrogen Receptor

FAAD = Fas Associated Death Domain FasL = Fas Ligand

FOXO = Forkhead Box

xxi

HtrA2 = High Temperature Requirement Protein A2 IAP = Inhibitor of Apoptosis Protein

IARC = International Agency for Research on Cancer ILP2 = IAP Like Protein 2

INCENP = Inner Centromere Protein Antigens Kb = Kilo Basa

KDa = Kilo Dalton

LCIS = Lobular Carcinoma In Situ ML-IAP = Melanoma IAP

MRI = Magnetic Resonance Imaging

NADPH = Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate NAIP = Neuronal Apoptosis-Inhibitory Protein

PCR = Polymerase Chain Reaction PI3K = Phosphatidylinositol-3 Kinase

PIK3CA = Phosphatidylinositol-4,5-Biphosphate-3-Kinase Catalytic Subunit Alpha

PS = Phosphatidylserine PR = Progesterone Receptor

PTEN = Phosphatase and Tensin Homolog RNA = Ribonucleic Acid

ROS = Reactive Oxygen Species SIRS = Sistem Informasi Rumah Sakit

xxii TDLU = Terminal Duct Lobular Unit TP53 = Tumor Protein 53

TNF = Tumor Necrosis Factor

TRAAD = TNF Receptor-Associated Death Domain VEGF = Vascular Endothelial Growth Factor XIAP = X-linked IAP

xxiii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Keterangan Kelaikan Etik... 86

Lampiran 2. Amandemen Keterangan Kelaikan Etik ... 87

Lampiran 3. Surat Ijin Penelitian ... 88

Lampiran 4. Amandemen Surat Ijin Penelitian ... 89

Lampiran 5. Data Subyek Penelitian... 90

Lampiran 6.Deskriptif Statistik Rerata Umur ... 91

Lampiran 7. Analisis Statistik Uji Korelasi Lambda dan Uji Chi Square ... 93